Первый опыт применения препарата Пропован в ветеринарной практике (клиническое исследование, результаты)
Е.А. Корнюшенков Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ветеринарная клиника «Биоконтроль» «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации — ВИТАР»
Ключевые слова: Пропован
Сокращения: АД — артериальное давление, ГАМК — гамма аминомасляная кислота, ДВ — действующее вещество, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, МТ — масса тела, НАД — неинвазивное артериальное давление, Т — термометрия, ЦНС — центральная нервная система, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиограмма, SpO2 — показатель сатурации кислорода в гемоглобине, TIVA — тотальная внутривенная анестезия (Total intravenous anesthetics), Дых. движ./мин – дыхательных движений в минуту.
ВведениеВ последнее время вопросы выбора анестезиологического пособия для мелких домашних животных приобрели особенную актуальность. Общую анестезию и седацию применяют как при постановке диагноза, так и при хирургических вмешательствах различной продолжительности. Возникает острая необходимость в использовании препаратов ультракороткого действия. К наиболее перспективным средствам этой группы относят гипнотические препараты на основе пропофола.
В клинической практике пропофол применяют с конца 1980–х годов [6, 7]. Вначале его использовали в амбулаторной анестезиологии. На сегодняшний день это наиболее распространенный гипнотический компонент внутривенной анестезии. Его применяют в кардио- и нейрохирургии для седации при сохраненном сознании и при диагностических исследованиях [7]. Пропофол обеспечивает гладкую и быструю индукцию анестезии, не сопровождающуюся тяжелыми побочными эффектами. Продолжительность действия препарата настолько мала, что облегчается управление глубиной анестезии в период ее поддержания, а пробуждение наступает сразу по окончании операции.
Основываясь на результатах исследования молекулярных механизмов действия пропофола можно предположить, что он, как и другие депрессанты ЦНС (барбитураты, этомидат), активируют комплекс ГАМК–рецепторов с хлоридным ионным каналом. В клинически применяемых концентрациях пропофол увеличивает проницаемость каналов для ионов хлора. В более высоких концентрациях пропофол, наоборот, вызывает десенситизацию ГАМК–рецепторов, что угнетает ингибиторную систему [1, 6, 7]. Пропофол в значительной степени (до 98 %) связывается с белками плазмы.
Краткость клинического действия пропофола обусловлена как его перераспределением, так и быстрым метаболическим клиренсом. Концентрация препарата в плазме после струйного введения быстро снижается, в основном за счет перераспределения из мозга и других хорошо васкуляризованных тканей в органы с менее интенсивным кровоснабжением.
Несмотря на то, что период полувыведения (Т1/2) пропофола составляет 40…50 мин, пробуждение наступает быстро даже после продолжительной инфузии препарата. Причина подобного противоречия заключается в большом объеме распределения пропофола в равновесном состоянии: он интенсивно перераспределяется в мышцы, жир и другие плохо васкуляризованные ткани [7, 9].
Ожирение, умеренная дисфункция печени и почек не оказывает значительного влияния на продолжительность действия пропофола несмотря на кумуляцию его метаболитов [4]. Это дает основание предполагать, что метаболиты пропофола не обладают клинически значимым эффектом. Если скорость введения пропофола тщательно регулировать в зависимости от наблюдаемого эффекта, то снижается частота побочных явлений (например, артериальной гипотонии) и ускоряется пробуждение животного после анестезии [7, 9].
Методика TIVA получила свое широкое распространение именно благодаря использованию пропофола [5, 6]. В настоящее время TIVA является реальной альтернативой ингаляционной (газовой) анестезии. При сравнении управляемости различных анестетиков пропофолу отвели второе место (после дезфлюрана) по скорости пробуждения больных после наркоза, т.е. он опередил изофлюран и севофлюран [6]. Важное преимущество пропофола составляет его противорвотный (антиэметический) эффект. N.R. Fahmu и соавт. сообщают, что при использовании методик TIVA, включающих в себя пропофол, синдром послеоперационной тошноты и рвоты отсутствовал, что весьма актуально, особенно если животное принимало корм перед анестезией [2,6].
Цель исследованияЦель исследования — оценить гемодинамические показатели собак при использовании препарата «Пропован» в качестве средства анестезии в разнопрофильной хирургии; установить побочные явления, связанные с его применением.
Материалы и методыНа базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» был апробирован препарат «Пропован», действующим веществом которого является пропофол. Исследование выполнено на 41 собаке. Животные проходили плановое хирургическое лечение в ветеринарной клинике «Биоконтроль». Возраст животных составлял от 6 мес до 19 лет.
За основу тотальной внутривенной анестезии был взят препарат «Пропован». В мониторинге использовали кардиомонитор Sensitec-1200. Исследовали ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Показатели гемодинамики регистрировали во время вводной индукции, через 5, 30 и 60 мин после индукции.
Все данные, полученные при мониторинге, регистрировали в протоколе анестезиологического отделения ветеринарной клиники «Биоконтроль». Степень анестезиологического риска у оперируемых больных была отнесена к 2…4 классам по классификации ASA. Всех животных распределили на три группы:
1 группа — собакам для вводной индукции применяли «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ, кетамин 2,5 мг/кг МТ и ксилазин 1,25 мг/кг МТ, далее «Пропован» вводили в дозе 10 мг/кг МТ/ч, кетамин 3,5 мг/кг МТ/ч и ксилазин 1.5 мг/кг МТ/ч.
2 группа — «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ и фентанил в дозе 5 мкг/кг МТ, далее «Пропован» в дозе 12 мкг/кг МТ/ч и фентанил 10 мкг/кг МТ/ч.
3 группа — «Пропован» в дозе 6…8 мг/кг МТ и золетил в дозе 4 мг/кг МТ. Далее «Пропован» в дозе 12 мг/кг МТ/ч и золетил в дозе 4 мг/кг МТ.
Вводную индукцию осуществляли болюсным введением препаратов, в дальнейшем использовали одноканальные или двухканальные шприцевые дозаторы фирмы Sensitec.
Мы использовали препарат у пациентов, которым выполняли операции разного профиля: абдоминальная хирургия — 2 животных, торакальная — 2, нейрохирургия — 11, травматология и ортопедия — 6, онкологические операции общего профиля — 20 животных (итого 41 пациент).
РезультатыПри вводной индукции «Пропованом» мы наблюдали у 3 животных (2 кане-корсо, 1 английский бульдог белого окраса) гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также кожи в области ушей и мошонки без признаков зуда.
У 2 животных при вводной анестезии «Пропованом» отмечали опистотонус и «плавательные» движения конечностями.
У животных всех групп наблюдали незначительные изменения со стороны ЧСС. В первой и второй группе ЧСС снизилась (график1). У двух животных 1 группы и одного животного 3 группы ЧСС снизилась ниже 50 уд/мин, после чего им ввели холинолитический препарат (атропин 0,05 мг/кг МТ в/в), что стабилизировало показатели гемодинамики. У остальных пациентов 3 группы наблюдали незначительный подъем ЧСС после вводной индукции. К середине оперативного лечения ЧСС имела тенденцию к снижению.
АД по ходу операции снижалась (график 2) у собак 1 группы, у трех собак показатель снизился ниже 70 мм рт.ст. и не стабилизировался на фоне инфузионной терапии. Данным животным назначили вазоконстрикторы (допмин 4 мкг/кг МТ/мин), что позволило стабилизировать показатели гемодинамики. У собак 2 группы наблюдали тенденцию к снижению АД после вводной индукции.У одного животного потребовалась стимуляция допмином. В дальнейшем мы наблюдали тенденцию к увеличению АД. У животных 3 группы мы наблюдали незначительное повышение АД ближе к концу оперативного лечения.
Снижение SpO2 (график 3) относительно нормы (96…98 %) наблюдали у всех групп животных при вводной индукции. Наиболее низкая сатурация отмечена у пациентов 2 группы (92,8 %). Однако в дальнейшем значения показатели сатурации были нормальными у животных всех групп.
Тенденцию к снижению ЧДД (график 4) наблюдали у животных всех групп. Тенденция к ослаблению спонтанного дыхания наблюдалась у четырех (14,2 %) животных 1 группы, у восьми (66,6 %) животных группы 2 и у шести (75 %) животных 3 группы. Им оказана респираторная поддержка аппаратом ИВЛ Graph в режиме PCV (pressour contral ventelatoin – управление вентиляцией по давлению), f (частота дыхания) = 10 – 15 дых. движ./мин, Peep (положительное давление конца выдоха) 0 – 5 см. вод. ст.
Температура тела уменьшилась у животных всех групп (график 5). Снижение Т ниже 35,0 0 С наблюдали у одного животного из 1-й группы и у одного из 2-й группы. Указанные изменения гемодинамики были нивелированы с помощью подогреваемых подстилок и введением теплых растворов.
Восстановление сознания, забор языка в ротовую полость, двигательная активность, обострение внимания при произнесении клички животного наблюдалось быстрее у пациентов 2-й группы. В среднем время пробуждения составило 35…40 мин после операции продолжительностью 60 мин. В группах, где использовали диссоциативные анестетики (кетамин, золетил), это время увеличивалось на 20…30 мин и составляло от 50 до 70 мин после операции продолжительностью 60 мин.
У трех животных 3-й группы отмечено психомоторное возбуждение, проявляющееся лаем и галлюцинациями («ловлей мух») в послеоперационном периоде.
Изменение показателей гемодинамики показаны на графиках 1…5
График 1. Изменение ЧСС
График 2. Изменение АД
График 3. Изменение SpO2
График 4. Изменение ЧДД
График 5. Изменения Т
ОбсуждениеОтмеченную у трех животных гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также кожи можно объяснить их индивидуальной чувствительностью к ингредиентам «Пропована», а именно к соевому компоненту, который в отдельных случаях может вызвать аллергическую реакцию по типу крапивницы. Как правило, такого рода реакция служит единственным серьезным проявлением аллергии и не влечет за собой дополнительных последствий.
Опистотонус и «плавательные» движения при использовании «Пропована» вероятнее всего обусловлены теми же причинами, что и у предшественников пропофола. Эти непроизвольные движения связаны с возникающей депрессией подкорковых структур, устраняющей ингибирующее влияние на кору [3, 8, 9]. Как правило, данные осложнения возникают при вводной анестезии и носят название «неэпилептическая миоклония» [8]. В некоторых работах показано, что эти состояния у людей и собак не сопровождаются судорожной или эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме [7, 9]. Доказано также, что пропофол реже вызывает феномены возбуждения (миоклонию, тремор, дистонию), чем этомидат и тиопентал [8]. Миоклония легко снимается применением альфа-2–агонистов или другими средствами для наркоза (кетамином, золетилом или газовыми анестетиками).
Наблюдаемое снижение ЧСС при комбинации гипнотика пропофола и наркотического анальгетика является предсказуемым осложнением, т.к. оба препарата снижают ЧСС, что может вызвать стойкую брадикардию. Такой же эффект вызывает и комбинация пропофола с ксилазином. Указанные изменения гемодинамики легко компенсируются применением атропина. Увеличение ЧСС при использовании пропофола и золетила на начальных этапах индукции анестезии вероятней всего объясняется компенсаторным процессом, связанным со снижением ЧДД. При использовании золетила ЧСС может увеличиваться, вероятно, за счет симпатической стимуляции, которая приводит к синусовой тахикардии [9].
Артериальная гипотония при использовании пропофола в качестве компонента внутривенной анестезии связана со снижением сердечного выброса и сосудистого сопротивления. Это имеет значение в случае декомпенсированных больных, для которых типична дегидратация и гиповолемия. Однако у животного без названных патологий этот факт может не иметь существенного клинического значения. Индукция анестезии пропофолом в сочетании с фентанилом иногда вызывает артериальную гипотонию, хотя на протяжении всего периода снижения АД на ЭКГ не будет зарегистрировано никаких признаков ишемии миокарда[7]. При индукции, вызванной пропофолом и золетилом, возможен незначительный подъем АД вследствие симпатической стимуляции. В случаях отрицательной динамики повышения АД за счет инфузионной терапии, назначают вазоконстрикторы (допмин, добутамин, адреналин).
Депрессия дыхания при использовании высокодозной пропофоловой анестезии (10 и более мг/кг МТ) нужно считать нормой. Операцию можно выполнять и при спонтанном дыхании, но оксигенотерапия — обязательное условие. Именно после перевода животных на ИВЛ мы наблюдали повышение показателя сатурации, что служило объективным критерием респираторной поддержки. В комбинации пропофола и фентанила, а также пропофола и золетила более чем в 75 % процентах случаях понадобится респираторная поддержка. Благодаря использованию шприцевых дозаторов для индукции, ИВЛ будет малоинвазивной, что позволит животному сразу же после окончания операции начать дышать самостоятельно.
Снижение Т наблюдают при использовании всех видов анестезиологического пособия. В некоторых случаях это может иметь положительное значение, например, при нейрохирургических вмешательствах. Предрасполагающими факторами к развитию гипотермии служат длительные хирургические вмешательства на открытых полостях, операции с массивной кровопотерей. К гипотермии склонны карликовые породы собак. Если источником гипотермии послужила длительная анестезия, то данное состояние хорошо компенсируется применением электрических одеял и введением теплых растворов.
ВыводыПрепарат «Пропован», подходит для использовании в ветеринарии как для седации, так и для многопрофильной хирургии.
Рекомендуемая доза препарата «Пропован»для вводной индукции составляет 6…8 мг/кг МТ.
Препарат «Пропован» обладает противорвотными свойствами.
При изменении показателей гемодинамики существует возможность компенсации за счет применение холинолитиков, вазоконстрикторов и респираторной поддержки.
Использование препарата «Пропован» позволяет провести малоинвазивную искусственную вентиляцию легких, с быстрым восстановлением спонтанного дыхания в ранний послеоперационный период.
Максимальным клиническим проявлением аллергической реакции при использовании «Пропована», может быть гиперемия слизистых оболочек и кожи по типу крапивницы.