Сегментарные резекции при очаговых образованиях печени
Экспериментальное и клиническое обоснование наиболее рационального способа выполнения анатомических сегментарных резекций печени и оптимального метода ее сосудистой изоляции. Сравнение радикальности различных видов резекций при злокачественных опухолях.
Рубрика Медицина Вид автореферат Язык русский Дата добавления 29.12.2017 Размер файла 351,9 K Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную нижеСтуденты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
На правах рукописи
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
СЕГМЕНТАРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
ЕФАНОВ МИХАИЛ ГЕРМАНОВИЧ
Работа выполнена в ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий".
Научный консультант:
лауреат Государственной Премии и Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич, лауреат Государственных премий СССР и РФ, Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич,
доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович.
Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.
Защита состоится "_____"_______________2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий", адрес: 117997, Москва, Б. Серпуховская, 27.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.
Автореферат разослан "_____"______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шаробаро В.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. В течение последних 20 лет отмечается неуклонный рост удельного веса сегментарных резекций печени в общем объеме резекционных вмешательств, в первую очередь за счет больных злокачественными опухолями печени (Blumgart L., 2006). Основным преимуществом сегментарных резекций является их органосберегающий характер (Bismuth H., 1982). Основными направлениями повышения радикальности и уменьшения травматичности сегментарных резекций, как показывает анализ литературы последнего десятилетия, являются совершенствование технологий анатомических сегментарных резекций печени, повышение безопасности резекций центральных сегментов, более широкое внедрение повторных резекций печени, а также различных методов сосудистой изоляции печени, сочетание резекций печени с химиотерапией (De Matteo R.P., 2000; Buchler M.W., 2002; Adam R., 2004; Kim K.H., 2006; Takasaki K., 2007). До сих пор продолжается дискуссия о преимуществах анатомических резекций печени перед атипичными при злокачественных опухолях, в особенности метастазах колоректального рака (КРР) в печень (Hughes K.S., 1988; Scheele J., 1995; Bьchler M., 2002; Kang C.M., 2009). Распространенным методом выполнения сегментарных резекций печени остается фиссуральный, обеспечивающий лишь ориентировочное соблюдение анатомических границ сегментов и секторов, в то время как достоинства и недостатки более прецизионных воротных способов резекции продолжают обсуждаться (Makuuchi M., 1985; Takasaki K., 1986; Takasaki K., 2007, Kubota K., 2008). В отдельной оценке нуждаются вопросы профилактики и лечения резидуального эхинококкоза печени, хирургические вмешательства при котором тесно связаны с проблемами повторных резекций печени (Назыров Ф.Г., 2004; Вишневский В.А., 2008; Atmatzidis K.S., 2005; Yagci G., 2005; Ramia J., 2009). Одной из основных составляющих безопасности резекций печени любого объема является профилактика интраоперационной кровопотери. При существующем многообразии факторов, влияющих на кровопотерю, крайне затруднен поиск наиболее действенных способов ее снижения или сочетания этих способов. Эффективность методов сосудистой изоляции оценивается противоречиво, равно как и безопасность самих методов сосудистой изоляции (Buell J.F., 2001; Van der Bilt J.D.W., 2007; Zhou W., 2008; Gurusamy K.S., 2009). Много внимания уделяется прогнозированию отдаленных результатов хирургического лечения больных злокачественными опухолями печени, что свидетельствует об отсутствии до настоящего времени надежных прогностических шкал (Okuda K., 1985; Gayowski T.J., 1994; Fong Y., 1999; Huo T.I., 2006; Ikai I., 2006; Malik H.Z., 2007; Buggenhout A., 2009). Оценка динамики биохимических параметров функции печени после ее резекции остается предметом дальнейшего изучения, в первую очередь, с точки зрения поиска наиболее эффективных методов прогнозирования и своевременной диагностики печеночной недостаточности. Исследования, посвященные этому вопросу, основаны на материале обширных резекций, в то время как оценка проблемы с учетом особенностей влияния на функцию печени резекций малых объемов в литературе представлена недостаточно (Цирульникова О.М., 2004; Назаренко Н.А., 2005; Новрузбеков М.С., 2009; Pelton J.J., 1998). Повышение безопасности сегментарных резекций печени во многом определяется корректным предоперационным планированием объема и технических аспектов предстоящей резекции. Точное представление об индивидуальных особенностях сосудистой анатомии печени позволяют получить современные компьютерные томографы. Однако в литературе последних лет большинство публикаций посвящено изучению особенностей сосудистой анатомии с точки зрения ее применения к задачам трансплантации печени (Готье С. В., 2008; Wind P.,1999; Baird R.A., 1973; Kishi Y., 2004; Matsubara K., 2006; Hwang S., 2006). Безопасность и эффективность анатомических сегментарных резекций печени требуют оценки вариантов анатомии магистральных сосудов печени с учетом преимуществ, которые открывает экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в воротах печени. Возможности различных поколений спиральных компьютерных томографов в решении этой задачи изучены недостаточно.
Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью дальнейшего повышения качества органосберегающих сегментарных резекций печени, что требует улучшения знаний анатомии печени, максимально полного и безопасного их применения при резекции печени, что, в свою очередь, позволит снизить травматичность и повысить радикальность сегментарных резекций, в том числе их наиболее сложных вариантов - центральных и повторных. Решение этих задач требует оценки ближайших и отдаленных результатов существующих и новых способов сегментарных резекций печени.
Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных очаговыми образованиями печени.
Задачи исследования:
1. Дать экспериментальное и клиническое обоснование наиболее рационального способа выполнения анатомических сегментарных резекций печени и оптимального метода сосудистой изоляции печени.
2. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты сегментарных анатомических и сегменториентированных резекций печени.
3. Сравнить радикальность сегментарных и обширных резекций печени при злокачественных опухолях.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты повторных сегментарных резекций печени.
6. Изучить возможности одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении вариантов анатомии магистральных сосудов печени.
7. Оценить особенности послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образований и объема резекции печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анатомические сегментарные резекции представляются операцией выбора по сравнению с другими вариантами сегментарных резекций при злокачественных опухолях печени, поскольку являются менее травматичными и обеспечивают лучшие отдаленные результаты.
2. Выполнению анатомических сегментарных резекций печени должно предшествовать предоперационное определение индивидуальных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для оценки которых надежным методом является спиральная компьютерная томография.
3. Атравматическое выделение глиссоновых ножек в воротах печени является эффективным и надежным методом определения анатомических границ резецируемых сегментов правой доли печени, а в сочетании с атравматическим выделением магистральных печеночных вен создает условия для раздельной сосудистой изоляции долей печени, что позволяет в большинстве случаев отказаться от приема Прингла и контролировать интраоперационную кровопотерю.
4. Сегментарные резекции печени, выполненные по показаниям, не уступают по радикальности обширным резекциям при злокачественных опухолях печени. Выполнение сегментарных резекций в анатомическом варианте повышает их радикальность.
5. Резекции центральных сегментов печени и мезогепатэктомии не являются более травматичными операциями, чем обширные резекции печени и не уступают им в радикальности при злокачественных опухолях печени.
6. Повторные резекции печени сопоставимы по травматичности с однократными резекциями и достоверно улучшают выживаемость при метастазах колоректального рака. Повторные радикальные вмешательства при резидуальном эхинококкозе печени не приводят к увеличению частоты осложнений и рецидивов заболевания.
Научная новизна:
· Впервые дано топографо-анатомическое обоснование возможности и целесообразности атравматического выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек в воротах печени.
· Впервые произведена оценка ближайших и отдаленных результатов анатомических сегментарных резекций печени воротным доступом с атравматической экстрапаренхиматозной изоляцией долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
· Впервые доказано, что выживаемость больных злокачественными опухолями печени после сегментарных резекций не уступает выживаемости после обширных резекций как при метастазах колоректального рака, так и при первичном раке печени.
· Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов резекций центральных сегментов печени при различных очаговых образованиях.
· Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты повторных резекций печени на клиническом материале, включающем не только злокачественные опухоли, но и резидуальный эхинококкоз.
· Впервые произведена сравнительная оценка послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образовании и объема резекции печени.
· Впервые на большом клиническом материале произведена оценка возможностей одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении основных вариантов нормальной анатомии магистральных сосудов печени, определена их частота, изучены варианты строения глиссоновых ворот печени и определена их частота.
Практическая значимость:
· Разработана методика анатомических сегментарных резекций печени, выполняемых воротным доступом с атравматическим экстрапаренхиматозным выделением долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
· Экспериментально и клинически обоснована возможность применения этой методики и показаны ее преимущества. Установлено, что применение данной методики приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, сокращает объем кровопотери. После анатомических сегментарных резекций атравматическим воротным доступом отмечена тенденция к улучшению выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень.
· Определены технические особенности выполнения анатомических сегментарных резекций печени атравматическим воротным доступом в зависимости от топографии резецируемых сегментов.
· Показано, что спиральная компьютерная томография является надежным методом определения основных вариантов анатомии магистральных сосудов печени; уточнены особенности их влияния на хирургическую тактику.
· Определены прогностические факторы и рассчитаны прогностические шкалы выживаемости для больных метастазами колоректального рака в печень и первичным раком печени.
· Показано, что при метастазах колоректального рака резекции центральных сегментов не являются более травматичными операциями и не приводят к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с обширными резекциями.
· Доказано, что повторные резекции любого объема, как при метастазах колоректального рака в печень, так и при резидуальном эхинококкозе печени не являются более травматичными операциями по сравнению с однократными резекциями такого же объема.
· Получены лучшие показатели выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень после первичных и повторных резекций печени по сравнению с однократно оперированными больными вне зависимости от объема однократных и повторных резекций печени.
· Определены прогностические факторы выживаемости повторно оперированных больных метастазами колоректального рака в печень, которые целесообразно учитывать при определении показаний к повторным резекциям.
· Выявлено, что повторные сегментарные резекции при резидуальном эхинококкозе печени не приводили к увеличению частоты рецидива заболевания по сравнению с однократными радикальными вмешательствами.
· Установлено, что динамика ферментов цитолиза зависит только от времени интраоперационной ишемии печени, но не определяет риск развития печеночной недостаточности.
Реализация работы. Результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, а также в работу диагностических подразделений ФГУ "Институт хирурги им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. 14-м Международном цикле последипломного образования Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 6-9 декабря 2006 г., Афины, Греция.
2. Международном Конгрессе по онкохирургии, 28 мая - 1 июня 2008 г., Краснодар.
3. Первой Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008 г., Москва.
4. 18-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 8-11 октября 2008 г., Стамбул, Турция.
5. Конференции "От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90-лет со дня основания первого в мире рентгенрадиологического института (Российского Научного Центра Радиологии и Хирургических Технологий)", 8-10 октября 2008 г., С.-Петербург.
6. 2635-м Заседании Московского хирургического общества, 5 марта 2009 г.
7. 4-м Конгрессе Московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь", 17-18 мая 2009 г., Москва.
8. III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2009", 26-29 мая 2009 г., Москва.
9. 8-м Конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билирной Ассоциации (EHPBA), 18-20 июня 2009г., Афины, Греция.
10. I Дальневосточном научно-практический симпозиуме "Современные аспекты практической хирурги", 10-12 июня 2009 г., Владивосток.
11. XVI Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 16-18 сентября 2009 г., Екатеринбург.
12. 19-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 23-28 сентября 2009 г., Пекин, КНР.
13. VII Всероссийской конференции онкологов, 29-30 октября 2009 г., Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 166 таблиц, иллюстрирована 60 рисунками и 92 диаграммами. Указатель литературы содержит 261 источник (33 отечественных и 228 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Работа основана на сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов резекций печени различного объема у больных с очаговыми образованиями различной этиологии. Всего анализированы результаты лечения 496 больных.
Проспективный анализ проведен в группе сегментарных резекций, выполненных по разработанной в Институте методике, сочетающей резекцию печени с предварительной атравматической изоляцией глиссоновых ножек (долевых и правых секторальных) и магистральных печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени соответственно. В анализируемую группу включены 33 пациента, оперированные по этой методике в период с 2007 по 2009 гг. Основными задачами, решаемыми при разработке методики, были: повышение анатомичности сегментарных резекций, уменьшение интраоперационной кровопотери и снижение частоты послеоперационных осложнений.
Данная методика первоначально была отработана в эксперименте на базе судебно-медицинского морга при ЦКБ РАН на нефиксированных трупах 25 взрослых людей, умерших в возрасте от 45 до 79 лет. Проведено макро- и микроскопическое исследование 5 комплексов, включавших гепатодуоденальную связку с прилежащей к ней паренхимой печени с целью определения особенностей строения и топографии воротной пластинки в зоне долевых и секторальных глиссоновых ножек, а также ее связи с окружающей паренхимой печени для выбора наиболее безопасной зоны атравматического выделения глиссоновых ножек. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования препаратов выполнены в отделе патологической анатомии Института хирургии (руководитель - проф. А.И. Щеголев). Препараты для микроскопии фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось с увеличением 50, 100, 200.
По разработанной методике в клинических условиях выполнено 33 сегментарных резекции печени и 19 обширных у больных с различными очаговыми образованиями печени. Распределение больных по объему резекции и нозологиям представлено в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика больных, перенесших анатомические резекции печени воротным доступом с атравматическим выделением глиссоновых ножек и печеночных вен
Число больных в зависимости от объема резекции печени
Метастазы колоректального рака
Первичный рак печени
Гемангиомы и ФНГ
Рак желчного пузыря
Метастаз рака почки
Стриктура желчных протоков с холангиогенным абсцедированием доли
Изучены ближайшие и отдаленные результаты сегментарных резекций печени, выполненных по разработанной методике.
Исследованы гистологические препараты резецированных фрагментов печени у 10 больных метастазами КРР для определения микрометастазов на расстоянии 1-1.5 см от края макроскопически определяемой опухоли. Для поиска микрометастазов использовано иммуногистохимическое окрашивание тканей опухоли и печени на циклооксигеназу-2 (СОХ-2). Особенностью данного фермента является его экспрессия в цитоплазме 100 % метастатических опухолевых клеток колоректального рака. Специфическое коричневое окрашивание раковых клеток позволяет дифференцировать их от окружающей паренхимы печени, которая имеет существенно менее выраженное окрашивание. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуноморфологическое исследование с антителами к COX-2 (Lab Vision, в готовом разведении) проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 2 мкм стрептавидин-биотин-пероксидазный методом с визуализацией диаминобензидином и докрашиванием ядер гематоксилином фирмы Shandon, по стандартной методике, рекомендованной фирмой производителем. Интенсивность реакций оценивали полуколичественным методом, разделяя по концентрации антигена и распределению (цитоплазматическое, мембранное, ядерное, смешанное): (-) -отрицательная реакция; (+) - слабая очаговая реакция; (++) - средняя или интенсивная реакция с мембранной или апикальной внутриклеточной локализацией, (+++) -интенсивная с внутриклеточной локализацией и распространением по всей цитоплазме.
Ретроспективный анализ проведен у 463 больных, оперированных в период с 1995 по 2007 гг. Анализ проводился в трех основных группах больных: злокачественными опухолями печени, в которую вошли больные метастазами КРР в печень и первичным раком печени; доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями, основной состав которой был представлен пациентами с гемангиомами и фокальной нодулярной гиперплазией (ФНГ); паразитарным поражением печени - эхинококкоз (табл. 2).
У половины больных объем сегментарной резекции был ограничен 2 сегментами. Доля резекций в объеме 3 сегментов была относительно высокой при метастазах КРР в печень и при эхинококкозе.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от объема резекции печени и заболевания
Объем резекции печени
Метастазы КРР в печень
Первичный рак печени
Фокальная нодулярная гиперплазия
Необходимо отметить, что полисегментарные резекции (резекции от 4 до 5 сегментов) выполнялись редко, чаще всего при эхинококкозе (21 %) и реже - при метастазах КРР в печень (10 %).
Резекция одного сегмента была редкой операцией при метастазах КРР в печень (7 %) и чаще всего выполнялась при ФНГ (30 %). Следовательно, мультисегментарное поражение печени характерно для метастатического КРР и эхинококкоза. Доброкачественные опухоли и ФНГ локализовались, как правило, в 1-2 сегментах печени.
Наиболее актуальными проблемами, изучавшимися при ретроспективном анализе, были: 1) сравнительная оценка радикальности сегментарных и обширных резекций печени при злокачественных опухолях; 2) оценка травматичности и отдаленных результатов резекций центральных сегментов печени, в том числе мезогепатэктомий; 3) оценка травматичности и отдаленных результатов повторных резекций печени при злокачественных опухолях и резидуальном эхинококкозе; 4) прогнозирование выживаемости у больных злокачественными опухолями. Оценка радикальности сегментарных и обширных резекций печени была основана на анализе отдаленных результатов этих операций у больных метастатическим КРР печени и первичным раком печени. Число и доля прослеженных в отдаленные сроки больных приведена в таблице 3.
Таблица 3. Распределение больных со злокачественными опухолями печени и прослеженной выживаемостью в зависимости от объема резекции печени
Число и доля (%) больных
Метастазы КРР в печень
Первичный рак печени
Помимо определения выживаемости этих больных не менее важным и существенно более объемным фрагментом работы по изучению отдаленных результатов обширных и сегментарных резекций печени был анализ влияния на выживаемость других факторов, помимо объема резекции. Поиск факторов, достоверно влиявших на выживаемость, проводился с целью последующего сравнения однородности по этим факторам групп сегментарных и обширных резекций при метастазах КРР и первичном раке печени. Однородность сравниваемых групп являлась условием правильной интерпретации истинного влияния на выживаемость объема резекции. Факторы прогноза анализировались в зависимости от заболевания и объема резекции печени.
У пациентов с метастазами КРР и прослеженной в отдаленные сроки выживаемостью преобладали поздние стадии первичного КРР на момент удаления опухоли кишки (IV стадия TNM у 50 % больных), местно распространенное поражение печени (IV стадия mTNM у 57 % больных), крупные опухоли размером > 50 мм (62 %), множественные (62 %) и билобарные (52 %) метастазы в печень с вовлечением центральных сегментов (57 %). В отличие от больных метастазами КРР в печень пациенты с первичным раком печени имели менее распространенное поражение печени, поскольку IV стадия по классификации TNM UICC-5 выявлена у 33 % больных (по UICC-6 - у 20 % больных), билобарное поражение - у 33 % больных. В то же время половина пациентов (47 %) имела множественные очаги опухоли печени, а размеры опухоли >100 мм выявлены у 43 % больных.
Критериями включения пациентов в группу больных с резекциями центральных сегментов помимо классической центральной резекции, предполагающей удаление 4-го, 5-го и 8-го сегментов, были резекция любых двух из этих трех сегментов, а также резекции 8-го сегмента, как наиболее сложного для хирургического вмешательства. В эту группу не включали больных, перенесших резекцию 4-го или 5-го сегментов - изолированную или в сочетании с резекцией других латеральных сегментов. Чаще резекции центральных сегментов выполнялись при метастазах КРР - 38 % и при эхинококкозе печени - 51 %. Наиболее важными аспектами резекций центральных сегментов были их травматичность и отдаленные результаты. Эти вопросы были изучены на основании анализа результатов лечения больных метастазами КРР в печень, доброкачественными опухолями и ФНГ, а также больных эхинококкозом печени (табл. 4).
Отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени были оценены в группах больных метастазами КРР в печень (оценка выживаемости) и эхинококкозом печени (оценка частоты рецидивов).
Таблица 4. Распределение по нозологиям больных, перенесших различные по объему резекции печени, в зависимости от топографии очаговых образований
резекции центральных сегментов
резекции латеральных сегментов
Метастазы КРР в печень
Доброкачественные опухоли и ФНГ
Ближайшие и отдаленные результаты повторных резекций печени были изучены у 25 больных метастазами КРР в печень и 26 больных резидуальным эхинококкозом печени. Распределение больных по объему и кратности резекций при метастазах КРР в печень представлено в таблице 5.
Таблица 5. Вид, число и последовательность повторных сегментарных (СР) и обширных (ОР) резекций печени по поводу метастазов КРР
Виды и последовательность операций на печени
Сегментарные резекции печени преобладали как среди первичных, так и в качестве повторных резекций у неоднократно оперированных на печени больных. Из 7 первичных обширных резекций печени две выполнены в расширенном объеме. Из 54 включенных в настоящее исследование сегментарных резекций повторные резекции за анализируемый период выполнены 20 больным, что составило 37 %. Среди повторно оперированных больных преобладали пациенты с местным распространением первичной опухоли и/или наличием отдаленных метастазов на момент резекции кишки (IV стадия TNM у 62 % больных), местно распространенной опухолью печени (IV стадия по mTNM у 63 % больных), множественными (68 %) и билобарными (66 %) метастазами в печень.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) и ультразвуковое исследование с последующим совместным анализом полученных данных проводились в отделе лучевой диагностики (руководитель - проф. Г.Г. Кармазановский). Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось на сканерах "ACUSON XP/210", а также "SONOLINE Sienna" и "SONOLINE Elegra" фирмы "Simens". Для изучения особенностей и вариантов нормальной сосудистой анатомии печени были анализированы данные СКТ у 200 пациентов с неизмененной анатомией печени, которым исследование выполнялось по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В группе 1 обследовано 100 больных на односпиральном компьютерном томографе Phillips Secura (Philips Medical Systems (Cleveland)), в группе 2, также включавшей 100 пациентов, исследование проведено на 64-срезовом компьютерном томографе Phillips Brilliance CT (Philips Medical Systems (Cleveland)). Анатомию магистральных сосудов печени (печеночных артерий, ветвей портальной вены, печеночных вен) у пациентов, обследованных на односпиральном томографе, изучали по аксиальным срезам, а у пациентов, обследованных на мультиспиральном томографе, сосудистая анатомия оценивалась как на аксиальных срезах, так и путем построения мультипланарной реконструкции (МПР) в режиме MIP при использовании толстых слэбов. Построение МПР во второй группе проводили с целью проверки информации, полученной на аксиальных срезах.
Определение биохимических показателей функционального резерва печени проводилось в клинико-биохимической лаборатории (руководитель - д.м.н. В.С. Демидова). Изучали динамику уровня аминотрансфераз, общего белка, альбумина, билирубина, псевдохолинэестеразы. Исследования выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе "Spectrum EPx" фирмы "ABBOTT Lab" США.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ "Statistica 6". В статистическом анализе использованы методы описательной статистики, непараметрические критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, ч2, корреляционный анализ, анализы повторных измерений ANOVA, анализ выживаемости по Каплану-Майеру, одно- и многофакторный регрессионный анализ Кокса. Статистически достоверными считали различия при р<0.05. сегментарная резекция печень опухоль
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Методика анатомических сегментарных резекций печени с атравматическим экстрапаренхиматозным выделением глиссоновых ножек и печеночных вен разработана в эксперименте и внедрена в Институте хирургии в клиническую практику в 2007 г. Особенностью данной методики является выделение глиссоновых элементов (долевых и секторальных) без предварительных разрезов паренхимы печени и без ее дигитоклазии, что позволяет выполнить доступ к основным структурам глиссоновых ворот печени практически бескровно с минимальным риском повреждения как собственно глиссоновых сосудисто-секреторных элементов, так и притоков печеночных вен. Помимо этого, с целью контроля за кровотечением из притоков магистральных печеночных вен выполняется их атравматическая экстрапаренхиматозная изоляция в кавальных воротах с наложением турникетов.
1.1 Техника ключевых элементов данной методики анатомических сегментарных резекций печени - атравматическое экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в воротах печени, была отработана в эксперименте на нефиксированных трупах 25 взрослых людей. Экспериментальные исследования на трупном материале позволили установить, что технически экстрапаренхиматозное проведение инструмента (диссектора) вокруг правой долевой ножки, а затем глиссоновых ножек правых латерального и парамедианного секторов было возможно во всех случаях (рис. 1).
Рис. 1. Выделены и взяты на тесьму долевые правая (1) и левая (4), а также правые секторальные парамедианная (2) и латеральная (3) глиссоновы ножки (схема)
Манипуляции в большинстве случаев (n=16) выполняли в условиях жирового гепатоза, приведшего к ситуации так называемых "закрытых" ворот печени, когда гипертрофированная паренхима полностью закрывала секторальные ножки и существенно затрудняла визуализацию и доступ к долевой ножке.
Разрушая тупым путем сращение капсулы печени, брюшины гепатодуоденальной связки и воротной пластинки вдоль долевой ножки на протяжении 3-5 мм, попадали в слой между паренхимой печени и воротной пластинкой и далее отслаивали последние друг от друга.
Рис. 2. Сагиттальный срез ворот печени (схема)
Сращение капсулы печени, брюшины гепато-дуоденальной связки и воротной пластинки - а (обозначено тонкими стрелками) разделяется при выполнении обхода глиссоновой ножки (обозначен толстыми стрелками) - б.
Данная манипуляция производилась практически бескровно без разрушения прилежащей к воротной пластике паренхимы печени во всех случаях (рис. 2).
Принципиальным условием методики было проведение инструмента вдоль воротной пластинки без попыток ее расслоения, которое может привести к травме желчных протоков. Обход диссектором секторальных глиссоновых ножек правой доли осуществляли сразу у места их отхождения от правой долевой ножки. Ни в одном случае не наблюдали и не травмировали сосудисто-секреторных элементов, которые отходили бы от правой долевой и секторальных ножек на этом уровне. В эксперименте было также установлено, что в абсолютном большинстве случаев возможно атравматическое экстрапарехиматозное выделение не только правой верхней, но и общего ствола левой и средней печеных вен, которые в области устья обычно отделены от ткани печени прослойкой рыхлой соединительной ткани (рис. 3). В ряде случаев было возможно раздельное экстрапаренхиматозное выделение левой и средней печеночных вен.
Рис. 3. Выделение (а) и взятие на турникет (б) общего ствола средней и левой печеночных вен (схема)
1.2. Топографо-анатомическое обоснование возможности и безопасности выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек печени в ее воротах. При изучении гистологического строения комплексов гепатодуоденальной связки с прилежащей к воротам печени паренхимой установлено, что воротная пластинка представлена фасциальной плотной структурой, покрывающей сосудисто-секреторные элементы со стороны ворот печени и отделяющей их от паренхимы печени. Фиброзная пластинка, покрывающая долевые и секторальные ножки, на всех препаратах была образована плотной волокнистой соединительной тканью и имела толщину 856±100 мкм (от 502 до 1374 мкм), в то время как толщина брюшины гепатодуоденальной связки составила только 319 ± 25 мкм (от 245 до 393 мкм), а капсулы висцеральной поверхности печени вблизи ее глиссоновых ворот - 65 ± 4 мкм (от 50 до 75 мкм). Покрывая обращенную к печени полуокружность долевых ножек, в том числе конфлюенса печеночных протоков спереди и разветвления воротной вены сзади, воротная пластинка выходит к поверхности печени, образуя линейное сращение с капсулой печени и брюшиной гепатодуоденальной связки, окаймляющее весь периметр гепатодуоденальной связки и видимую снаружи поверхность долевых ножек. Толщина воротной пластинки, покрывающей обращенную к печени поверхность долевых глиссоновых ножек, составила 1135 ± 75 мкм, в то время как толщина глиссонова футляра секторальных ножек составила 578 ± 25 мкм. Несмотря на двукратное уменьшение толщины, структура глиссонова футляра при переходе с долевых на секторальные ножки не менялась, сохраняя строение плотной волокнистой соединительной ткани. На нативных препаратах и, в особенности фиксированных, паренхима печени легко отслаивалась от воротной пластинки. Однако при микроскопическом изучении препаратов паренхима на всех срезах тесно прилежала к воротной пластинке без каких-либо дополнительных промежуточных слоев.
1.3. Ближайшие результаты клинического применения методики. За период с сентября 2007 г. метод воротного доступа с атравматическим выделением глиссоновых ножек, а также атравматическим экстрапаренхиматозным выделением магистральных печеночных вен в воротах печени был использован при резекции печени у 52 больных. По описанной методике выполнено 33 сегментарных резекций печени и 19 обширных. Глиссоновы ножки были выделены у 49 из 52 больных (94 %). Выделение и временное пережатие печеночных вен на этапе резекции печени применено у 21 из 52 больных (40 %). Клиническое применение методики показало, что все описанные манипуляции атравматического выделения глиссоновых ножек и печеночных вен проводились бескровно, или же сопровождалась незначительным венозным кровотечением, которое быстро останавливалось самостоятельно без применения каких-либо специальных методов гемостаза. Методика позволяла выделить глиссоновы ножки даже у больных с крупными опухолями, расположенными вблизи ворот печени.
Ближайшие и отдаленные результаты были оценены у больных метастазами КРР в печень. Сравнение проводилось в двух группах больных. В основную группу вошли 22 пациента, у которых сегментарные резекции печени были выполнены воротным доступом с применением селективной сосудистой изоляции. В эту группу помимо 16 больных, оперированных атравматическим воротным доступом по новой методике за анализируемый период с 2007 г., были также включены 6 больных, оперированных в предыдущие годы с аналогичным выделением глиссоновых ножек в воротах печени. У этих пациентов данный прием был выполнен благодаря открытому типу ворот печени. В контрольной группе, куда были включены 50 пациентов, резекции выполнялись фиссуральным способом. Не было достоверных отличий сравниваемых групп по следующим параметрам: средний максимальный размер опухоли, число метастазов, би- или унилобарное поражение, поражение центральных сегментов, инвазия или тесный контакт опухоли с крупными сосудами, стадия метастатической опухоли по Gennari (II-III/IV), стадия первичной опухоли по TNM (II-III/IV), проведение химиотерапии, внепеченочное распространение опухоли, среднее число резецированных сегментов.
При сравнении ближайших результатов сегментарных резекций печени по поводу метастазов КРР в зависимости от вида доступа к воротным элементам печени не получено достоверных различий между группами по следующим параметрам: объем кровопотери, ширина отступа плоскости резекции от края опухоли, длительность операции, частота осложнений, длительность стационарного лечения, летальность. Достоверные отличия получены только по одному показателю - частота применения приема Прингла (р=0.008). В основной группе прием Прингла использовался редко (14 % vs 65 %). У больных основной группы существенно реже, хотя и не достоверно, имели место осложнения в послеоперационном периоде (27 % vs 56 %). К осложнениям мы относили биломы и другие жидкостные скопления в зоне резекции, желчеотделение по дренажам, нагноение раны, гидроторакс, требовавший пункционного лечения. Случаев острой печеночной недостаточности не отмечено в обеих группах. Летальных исходов в основной группе не было.
Более детально изучено влияние сосудистой изоляции на объем интраоперационной кровопотери. Исходя из разницы объемов кровопотери между основной и контрольными группами в зависимости от значений факторов, достоверно влиявших на кровопотерю, установлено, что методы селективной сосудистой изоляции позволяют существенно снижать потерю крови при крупных опухолях (? 80 мм), солитарных опухолях, унилобарном поражении, резекции латеральных сегментов.
Влияние центрального венозного давления (ЦВД) на объем кровопотери было оценено проспективно в группе больных, которым были выполнены сегментарные резекции с применением методов раздельной сосудистой изоляции печени. Мы не обнаружили корреляции между величиной ЦВД и объемом интраоперационной кровопотери, как у больных метастазами КРР в печень (р=0.539), так и у больных доброкачественными новообразованиями (р=0.819). Следовательно, по нашим данным ЦВД не оказывает решающего влияния на объем интраоперационной кровопотери при сегментарных резекциях печени.
Осложнения. В основной группе послеоперационные осложнения имели место у 6 больных (27 %) и включали биломы и непродолжительное желчеистечение по дренажам, разрешившееся к моменту выписки больного из стационара. В контрольной группе частота осложнений составила 56 %.
1.4. Отдаленные результаты анатомических сегментарных резекций по разработанной методике при злокачественных опухолях. С момента освоения методики сроки наблюдения за больными в основной группе составили от 2 до 24 мес. С учетом 6 больных, оперированных до 2007 г., продолжительность наблюдения увеличилась до 4 лет. В качестве контрольной группы мы использовали больных, оперированных в объеме сегментарной резекции печени фиссуральным способом (34 пациента, оперированные после 2002 г.). Отдаленные результаты в контрольной группе прослежены в сроки от 5 до 65 мес. (табл. 6).
Таблица 6. Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости от способа сегментарной резекции