Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему: Социология конфликта в медицине
Автореферат диссертации по медицине на тему Социология конфликта в медицине
На правах рукописи
Волчанский Михаил Евгеньевич
СОЦИОЛОГИЯ КОНФЛИКТА В МЕДИЦИНЕ
14.00.52 - социология медицины
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
Защита состоится 19 декабря 2008 г. в 11.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208 008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, I, зал заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета
Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты: доктор социологических наук, доцент
Ефименко Светлана Алексеевна
доктор социологических наук, доцент Андриянова Елена Андреевна
доктор медицинских наук Шипунов Дмитрий Александрович
Волгоградский государственный университет
диссертационного совета, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Социальная роль медицины является предметом широкого общественного обсуждения в посгреформенной России. Реализация Национального проекта «Здоровье» позволила решить некоторые насущные задачи, но породила и новые проблемы. Манифестацией конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения является падение престижа профессии врача в обществе.1 Это явление нельзя объяснить некими цившшзационкыми изменениями, поскольку в другах развитых странах ничего подобного не наблюдается Но в мире, как и в нашей стране, отмечаются другие кризисные признаки в развитии медицины и здравоохранения. К ним можно отнести расширение медикализацш, присвоение медициной функции социального контроля, транснациональное расширение фармацевтического рынка, смена моделей взаимоотношения врача и пациента как результат коммерциализации медицины, изменение конфигурации медицинских практик под влиянием новых биотехнологий и др. К сугубо цивилизаци-онным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем - от медицины «life style» до эвтаназии.
Таким образом, конфликтогеннын потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в системе здравоохранения, в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. В то же время, конфликты в корпоративной среде медицинских профессионалов — это реальный факт, который невозможно отрицать и который существует не только в границах социопро-фессиональной группы медицинских работников, но и проецируется за ее пределы - на отношения с субъектами, находящимися в поле данной деятельности, в частности, с потребителями медицинских услуг'. Основная проблема описанной модели заключается в том, что конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений медицины не находится место.
1 Фомина ТК. Отношение к врачебной ошибке средств массовой информации И Биоэтика - 2008 - №1, Ефименко С А. Социология пациента Докг дис Волгоград, 2007, Свердлин ДС, Шляпникова МН Межгрупповая дискуссия по проблеме врачебной ошибки результаты фокус-группы // Биоэтика - 2008 - № 1; Чудииова IIЭ Здравоохранение в изменяющемся обществе. Канд. дис Волгоград, 2003, Седова НН Правовые основы биоэтики М , 2004, Седова Н II Биоэтика Волгоград, 2007 и др
Отсюда следует, что центральный вопрос социологического анализа конфликта в медицинской среде состоит в том, какой вид конфликта преобладает в пространстве институциональных взаимодействий и отношений субъектов медицинской практики - негативный конфликт, окрашивающий всю систему современного здравоохранения в целом, или есть место для существования развивающего конфликта. Немаловажным является и вопрос о том, к каким последствиям может привести развитие конфликтов именно в медицинской сфере. Эти проблемы могут быть успешно проанализированы в категориальном поле социологии медицины на основе междисциплинарного подхода.
Степень разработанности проблемы. Последние десятилетия социология конфликта развивается достаточно успешно. В посвященной этой проблематике литературе подробным образом изучен производственный и семейный конфликт, интраперсональный и интерперсональный, политический и педагогический, и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.
Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины.
1. Классические разработки в социологии конфликта отражали взгляды известных зарубежных и отечественных ученых Р. Дарендорфа, Э. Гидденса, Л. Козера, Т. Парсонса, А.Г. Здравомыслова, А.Я. Анцунова, В.И. Сперанского, Е.И. Степанова и др. Социология считает конфликт одной из основных форм социального взаимодействия наряду с соперничеством, приспособлением, согласием, кооперацией, сотрудничеством и др. Подтверждение этому - работы таких крупных исследователей, как Л. Козер, Л. Гумплович, Л.Ф. Уорд, Дж. Бернард, К Маркс и многих других. С точки зрения других исследователей социальный конфликт - это попытка достижения вознаграждения путем подчинения, навязывания своей воли, удаления или даже уничтожения противника, стремящегося достичь того же вознаграждения. При этом от соперничества конфликт отличается четкой направленностью, наличием инцидентов, жестким ведением борьбы, а по Р.Э. Парку - возникающими между субъектами проблемами, которые никакими иными путями неразрешимы.
Концептуальными разработками в социологии конфликта являются различные подходы к типологии конфликта, дифференциация конфликтогепных факторов, разработка способов управления конфликтами и разрешения конфликтов. Важно отметить, что
преимущественным интересом в социологии конфликта все1да пользовались проблемы макросоциологическне. Изучение конфликтов в профессиональных группах чаще проводилось в области социальной психологии (К.Левин), микросоциологии (Дж.Хоманс, Дж.Г.Мнд). Но для анализа конфликта в медицине как социальном институте такой подход не является продуктивным.
2. Социология личности изучает общие и частные проблемы взаимодействия личности и общества, основные тенденции в общественном и индивидуальном сознании, взаимовлияние социальных институтов и процессов: экономики на культуру, культуры на политику, образования на экономику и т.п. Особый интерес социологическая наука проявляет к социальному самочувствию человека.
Результаты теоретических построений французского социолога Э.Дюркгейма во многом стали основанием развернутой социологической теории личности, описывающей в том числе и процессы интеграции человека в социальную систему, разработанную американским социологом Т.Парсонсом. Особый интерес имеет то, что в результате специального исследования Т.Парсонс сформулировал социологическую концепцию личности применительно к ролевой структуре взрослого общества. Теория Т.Парсонса оказала влияние на таких исследователей личности как Дж.Х. Баллантайн, Э. МакНейл, Дж.У. Огбю, Дж. и Э.Перри, Р.Дж. Хэвигхерст, которые, исследуя процесс становления и развития личности, рассматривали его как «субъект-объектный» процесс.
Идеи социологов Ч.Кули, У.Томаса, Ф.Знанецкого и Дж.Г.Мида оказали мощное влияние на разработку другой концепции личности - с точки зрения «субъект-субъектного» подхода. Одними из типичных представителей этого подхода были также Г. Рэйнгольд и У.М.Уэнтворт, отмечавшие, что процесс формирования личности, будучи частью реальной культуры общества, является по своей природе интерсубъектным. По их мнению, «социализация - это определяемая наличествующими структурами (деятельность) и противоборствующая им деятельность новых членов, направленная на их вхождение в существующий мир или его сектор».
В рамках антропологии попытку представить трансактную модель развития личности как «культурной трансмиссии» предпринимали Ф.О.Джиринг, А.Бандура, Ф.Дж. Раштон.
Анализ источников позволяет сделать вывод о том, что сейчас существует довольно большое число концепций личности, разработанных в рамках социологии, этнографии, со-
циальной психологии. Их характеристику и анализ можно найти в работах И.С.Кона, В.А. Ядова, Д.К. Коулмена, И.Таллмека, У. Бронфенбреннера.
Научные представления о личности в русле современной академической науки развивались выдающимися отечественными и зарубежными персонологами XX века. Среди них 3. Фрейд, К.Г. Юнг, К. Роджерс, А. Маслоу, А. Бандура, Ф. Скиннер, Дж. Ротгер, А. Леонтьев, Л. Божович, Б. Ананьев, Д. Узнадзе, А. Асмолов, В. Мерлин, В. Слободчиков, и другими не менее известными теоретиками.
3. Социология медицины, получившая методологическую прописку в качестве автономного научного направления в середине XX века работами Т. Пареонса, Е. Фрейдсона, М. Джонсона, со временем разработала систему методов, позволяющую комплексно проанализировать вопросы социального (в том числе конфликтного) взаимодействия в сфере здравоохранения, тем самым активно влияя на стратегию развития данной отрасли (И.А. Бутенко, В.Г. Гречихин, И.Ф. Девятко, В.В. Деларю, Э. Ноэль, A.B. Решетников, М.А. Татарников, Г.Г. Татарова, В.Т. Цыба, И.Г. Черников). Мониторинг методами социологии медицины дал возможность своевременно выявлять зоны напряженности существующих противоречий, оценивать значимость инноваций для общества, изучать условия и закономерности социальных взаимодействий всех субъектов медицинской практики, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья (Е.В. Александрова, A.A. Лебедев, A.A. Модестов, А В. Решетников, Е.И. Степанов). Теоретико-методологический базис социологии медицины пополнился систематизирующими работами академика РАМН A.B. Решетникова, очерчена не только предметная область современной социологии медицины, но и определено место конфликту в системе взаимодействия субъектов здравоохранения.
Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в контексте динамики социального статуса учреждений здравоохранения, экономического положения медицинских работников, взаимодействий в системах отношений «врач-врач», «врач-пациент» (С. А. Ефименко, П.Н. Морозов, ДА. Шипунов, Г. А. Андриянова, О. Д. Щепин), а также биоэтического аспекта исследований в области социологии медицины (Б.Г. Юдин, Ю.Д. Лопухин, П.Д. Тищенко, И В Силуянова, В И. Петров, H.H. Седова)
В то же время, на фоне актуализации проблемы конфликта в современном мире явно не достаточно комплексных научных работ, направлешшх на экспликацию этого феномена в медицинской практике на новом витке развития социальных систем, на всесторонний анализ и систематизацию проблемы конфликта в социально-профессиональной среде медицинских работников, что указывает на необходимость выделения «социомедицинской конфликтологии» в русло самостоятельного научного направления, опирающегося на фундаментальные основы социологии медицины, конфликта и личности.
Целью исследования является разработка социологической концепции конфликтов в медицине, включающей исследование их генезиса, типологизации и рекомендации по их управлению.
Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:
1. Эксплицировать конфликтогенный потенциал медицины как социального института и здравоохранения как организационной составляющей этого института.
2. Обосновать выбор методологии изучения конфликтов в медицине.
3. На основе социологического анализа взаимодействия субъектов охраны здоровья, показать имплицитный характер конфликта в структуре социальных взаимодействий в медицине.
4. Разработать типологию конфликтов в современной медицинской практике.
5. На основе разработанной типологии исследовать конфликты в лечебно-профилактических учреждений разной специализации и форм собственности как интерсубъектный феномен.
6. Выявить влияние уровня конфликтности врачей и пациентов на результат межличностных и профессиональных отношений субъектов медицинской практики.
7. Проанализировать специфику интраперсональных, интерперсональных и внутри-групповых конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.
8. Определить пути управления социальным конфликтом в профессиональной среде медицинских работников в целях предотвращения дисфункциональных последствий социального взаимодействия в медицинской среде и деструктивной конфлик-тогенности медицинского персонала.
Объект исследования - медицина как социальный институт.
Предмет исследования - конфликт в медицине и здравоохранении.
Гипотеза исследования. Конфликт в структуре социальных взаимодействий субъектов медицинской деятельности носит имплицитный характер. На основе комплексного мс-дико-социологического исследования можно обнаружить конфликтный потенциал системы оказания медицинской помощи, что позволило бы учитывать влияние конфликтных отношений на эффективность осуществления медицинской деятельности как отдельно взятым субъектом отношений в медицинской практике, так и социальной системой в целом. Для этого необходимо изучить характер социальных отношений врачей и пациентов, степень влияния конфликтогенных факторов на характер и результат оказания медицинской помощи, лечебного процесса в условиях лечебно-профилактических учреждений разного профиля и форм собственности. Комплексная система корпоративных, юридических и этических регуляторов конфликтов способна оказать влияние на состояние организации и развития институциональной системы здравоохранения в целом.
Научная новизна исследования заключается в разработке обоснований для нового направления в социологии медицины - медицинской конфликтологии.
Диссертант обосновал выбор методологии для разработки концепции медицинской конфликтологии, основанной на междисциплинарном синтезе социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим усовершенствован категориальный аппарат социологии медицины в разделе «теория конфликта», систематизированы методологические подходы к изучению конфликта, возникающего в системе интерсубъектных отношений медицинской практики и доказан имплицитный характер конфликта в институциональной структуре социальной системы.
Диссертантом проанализированы отношения в системе «врач - пациент - общество» как поле развития конфликта, эксплицированы внешние и внутренние факторы порождения, протекания и разрешения конфликтов в институциональном пространстве медицины.
Диссертант провел комплексное социологическое исследование взаимоотношений врача и пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали функционально-позитивную ценность управляемого интерсубъектного конфликта.
Диссертант разработал и обосновал рекомендации по профилактике конфликтов в медицине, стимуляции позитивных конфликтов и минимизации рисков в разрешении конфликтов негативных.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач-пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий - конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.
2. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях или являющими оппонентами в возникающих конфликтах следует считать медицинских работников, пациентов, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и Других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от: а) материально-технической базы лечебного учреждения, б) квалификации медицинского персонала, в) качества и стоимости оказываемых услуг, г) оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.
3. Конфликт в реальном пространстве медицины имеет имплицитный характер, и медицинская практика, профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него. Социальный эффект медицинской деятельности непосредственно зависит от прогноза интр-агрупповых или интралерсональных конфликтов.
4. Сторонами конфликта в медицине являются: а) в межличностных: врач - пациент; врач - врач; врач - администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ - пациент, врач - родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) - пациент (истец в суде). Предметом конфликта в медицине выступают: а) объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические); б) субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.
5. Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта на первичном уровне врач - пациент, за-
ведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции — специализированными третейскими судами. Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта: а) разрешение конфликта на досудебном уровне; б) исполнение решения суда.
6. Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.
7. Социально-экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию - пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи
8. Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные факторы возникновения и виды конфликтов:
на амбулаторно-поликлиническом приеме сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликгогенности в системе отношений «медицинский персонал — пациент»;
в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;
в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;
а фармации конфликт врача и фармацевта - это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта - это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;
из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.
9. При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5% - очень высокая степень конфликтности; 25% - высокая степень конфликтности; 58% -выраженная степень; 8,5% - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.
10. Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А. Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли.
Работа выполнена с использованием классических методов и концептуальных понятий социологии медицины. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики, медицинского права, концептуальных
моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений организации системы здравоохранения в России.
Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.
Данные, полученные в ходе исследования, способствуют разработке технологии управления конфликтами в такой социально значимой сфере, как сфера здравоохранения, что позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, создать благоприятные условия труда медицинских работников, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов, содействовать повышению качества жизни и социального благополучия населения.
Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1999 г. на базе Волгоградского государственного медицинского университета, клинических и поликлинических учреждений г. Волгограда.
1999-2004 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование конфлитологического аспекта взаимодействий субъектов медицинской практики (анкетирование и интервьюирование 263 врачей, 1248 пациентов).
2004-2007 гг. - медико-социологический мониторинг взаимоотношений в диаде «врач-пациент» (наблюдение 34 ситуаций взаимодействия в медицинских учреждениях, анкетирование 2384 респондентов).
2005-2006 гг. - медико-социологический контент-анализ письменных обращений пациентов г. Волгограда по проблемам оказания медицинской помощи (208 жалоб и других документов)
2005-2007 гг. - исследование медико-социальных аспектов профессиональной деятельности и особенностей личности медицинских работников с точки зрения факторов возникновения и разрешения конфликтных ситуаций, изучение характеристик проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде (2539 респондентов).
2007-2008 г. - социологический опрос жителей г. Волгограда и Волгоградской области в возрасте от 30 до 60 лет в рамках комплексной программы ВОЗ «Исследование глобального старения и здоровья населения» на территории Российской Федерации.
Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990-2007 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 214 публикаций.
Работа также базируется на анализе данных документов государственных и частных лечебных учреждений и организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании концепции медицинской конфликтологии, позволяющей прогнозировать, предотвращать негативные ц стимулировать позитивные конфликты в медицине, конкретизировать формы и методы управления ими на разных уровнях системы здравоохранения.
Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:
• оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;
• снижения негативных тенденций, влияющих на уровень взаимоотношений субъектов медицинской сферы - врачей, среднего и вспомогательного медперсонала, пациентов и их родственников, исследователей в области медицины, руководителей лечебно-профилактических учреждений.
Разработанный подход к проведению медико-социологических исследований конфликтных отношений в медицинской сфере и результаты его применения для изучения имплицитных характеристик конфликта и его влияния на социальные взаимодействия субъектов медицинской практики используются в педагогическом процессе в Волгоградского государственного медицинского университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волгограда.
Апробация диссертации. Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня (Москва 2003, 2005,2006, 2007; Волгоград, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008, Самара, 2008, Курск, 2008, и др.). Диссертант апробировал методику
управления конфликтами в лечебно-реабилитационных учреждениях Волгоградской области (2004-2008 гг.). 5 научно-практических разработок автора закреплены актами внедрения. По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 2 учебно-методических пособия для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей-практиков ЛПУ (в соавт.). Проблематика конфликта в медицине, разработанная автором, интегрирована в процесс повышения квалификации медицинских работников и работников высшего медицинского образования Волгограда.
Основной материал исследования опубликован в 43 научных работах, в том числе I авторской и 1 коллективной монографии, 41 статье и научных и учебных изданиях, 8 научных статьях в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура н объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы и приложений. Список литературы состоит из 306 источников. Объем работы - 345 стр.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Первая плава «Конфликтологический подход к социальным отношениям» включает 3 параграфа. В § 1.1 «Проблематика системной природы конфликта» экспликация проблемы социального конфликта опирается на методологические принципы, разработанные различными научными школами и направлениями как в классической, так и новейшей социологии, политологии, философии, социальной психологии. В то же время вопрос о природе конфликта до сих пор не считается однозначно решенным и закономерно содержит в себе, как и всякая научная проблема, несколько вопросов. Классический их перечень в сфере социологии конфликта касается: а) причин конфликтов; б) их роли в жизни общества; в) классификации конфликтов; г) возможности регулирования и разрешения конфликтов. Во многом ответы на эти вопросы зависят от более общих мировоззренческих установок, которые принимаются в качестве исходной базы в контексте соответствующих социологических, политологических или конфликтологических теорий. В диссертации дается краткая характеристика теорий современной социологии конфликта.
Диссертант отмечает, что современный социологический взгляд на основания конфликта опирается на понятие социального конфликта как основного предмета конфликтологического направления в социологии, признающего социальный конфликт решающим или одним из важнейших факторов социального развития.
В отечественном социальном знании доминирует выбор в пользу прогрессивной роли конфликта в развитии и совершенствовании общества. Опасное нарастание количества и интенсивности столкновений и противоборств, наблюдаемое во всех сферах жизнедеятельности российского общества по мере его преобразования из тоталитарного состояния в демократическое, вызвано не только самим по себе переходным содержанием современных общественных процессов, согласно общему правилу обостряющим социальную конфликтность, но и целым рядом объективных и субъективных конфликтогенных факторов, отличающих происходящие изменения. Усилению социальной конфликтности способствуют обнаружившиеся специфические личностные качества, в массовом масштабе сложившиеся у населения за тоталитарные десятилетия. Данный круг проблем вызывает необходимость отслеживания и зарождения адекватных управленческих решений, демократизирующих общество переходного периода, создания основы подлинного социального контроля за предпосылками конфликтов.
В работе делается вывод о том, что конфликтологическая парадигма, предложенная современными западными и отечественными исследователями, пересмотрев некоторые аспекты классических воззрений на конфликт, безусловный приоритет отдает наблюдению за конкретными конфликтными ситуациями, постоянно возникающими в открытом и демократически устроенном обществе, и управлению ими. Соответственно основными аналитическими задачами становятся выявление факторов, детерминант, вызывающих эти ситуации, и разработка регулирующих социальных технологий. При этом большое, если не основное, внимание отведено осмыслению и учету роли сознания, психологии, состоянию духовного мира носителей противоположных устремлений. Все это призвано перевести конфликтологические исследования с абстрактного общесоциального на более конкретный «средний» уровень с ориентацией на изучение мотивов реального поведения конфликтующих субъектов. Этот подход превалирует в настоящее время в качестве методологической детерминанты рассмотрения проблемы конфликта в его социальном аспекте.
В § 1.2 «Традиционный подход к определению конфликта» диссертант предпринял категориальный анализ теорий конфликта, выяснив, что во многих исследованиях понятия «конфликт» и «противоречие» фактически становятся сопоставимы по объему и в таком случае первый термин теряет свое содержательное значение. Трактовка же конфликта как столкновения противоположно направленных целей, интересов, позиций, мнений или вз-
глядов оппонентов, субъектов взаимодействия, предполагает, что субъектом конфликтного взаимодействия может бьпъ либо отдельный человек, либо группы людей. Часто под конфликтом понимается наиболее острый способ разрешения значимых противоречий, возникающих в процессе взаимодействия, заключающийся в противодействии субъектов конфликта и чреватый осложнениями и борьбой. Новейшая социология конфликта склоняется к поиску источников социального конфликта на микроуровне. Здесь конфликт как бы де-централизируется, распыляется в обществе; осевая линия конфликта проходит уже не между большими социальными группами, классами и т. д., а между индивидами, и по преимуществу она интерперсональна в современных демократических обществах, что акцентуирует в большей мере социально-психологические составляющие природы и специфики феномена «конфликт».
Вышесказанное означает, что любой конфликт, проходящий с участием людей можно обозначить как «социальный», даже конфликт интрапсрсональнош уровня, поскольку последний либо детерминируется внешними неблагоприятными условиями жизнедеятельности индивида, либо внутренними психофизиологическими условиями, что также непременно сказывается на качестве социальных взаимодействий индивидов, их коммуникативной связи. Элиминирование личностно-типологических особенностей при анализе и тем более управлении процессами конфликтных взаимодействий и взаимоотношений справедливо считается серьезной ошибкой при реализации системного научного подхода в исследовании динамики трансформаций социальной структуры.
В социальной структуре общества конфликты характеризуются уровнем, масштабом, остротой, сферой возникновения и рядом других параметров. Наличие такого параметра, как степень напряженности конфликта является существенным фактором формирования групп и их устойчивости, то есть особое значение здесь приобретают социально-психологические закономерности групповой динамики: степень сплоченности соответствующих групп, способы выдвижения лидеров, соотношение формального и неформального лидерства, обеспечение социальной поддержки. В диссертации рассматриваются факторы, стимулирующие возникновение социоконфликтов. На основе этого рассмотрения автор приходит к выводу, что конфликт как социальное явление в объективном историческом процессе может быть положительным, просоциальным (конструктивным) и, наоборот, в определенно сложившихся условиях общества — отрицательным, антисоциальным (деструк-
тивным), тормозящим развитие и разрушительным по отношению к субъектам, участникам противоборства.
В качестве рабочей дефиниции диссертант выбирает следующую: конфликт представляет собой столкновение двух или более разнонаправленных сил, интересов различных групп, сообществ людей, отдельных индивидуумов, где речь идет не о простом столкновении, а чреватом осложнениями и борьбой противодействии оппонентов в напряженной ситуации социального взаимодействия с целью реализации своих интересов. При этом социальный конфликт следует понимать как разновидность борьбы исключительно в социальной сфере взаимодействия субъектов кризисной ситуации; как противоположно направленные стремления разноуровневых субъектов изменить социальные статусы, получить доступ к ресурсам, переоценить выгодно для определенной социальной общности ценностные ориентации, доминирующие на данный момент в обществе; психологический
— в основном как интра-, интерперсональное противостояние в мотивации людей.
В § 1.3 «Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта» диссертант обосновывает мысль о том, что конфликтная ситуация является причиной возникновения стрессовых ситуаций в процессе коллективной трудовой деятельности. При этом отмечается, что для медицинской сферы институциональных взаимоотношений ценным является экспликация конфликта К.Левиным, согласно которому конфликт
- это ситуация, когда на медицинского работника одновременно действуют приблизительно равные, но противоположно направленные силы.
По мнению диссертанта, основными нерядоположенными, но последовательно взаимосвязанными признаками конфликта в медицине, являются: 1) вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной системе субъекта, вступающего во взаимодействия и отношения в медицинской практике, либо в мотивационной системе социальной группы медицинских работников; 2) необходимость осуществления выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности; 3) большая или меньшая неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта; 4) обязательное эмоциональное напряжение или переживание, сопровождающее практически все конфликтные ситуации и порождаемое ее бифуркацией. В основе возникновения конфликтов лежат противоречия, возникающие в процессе медицинской деятельности. Противоречия приводят к конфликтам только тогда, когда они затрагивают социальный статус группы или личности, материальные или духов-
ные ценности субъектов медицинской деятельности, их престиж, моральное, нравственное достоинство.
В первичных медицинских группах конфликты разделяются на кратковременные и затяжные. Конфликты также делятся на позитивные (конструктивные) и негативные (деструктивные). Позитивная роль конфликтов состоит в том, что они необходимы и даже неизбежны для развития трудового коллектива. Конструктивная сторона ярче проявляется, когда конфликт по уровню достаточен для мотивации людей. Наличие у конфликта позитивных свойств нередко служит причиной того, что такого рода конфликты искусственно встраиваются в структуру организации, чтобы получить нужный положительный эффект.
В диссертации определяется общий характер отношений в профессиональной группе медицинских работников как фактор возникновения конфликта. Диссертант выделяет пять уровней конфликтов в медицинской организации: внутри личности, между личностями, внутри группы, между группами, внутри организации, отмечая их внутреннюю взаимосвязь. Здесь же характеризуются три основных причины, дающие жизнь трем видам конфликта: конфликт целей, конфликт взглядов и конфликт чувств. Конкретизация этих причин для медицинского коллектива формулируется как недостатки в медицинской организации производственных процессов, неблагоприятные условия труда, несовершенство форм его стимуляции; неправильные действия медицинского руководителя из-за отсутствия опыта; недостатки стиля работы и неправильное поведение медицинского руководителя, столкновение со стереотипами в сознании подчиненных; расхождение мнений медицинских работников в оценке явлений производственной жизни; нарушение внутригруп-повых норм поведения, распад медицинского коллектива на различные группировки, возникновение разногласий между разными категориями медицинских работников; противоречия интересов субъектов конфликта в медицине, их функций в медицинской деятельности; несовместимость в силу личностных, социально-демографических (пол, возраст, социальное происхождение) различий; личностные характеристики субъектов — специфические особенности поведения, отношения к труду и коллективу, черты характера.
В работе детализируются основные четыре вида конфликта, проявляющиеся в медицинской практике- интраперсональный (внутриличностный) конфликт, интерперсональный (межличностный) конфликт, конфликт между личностью и группой, и межгрупповой конфликт. В ходе развития конфликт одного типа может переходить в конфликт другого
типа В то же время, критический анализ имеющихся в литературе попыток типологиза-ции конфликтов позволил сделать вывод о том, что необходим отказ от поиска единой типологии как полного и однозначного отображения феноменологии конфликта, что предполагает признание возможности существования множества типологий. Тем не менее, но мнению автора, для научного анализ необходим некий инвариант, в качестве которого следует признать интерсубъектный вид конфликта, правомерно применяемый для анализа любых форм отношений в системе здравоохранения, в медицине.
Социология медицины эксплицирует содержание конфликта в медицинской практике путем выявления четырех его базисных составляющих: стороны конфликта, предмет конфликта, способы разрешения конфликта, результат разрешения конфликта. Диссертант дает характеристику каждой из них. Здесь же характеризуются наиболее распространенные способы разрешения конфликта и типичные результаты применения этих способов Однако, по мнению автора, учесть все многообразие способов, приемов, механизмов урегулирования, разрешения и в целом управления конфликтами в медицинской практике невозможно. Поэтому каждая классификация опирается на определенные основания, предпочитаемые автором этой классификации.
Вторая глава «Конфликтогениый потенциал современной медицины» включает 2 параграфа. В § 2.1 «Медицина как социальный контроль» обосновывается положение о том, что медицина может выступать не только как институт, деятельность которого направлена на сохранение жизни и здоровья людей, но как социально-профессиональная общность, реагирующая на изменение своего социального статуса усилением функции медицины как социального контроля. В научных источниках распространение социального контроля со
субъект 1 медицинский работник
субъект 2 пациент
субъект 3 ■Ц—► социум: родственники
пациента, вспомогательный персонал, администратор, исследователь и др.
стороны медицины позиционируется как социальная проблема, приобретающая социе-тальный характер. Этот процесс обозначается «медикализацией».
Современная медицина обладает огромными возможностями в плане излечения болезней, но помощь и сострадание может превратиться в противоположность, если количество медицинских вмешательств, даже из самых добрых побуждений, будет увеличиваться. Проводимая реформа российского здравоохранения пока не привнесла в систему социальных отношений определенности, что сохраняет высокий уровень социальной напряженности и развивает конфликт интересов субъектов медицинской практики. Его причина — в условиях, в которых оказались медицинские работники. Деформация социального статуса профессиональной общности российских врачей в процессе реформы здравоохранения не удовлетворяет медицинских работников. Неудовлетворенность уровнем заработной платы, условиями труда, невозможностью самореализации, трудностями в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима, запускают аттитюдные интенции медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса.
Таким образом, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с трансформацией профессионального статуса врача продуцирует увеличение властного ресурса медицины в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников, и институт медицины приобретает функцию сильнейшего социального контроля. В свою очередь повышение зависимости пациентов от врачей создает социальные риски и приводит к возникновению социальных конфликтов. Именно социальные риски, лежащие в основе социальной опасности расширения «медакализации», определяют необходимость разработки социальной стратегии по их предотвращению.
Обсуждая проблему медикализации как формы социального контроля, диссертант делает акцент на том, что ее факт тока не учитывается в стратегии реформы здравоохранения РФ, в то время как современные российские условия благоприятно сложились для продвижения «медицинского империализма» по нашей стране.
Кроме самих врачей, которые в процессе медикализации увеличивают свое влияние и расширяют свою практику, расширению медицинских вмешательств содействуют сами пациенты социальной ролью больного человека, который считает вмешательство врача необ-
ходимым. Существенную поддержку процесс медикализацин получаст в лице фармацевтической промышленности, которая извлекает из нее основную долю своих доходов.
Дополнительным фактором, удерживающим конфликтогенный потенциал современной российских медицины на деструктивном уровне, является замедленное развитие профессионального института клинических психологов и специалистов по социальной работе, работающих в системе здравоохранения и приобретающих во время обучения в высшем медицинском учебном заведении профессиональные умения разрешать конфликтные ситуации в медицинской практике
Все это побуждает вскрыть имплицитно-конфликтный характер социальных рисков в результате усиления властного ресурса медицины в современной России и необходимость координации политики в области здравоохранения. Необходимо разработать рекомендации по корректировке реформы здравоохранения в связи с оценкой функции социального контроля института медицины как одного из конфликтогенных факторов, способствующих социальной конфликтогении, нарушению баланса социальных сил и возникновению системного конфликта в обществе.
В § 2.2 «Детерминанты системного конфликта медицины и общества» приводятся результаты анализа роли врачей в обществе в контексте расширения «медикализации» и «медицинского империализма». Социология медицины, научная система изучения общественного здоровья в исследовании проблемы значимости медицины как социального контроля в обществе обращают внимание на то, что современная социальная модель здоровья и болезни, построенная по принципу комплементарности, более способствует распространению «медицинского империализма», чем устаревшая биомедицинская модель. Кроме того, развитие рыночных отношений способствует активизации роли фармацевтических компаний как агентов «медикализации». Одним из результатов этой деятельности явилось расширение видов медицинских услуг, активно развивается рьшок «биологически активных добавок», расширяется практика «медикализации смерти». Результирующей всего этого в любом случае становится «зависимость» клиентов от медицинских специалистов.
Обсуждение этих вопросов, в свою очередь получает резонанс в контексте дискуссии о «непрофессионализме» медицины, когда делаются ссылки на снижение уровня профес-
сиональных способностей врачей, на исчезновение границы между врачеванием и фельд-шеризмом, увеличением количества судебных процессов, связанных с медициной, и т. д.
В широком смысле, медицина — институт, который играет важнейшую роль в жизни современного общества. Особенность современных условий в России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому представляется важным разработка и внедрение в практику механизмов профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотр уже существующих оснований для таких вмешательств.
Именно изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая в последующем ведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции. Это становится причиной системного конфликта медицины как социально-институциональной практики общества.
Пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача, что также становится причиной системного конфликта медицины и общества. Позиционируя комитеты по защите прав потребителей, этические комитеты, КЭК как социальных агентов, препятствующих расширению медикализации, диссертант отстаивает позицию необходимости принятия определенных социальных мер профилактики этого процесса. Однако силами самой медицины это сделать невозможно, следовательно, прежде чем применять какие-либо социальные меры, необходимо дать адекватную социологическую оценку конфликтов внутри самой медицины, и таким образом разработать и внедрить внемеди-цинские формы управления этими конфликтами.
В третьей главе «,Интерсубъектный характер конфликта в медицине», состоящей из 3 параграфов, рассматривается инвариант понятийной схемы интерсубъектных отношений в медицинской среде, типологизация конфликтов в современной медицине, дается соци-
альная характеристика участникам конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении, а также раскрывается социологический аспект взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в § 3.1. «Типологюацш конфликтов в современной медицине. конфликт в ЛПУ» дается характеристика разработанных в социологии конфликта классификаций и выясняется возможность их применения в социологии медицины. В частности, межличностные конфликты возможны между медицинскими работниками (врач - медсестра, врач - врач, врач - заведующий отделением), между врачом и пациентом, между врачом и родственником пациента; персонально-интергрупповые конфликты возможны между врачом и пациентом, включая «группу поддержки» последнего, между пациентом и его семьей, между пациентом и родственниками соседа по палате, между пациентами; интергрупповые конфликты — между родственниками и медицинскими работниками, между профессиональными микрогруппами медицинских работников в границах одного или нескольких структурных подразделений ЛПУ, между различными лечебными учреждениями; а также интраперсональные конфликты — пациента, врача, родственника пациента.
В то же время анализ конфликта в современном поле медицинской деятельности выходит за пределы узконаправленных классификаций модальностей конфликтных отношений. Новейшая экспликация феномена «конфликт» предполагает применение принципов системного подхода через призму анализа широкого понятия «отношения». В этом случае многочисленными и крайне разнообразными диадами конфликтного взаимодействия могут быть: руководители высшего звена ЛПУ - руководители подразделений учреждения; врач - руководители разных уровней; врач - врач; врач - средний медицинский работник (медицинская сестра, фельдшер, акушерка, лаборант и т.п.); врач - младший медицинский работник; средний медицинский работник - руководители разных уровней; средний медицинский работник - его коллега; врач - пациент; средний медицинский работник - пациент; младший медицинский работник - пациент.
Межличностные конфликты могут быть включены в столкновения другого уровня — внутригрупповые конфликты, когда внутри коллектива ЛПУ в ходе решения проблемных задач выделяются лидеры и формируются два полюса противоречий с вовлечением в конфликт более чем двух субъектов. Логичным развитием межличностного и внутригруппо-
вого конфликтов могут быть межгрупповые конфликты в медицинской практике в случае, когда объективный конфликт интересов выливается в межгрупповую враждебность.
В условиях недофинансирования ЛПУ (ТФОМС оплачивает выставленные больницами и поликлиниками счета лишь частично) постоянно повышающиеся требования органов управления здравоохранением к качеству оказываемой медицинской помощи и штрафные санкции страховых медицинских организаций (СМО) неизбежно вызывают негативное отношение коллективов лечебных учреждений к этим организациям (Попова Е.Г.). Абстрактные отрицательные эмоции экстраполируются на коллективы этих учреждений. Конфликт в этом случае латентный, но он, несомненно, существует. Кроме этого конфликты можно классифицировать по аспектам профессиональной деятельности, применительно к лечебному процессу в ЛПУ. Современный мир с его нарастающей распространенностью нервно-психических и психосоматических заболеваний, поведенческих расстройств и аномалий развития, проявлений психической дезадаптации, различных форм саморазрушающего поведения требует расширения профессиональной деятельности клинических (медицинских) психологов и специалистов по социальной работе в системе здравоохранения. Однако в инструкции о порядке оплаты труда работников здравоохранения эти специалисты еще не так давно были в разделе «прочие работники». Более того, ФОМС не установлены страховые тарифы по оплате услуг, оказываемых медицинскими психологами в учреждениях здравоохранения. И это еще одна часть конфликгогенных противоречий в современной медицинской практике.
Деловые конфликты в медицинской практике, захватывая область социального взаимодействия двух различных субъектов (медицинских работников и пациентов), включают в себя конфликты профессионально - технологические (межличностное общение в коллективах ЛПУ) и ятрогекных (феномен негативного влияния вербального общения с пациентами или действий врача, медицинской сестры). По степени проявления конфликты в медицинской практике могут быть латентными и явными.
По направленности конфликта или статусно-ролевым характеристикам («конфликты полномочий») участников конфликтов межличностные, внутригрупповые и межгрупповые конфликты в ЛПУ могут быть классифицированы как «горизонтальные» и «вертикальные». Конфликты в медицинской практике также распределяются в зависимости от результативности (эффекта) и функциональных последствий на конструктивные и
деструктивные. Давая характеристику данным видам конфликтов, диссертант подчеркивает, что межличностные конфликты в системе «медицинский работник - пациент» часто являются деструктивными, так как одна из его сторон — больной человек с заведомо низкими адаптивными возможностями организма и психики.
Выявление и организация эффективного контроля за динамикой развития конфликтных ситуаций в медицинской практике позволит своевременно скорректировать негативные социальные последствия проводимых в отрасли преобразований, оптимизировать принятие управленческих решений для повышения качества медицинского обслуживания населения.
В § 3.2 «Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении» отмечается, что создание социального портрета субъектов конфликтов в медицинской практике предпринималось рядом авторов (Ефимен-ко С.А. 2004; Попова Е Г. 2005; и др.) методами социологии медицины. Диссертант обобщил материалы этих исследований, вычленил инвариант портретных характеристик и подтвердил его собственным исследованием. В результате установлено, что в 78,4% конфликтных ситуаций конфликтогеном выступает женщина 50-60 летнего возраста (75,6% респондентов) со средне-специальным образованием (85,0%), находящаяся в разводе или являющаяся вдовой (53,5%), имеющая двух взрослых детей (42,5%), с доходом на члена семьи менее суммы реальной потребительской корзины (92,9%), проживающая в многоэтажном доме (89,8%) и не имеющая отдельной комнаты для личных целей (68,5%). Как правило, она работает на государственном предприятии (58,3% ответивших на вопросы) и имеет дополнительную занятость вне основного места работы (72,4%) в пределах 3-6 часов в сутки (67,7%). Конфликтогенность пациентов-мужчин (21,6%) как субъектов конфликта была особенно выражена начиная с 60 летнего возраста (80,0%) и на 60,7% была присуща когорте ветеранов и участников Великой Отечественной войны. Как правило, это неработающий пенсионер (100% респондентов) со средне-специальным образованием (54,3%), который состоит в зарегистрированном браке (88,6%), имеет двух взрослых детей (60,0%), доход на члена семьи менее 2 МРОТ на человека (57,1%), живет в многоэтажном доме (94,3%) и не имеет отдельной комнаты в квартире (88,6%). Все респонденты были застрахованы (имели полисы ОМС), обращались в ЛПУ более 10 раз в год (80,0%) и имели более двух хронических заболеваний (100,0%).
Методами социологии медицины установлены особенности социального портрета сотрудников ЛПУ, часто выступающих в роли конфликтантов. Типичным участником межличностного конфликта в системе «медицинский работник-пациент» становится, как правило, женщина (91,1%) в возрасте 40-55 лет (80,4%), (респондентов предпенсионного возраста 50-55 лет - 21,8%), живущая в зарегистрированном браке (76,1%), имеющая одного (34,4%) или двух детей (29,4%). В 92,6% случаев это врач, имеющий первую (39,3%) или высшую квалификационную категорию (44,8%) со стажем работы от 10 до 20 лет (77,3%) Одинаково часто участниками конфликтов становились представители терапевтических (47,9%) и хирургических (52,1%) специальностей. Практически для всех респондентов было характерно наличие дополнительной занятости по специальности в виде совместительства на 0,5-1 ставку (80,9%), в большинстве случаев вне основного места работы (84,8%). Примечательно также то, что инициатором конфликта его субъекты считали противоположную сторону: пациенты в 96,3%, врачи в 89,9% случаев.
Дифференциация причин конфликтных ситуаций в зависимости от формы собственности лечебного учреждения представлена в таблице.
Основные причины возникновения конфликтных ситуаций в трудовых коллективах медицинских работников разных форм собственности
Причины, приведенные респондентами при анкетировании Медицинские работники негосударственных мед. организаций (%) Медицинские работники государственных ЛПУ (%)
стиль руководства непосредственного руководителя 10 13
стиль руководства главного врача 3,3 8,7
распределение функциональных обязанностей 10 26,1
условия работы 16,6 13
низкий профессионализм отдельных врачей 0 8,7
конфликтная личность в коллективе 33,3 28,3
организация работы (работа среднего медперсонала и т.д.) 10 19,5
распределение пациентов 3,3 10,8
В § 3.3 «Медико-социологический анализ взаимоотношений субъектов медицинской деятельности» подробно рассматривается специфически амбивалентный аспект взаимо-
отношений врача и больного человека. Автор считает, что для профилактики конфликта в медицинской среде важно учитывать отношение самих медицинских работников к новым формам трудовой деятельности и взаимоотношений в сфере здравоохранения транзитивного российского общества. Однако новые организационные формы и отношения внедряются значительно медленнее, чем изменяются сама структура и техническое оснащение. Установки пациентов на расширение медикализации, отмеченные выше, часто приводят к гиперболизации своих медицинских знаний и неправильной оценке различных сторон медицинской деятельности. Это вносит существенные конфликтогенные аспекты во взаимоотношения между врачом, пациентом и его родственниками, особенно когда это связано со значительными затратами времени, психологической напряженностью, финансовыми издержками. Результаты исследований свидетельствуют, что при недомогании всегда обращаются к врачу менее половины пациентов, оставаясь при этом удовлетворенными качеством медицинского обслуживания. Не удовлетворен объемом и качеством медицинских услуг каждый пятый пациент, а значительная часть населения (35,6%) старается не обращаться к врачу при заболевании, предпочитая самолечение, или обращается в медицинское учреждение за получением больничного листа. При этом степень неудовлетворенности качеством медицинских услуг более выражена у женщин
Автор затрагивает проблему конфликтогеиного аспекта коммуникативных стратегий, используемых субъектами медицинской практики - врачами, пациентами, младшим медицинским персоналом, родственниками пациентов - в процессе социально-профессиональных взаимодействий. Деструктивный аспект этих коммуникативных стратегий ухудшает общий фон взаимоотношений и социальных связей участников лечебного процесса. Диссертант утверждает, что снижение деструктивной конфликтности этих отношений возможно средствами развития института клинических психологов и медицинских социальных работников в системе здравоохранения, профессиональные умения и навыки которых функционально предназначены в том числе и для того, чтобы справляться с деструктивиз-мом конфликтов в медицинской деятельности.
Далее показано, что восприятие пациентами врачей как предоставителей услуг у пациентов носит противоречивый характер, провоцирующий социальные, в том числе межличностные, конфликты. Качество медицинского обслуживания сегодня устраивает 43% россиян, значительная доля респондентов (46%) - не удовлетворена им. Обращает на себя
внимание тот факт, что основная доля претензий обращена к врачам. Их прежде всего обвиняют в безразличии и грубости (16%), в плохой диагностике и некачественном лечении (11%), во взяточничестве и вымогательстве (4%). Нарушение прав косвенно отмечено в претензиях к введению платных медицинских услуг.
Исследования, проведенные среди медицинских работников государственного сектора здравоохранения, свидетельствуют о низкой степени готовности врачей-специалистов к работе в новых экономических условиях, недостаточной информированности о перспективах реорганизации здравоохранения, а также невысокой удовлетворегаюсти уровнем материально-технического обеспечения, условиями работы и др. В то же время реорганизация сферы здравоохранения привела к тому, что процесс усвоения медицинскими работниками роли предоставителей медицинских услуг тормозится малоэффективными действиями чиновничьего аппарата, увеличивающими частоту деструктивных конфликтов в медицинской среде.
Диссертант делает вывод о том, что комплексный анализ отношения «врач -пациент» невозможен без учета интерперсональных отношениях врача и пациента на микросоциальном, социально-психологическом и собственно психологическом уровнях.
Результаты исследований позволяют устанавливать закономерности социального поведения пациента и врача в определенных условиях. Внедрение новых биотехнологий в медицину выдвигают на передний план значение человеческой личности и взаимосвязей лечащего и лечащегося, врача и пациента, врача, сестры и пациента. Жалобы, этические проблемы часто свидетельствуют об отсутствии социально-психологических и психотерапевтических навыков обращения с больными у медицинских работников. Это объясняется слабой психотерапевтической подготовкой в учебных заведениях и доминированием естественнонаучной парадигмы позитивизма в медицине, конфликтогенными факторами недостатка времени и перегруженностью работой, конфликтными личностными характеристиками как самого врача, так и пациента. Данная ситуация усугубляется тем, что факт заболевания действует на психику пациента, вызывая различные опасения и страхи. Конституциональная психологическая тревожность, в свою очередь, неминуемо продуцирует внутриличностные конфликтогены, продуцируемые психикой больного человека, которые проецируются и на социальные взаимодействия с сотрудниками лечебно-профилактических учреждений. Поэтому важным фактором эффективности профилактики и лече-
кия заболеваний на фоне успешного управления конфликтами выступают психологические техники, применяемые в медицинских учреждениях специалистами по клинической психологии и социальной работе, а также и этические методики, хотя в медицинской практике трудно использовать единые психологические и деонтологические установки, так как условия работы участкового врача в поликлинике и в стационаре существенно различаются. Автор обсуждает особенности их применения в разных условиях.
Четвертая глава «Конфликт в институциональной структуре российского здравоохранения» включает 5 параграфов. В них характеризуются особенности природы и динамики конфликтов в различных отраслевых сегментах медицинской практики. Диссертант не ставил целью дать исчерпывающую характеристику этих сфер, но пытался определить принципы генерации и типизации конфликтов в них. Обращение автора к материалам исследований, проводимых в отдельных секторах системы охраны здоровья населения, вызвано отсутствием системного обобщения конфликтов в медицинской сфере, которые количественно увеличились и качественно приобрели деструктивный оттенок в период трансформации социальных отношений в жизненно важнейших сферах российского общества - экономической, правовой и здравоохранительной. Научных исследований, систематизирующих всю проблематику конфликта в медицине, критически недостаточно. Прежние изыскания проводились в монопрофильных медицинских учреждениях определенной специализации и обращены в основном к проблемам конфликта в условиях одного направления медицинской деятельности (Котовская О.В., 2003; Поплавский А.Э., 2004; Шилина C.B., 2005; Попова Е.Г., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006; Шипунов Д.А., 2008 и др.). Следовательно, для системной, всесторонней экспликации природы конфликта в отечественной медицине, в структурной динамике взаимодействий и взаимоотношений субъектов медицинской деятельности в учреждениях российского здравоохранения необходим точечный анализ спектра конфликтных ситуаций, возникающих при оказании медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и клинических учреждениях, и их социальных и внутренних детерминант.
В § 4.1 «Конфликты в амбулаторно-поликлиническом секторе здравоохранения» приводятся данные о том, что деструктивные функции конфликтов в диаде «медицинский работник-пациент» в деятельности лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений детерминированы недостаточно выверенными реформационными
процессами, происходящими на социетальном уровне российского общества, и негативно сказываются на качестве оказания медицинских услуг населению. Наличие неблагоприятного экологического состояния среды и показателей здоровья жителей насыщенных промышленностью и перенаселенных городов закономерно усиливает нагрузку в удельном весе диагностической и лечебной работы медицинских учреждений муниципальной системы охраны здоровья. Такая нагрузка может оказаться не по силам многим лечебным и ам-булаторно-поликлиническим учреждениям, учитывая значительные диспропорции в их технологическом оснащении. В таких осложненных условиях оказания медицинской помощи, невозможности выполнить ее в полном объеме и с должным качеством, происходит нивелирование статуса медицинских работников как в представлениях реальных и потенциальных потребителей медицинских услуг, так и с позиций профессиональной рефлексии самих медицинских специалистов. В конечном счете, наступает неудовлетворенность медицинских работников своим социальным статусом, самой работой, ее финансовой стороной, снижается уровень качества представления медицинской помощи. Таким образом складывается «благоприятная» ситуация для возникновения социальных конфликтов.
В социологии медицины стратификационное расслоение населения социально и экологически неблагополучных мегаполисов, показатели здоровья и самочувствия считаются факторами возникновения негативных социально-медицинских конфликтов в медицинских учреждениях Даже конструктивное разрешение конфликтных противоречий в медицинской практике всегда сопровождается большим психологическим и функциональным напряжением субъектов конфликта, временными нарушениями эффективности и качества профессионального труда медицинских работников, дистрессовыми состояниями, ухудшением соматического здоровья пациентов.
Диссертант настаивает на том, что главная причина конфликтов в амбулаторно-поли-клинической практике связана с недостаточным временем приема больных. Это мнение основано на данных мониторинга приема больных врачами различных специальностей (Попова Е.Г., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006). В частности установлено, что время, которое врачи фактически тратили на прием пациента, составило в среднем 25,2 минуты. Это в 3,3 раза меньше времени, полученного при расчете по предоставленным лечебными учреждениями отчетам при работе по «конечному результату» и в 2,4 раза больше, чем при работе по ETC.
Диссертант подтверждает вывод о том, что, несмотря на реализацию позитивных идей Национального проекта «Здоровье», сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтагенности в системе отношений «медицинский персонал — пациент» на амбулаторно-поликлшшческом приеме.
В § 4.2 «Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы» рассматривается одна из острейших проблем социологии медицины - управление конфликтами в области судебной медицины. В предпринимавшихся исследованиях специфики деятельности медицинских работников бюро судебной медицины (Поплавский А.Э, 2003) было обнаружено влияние характера работы на количество и содержание конфликтов, возникающих в этой профессиональной сфере. Причиной конфликтов в судебно-медицинской экспертизе выступает низкий уровень заработной платы, но возникновение и эскалационная динамика конфликтной ситуации не зависит от типа личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться. Наиболее конфликтогенные противоречия, как психологической, так и правовой природы, возникают при общении судмедэксперта с родственниками умершего. Общение с родственниками умершего выливается в конфликтную ситуацию по мнению 60% экспертов.
Более серьезная ситуация может сложиться и складывается при общении судмедэкспертов с родственниками лиц, подозреваемых в совершении преступлений. Особыми обстоятельствами здесь являются последствия, которые влекут за собой выводы эксперта, так как именно на эти выводы опирается любой следственный процесс. Следовательно, родственники человека, подозреваемого в совершении преступления, должны быть предельно заинтересованы, чтобы экспертиза доказала его невиновность. Этим объясняется давление на экспертов, агрессивные поведенческие акты, попытки сделать независимую экспертизу зависимой.
Данные показывают, что 60% опрошенных общаются с родственниками подозреваемых в ходе проведения экспертизы. В 40% случаев респонденты указали, что причиной конфликта с родственниками подозреваемых явилось расхождение результатов экспертизы с мнением родственников, которые бывают недовольны результатами экспертиз. В то же время, 30% респондентов отметили отсутствие конфликтов с родственниками подозреваемых лиц. Достоверность полученных ответов может вызвать сомнение, однако видимое
противоречие объясняется следующим образом: эксперты могут не общаться с родственниками подозреваемого, но готовят материалы для ответов на жалобы потерпевших, из которых узнают о возникновении и развитии конфликтов.
Взаимодействие со следственными органами может содержать реальный источник конфликтов в судебно-медицинской экспертизе - на это указали 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Она обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает плохо управляемое перенапряжение, которое может завершиться конфликтом.
Серьезный конфликт может возникнуть в том случае, если заключения судмедэкспертизы противоречат клиническому диагнозу, поставленному в лечебно-профилактическом учреждении. 80% экспертов подтверждают, что иногда их заключения противоречат клиническим диагнозам лечебно-профилактических учреждений. При этом 50% утверждают, что судебно-медицинский эксперт ошибается редко. Следовательно, при расхождении клинического и судебно-медицинского диагноза в основном выявляются ошибки лечащих врачей, что может приводить к спорам и конфликту сторон. Однако только 10% респондентов называют администрацию ЛПУ и лечащих врачей наиболее часто недовольными результатами судебно-медицинской экспертизы. Анализ ситуаций, связанных с разрешением конфликтов в СМЭ, показал, что источником конфликта могут стать взаимоотношения между судмедэкспертом и любым субъектом конфликтного взаимодействия в медицинской практике. Как правило, основанием для актуализации конфликта служат результаты судебно-медицинской экспертизы. Если и есть недовольство сроками ее проведения, отношением к своей работе разных категорий сотрудников и т. д., то это всего лишь небольшая часть конфликгогенных факторов.
Таким образом, результаты экспертизы формируют ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики. Следовательно, должны быть разработаны институциональные модели, выполняющие одновременно две функции — предотвращения, профилактики конфликтов и их управления, разрешения. Это реальный шаг вперед по оптимизации процесса управления конфликтами в практике судебно-медицинской экспертизы.
§ 4.3 «Конфликты в стоматологической практике» посвящен анализу конфликто-генных социальных отношений субъектов такой специфической отрасли медицины как стоматология . Больше всего жалоб от пациентов в различные инстанции поступает на стоматологов. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2006 гг. показал, что в основном, количество жалоб на врачебные ошибки стоматологов увеличилось за 7 лет в отношении стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортопедов в 2,5 и 3 раза соответственно (Шилина C.B., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006; КузьменкоГГ, 2008). Наиболее часто встречающиеся негативно-конфлитогенные причины возникновения противоречий в диаде врач-пациент при оказании стоматологической помощи — это неоправданное медицинскими показаниями расширение объема стоматологических работ, недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии, отсутствие медико-правовых знаний по вопросам взаимоотношений между врачом и пациентом или его родственниками.
Конфликтогенным следует признать и процесс постановки диагноза и выбора метода лечения, когда конфликтная ситуация зарождается в процессе информирования пациента о состоянии его здоровья, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении согласия пациента на лечение и по необходимости реабилитацию Оплата лечения также может стать объективной причиной конфликта деструктивного характера между пациентом и врачом или пациентом и администрацией стоматологической поликлиники, если на объективную причину влияет субъективный фактор: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций, или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости оказанных стоматологических услуг.
Респондентам были представлены возможные варианты причин развития конфликтов с преобладанием деструктивных функций, выявленные контент-анализом соответствующей документации ЛПУ.
необоснованные претензии 26%
деонтологиче-ские причины 111%
финансовые затраты на лечение
ведение документа 3%
Рис.1, Причины развития конфликтов, выявленные контент-анализом документации ЛПУ
В целом можно констатировать, что взаимоотношения между пациентом и любым сотрудником стоматологической поликлиники могут стать источником конфликтных ситуаций. Наиболее значимые причины возникновения конфликтных ситуаций с преобладанием деструктивных функций па приеме у врача-стоматолога указывают на недостаточный уровень конфликтологических знаний у практикующих врачей, что приводит к неконструктивному разрешению конфликтных ситуаций.
В опросе респондентов-врачей выявлялось, кто во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов является доминирующим конфликтогеном. Мнения респондентов-врачей распределились следующим образом:
Рис.2. Мнение врачей об источнике конфликтных интерсубъектных взаимодействий в медицинской практике
По мнению диссертанта, инвариантом разрешения конфликта в стоматологии является вмешательство вышестоящей инстанции. Рассмотрение жалоб показало актуальность и необходимость развития сети Этических комитетов, которые позволяют бесконфликтно решать многие вопросы в ЛПУ, ранее требовавшие юридического вмешательства (ЬораПп У., 8еск№аК,2001).
Серьезной конфликтогенной проблемой для Этических комитетов стоматологических учреждений может стать вопрос об адекватности платы за лечение, если пациент недоволен качеством или стоимостью лечения. Особо проблемой здесь выступает модификация средств и методов лечения, которые врач-стоматолог внедряет в свою практику, стараясь усовершенствовать приемы, методы и материалы, задействованные в лечебном процессе.
Но чаще всего разрешение конфликтов в стоматологической практике переносится в судебные инстанции, поскольку они возникают по поводу предоставления платных услуг Стоматология является той областью медицины, где платные услуги существовали задолго до появления у нас в стране медицинских учреждений разных форм собственности. И в настоящее время стоматология занимает второе место (после эстетической медицины) по распространению платных услуг.
Опираясь на концепцию потребления медицинских услуг, разработанную в западной социологии медицины, диссертант анализирует взаимоотношения в стоматологической практике и приходит к выводу, что главным конфликтогенным фактором здесь является несоответствие цены и качества услуги.
В § 4.4 «Социоролевые конфликты в фармации» диссертант развивает мысль о роли фармации и фармацевтов в расширении медикализации. Социальные роли в фармации связаны с такими составляющими этой институциональной подсистемы, как разработка, испытание, производство, продажа лекарств и контроль за их качеством. В каждой из указанных подсистем работают фармацевты, но они отличаются как по характеру деятельности, так и по ее регламентации, и по социальным связям с другими людьми, и по доходам, и по уровню образования (специальное постдипломное), и по юридическому оформлению своей деятельности, и по этической ее аранжировке. Разная степень формализации ролей, разные варианты мотивации, разная эмоциональность ролей могут привести к ролевому конфликту.
Применение метода «ease study» показало, что конфликты социальных ролей в фармации актуализируются вокруг ценностей профессионального долга, коммерческого интереса и моральных принципов. Эта проблема важна потому, что ролевой конфликт в фармацевтике самым негативным образом сказывается на пациентах. Причем, фармацевт из лучших побуждений, руководствуясь не профессиональной, а неформальной ролью, может причинить вред здоровью клиента.
В фармацевтической практике можно наблюдать возможность конфликта сразу трех ролей у одного и того же лица - профессионала, продавца и друга пациента. Как профессионал, фармацевт не может обсуждать рекомендации врача, но должен дать пациенту полную информацию о лекарстве. Как продавец, он должен продать требуемое лекарство и посоветовать что-то дополнительно. Как друг пациента он может оспорить рекомендации врача, мнение самого пациента и продать ему самое дешевое, но, по его мнению, самое верное лекарство.
Конфликт может быть обусловлен как нечеткой регламентацией профессиональной роли, так и неадаптированностью центрального персонажа к данной роли. Незнание и замешательство всегда означают одно — неготовность выполнить свою социальную роль. К конфликту может привести и попытка исполнить две социальные роли, например, фармацевта-профессионала и воспитателя-педагога. Для самой личности в исполнении этих ролей нет конфликтности. Конфликт порождается тогда, когда появляется субъект восприятия этих ролей. Он воспринимает их как конфликтные через ощущение нарушения своей автономии.
Проблема информированности пациентов может привести к конфликту профессиональных ролей врача и фармацевта. У врача есть вся информация о пациенте, он применяет не только лекарственные методы лечения, но и психотерапевтические. Поэтому он способен принять решение по выбору стандарта в вопросе сообщения пациенту всех подробностей приема того или иного препарата. Фармацевт общается с пациентом только «через лекарство». Он обязан сообщать пациенту все, что связано с прописанным препаратом. Поэтому общение с фармацевтом может привести к снижению статуса лечащего врача, если пациент посчитает, что недостаточно информирован. Здесь имеет место конфликт социальных ролей врача, фармацевта и пациента. Однако, решение принимает пациент, даже учитывая его непонимание медицинских проблем. Здесь
решение принимается не на основе специального профессионального знания, а на основе индивидуальной оценки. Следовательно, границы профессиональной роли фармацевта определяются только полнотой информации, которую он предоставляет пациенту.
Диссертант приходит к выводу, что конфликт врача и фармацевта - это конфликт профессионалов, который может быть позитивным. А конфликт пациента и фармацевта -это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента.
§ 4.5 «Особенности конфликтов в научно-исследовательской сфере медицины» посвящен конфликтам, которые неочевидны для пациентов, но во многом определяют кон-фликтогенность медицины в целом. Диссертант изучал данную проблему на материале фармакологической науки и выделил четыре блока проблем, решение которых в той или иной степени зависит от принятых и соблюдаемых «правил поведения» фармакологического сообщества.
Первая группа проблем затрагивает приоритеты научных разработок. В зависимости от различной степени распространенности тех или иных нозологических форм формируется социальный заказ на разработку эффективных препаратов для лечения наиболее распространенных или наиболее опасных болезней. Можно предположить, что приоритеты на разработку тех или иных лекарственных средств являются ответом на заказ общества. Однако приоритетными являются разработки тех лекарственных средств, в которые вложены большие инвестиции, что зависит от статуса фирмы, обеспечения рекламы, наличия перспективных рынков сбыта.
Вторая группа проблем связана с проведением биомедицинских исследований и, в основном, клинических испытаний. Проблема организации клинических испытаний и проведения этической экспертизы достаточно изучена. Но именно здесь обнаруживаются сложные нормативные моменты, такие как отсутствие федеральной программы (хотя бы краткосрочной) клинических испытаний, проводимых в России как отечественными, так и зарубежными компаниями. Также сложно получить статистические данные о проводимых клинических исследованиях даже компетентным органам, поскольку у нас до сих пор нет четкого юридического определения принципа конфиденциальности клинических испытаний. Имеются диспропорции и в географии проведения клинических исследований: основной объем клинических испытаний проводится в столичных регионах, что нарушает достовер-
ность популяционных показателей. Испытуемые в столицах и испытуемые в провинции, особенно, в сельской местности, представляют по существу разные популяции. Адресность препарата во многом определяется результатами клинических исследований, а если они получены на массиве мегаполиса, то встает вопрос - действительны ли они для людей, населяющих другую климатическую зону, имеющих другие показатели качества жизни, употребляющих в пищу другие продукты и ограниченных в средствах на приобретение лекарств? Иногда эти вопросы оговариваются исследователем, но чаще о них умалчивают.
Третья группа проблем связана с конфликтом на рынке лекарств и медицинских технологий. В связи с тем, что существующие законы либо недостаточны, либо противоречат друг другу (Федеральный закон РФ «О рекламе» и Федеральный закон РФ «О лекарственных средствах»), действия фармацевтических фирм, выступающих основными заказчиками фармакологических исследований, должны регламентироваться этическими принципами. Однако, если в разработке, испытании и производстве лекарственных препаратов существуют критерии GCP, GLP, GMP, то макровзаимодействия на рынке лекарств и распределении заказов на фармакологические разработки, нормируются, в основном, стихийно. Вряд ли можно считать удовлетворительными правила GPP, которые адресованы исключительно аптечным предприятиям.
Четвертая группа проблем связана со статусом субъектов этического регулирования в современной фармации. В России нормы проведения клинических исследований внедряются с середины 90-х годов, но пока нет строгой системы этических комитетов, а их создание носит во многом стихийный характер, взаимоотношения между ними никак не регламентированы.
Диссертант делает вывод о том, что из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.
Пятая глава «Изучение конфликтных ситуаций в медицинской практике» включает два параграфа. В § 5.1 «Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях» диссертант приводит данные опросов сотрудников государственных лечебно-профилактических учреждений и частных медицинских учреждений, выявляющие отношение врачей и медицинских сестер к выполняемой работе. В опросе участвовало 246 врачей разных специальностей (84,6% из них являлись сотрудни-
ками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4% работали в частных медицинских фирмах) и 198 медицинских сестер (11,2% — сотрудники частных медицинских учреждений)
Полученные при анкетировании данные свидетельствовали о том, что 91,4% медицинских работников (вне зависимости от специализации и формы собственности учреждения) считали свой труд общественно значимым. В 2006 году этот показатель существенно не изменился и составил 90,2%. В 1999 году результатами своего труда были удовлетворены 59,2% врачей и 63,1% медицинских сестер, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения и, соответственно, 76,3% и 89,2% сотрудников частных медицинских центров. В 2006 году эти показатели возросли до 61,8% - 69,2% в муниципальных и 81,4% - 90,9% в частных лечебных учреждениях. В 1999 году 76,2% врачей муниципальных лечебных учреждений и 22,4% врачей частных медицинских центров считали, что объем выполняемой ими работы чрезмерен и не соответствует целесообразной норме нагрузки. В 2006 году этот показатель значительно вырос и составил, соответственно, 87,4% и 37,2%. При этом все респонденты муниципальных больниц и поликлиник отметили, что основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, является оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера. Сотрудники частных медицинских организаций не поддержали респондентов муниципальных учреждений в этом вопросе, согласившись лишь на 4,8% в 1999 году и на 9,2% в 2006 году соответственно.
Латентное течение конфликта между представителем и потребителем медицинской услуги в момент приема пациента переходит в открытое столкновение сторон. Конструктивное решение проблем на этом этапе чрезвычайно затруднено. Эмоциональная окраска противодействия смещается в негативную сторону, и психологическое напряжение возрастает до уровня дистрессовой ситуации и нередко перерастает в конфликт пациента с администрацией лечебных учреждений или местными органами управления здравоохранением.
В диссертации также приводятся данные исследований, Конфликтные взаимоотношения врача и пациента строятся на базе не только макросоциальных, но и микросоциальных, личностных закономерностей. Для изучения зависимости стилевых ориентации поведения в конфликтных ситуациях от индивидуально-типических, нейродинамических особенностей личности субъектов конфликта в сочетании с их индивидными свойствами,
проводилось исследование в среде врачей, ординаторов, интернов, медицинских сестер областной клинической больницы №2 (п = 224). После обработки результатов применения методик обнаружилась взаимосвязь между: холеризмом и экстраверсией, доминирующей инстанции «super-ego», прагматическим типом личности. В исследуемой группе респондентов выделяется опекающая функция, стремление регулировать поведение окружающих людей, а также направляющая, регламентирующая роль; отмечается отсутствие волевого контроля на уровне выше среднего, невысокая неуравновешенность нервной системы, невысокая совместимость с другими людьми, импульсивность, гибкость поведения, социальная адаптированность. Проявляется нетерпение к волоките и рассуждениям, предпочтение в деятельности четко поставленным задачам, требующим решительных действий.
В диссертационном исследовании автором выявлена взаимосвязь между наблюдаемыми характеристиками поведения, эмоциональным возбуждением, стилем социального взаимодействия субъектов медицинской практики и их личностными типами. В частности, набор персональных характеристик — холеризм, экстраверсия, сила «super-ego» и «практический» тип личности сочетается с неуравновешенностью, минимальной уживчивостью с людьми, направленностью «на себя», хорошими организаторскими способностями в профессии, любое принятое решение отстаивает до конца, на любой случай жизни есть свои правила, ощущение черпает в практических действиях, в конфликте чаще вступает в конфронтацию и выбирает стратегию в конфликте — соперничество. При когнитивном типе личности, не полагающейся на веру, меланхолизм, сила «super-ego», повышенная чувствительность ко всему, чуткость к другим субъектам медицинской практики делает его более комплементарным, в конфликте стратегия — компромисс, сотрудничество, уходит от ситуации, но из-за непредсказуемости и неровности эмоциональных реакций бывает инициатором конфликта.
Таким образом, выбранная стратегия для разрешения конфликтной ситуации зависит от психических характеристик личности медицинского работника в условиях профессионального взаимодействия с коллегами и пациентами. Значительное количество респондентов (91,5%) имеет очень высокую, высокую и явно выраженную степень конфликтности.
В результате применения опросников, определяющих степень конфликтности субъектов и их выбор стратегии и тактики поведения, у исследуемых медицинских работников проявились разные стили поведения в конфликте: 33% - тенденция к конфликтности и яв-
ная тенденция действовать «напролом»; 58% - средне выраженная тенденция к конфликтному поведению и средне выраженная тенденция к подавлению оппонентов в конфликте; 9% - не выражена тенденция к конфликтности и действовать в конфликте давлением на других участников.
Проведенный анализ результатов исследований указывает на то, что:
У исследуемых медицинских работников, имеющих очень высокую и высокую степень конфликтности, определилась выраженная тактика воздействия на оппонентов подавлением.
Респондентам с умеренно выраженной степенью конфликтности свойственна средне выраженная тенденция воздействовать на оппонентов тактикой давления.
Исследуемым с низкой степенью конфликтности не свойственно в поведении прибегать к тактике подавления других участников.
Таким образом, можно утверждать, что тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности личности и уровня конфликтогенности медицинского работника.
В § 5.2 «Специфика интерперсональных конфликтных отношений в медицинских учреждениях» приведены результаты исследования индивидуальных особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов. Исследование проводилось автором на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгоград. В исследовании принимали участие 315 человек в возрасте от 20 до 55 лет, имеющих высшее профессиональное и среднее профессиональное образование. В исследовании применялось включенное наблюдение, процедура которого проводилась систематически в рабочее время. Последующему анализу подверглись выборочно только те ситуации, при которых на рабочем участке возникали конфликты. По результатам формализованных наблюдений можно сделать вывод, что чем выше суммарный балл (>9-10), тем ярче эмоциональная окраска возбуждения при конфликтном взаимодействии и тем неблагоприятнее прогноз поведения субъектов медицинской деятельности в конфликтной ситуации. В сочетании с включенным наблюдением метод «case study» позволил провести системно-ситуационный анализ поведения личности медицинского работника в конфликтной ситуации.
В результате выявлены основные атрибуты конфликта в медицинской среде. Конфликтам, возникающим между субъектами медицинской деятельности и социальных отношений в системе здравоохранения, характерны:
• Вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной структуре индивида, либо в системе противоречий мотивационной сферы индивида и мотивационной сферы социальной группы, по отношению к которой индивид обнаруживает социальную идентичность.
• Необходимость осуществления личностного выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности.
• Неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта, провоцирующего в аффективной сфере индивида чувства тревоги и страха.
• Эмоциональное напряжение, сопровождающее конфликтные ситуации.
• Придание особого личного смысла конфликтной ситуации.
По данным проведенных исследований выделяют два способа описания конфликтного поведения, которые не противоречат друг другу, а являются комплементарными. Инвариант механизма формирования и развития конфликтов, с одной стороны, можно описать структурой и динамикой иерархически организованной потребностно-мотивационной системы индивида (или группы индивидов), а с другой — совокупностью механизмов психологических защит личности, которые формируются в процессе онтогенетического развития и определяют субъективное отношение человека к социальной ситуации, имеющей для него конфликтно личностный смысл.
В Заключении подводятся итоги и формулируются выводы исследования в категориальном поле социологии медицины.
Результаты научного социологического анализа конфликта в медицинской сфере позволяют устанавливать закономерности социального поведения пациента и врача в изменившихся условиях. Новые экономические отношения, образ жизни как врача, так и пациента, реорганизация структуры и системы здравоохранения создают новую ситуацию, в которой на передний план выходят новые аспекты социальных взаимоотношений субъектов медицинской практики, ранее не эксплицированные детерминанты ролевого поведения и личностных диспозиций социальных субъектов.
Диссертантом констатируется, что в медицине, в отличие от других социальных институтов, у конфликтов есть серьезные причины. К основным относятся: сложившие в процессе реформирования российского здравоохранения социальные условия взаимодействия всех субъектов медицинской практики, условия труда специалистов, трансформация социального статуса медицинских работников и особенности имплицитной реакции на это изменение, специфика взаимоотношений внутри самой социально-профессиональной общности медицинских работников, иерархия структуры мотивации человека, вовлеченного в динамику интерсубъектных отношений в медицинской деятельности, — то есть те причины, которые порождают латентные противоречия в медицинской среде, явно обнажающиеся впоследствии в ситуациях конфликтного противодействия. Появившийся не так давно термин копфликтофобия отражает одну из глубинных причин возникновения социальных конфликтов во взаимоотношениях субъектов медицинской практики — это неумение осуществлять осознанный и ответственный выбор решения, определяющего поведение в сложных жизненных обстоятельствах, поскольку выбор одной из альтернатив как правило означает отказ от другой, а это весьма болезненно для системы ценностных ори-ентаций и мотиваций большинства представителей категории медицинских работников. Конфликт в медицинской среде всегда охватывает систему социальных взаимодействий, межличностных и межгрупповых отношений медицинских работников, пациентов и их родственников, вскрывает интраперсональные мотивационные соотношения, детерминируя эмоциональную включенность участников конфликта в процесс его движения и развития.
Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора:
Волчанский М.Е. Конфликт в медицине. Монография. - Волгоград,: Изд-во ВолГМУ, 2008. -10 п. л.
Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И. Модель специалиста по социальной работе в здравоохранении. Монография - Волгоград, 2007. - 8 п.л.
Статьи в научных журналах и изданиях: 1. Седова H.H., Чижова В.М., Волчанский М.Е., Сергеева Н.В. Междисциплинарные связи в преподавании биоэтики // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград - 2004. - №10. - 0,4 п.л.
2. Волчанский М.Е. Актуальные вопросы медицинской конфликтологии // Социология медицины. - №2 (7). - 2005. - 0,2 пл.
3. Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в практике судебно-медицинской экспертизы // Социология медицины. - 2005. - №1. - 0,2 п.л.
4. Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И., Немировская Ю.В., Кривашсев С.А.Социальная работа и клиническая психология - помогающие профессии в системе здравоохранения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2006. - №4. - 0,2 п.л.
5 Медведева J1.M., Волчанский М.Е. К вопросу становления системы социальной работы в России: исторический аспект // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2006, - №3. - 0,4 пл.
6 Седова H.H., Волчанский М.Е. Социологический мониторинг реализации национального проекта «Здоровье» на территории Волгоградской области // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №1 (21). -0,3 п.л.
7. Петров В.И., Аджиенко B.JL, Волчанский М.Е. Проблемы и перспективы клинических исследований в регионах России // Клиническая фармакология и терапия. -2008.-№17.-0,2 пл.
8 Волчанский М.Е., Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Социология медицины в медико-социальной работе // Социология медицины. - 2008. - №2. - 0,2п.л.
9. Волчанский М.Е. Целостность личности врача: проблема и стратегия исследования // Философские, психолого-педагогические и социально-экономические проблемы современного высшего образования. - Ставрополь, СевКавГТУ, 2000. - 0,2 п.л.
10. Волчанский М.Е. Мотивационно-ценностные ориентации учащихся медицинских колледжей. Качество жизни - новая цивилизационная парадигма. - Волгоград, ВФ МГУК, 2000.-0,3 п л
И Волчанский М.Е. Исследование персонологии конфликта в среде студентов-медиков // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. - Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001.-3 п.л.
12 Волчанский М.Е. Управление социально-конфликтогенным потенциалом студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. - Калуга: КГПУ, 2001. - 0,2 п л.
13. Волчанский М.Е. Факторы формирования конфликтогснности студенчества - будущих врачей // Гуманитарное образование и медицина. - Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. -0,5 п.л.
14. Волчанский М.Е. О формировании духовно-ценностных ориентации в образовании российской молодежи // Философские и психолого-педагогические проблемы современного высшего образования. - Кисловодск: изд. СсвКавГТУ, 2001. - 0,2 п.л.
15. Волчанский М.Е. Отношение к девиации студентов медицинского ВУЗа // Материалы конференции студентов и молодых ученых BMA - Волгоград, 2001. - 0,2 п.л.
16 Волчанский М.Е., Волчанская Т.В. Изучение коммуникативных умений студентов медицинскою вуза // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. - Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. - 0,3 п.л.
17. Волчанский М.Е. Профилактика конфлшегогенного потенциала студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. - Калуга: КГПУ 2002. - 0,5 п л.
18. Смоленов И.В., Волчанский М.Е. Клинические испытания в педиатрической практике: Современный российский опыт // Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека. - Волгоград, 2003. - 0,5 п.л.
19. Волчанский М.Е , Гукасян A.B., Котовская О.В. Конфликт социальных ролей в клинических испытаниях с участием человека // Гуманитарное образование и медицина. -Волгоград: ГУ «Издатель», 2003 - 0,6 п.л.
20. Попова Е.Г., Волчанский М.Е. Некоторые причины конфликтов в амбулаторно-поли-клинической практике // Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград, 2004. - 0,4 п.л.
21. Чудинова И.Э., Волчанский М.Е. Проблема трансформации отечественного здравоохранения // Социология медицины - реформе здравоохранения // Волгоград, 2004. -0,4 п.л.
22. Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в судебно-медицинской экспертизе // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности // под общ. ред. С.Г. Стеценко. - М.: ИГ «Юрист», 2004. - 0,3 п.л.
23. Ковалева М Д., Волчанский М.Е. Социальный контекст здоровья и болезни // Человек в современных философских концепциях. - Волгоград: «Принт», 2004. - 0,4 п л.
24. Волчанский М.Е. Профессиональная социализация студентов-медиков // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты социализации человека. - Волгоград' Изд-во ВолГУ, 2005. - 0,3 п.л.
25 Волчанский М.Е. Этико-правовые конфликты в клинических испытаниях // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы V Международной конференции. - М., 2005. - 0,3 п.л.
26. Волчанский М.Е. Современная организационно-методологическая проблематика клинической психологии в России // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - Волгоград, 2005.-0,3 п.л.
27. Волчанский М.Е. Социопсихологический контекст современных конфликтов в медицине // Материалы 54-й научной конференции проф.-преп. коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященная 70-летию вуза. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - 0,2 п.л.
28. Волчанский М.Е. Конфликтологический аспект социальных отношений в медицинской среде // Психология и социальная работа в современном здравоохранении Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. -0,3 п.л.
29. Волчанский М.Е., Крепкошрская Р.В. Коммуникативная компетентность психолога и специалиста социальной работы в медицине // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - Волгоград, 2005. - 0,2 п.л.
30 Волчанский МЕ., Волчанская Т.В. Социально-психологическая адаптация личности как составляющая ее социализации // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук. - Волгоград, 2006. - 0,2 п.л.
31. Чижова В.М., Волчанский М.Е. Взаимосвязь в преподавании естественнонаучных и гуманитарных дисциплин: интеграция или констелляция? Междисциплинарная интеграция в медицинском вузе // под ред. академика РАМН В.И.Петрова. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. - 0,2 п.л.
32 Волчанский М Е., Чижова В М, Сангина М.И. Транскультуральный и этнопсихологический подход к подготовке иностранных студентов. Проблемы качества обучения за-
рубежных граждан в медицинских вузах: Материалы III Российской научно-практической конференции / Под общ. ред. В.И.Пегрова. - Волгоград, 2006. - 0,2 п.л.
33. Сергиенко В.В., Волчанский М.Е. Формирования здорового образа жизни с точки зрения принципа социального доказательства // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - Волгоград. - 2006. - №4. - 0,4 п.л.
34. Аджиенко B.JI., Волчанский МЕ. Институт клинических исследований лекарственных: средств // Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград, 2007. - 0,2 п л.
35. ЧижоваВ.М., Волчанский М.Е. Мультидисциплинарность феномена «человек» и поиск оснований его целостности в общественных и естественных науках // Гуманитарное образование и медицина: сб. научных трудов. - Т. 63 , вып. 1. - Волгоград' Изд-во ВолГМУ, 2006. - 0,3 п.л.
36. Волчанский М.Е. Критерии и факторы конфликтогенности интерсубъектных отношений в сфере здравоохранения: медико-психологический подход // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - Волгоград. - 2007. - №4. - 0,2 п.л.
1. Волчанский М.Е. Методология конкретного социологического исследования в медицине. - Волгоград' ВГАСУ 2003. - 1,0 п.л.
2 Волчанский М.Е. Социализация как объект исследования в социологии и медицине // Волгоград: ВолГМУ, 2004. - 1,5 п.л.
3 Волчанский М.Е. Введение в технологию управления и разрешения конфликта // Волгоград: ВолГМУ, 2005. - 1,1 п.л.
4 Волчанский М.Е. Социальная природа конфликта в медицине. - Волгоград: ВолГМУ, 2004.-1,0 п.л.
5. Волчанский М.Е. Прикладная социология: практикум по организации медико-социологического исследования. - Волгоград: ВолГМУ, 2006. - 2,3 п.л.
Волчаиский Михаил Евгеньевич
СОЦИОЛОГИЯ КОНФЛИКТА В МЕДИЦИНЕ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук
Подписано в печать 11.11.2008 Формат 60x84/16 Бум. офсет. Гарнитура Тайме Усл. печ. л 2,79. Тираж 100 экз. Заказ 34.
Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, г. Волгоград, пл Павших Борцов, 1
Оглавление диссертации Волчанский, Михаил Евгеньевич :: 2008 :: Волгоград
ГЛАВА 1. Конфликтологический подход к социальным отношениям
1.1. Проблематика системной природы конфликта
1.2. Традиционный подход к определению конфликта
1.3. Современный подход к классификации и структурным 41 компонентам конфликта
ГЛАВА 2. Конфликтогенный потенциал современной медицины
2.1. Медицина как социальный контроль
2.2. Детерминанты системного конфликта медицины и общества
ГЛАВА 3. Интерсубъектный характер конфликта в медицине
3.1. Типологизация конфликтов в современной медицине: 76 конфликт в лечебно-профилактических учреждениях
3.2. Социальная характеристика участников конфликтного 92 взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении
3.3. Медико-социологический анализ взаимоотношений 102 субъектов медицинской деятельности
ГЛАВА 4. Конфликт в институциональной структуре российского здравоохранения
4.1. Конфликты в амбулаторно-поликлиническом секторе 117 здравоохранения
4.2. Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы
4.3. Конфликты в стоматологической практике
4.4. Социоролевые конфликты в фармации
4.5. Особенности конфликтов в научно-исследовательской сфере 176 медицины
ГЛАВА 5. Изучение конфликтных ситуаций в медицинской практике
5.1. Интраперсональные и внутригрупповые конфликты 192 в лечебно-профилактических учреждениях
5.2. Специфика интерперсональных конфликтных отношений в медицинских учреждениях
Введение диссертации по теме "Социология медицины", Волчанский, Михаил Евгеньевич, автореферат
Актуальность темы исследования. Социальная роль медицины является предметом широкого общественного обсуждения в постреформенной России. Реализация Национального проекта «Здоровье» позволила решить некоторые насущные задачи, но породила и новые проблемы. Манифестацией конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения является падение престижа профессии врача в обществе1. Это явление нельзя объяснить некими цивилизационными изменениями, поскольку в других развитых странах ничего подобного не наблюдается. Но в мире, как и в нашей стране, отмечаются другие кризисные признаки в развитии медицины и здравоохранения. К ним можно отнести расширение медикализа-ции, присвоение медициной функций социального контроля, транснациональное расширение фармацевтического рынка, смена моделей взаимоотношения врача и пациента как результат коммерциализации медицины, изменение конфигурации медицинских практик под влиянием новых биотехнологий и др. К сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем - от медицины "life style" до эвтаназии.
Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в системе здравоохранения, в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. В то же время, конфликты в корпоративной среде медицинских профессионалов — это реальный факт, который невозможно отрицать и который существует не только в границах социопрофессиональной группы медицинских работников, но и проецируется за ее пределы -— на отношения с субъектами, нахо
1 Фомина Т.К. Отношение к врачебной ошибке средств массовой информации // Биоэтика. -2008. — №1;
Ефименко С.А. Социология пациента. Докт. дис. Волгоград, 2007; Свердлин Д.С., Шляпникова М.Н.
Межгрупповая дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы // Биоэтика. - 2008. - №1; Чудинова И.Э. Здравоохранение в изменяющемся обществе. Канд дис. Волгоград, 2003; Седова H.H. Правовые основы биоэтики. М., 2004; Седова H.H. Биоэтика. Волгоград, 2007 и др. 4 дящимися в поле данной деятельности, в частности, с потребителями медицинских услуг. Основная проблема описанной модели заключается в том, что конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений медицины не находится место.
Отсюда следует, что центральный вопрос социологического анализа конфликта в медицинской среде состоит в том, какой вид конфликта преобладает в пространстве институциональных взаимодействий и отношений субъектов медицинской практики — негативный конфликт, окрашивающий всю систему современного здравоохранения в целом, или есть место для существования развивающего конфликта. Немаловажным является и вопрос о том, к каким последствиям может привести развитие конфликтов именно в медицинской сфере. Эти проблемы могут быть успешно проанализированы в категориальном поле социологии медицины на основе междисциплинарного подхода.
Степень разработанности проблемы. Последние десятилетия социология конфликта развивается достаточно успешно. В посвященной этой проблематике литературе подробным образом изучен производственный и семейный конфликт, интраперсональный и интерперсональный, политический и педагогический, и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.
Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины.
1. Классические разработки в социологии конфликта отражали взгляды известных зарубежных и отечественных ученых Р. Дарендорфа, Э. Гид-денса, Л. Козера, Т. Парсонса, А.Г. Здравомыслова, А.Я. Анцупова, В.И. Сперанского, Е.И. Степанова и др. Социология считает конфликт одной из основных форм социального взаимодействия наряду с соперничеством, приспособлением, согласием, кооперацией, сотрудничеством и др. Под5 тверждение этому - работы таких крупных исследователей, как Л. Козер, Л. Гумплович, Л.Ф. Уорд, Дж. Бернард, К. Маркс и многих других. С точки зрения других исследователей социальный конфликт — это попытка достижения вознаграждения путем подчинения, навязывания своей воли, удаления или даже уничтожения противника, стремящегося достичь того же вознаграждения. При этом от конкуренции конфликт отличается четкой направленностью, наличием инцидентов, жестким ведением борьбы, а по Р.Э. Парку — возникающими между субъектами проблемами, которые никакими иными путями неразрешимы.
Концептуальными разработками в социологии конфликта являются различные подходы к типологии конфликта, дифференциация конфликто-генных факторов, разработка способов управления конфликтами и разрешения конфликтов. Важно отметить, что преимущественным интересом в социологии конфликта всегда пользовались проблемы макросоциологиче-ские. Изучение конфликтов в профессиональных группах чаще проводилось в области социальной психологии (К.Левин), микросоциологии (Дж.-Хоманс, Дж.Г.Мид). Но для анализа конфликта в медицине как социальном институте, в медицинских социопрофессиональных группах, такой подход не предпринимался.
2. Социология личности изучает общие и частные проблемы взаимодействия личности и общества, основные тенденции в общественном и индивидуальном сознании, взаимовлияние социальных институтов и процессов: экономики на культуру, культуры на политику, образования на экономику и т.п. Особый интерес социологическая наука проявляет к социальному самочувствию человека.
Результаты теоретических построений французского социолога Э.Дюркгейма во многом стали основанием развернутой социологической теории личности, описывающей в том числе и процессы интеграции человека в социальную систему, разработанную американским социологом Т.Парсонсом. Особый интерес имеет то, что в результате специального исследования Т.Парсонс сформулировал социологическую концепцию лично6 сти применительно к ролевой структуре взрослого общества. Теория Т.Парсонса оказала влияние на таких исследователей личности как Дж.Х. Баллантайн, Э. МакНейл, Дж.У. Огбю, Дж. и Э.Перри, Р.Дж. Хэвигхерст, которые, исследуя процесс становления и развития личности, рассматривали его как «субъект-объектный» процесс.
Идеи социологов Ч.Кули, У.Томаса, Ф.Знанецкого и Дж.Г.Мида оказали мощное влияние на разработку другой концепции личности — с точки зрения «субъект-субъектного» подхода. Один из типичных представителей этого подхода были также Г. Рэйнгольд и У.М.Уэнтворт отмечавшие, что процесс формирования личности, будучи частью реальной культуры общества, является по своей природе интерсубъектным. По его мнению, «социализация — это определяемая наличествующими структурами (деятельность) и противоборствующая им деятельность новых членов, направленная на их вхождение в существующий мир или его сектор».
В рамках антропологии попытку представить трансактную модель развития личности как «культурной трансмиссии» предпринимали Ф.О.-Джиринг, А. Бандура, Ф.Дж. Раштон.
Анализ источников позволяет сделать вывод о том, что сейчас существует довольно большое число концепций личности, разработанных в рамках социологии, этнографии, социальной психологии. Их характеристику и анализ можно найти в работах И.С. Кона, В.А. Ядова, Д.К. Коулмена, И. Таллмена, У. Бронфенбреннера.
Научные представления о личности в русле современной академической науки развивались выдающимися отечественными и зарубежными персонологами XX века. Среди них 3. Фрейд, К.Г. Юнг, К. Роджерс, А. Маслоу, А. Бандура, Ф. Скиннер, Дж. Роттер, А. Леонтьев, Л. Божович, Б. Ананьев, Д. Узнадзе, А. Асмолов, В. Мерлин, В. Слободчиков, и другими не менее известными теоретиками.
3. Социология медицины, получившая методологическую прописку в качестве автономного научного направления в середине XX века работами Т. Парсонса, Е. Фрейдсона, М. Джонсона, со временем разработала систе7 му методов, позволяющую комплексно проанализировать вопросы социального (в том числе конфликтного) взаимодействия в сфере здравоохранения, тем самым активно влияя на стратегию развития данной отрасли (И.А. Бутенко, В .Г. Гречихин, И.Ф. Девятко, В.В. Деларю, Э. Ноэль, A.B. Решетников, М.А. Татарников, Г.Г. Татарова, В.Т. Цыба, И.Г. Черников). Мониторинг методами социологии медицины дал возможность своевременно выявлять зоны напряженности существующих противоречий, оценивать значимость инноваций для общества, изучать условия и закономерности социальных взаимодействий всех субъектов медицинской практики, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья (Е.В. Александрова, A.A. Лебедев, A.A. Модестов, A.B. Решетников, Е.И. Степанов). Теоретико-методологический базис социологии медицины пополнился систематизирующими работами академика РАМН A.B. Решетникова, в которых очерчена не только предметная область современной социологии медицины, но и определено место конфликту в системе взаимодействия субъектов здравоохранения.
Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в контексте динамики социального статуса учреждений здравоохранения, экономического положения медицинских работников, взаимодействий в системах отношений «врач-врач», «врач-пациент», а также би-этического аспекта исследований в области социологии медицины (С.А. Ефименко, П.Н. Морозов, Д.А. Шипунов, Е.А. Андриянова, О.П. Щепин, Б.Г. Юдин, Ю.Д. Лопухин, П.Д. Тищенко, И.В. Силуянова, В.И. Петров, H.H. Седова).
В то же время, на фоне актуализации проблемы конфликта в современном мире явно не достаточно комплексных научных работ, направленных на экспликацию этого феномена в медицинской практике на новом витке развития социальных систем, на всесторонний анализ конфликта в социально-профессиональной среде медицинских работников, что указывает на необходимость выделения «медицинской конфликтологии» в русло 8 самостоятельного научного направления, опирающегося на фундаментальные основы социологии медицины, конфликта и личности.
Целью исследования является разработка социологической концепции конфликта в медицине, включающей исследование генезиса, типологи-зацию и обоснование системы управления конфликтами.
Данная цель реализуется решением следующих исследовательских задач:
• Эксплицировать конфликтогенный потенциал медицины как социального института и здравоохранения как организационной составляющей этого института.
• Обосновать выбор методологии изучения конфликтов в медицине.
• На основе социологического анализа взаимодействия субъектов охраны здоровья, показать имплицитный характер конфликта в структуре социальных взаимодействий в медицине.
• Разработать типологию конфликтов в современной медицинской практике.
• На основе разработанной типологии исследовать конфликты в лечебно-профилактических учреждениях разной специализации и форм собственности как интерсубъектный феномен.
• Выявить влияние уровня конфликтности врачей и пациентов на результат межличностных и профессиональных отношений субъектов медицинской практики.
• Проанализировать специфику интраперсональных, интерперсональных и внутригрупповых конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.
• Определить пути управления социальным конфликтом в профессиональной среде медицинских работников в целях предотвращения дисфункциональных последствий социального взаимодействия в медицинской среде и дисфункциональной конфликтогенности медицинского персонала.
Объект исследования - медицина как социальный институт.
Предмет исследования - конфликт в медицине и здравоохранении.
Гипотеза исследования. Конфликт в структуре социальных взаимодействий субъектов медицинской деятельности носит имплицитный характер. На основе комплексного медико-социологического исследования можно обнаружить конфликтный потенциал системы оказания медицинской помощи, что позволило бы учитывать влияние конфликтных отношений на эффективность осуществления медицинской деятельности как отдельно взятым субъектом медицинской практики, так и социальной системой в целом. Для этого необходимо изучить характер социальных отношений врачей и пациентов, степень влияния конфликтогенных факторов на характер и результат оказания медицинской помощи, лечебного процесса в условиях лечебно-профилактических учреждений разного профиля и форм собственности. Комплексная система ведомственно-корпоративных, юридических и этических регуляторов конфликтов способна оказать влияние на состояние организации и развития институциональной системы здравоохранения в целом.
Научная новизна исследования заключается в разработке обоснований для нового направления в социологии медицины - медицинской конфликтологии.
Обоснован выбор методологии для разработки концепции медицинской конфликтологии, базирующейся на междисциплинарном синтезе социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим добавлен категориальный аппарат социологии медицины в разделе «теория конфликта», систематизированы методологические подходы к изучению конфликта, возникающего в системе интерсубъектных отношений медицинской практики и доказан его имплицитный характер.
Проанализированы отношения в системе ядерной триады субъектов «врач - пациент - общество» как поле развития конфликта, эксплицированы внешние и внутренние факторы возникновения, протекания и разрешения конфликтов в институциональном пространстве медицины.
Проведено комплексное социологическое исследование взаимоотношений врача и пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали функционально-позитивную ценность управляемого интерсубъектного конфликта.
Диссертант доказал необходимость и обосновал рекомендации по созданию системы управления конфликтами в медицине, предполагающей профилактику и минимизацию рисков дезинтегративных конфликтов, стимуляцию просоциальных конфликтов.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач-пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий - конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерсубъектный способ развития социального института медицины.
2. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях или являющимися оппонентами в возникающих конфликтах следует считать медицинских работников, пациентов, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в структуру медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от а) материально-технической базы лечебного учреждения, б) квалификации медицинского персонала, в) качества и стоимости оказываемых услуг, г) оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.
3. Конфликт в реальном пространстве медицины имеет имплицитный характер, и медицинская практика, профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него. Социальный эффект медицинской деятельности непосредственно зависит от прогноза интрагруппо-вых или интраперсональных конфликтов.
4. Сторонами конфликта в медицине являются: а) в межличностных: врач - пациент; врач - врач; врач - администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ - пациент, врач - родственники пациента, администрация ЖГУ (юридическое лицо) - пациент (истец в суде). Причинами конфликта в медицине выступают: а) объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические); б) субъективные причины (зависящие от врача): персонологические свойства и информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические дефекты.
5. Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта «врач - пациент» на первичном уровне заведующим отделением, администрацией ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции — специализированными третейскими судами. Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта: а) разрешение конфликта на досудебном уровне; б) исполнение решения суда.
6. Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.
7. Социально-экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию — пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата большинства медицинских работников является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных конфликтов во взаимоотношениях «врач - пациент» в момент оказания медицинской помощи.
8. Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные причины и виды конфликтов:
• на амбулаторно-поликлиническом приеме сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфлик-тогенности в системе отношений «медицинский персонал — пациент»;
• в судебно-медицинской экспертизе ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формирует субъективное отношение к результатам экспертизы;
• в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;
• в фармации конфликт врача и фармацевта - это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта - это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;
• в медицинской науке наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.
9. При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.
10. Игнорирование конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а таюке изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли.
Работа выполнена с использованием классических методов и концептуальных понятий социологии медицины. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики, медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений организации системы здравоохранения в России.
Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.
Данные, полученные в ходе исследования, способствуют разработке технологии управления конфликтами в такой социально значимой сфере, как сфера здравоохранения, что позволит повысить качество оказываемых
14 медицинских услуг, создать благоприятные условия труда медицинских работников, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов, содействовать повышению качества жизни и социального благополучия населения.
Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1999 г. на базе Волгоградского государственного медицинского университета, клинических и поликлинических учреждений.
1999-2004 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование конфлитологического аспекта взаимодействий субъектов медицинской практики (анкетирование и интервьюирование 263 врачей, 1248 пациентов).
2004-2007 гг. - медико-социологический мониторинг взаимоотношений в диаде «врач-пациент» (наблюдение 34 ситуаций взаимодействия в медицинских учреждениях, анкетирование 2384 респондентов).
2005-2006 гг. - медико-социологический контент-анализ письменных обращений пациентов г. Волгограда по проблемам оказания медицинской помощи (208 жалоб и других документов).
2005-2007 гг. - исследование медико-социальных аспектов профессиональной деятельности и особенностей личности медицинских работников с точки зрения факторов возникновения и разрешения конфликтных ситуаций, изучение характеристик проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде (539 респондентов).
2007-2008 г. - социологический опрос жителей г. Волгограда и Волгоградской области в возрасте от 30 до 60 лет в рамках комплексной программы ВОЗ «Исследование глобального старения и здоровья населения» на территории Российской Федерации.
Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990-2007 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 214 публикаций.
Работа также базируется на анализе данных документов государственных и частных лечебных учреждений и организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании концепции медицинской конфликтологии, позволяющей прогнозировать, предотвращать негативные и стимулировать позитивные конфликты в медицине, конкретизировать формы и методы управления ими на разных уровнях системы здравоохранения.
Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты собственных медико-социологических исследований используются в областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для оптимизации управленческой деятельности в медицине и снижения негативных тенденций, влияющих на уровень взаимоотношений субъектов медицинской сферы - врачей, среднего и вспомогательного медперсонала, пациентов и их родственников, исследователей в области медицины.
Разработанный подход к проведению медико-социологических исследований конфликтных отношений в медицинской сфере и результаты его применения для изучения имплицитных характеристик конфликта и его влияния на социальные взаимодействия субъектов медицинской практики используются в педагогическом процессе в Волгоградского государственного медицинского университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений г.Волгограда.
Апробация диссертации. Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня (Москва 2003, 2005, 2006, 2007; Волгоград, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008, Самара, 2008, Курск, 2008, и др.). Диссертант апробировал методику управления конфликтами в лечебно-реабилитационных учреждениях Волгоградской области (200416
2008 гг.). Научно-практические разработки автора закреплены 5 актами внедрения. По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 2 учебно-методических пособия для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей-практиков ЛПУ (в соавт.). Проблематика конфликта в медицине, разработанная автором, интегрирована в процесс повышения квалификации медицинских работников и работников высшего медицинского образования г.Волгограда.
Основной материал работы опубликован 43 научных работах, в том числе 1 авторская и 1 коллективная монографии, 41 статья и научные и учебные издания, 8 научных статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Социология конфликта в медицине"
1. Необходимость экспликации феномена «конфликт» в медицине продиктована новейшими особенностями функционирования российской институциональной системы, и соответственно недостаточной разработанностью этой проблемы.
2. Социальные взаимодействия конфликтного типа являются сущностным атрибутом институциональной системы здравоохранения. Медицина как социальный институт включает конфликт в структуру внутриинсти-туциональных отношений в качестве неотъемлемого атрибута социальных связей субъектов. Конфликт в здравоохранении носит социальный характер, и имманентно присущ релятивным связям субъектов социальных взаимодействий и взаимоотношений в медицине.
3. Основной вектор конфликтоформных социальных взаимодействий и отношений субъектов медицинской деятельности проходит по оси отношений триады «врач - пациент - общество».
4. Конфликты разной модальности в отношениях «врач - пациент - общество» объективно детерминированы современным состоянием и развитием сферы здравоохранения и системными проблемами российского общества в целом. Конфликты интерперсональной модальности, ограничивающиеся линией релятивных связей ядерной диады «врач - пациент», помимо объективных причин детерминированы субъективными факторами персональной конфликтности, основой которых выступают личностные диспозиции.
5. Для экспликации современной проблематики феномена «конфликт» в медицинской институциональной практике инвариантом модальностей конфликта следует признать интерсубъектный конфликт.
6. В настоящее время в России рост конфликтогенных тенденций негативного, антисоциального характера в диадах «врач (медсестра) - руководитель учреждения (подразделения)», «врач (медсестра) - врач (медсестра)», «врач (медсестра) - пациент», «врач (медсестра) - родственники пациента», «ЛПУ - СМО», и т. д., отражает негативное влияние комплекса объективных и субъективных дисфункциональных факторов. Этот рост является индикатором существующей неблагоприятной социально-профессиональной ситуации в системе здравоохранения, которая чревата усилением конфликтогенного потенциала в сети ЛПУ.
7. Факторами возникновения конфликтов с преобладанием деструктивных функций в медицинской практике выступают: сложная социально-экономическая ситуация и новые социальные диспропорции в российском обществе; эскалация медикализации; ухудшение качества медицинского обслуживания по причине низкой технологической компетентности медицинских специалистов и дисфункциональное™ системы профессиональной их подготовки; снижение социопрофессионального статуса врача в российском обществе; неадекватный уровень заработной платы значительной доли медицинских работников; вынужденное сокращение объема времени, выделяемого на одного пациента во время приема врача; неблагоприятный социально-психологический климат в ЛПУ; высокий уровень конституциональной и ситуативной тревожности медицинских работников, их эмоционально-профессионального выгорания; и др.
8. Возникновение конфликтных ситуаций дисфункционального характера в процессе оказания медицинской помощи негативно влияет на здоровье пациентов, увеличивая количество их обращений в ЛПУ после конфликта, приводит как к расходованию личных материальных ресурсов, так и затрат в системе ОМС.
9. Количество жалоб в системе отношений «врач-пациент», снижение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях помощи указывает на конфликтогенное состояние проблем в разных сегментах системы охраны общественного здоровья населения. Интраперсональная конфликтность сотрудников лечебно-профилактических учреждений является проявлением дезинтеграции личности, выражающейся в столкновении противоречивых внутренних побуждений на фоне увеличивающегося разрыва между потребительскими ожиданиями участников медицинского взаимодействия и ценностными ориентациями медицинского специалиста.
10. Низкий уровень заработной платы большинства медицинских работников и необходимость работать по совместительству приводят к исчерпыванию интрапсихических ресурсов человека, возникновению чувства хронической усталости, оказывает существенное влияние на повышение негативной конфликтности социального взаимодействия с коллегами и пациентами, социумом в целом.
11. Классификация конфликтов в медицине, возникающих между субъектами отношений в социально значимой сфере охраны здоровья граждан и профессиональной медицинской деятельности, позволяет своевременно распознавать конфликтные ситуации, причины и деструктив-ность их функций с целью своевременного внесения корректив во взаимодействие субъектов, снижения социальной напряженности в системе отношений «врач - пациент - социум».
12. Социологический портрет конфликтанта - посетителя ЛПУ обладает следующими чертами: в подавляющем большинстве это женщины предпенсионного и раннего пенсионного возраста (75,6% респондентов), со средне-специальным образованием (85,0%), работающие на государственных предприятиях (58,3%), имеющие дополнительную занятость в виде совместительства (67,7%) и при этом доход на члена семьи на уровне прожиточного минимума (92,9%).
13. Создание конфликтных комиссий в ЛПУ на систематической функциональной основе является эффективной формой прогнозирования, предупреждения и управления конфликтными ситуациями, возникающими в процессе оказания медицинских услуг.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СИСТЕМЫ МЕР УПРАВЛЕНИЯ КОНФЛИКТАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ СФЕРЕ
1. Федеральным органам управления здравоохранением важно провести работу по нивелированию факторов, способствующих возникновению и развитию конфликтов дисфункционального характера в деятельности медицинских учреждений разных форм специализации и собственности.
2. С целью формирования действенной системы управления конфликтами в амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждениях для решения конкретных конфликтных ситуаций, влияющих на качество медицинского обслуживания населения, во всех медицинских учреждениях системы российского здравоохранения необходимо интегрировать опыт работы специальных конфликтных комиссий или совершенствовать имеющийся опыт по организации подобных структур.
3. Для создания системы управления конфликтами с дисфункциональными последствиями необходима разработка единого «Положения о конфликтной комиссии в учреждениях здравоохранения».
4. Нормативно-правовая база и практика работы постоянно действующих третейских судов на территории РФ должны стать юридическим основанием для создания специализированного Третейского суда для разрешения конфликтов («врачебных дел») в медицинской практике.
5. Одним из приоритетных направлений деятельности органов управления здравоохранением администраций субъектов Федерации должно стать создание системы управления дисфункциональными конфликтами в медицинской практике и действенного контроля за их разрешением с позиций соблюдения этических принципов, юридических прав всех субъектов конфликта, а также повышения качества оказания медицинской помощи населению.
6. В органах управления здравоохранением администраций субъектов Федерации необходимо разработать единую стратегию управления (профилактики, разрешения) конфликтными ситуациями, возникающими в медицинской практике АПУ и ЛПУ как один из сегментов общего контроля качества оказания медицинской помощи населению, где должна действовать строгая вертикаль подчиненности в структуре экспертного анализа качества оказания медицинской помощи населению. На уровне медицинского учреждения необходимо создать условия для работы конфликтной комиссии 1, 2 и 3 уровней управления конфликтными ситуациями, требующих тщательной оценки; функцию организации контроля за деятельностью комиссии в учреждениях здравоохранения можно поручить органам управления здравоохранением администраций субъектов Федерации и структурам, защищающим права потребителей медицинских услуг.
7. Направлением по обеспечению качества и эффективности деятельности конфликтных комиссий в учреждениях здравоохранения может стать работа по формированию их кадрового потенциала, с привлечением к этой работе специалистов в области социологии медицины, конфликтологии, медицинской психологии, консультантов по биоэтике, владеющих специальными знаниями по управлению конфликтными процессами в организациях, а также представителей социальной группы пациентов и общественных организаций, отстаивающих права человека в целом, в том числе, права потребителя услуг. Дополнительными средствами управления просоциальными и антисоциальными конфликтами в медицинской практике может стать создание института главных специалистов-экспертов, основная функция которых состоит в стандартизации деятельности членов конфликтных комиссий и экспертизе качества предпринятых конфликтными комиссиями мер по разрешению, урегулированию конфликтных ситуаций в медицинских учреждениях.
8. С целью внедрения современных технологий по управлению конфликтами в медицинской практике рабочей группе необходимо определить инструментарий для оценки качества разрешения и урегулирования конфликтов в процессе оказания медицинской помощи пациентам; регулярно проводить мониторинг мнения пациентов медицинских учреждений по вопросам этики, деонтологии при оказании медицинской помощи.
Таким образом, развитие единой стратегии создания и непрерывного совершенствования системы управления конфликтами, возникающими в процессе оказания медицинских услуг населению, предполагает:
I. Разработку взаимосвязанных программных и нормативных документов, регулирующих деятельность по созданию и функционированию структурных подразделений системы здравоохранения, участвующих в управлении конфликтами в медицинской практике.
II. Совершенствование нормативно-правовой базы в области управления конфликтами в медицине, разрешение которых доведено до судебных инстанций.
III. Развитие системы управления возникающими конфликтными ситуациями и контроля за качеством их разрешения на основе взаимодействия между органами управления здравоохранением администраций субъектов Федерации и медицинскими учреждениями при соблюдении этико-правовых норм в процессе оказания медицинской помощи и предоставления услуг в сфере здравоохранении.
IV. Разработку дополнительных индикаторов показателей качества управления конфликтоформными процессами в учреждениях здравоохранения для экспертной оценки эффективности работы конфликтных комиссий.
V. Развитие единой, основанной на принципах доказательной медицины, системы стандартизации профессиональной деятельности врачей и других должностных лиц медицинского персонала в учреждениях здравоохранения, способной предотвращать дефекты медицинской деятельности и, следовательно, возникающие конфликтные ситуации в отношениях субъектов медицинской практики.
VI. Развитие ведомственной многоуровневой системы мониторинга качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения методами социологии медицины и, в частности, медицинской конфликтологии на основе сбора и анализа социологических показателей с целью улучшения системы социального менеджмента конфликтными ситуациями во взаимодействиях субъектов медицинской деятельности.
VIII. Развитие системы мотивации медицинских работников к непрерывному повышению квалификации не только в области оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг, но и в области управления и урегулирования конфликтными ситуациями в триаде «врач - пациент - общество».
Конфликты - неотъемлемый атрибут социальных отношений субъектов, закономерно возникающий независимо от области актуализации, формы и содержания этих отношений. В исследовании было подчеркнуто, что характер конфликта в медицине - имплицитный. Каждый конфликт несет в себе как дезинтегративно-разрушительные, так и интегративно-созидательные черты.
Несмотря на широко известный тезис о неустранимости конфликта в жизни общества, коллектива и каждого человека, обеспечивающего прогресс и поступательное развитие социальных субъектов и их отношений, в подавляющем числе мнений, позиций, конструктов сознания людей конфликтные ситуации оцениваются как нежелательные, разрушительные, требующие немедленного устранения. Такое восприятие и понимание конфликта особенно характерно и для сотрудников и посетителей медицинских учреждений, так как напряжение, возникающее у субъектов конфликтного взаимодействия, по их мнению, не только осложняет социальные взаимодействия в диаде «врач -пациент», но и снижает эффективность проводимого лечения.
Изменения, происходящие в современной медицине, показывают, что разработка смежных научных проблем, стоящих на стыке различных наук, в том числе медицины, конфликтологии и социологии, представляется актуальной в научном и практическом плане. Соотношение, взаимодействие и интеграция наук обусловлены не только логикой и тенденциями развития самой науки, но и запросами практики, ставящие перед наукой такие задачи, которые не в состоянии решить порознь любая отрасль знания.
Предпринятый в работе медико-социологический анализ феномена «конфликт» построен на сопряжении методологических положений социологии медицины, социологии конфликта и социологии личности. Именно такой междисциплинарный анализ позволяет провести качественную и системную экспликацию феномена «конфликт» как сущностной основы взаимодействий субъектов медицинской практики в русле критической социальной науки, представленной гетеростатнческими теориями в социологии, ориентированными на конфликт, и тем самым позволяет преодолеть традиционный подход к рассмотрению конфликта с позиций позитивистской парадигмы научного анализа конфликта.
Гетеростатические теории социологии и критический (конфликтологический) парадигмальный подход рассматривают релятивные связи социальных субъектов как «открытую систему», он не предполагает оценочной интерпретации конфликтной ситуации. Согласно этому подходу основанием формирования и изменения отношений социальных субъектов, групп и личностей является конфликт, способный трансформироваться из дестабилизую-щего в просоциальный.
Данная парадигма подразумевает, что социальный субъект не стремится к снятию напряжения в противоречии между собой и миром, а наоборот, наращивает его. Более того, именно конфликт, складывающийся в этом социальном взаимодействии, является основной движущей силой развития социального субъекта и его отношений к миру. Именно в свете диалектической категории «противоречия» в качестве всеобщей характеристики бытия может быть глубоко понята сущность конфликта, его универсальный характер. С универсальностью противоречия связан и всеобщий характер конфликта, выступающего как одно из состояний или свойств противоречия.
При всем негативном социальном напряжении конфликта важно то, что в медицинской сфере с помощью конфликта обнажаются исходные причины противоречий, в чем проявляется информационно-познавательная и интегра-тивная функции конфликтного взаимодействия в условиях новой социальной реальности российского общества. Информационно-познавательная функция проявляется в том, что любой конфликт сигнализирует о наличии проблемы, требующей решения. Конфликт стимулирует познание интересов, ценностей, позиции, сталкивающихся в противоборстве субъектов; обнажает сущность социальных изменений, выраженных противоречием, лежащим в основе конфликта. Интегративная функция заключается в том, что конфликт способствует интеграции, объединению людей, а стало быть, установлению равновесия, стабильности в обществе.
Широко известен тот факт, что медицинская деятельность всегда связана с возможностью причинения вреда здоровью пациента. Даже выполняя свои профессиональные обязанности надлежащим образом, врачи действуют на грани инцидента профессионального конфликта, который обусловлен применением новейших диагностических и лечебных технологий, современных лекарственных средств.
Наиболее остро в медицинской деятельности стоит вопрос о причинах увеличения количества дезинтегративно-разрушительных конфликтов. Взаимоотношения пациентов и врачей получили этическую и правовую детерминацию, однако суть этой детерминации далеко не всегда известна и понятна субъектам социальных отношений в системе здравоохранения. Экспликация феномена «конфликт», анализ причин возникновения, динамики процессов конфликтного взаимодействия и их последствий для медицинской деятельности позволяют не только своевременно выявлять проблемные зоны практического здравоохранения, но и влиять на качество оказываемой пациентам медицинской помощи.
Поэтому важно, чтобы на фоне глубоких и порой стихийных преобразований, затрагивающих все слои общества, в условиях выраженного дефицита времени и средств, новых тенденций в социально-экономической сфере, ухудшающегося здоровья населения, реформирование системы охраны здоровья и жизни граждан не привело социальный институт медицины к дисфункциональному состоянию.
Медицина с каждым новым временным периодом становится все более доминирующим социальным институтом в жизнеобеспечении общества, роль которого существенно возрастает с потерями в первостепенном общественном ресурсе — трудовом потенциале. Эти потери детерминированы ростом заболеваемости, преждевременной смертностью, старением населения. Причиной возникающих проблем могут стать неудовлетворительные условия труда на предприятиях, нежелание работающих людей своевременно осуществлять профилактические мероприятия, невозможность воспользоваться разными видами медицинских услуг по ряду объективных причин, увеличение продолжительности рабочего дня, работа без «выходных» и «отпусков», психологическое напряжение индивидов, проблемы адаптации к быстро меняющимся условиям жизни, и т.п. Наибольшее влияние на состояние здоровья населения оказывают социально-экономические условия, образ жизни, изменения в окружающей среде.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и организационные планы по ее реализации на государственном уровне подчеркнули необходимость изменения подходов к формированию политики в социальной организации здравоохранения, совершенствования методов и средств управления этим наисложнейшим механизмом, создания эффективной экономической основы и расширения социальной базы ЛПУ.
Изменившаяся модель здравоохранения теперь предполагает целевой характер расходования ресурсов на охрану здоровья и медицинское обслуживание населения. Однако, в связи с тем, что основным критерием обоснованности и правильности выбранного направления реформ является не количество израсходованных ресурсов, а степень удовлетворенности пациентов и врачей качеством оказываемой медицинской помощи, то нарастание конфлик-тогенных противоречий в здравоохранительной системе, в том числе и на уровне интерсубъектного взаимодействия, выявляемые в многоплановых исследованиях, свидетельствуют о неблагоприятном ходе реализации национальной программы в этой социально значимой сфере.
Полученные в разноплановых исследованиях данные свидетельствуют о сложности социально-профессиональных условий, в которых находятся медицинские работники и пациенты. Высокий уровень их реактивной и личностной тревожности является отражением возрастающих нагрузок на персонал ЛПУ в условиях внедрения системы обязательного медицинского страхования и расширения платных услуг при сохраняющемся дефицитном финансировании ЛПУ. Социальная адаптация медицинских работников к новым общественным отношениям чрезвычайно затруднена в связи с тем, что регулируемые государством цены на медицинские услуги не соответствуют их потребительской стоимости и не отражают значимость труда врачей и медицинских сестер. Низкая оплата труда сотрудников ЛПУ, наряду с большим объемом выполняемой ими работы (особенно не связанной с диагностическим и лечебным процессами), не только снижает мотивацию к качественному выполнению своих профессиональных обязанностей, но и способствует росту дисфункциональной конфликтности в отношениях «медицинский работник - пациент».
Возрастание в социальной организации здравоохранения состояния конфликтности дезинтегративно-разрушительного характера указывает на то, что конфликт в медицине выходит далеко за ее пределы. Это позволяет говорить о развитии системного конфликта медицины и общества. Отдельные конфликтные ситуации лишь внешне носят локальный характер. Функционально они связаны с теми противоречиями, которые составляют главное содержание социальных изменений в обществе. Ограниченность лечебно-диагностической базы больниц и поликлиник, невозможность реализовать свой творческий потенциал и обеспечить всех пациентов медицинской помощью в соответствии с современными стандартами ее оказания создают негативный эмоциональный фон, поддерживают состояние ситуативной тревожности и профессиональной неудовлетворенности у медицинских работников. Это так же способствует снижению эффективности межличностного общения с пациентами, коллегами, руководителями и подчиненными, что проявляется в формировании неустойчивого социально-психологического климата в учреждениях здравоохранения и идентифицируется с ростом конфликтогении в коллективах.
Интенсификация труда медиков в условиях внедрения модели труда по «конечному результату» ограничивает время взаимодействия врача и пациента, приводит к формализации процесса лечения, порождает массу проблем, проявляющихся в росте числа конфликтов в ЛПУ.
В социальной структуре российского общества произошли необратимые изменения. Утратили свое положение старые и появились новые социальные группы, каждая из которых предъявляет свои интересы и защищает свои права в пространстве институциональных социальных взаимодействий в обществе. В ситуации неудовлетворенности оказываемой медицинской помощью в ЛПУ, проблем с получением ее в полном объеме, фактически недоступном значительной части населения с низким уровнем доходов, низкого уровня доходов самих сотрудников учреждений здравоохранения, неизбежно возникновение негативных интерсубъектных конфликтов.
В процессе оказания медицинской помощи результат работы с пациентом определяется значительным количеством объективных и субъективных факторов. Не только профессиональные дефекты деятельности медицинских работников, в результате которых причиняется вред или ущерб здоровью гражданина, становятся причиной конфликтов в ЛПУ. Зачастую социальные и бытовые проблемы экстраполируются участниками конфликта на процесс интерперсонального взаимодействия в системе «медицинский работник - пациент».
Все перечисленные факторы оказывают влияние на рост конфликтоген-ности в системе отношений субъектов медицинской деятельности, являясь в свою очередь отражением социальной нестабильности общества, индикацией его системных проблем.
Описанный в данной работе круг конфликтологических проблем медицинской деятельности и отношений субъектов в системе здравоохранения позволяет очертить предметную область медицинской конфликтологии для того, чтобы обеспечить познание медико-социальной реальности взаимодействий конфликтного типа в интерсубъектном пространстве медицинской институциональной практики на классическом методологическом фундаменте социологии медицины, конфликта и личности. Методологически обоснованный инструментальный аппарат медицинской конфликтологии, предназначенный для системного познания феномена «конфликт», строится на интегра-тивной основе комплексного применения методов исследования социологии, социальной психологии, собственно конфликтологии. И если теоретическим аспектом медицинской конфликтологии может выступать концептуальный базис социологии медицины, социологии конфликта и персонологии, методологической основой — комплекс методов исследования и диагностики конфликтов (системный анализ с применением количественных и качественных методов, методов математического моделирования и ситуационного исследования), то прикладная, практикоориентированная составляющая медицинской конфликтологии должна представлять собой системную технологию управления конфликтами на всем пространстве социальных взаимодействий, релятивных связей, институциональных отношений и коммуникативных интеракций субъектов медицинской практики. Последняя предполагает использование накопленных в междисциплинарном пространстве социальных и медицинских наук методов диагностики и прогнозирования, профилактики и предупреждения, ослабления и урегулирования конфликтов, разрешения конфликтных ситуаций.
Общество заинтересовано в сдерживании диффузии конфликтов с дестабилизирующими функциональными последствиями для социальной системы путем интеграции в медицинскую практику технологии управления конфликтами, которая способна повысить эффективность интерсубъктных отношений в системе «медицинский работник - пациент - социум», обеспечить реализацию творческого и профессионального потенциала медиков, улучшить качество оказываемой медицинской помощи, сократить затраты государства на оплату случаев временной нетрудоспособности, причиной которых стал конфликт, оптимизировать процесс развития учреждений здравоохранения и, тем самым, снизить социальное напряжение в обществе.
Разработка методов медицинской конфликтологии как методов познания и управления интерсубъектным конфликтом в системе здравоохранения, в профессиональной медицинской деятельности поможет повысить не только качество оказания медицинской помощи, обеспечивая ее просоциальную конфликтность, но и повысить уровень этико-правовой культуры субъектов институциональных отношений в медицине — врачей и пациентов, родственников пациента и медицинский персонал среднего звена, администраторов-руководителей лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Для разрешения большинства конфликтных случаев в медицинской практике в первую очередь необходимо решить проблему совершенствования законодательно-правовой базы, нормативов, регулирующих деятельность врачей, правила проведения экспертных исследований. Отсутствие этической и правовой базы, единой системы стандартизации медицинской деятельности (основанной на принципах доказательной медицины), недостаточный уровень финансирования становятся существенным фактором социальной кон-фликтогении в медицине.
Система управления конфликтами в медицине, в сфере здравоохранения может осуществляться на разных уровнях [159] и разными методами:
1. Интерперсональный уровень, на котором конфликт урегулируется через коммуникативные процедуры и механизмы социально-психологического характера между двумя субъектами (врач - пациент, врач - врач, врач - медицинская сестра, врач - родственники пациента, врач - администратор, пациент - медицинская сестра, и т. д.). Причем этот уровень несет на себе дополнительную позитивную нагрузку профилактической ступени управления возникающими дисфункциональными конфликтными ситуациями, когда своевременное распознавание персональных свойств конфликтанта или предмета пересекающихся интересов субъектов медицины способно в большей мере предотвратить дестабилизирующее конфликтное противодействие, нежели борьба с его дисфункциональными последствиями. Этот уровень требует от субъектов конфликтной ситуации знаний в области социальной психологии, конфликтологии, социологии личности и умений их применять.
2. Административный уровень позволяет разрешить конфликт, как правило, посредством апелляции к вышестоящему административному субъекту; последний, в свою очередь, пользуется для разрешения ситуации должностными инструкциями и формальными предписаниями ведомственного характера (приказы и распоряжения Министерства, региональных Комитетов по здравоохранению и других отраслевых структур). Такой уровень регуляции конфликта требует знаний в сфере административного права, однако часто бывает неформальным и основывается на авторитете официального лица. В тоже время правовые органы здесь не привлекаются, поэтому характер разрешения конфликтов - сугубо корпоративный, досудебный. При этом важно подчеркнуть, что административный уровень не является лишь формой разрешения конкретной конфликтной ситуации на интерперсональном уровне или конфликта между конкретной личностью и конкретной группой. На данном уровне необходимо определить более значимую функцию административных субъектов любого уровня - обеспечивать создание структуры инстанций, широко представленных на территории страны в сети лечебных учреждений, департаментов по здравоохранению, конфликтных комиссий и других ведомственных инстанций субъектов Федерации. Главная функция таких структур — квалифицированно разрешать возникающие конфликты дисфункционального порядка в системе отношений субъектов медицинской практики.
Другой не менее значимой функцией административного уровня управления конфликтами административный ресурс, позволяющий больший акцент делать на профилактике конфликтов в медицине, снижая доступными способами дисфункциональную конфликтность системы отношений «врача -пациент - общество». Высокая степень социальной напряженности, неудовлетворенность профессиональной деятельностью, неустойчивое состояние отношений выступают индикаторами, свидетельствующими о необходимости сосредоточения усилий на профилактике конфликта в медицинских коллективах силами административного ресурса. Пропедевтические меры по предотвращению конфликта позволяют избежать инцидента и эскалации дисфункционально-конфликтного противостояния в медицинской сфере. Конкретное содержание этого ресурса определено в работе A.B. Решетникова [182] в способах предупреждения конфликтных ситуаций. Среди способов профилактики конфликта встречаются зависящие сугубо от административного субъекта: а) разъяснение требований к работе; б) координационные и интеграционные механизмы; в) организационные комплексные цели; г) структура системы вознаграждения; д) управление атмосферой рабочей обстановки и сбалансированностью рабочих мест; е) индивидуальный подход к подчиненным, умение разбираться в психологии людей, понимать мотивы их поведения.
3. Этико-правовой уровень, на котором к решению конфликта привлекаются внешние стороны - правовые органы, этические комитеты. Здесь уже следует говорить о социальной экспертизе конфликта. В данном случае его решение зависит от применяемого законодательства и(или) этических принципов. Налицо взаимодействие разных социальных субъектов, поэтому для такого уровня анализа и урегулирования конфликта целесообразнее использовать знания в области социологии медицины.
Преобладание жалоб по этическим и деонтологическим вопросам взаимоотношений субъектов медицинской практики подтверждается данными исследований [168], что указывает на доминирование этических и деонтологи-ческих причин (38,5 %) возникновения дисфункциональных конфликтов по сравнению с типичными для медицины конфликтами на почве проблем с лекарственным обеспечением пациентов и некачественным лечением (32,8%). В результате анкетирования пациентов - участников «разрешенных» комиссиями конфликтов - было выявлено, что 85,2% пациентов высказали удовлетворенность решением касающихся их вопросов, 11,9% - не совсем удовлетворены решением конфликтных комиссий, а 1,3% - полностью не удовлетворены работой комиссии (1,6% респондентов затруднились ответить на вопрос). Составом комиссии не были удовлетворены 62,7% респондентов.
Этико-правовой уровень управления конфликтами в медицинской сфере является наиболее разработанным в обществе механизмом разрешения конфликтов. Однако на этом уровне следует дифференцировать два главных аспекта - судебное разбирательство и урегулирование с помощью этических комитетов - в относительно самостоятельные, автономные органы разрешения конфликтных ситуаций.
В первом аспекте третьей стороной в конфликтном противостоянии выступают представители государственной власти. Судебный механизм разрешения конфликтов в случае конфликта отношения между врачами и пациентами трансформируются в отношения между юристами обеих сторон, которые в совершенстве владеют тонкостями понимания в трактовке соответствующих параграфов закона. Оценка конфликтной ситуации может быть достигнута либо внешними средствами, либо внутренними. Внешними для разрешения конфликта являются официальные (суд) и договорные (третейское разбирательство) средства, внутренними - переговоры.
В то же время разрешение конфликтов в судебном порядке при всех достоинствах имеет и свои недостатки. Судебные механизмы несут в себе максимальное напряжение и значительные финансовые затраты сторон участников конфликта.
Процедура судебного разбирательства достаточно сложна и порой длительна по времени. Нет никаких гарантий, что конечный результат будет стоить всех перенесенных неприятностей. Причем, если порядок расчета имущественных потерь достаточно регламентирован, то моральный вред оценивается судом в каждом конкретном случае индивидуально. Практика оценки морального вреда в РФ еще не сформировалась. Публичность и гласность судебного разбирательства при всех достоинствах (информационная, воспитательная функция) имеют и недостатки. Огласке подлежит информация, являющаяся «чувствительной» для обеих сторон.
Целесообразность разрешения споров до направления или обращения в судебные инстанции не вызывает сомнения, так как судебная система еще не готова к массовым обращениям граждан.
Альтернативным средством для разрешения конфликтов является создание института третейских судов, действующих за рамками государственного механизма, что позволяет отнести их к специфическому правовому институту, особенностями которого являются следующие: третейские суды не относятся к судебной системе, они не осуществляют правосудие; данные суды при разрешении споров не используют процессуальную форму, для которой характерна высокая степень регламентации процессуальных действий.
Таким образом, досудебная защита прав пациента может осуществляться посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, однако, не исключает последующего обращения в суд общей юрисдикции. Цель третейского разрешения дел - урегулирование возникших правовых конфликтов и обеспечение добровольного исполнения обязательств.
Постоянно действующий специализированный третейский суд по разрешению «врачебных дел» имеет ряд преимуществ:
• во-первых, данный суд является специализированным органом по разрешению «врачебных дел», что повышает результативность его деятельности, уменьшает число возможных ошибок;
• во-вторых, повышается оперативность разрешения дел за счет упрощенной процедуры третейского разбирательства;
• в-третьих, снижаются издержки сторон третейского разбирательства за счет специализации судей и упрощенной процедуры разбирательства;
• в-четвертых, обеспечивается конфиденциальность и создаются условия для сохранения личной, семейной, служебной и коммерческой тайны;
• в-пятых, обеспечивается исполнимость решения третейского суда за счет взятых сторонами обязательств, а также механизма принудительного исполнения решений.
В настоящее время имеется нормативно-правовая база, позволяющая использовать механизмы альтернативного урегулирования «врачебных дел». Действующее законодательство предусматривает и механизм исполнения решения третейского суда, чего лишены решения комиссий, создаваемых при профессиональных ассоциациях или ЛПУ. Это направление требует усилий заинтересованных лиц и органов, так как представляется весьма перспективным.
Во втором аспекте используется иной способ разрешения конфликтов в системе отношений «врач - пациент» — силами этических комитетов, что снимает необходимость обращения в суд. В качестве третьего лица, для разрешения конфликтов и противоречий в медицинской практике, может выступать этический комитет. Этические комитеты должны формироваться из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но остальным участникам конфликта. В состав этических комитетов медицинских организаций целесообразно включаются специалисты в области биоэтики, юристы, врачи, специалисты в области организации здравоохранения, специалисты по социальной работе, психологи. Необходимым условием является и то, что члены этических комитетов должны обладать знаниями в области биоэтики, права, психологии, экономики здравоохранения, медицинских наук, конфликтологии. Разделение функций между членами этических комитетов позволяет иметь в них компетентных людей по каждому из данных разделов, однако, знания по биоэтике необходимы всем без исключения.
Контроль этических комитетов за деятельностью медицинских учреждений, работа консультантов по биоэтике позволяет решать многие конфликтные вопросы на уровне вневедомственных разбирательств, т. е. смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в лечебных организациях в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на интерперсональном уровне путем разумного соглашения.
Таким образом, медицинская деятельность характеризуется сложной этической и правовой регуляцией. Учитывая эту особенность и причины развития деструктивизма в социальных отношениях субъектов медицинской деятельности, выливающегося в конфликты негативного характера, в современной медицине особое значение приобретает этико-правовой уровень урегулирования конфликтов.
Можно прийти к заключению, что сеть этических комитетов медицинских учреждений должна стать мощным регулятором отношений «врач -пациент» в урегулировании конфликтных ситуаций на досудебном уровне. Приоритетом в работе этических комитетов является решение сложных этических конфликтов и разработка практических рекомендаций по решению сходных проблем, тем самым достигается не только высокий уровень качества оказания медицинской помощи, но и исполнение концепции соблюдения прав пациента.
Организация этических комитетов ЛПУ делает этико-правовой способ урегулирования конфликтов в медицине целостным и эффективным, когда медицинская практика находится под контролем регионального этического комитета или этического комитета соответствующей профессиональной Ассоциации.
Кроме этого, решения этического комитета профессиональной Ассоциации врачей могут иметь непосредственное влияние на работу сертификационных комиссий, на процесс присвоения медицинских категорий, на возможности карьеры врача в учреждениях страховой медицины.
Однако неразвитость системы этических комитетов и незавершенность ее правового оформления не позволяет использовать в полной мере этот способ управления, и в частности, урегулирования дисфункциональных конфликтов в институциональной практике здравоохранения.
Сеть этических комитетов, конфликтных комиссий, созданных на базе медицинских организаций, и специализированные третейские суды видятся наиболее перспективными механизмами разрешения конфликтов, востребованность и эффективность которых не вызывает сомнений. Для пациентов и персонала медицинских организаций создание и развитие сети этических комитетов приобретает характер «третьей силы», позволяющей решать антисоциальные, дисфункциональные конфликты.
Можно выделить несколько модальностей социальных ролей «третьей силы» в конфликте: «третейский судья», «арбитр», «посредник», «помощник» и «наблюдатель».
Третейский судья» - наиболее авторитетная социальная роль, так как он обладает наибольшими возможностями по определению вариантов решения проблем. «Третейский судья» изучает проблему, выслушивает обе стороны и выносит вердикт, который не оспаривается.
Арбитр» - также обладает значительными полномочиями. Он изучает конфликт, обсуждает его с участниками, а затем выносит окончательное решение, которое обязательно для выполнения. Однако стороны могут не согласиться с решением и обжаловать его в высших инстанциях.
Посредник» - более нейтральная социальная роль. Обладая специальными знаниями, он обеспечивает конструктивное обсуждение проблемы. Окончательное решение остается за участниками конфликта.
Помощник» - в регулировании конфликта участвует с целью совершенствования процесса обсуждения проблемы, организации встречи и переговоров, не вмешиваясь в полемику по поводу содержания проблемы и принятия окончательного решения.
Наблюдатель» - своим присутствием в зоне конфликта сдерживает стороны от нарушения ранее достигнутых договоренностей или от взаимной агрессии. Присутствие «наблюдателя» создает условия для решения спорных вопросов путем переговоров.
Методы разрешения конфликта являются достаточно разработанным вопросом как в конфликтологии, так и в социологии медицины и социологии конфликта. Академик РАМН A.B. Решетников приводит в своей работе наиболее универсальные типы разрешения конфликтных противоречий, являющиеся в то же время стратегиями поведения в конфликтных ситуациях: «доминирование» (подавление, соперничество), «компромисс», «интеграция» («сотрудничество») [182]. Конкретные методики и частные способы разрешения конфликта, входящие в общую систему управления конфликтом наряду с методами профилактики и диагностики, тоже представляют известное множество. Они представлены в следующей совокупности [182]: Уклонение Сглаживание Принуждение Компромисс Решение проблемы. При этом конфликтологическими способами считаются: Убеждение Навязывание норм Материальное стимулирование Использование власти.
Что касается форм разрешения конфликтов, то наиболее распространенной процедурной стороной их урегулирования являются переговоры.
К методам разрешения интерсубъектных конфликтов нередко относят выбор определенного стиля, или тактики, поведения в конфликтной ситуации. Традиционно известными в социологической науке считаются пять основных стилей, или стратегий (тактик) поведения в конфликте (Thomas K.W., Kilmann R.H., 1990): это уход; соперничество; приспособление; компромисс; сотрудничество.
Важным компонентом системы управления конфликтом является его профилактика. Предупреждение конфликтов - это деятельность, направленная на недопущение его возникновения и разрушительного влияния на конфликтующие стороны. Предупреждение конфликта более разумно со всех точек зрения, чем прекращение или разрешение конфликта, уже имеющего место.
Конфликты могут быть разрешены или урегулированы. В первом случае источник напряженности ликвидируется, во втором - уменьшается противостояние сторон.
Цели конфликтной деятельности оппонентов могут изменяться под влиянием обстоятельств, в результате переговоров оппонентов, их взаимодействия и компромисса. Самое главное, чтобы посредник имел конфликтологическую компетентность, т.е. умение разобраться, насколько точно в конфликте представлены именно те противоречия, которые в этом процессе могут и должны быть разрешены.
Вопрос о конфликтологической компетентности не является второстепенным. С 1995 года в страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, созданы службы по защите прав застрахованных, которые рассматривают устные и письменные обращения, проводят экспертизы объемов и качества медицинской помощи по обращениям и в плановом порядке, предоставляют информацию о системе ОМС для населения. Организованы они по-разному, однако во все службы включены врачи-эксперты, экономисты, юристы, при необходимости привлекаются также внештатные эксперты.
В лечебных учреждениях создаются конфликтные комиссии, решающие вышеуказанные задачи. В состав комиссии в АПУ или ЛПУ как правило входят главные врачи, их заместители по лечебной и клинико-экспертной работе, по обязательному медицинскому страхованию и платным медицинским услугам, заведующие отделениями, высококвалифицированные врачи, старшие медицинские сестры отделений. Однако признать это повсеместной практикой, действующей на всей территории страны, пока нельзя.
С точки зрения технологии управления конфликтами, перечисленные специалисты выполняют роль «посредника» в разрешении конфликта. В то же время, по мнению академика A.B. Решетникова, «успеха в примирении конфликтующих сторон добивается посредник, который способен глубоко проанализировать ситуацию, решить сложные проблемы, обеспечить формирование культуры управления, который владеет искусством общения» [182, с. 706], и таким образом — искусством разрешения конфликтов. Этот вопрос требует пристального внимания, учитывая, что основная доля опрошенных пациентов считает главной причиной конфликтов в медицинской сфере деонтологические дефекты в деятельности медицинских работников -безразличие и грубость (16 %), а также дефекты в профессионально-образовательной подготовке специалиста - слабые знания и навыки в диагностике, некачественное лечение (11 %), и взяточничество, вымогательство (4 %) [226].
Изложенное пока не позволяет говорить о безусловном качественном эффекте работы в области нормативной регуляции и управления конфликтами в медицине экспертных, арбитражных, конфликтных и других комиссий, в состав которых входят вышеперечисленные специалисты.