Психологические аспекты реабилитации пациентов, перенёсших инфаркт миокарда
кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», Набережная реки Мойки, 48, Санкт-Петербург, 191186, Россия. Тел.: +7 (812) 571-25-69;
научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психодиагностики; федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», ул. Бехтерева, 3, Санкт-Петербург, 192019, Россия. Тел.: +7 (812) 670-02-20.
Реабилитация пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, представляет собой комплекс мероприятий, позволяющий больным сохранить или восстановить свой социальный статус и вести активный образ жизни. Включение психокоррекционных мероприятий в кардиореабилитацию в настоящее время признается важной предпосылкой её эффективности.
В статье обобщаются результаты современных исследований адаптации личности к ситуации жизнеугрожающего кардиологического заболевания, а также систематизируются «мишени» психологического вмешательства в рамках кардиореабилитации. Показано, что как на госпитальном этапе, так и в катамнезе пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда, имеют существенно повышенный риск развития тревожных, депрессивных состояний и иных вариантов нарушения психической адаптации. Преобладают «крайние» варианты реагирования на заболевание: с повышенной эмоциональной вовлеченностью либо, напротив, с тенденцией к отрицанию болезни и её последствий. На постгоспитальном этапе также большое значение имеют трудности профессиональной реадаптации и восстановления социального функционирования, проблема снижения мотивации к выполнению медицинских рекомендаций, риск развития посттравматического стрессового расстройства. Показано, что на всех этапах течения заболевания в формировании медицинского и психосоциального прогноза играют роль такие психосоциальные факторы риска как стресс, тревожные и депрессивные состояния и расстройства, враждебность, личностный тип Д, пессимистичность, низкий уровень социальной поддержки и социальная изоляция, при этом наиболее устойчивыми предикторами являются психопатологические состояния и недостаток социальной поддержки. Данные характеристики следует рассматривать как основные «мишени» психологического вмешательства при психокардиореабилитации.
В статье также анализируются результаты мета-аналитических исследований, обобщающих накопленный опыт применения методов психологического вмешательства в кардиологии. Показано, что в настоящее время существуют убедительные свидетельства влияния психологических вмешательств лишь на динамику тревожных и депрессивных состояний при кардиологической патологии. Значение психологических вмешательств в формировании медицинского прогноза (риска повторных инфарктов миокарда, смерти, необходимости реваскуляризации) у кардиологических пациентов остается дискуссионным вопросом. Вопрос обоснованности и эффективности различных методов психокоррекции и психотерапии в кардиологии требует углубленного изучения. Необходимо развитие дифференцированного подхода к психологическому сопровождению кардиореабилитации с учетом клинических, психологических и социальных характеристик пациентов, углубление знаний о психосоматических взаимосвязях на каждом этапе адаптации к болезни, расширение спектра методов психологического вмешательства, повышение качества научных исследований в данной области.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; кардиореабилитация; психологическая адаптация; психологическое вмешательство; психологическая реабилитация; психотерапия.
Поступила в редакцию:
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Согласно определению ВОЗ, кардиореабилитация представляет собой комплекс мероприятий, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями сохранить или восстановить свой социальный статус и вести активный образ жизни [9]. Включение психокоррекционных мероприятий в кардиореабилитацию в настоящее время признается важной предпосылкой её эффективности, что обусловлено высокой распространенностью нарушений психической адаптации у пациентов на разных этапах восстановления и существенным влиянием этих нарушений на медицинский и психосоциальный прогноз.
В наибольшей степени проблемы психологического сопровождения кардиореабилитации разработаны в отношении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), прежде всего, перенёсших неотложные кардиологические состояния (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда (ИМ)). Направленность психологической коррекции при реабилитации пациентов, перенёсших ИМ, в значительной мере зависит от этапа реабилитационного процесса (этапа адаптации личности к ситуации болезни), однако необходимо отметить, что, несмотря на определенную специфичность, «мишени» психологической коррекции, то есть психологические факторы риска неблагоприятной клинической динамики и неблагоприятного психосоциального прогноза, в целом носят универсальный характер. К этим универсальным факторам риска относятся [2; 8; 17; 18; 40]:
стресс (острый и хронический),
тревожные и депрессивные состояния и расстройства,
личность типа D,
низкий уровень социальной поддержки, социальная изоляция.
Значимость психосоциальных характеристик в формировании риска развития ИМ свидетельствует о том, что среди пациентов, перенёсших ИМ, выше вероятность встретить лиц, характеризующихся комплексом неблагоприятных эмоционально-личностных характеристик, недавно или актуально переживающих стрессовые/ психотравмирующие обстоятельства (помимо факта болезни), испытывающих дефицит поддерживающих социальных взаимоотношений. По сути, психосоциальные факторы риска, сформировавшие предрасположенность к ИМ, в дальнейшем, сохраняя свою актуальность, продолжают влиять на процесс адаптации личности к болезни, что существенно для определения направленности и тактики психокоррекции.
Психологические аспекты адаптации пациента, перенёсшего инфаркт миокарда
Переживание жизнеопасного кардиологического состояния, экстренная госпитализация и сопряженные с этим обстоятельства, безусловно, являются значимым стрессом для пациентов. В раннем постинфарктном периоде на фоне взаимного подкрепления соматогенных и психогенных факторов существенно возрастает риск нарушений психической адаптации с доминированием тревожных, депрессивных либо смешанных тревожно-депрессивных проявлений [2]. Эти нарушения чаще встречаются у женщин, в старших возрастных группах, а также у пациентов с низким социально-экономическим статусом.
По данным систематического обзора, включившего 24 публикации с оценкой выраженности депрессивных проявлений у пациентов, госпитализированных в связи с ИМ, было установлено, что большая депрессия диагностируется в среднем у 19,8%, (N = 10785, 8 исследований), повышенные показатели по шкале депрессии Бека — у 31,1% (N = 2273, 6 исследований), повышенные показатели по Госпитальной шкале тревоги и депрессии — у 15,5% (N = 843, 4 исследования) [41]. Тревожные расстройства обнаруживаются у 30—40% [42]. В процессе стационарного лечения выраженность тревожных и депрессивных проявлений, как правило, снижается, однако и при благоприятной динамике у 50—70% пациентов нарушения психической адаптации сохраняются в катамнезе как минимум в течение года после выписки.
В клинико-психологическом аспекте тревожные и депрессивные проявления оформляются в гипернозогнозические варианты отношения к болезни. Наиболее высока вероятность такого реагирования на заболевание у женщин и в тех случаях, когда ИМ является первым проявлением ИБС, сопровождается выраженным болевым синдромом, при повторных госпитализациях, при наступлении инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет), осложненном течении ИМ [4; 11]. В то же время, и отрицание болезни не является редкостью: та или иная степень выраженности гипонозогнозических тенденций отмечается в 20—48% случаев и, по-видимому, связана с актуализацией механизмов психологической защиты в остро-стрессовой ситуации [1; 12]. Независимо от характера эмоционального реагирования на заболевания, большинство пациентов недостаточно информированы о сути болезни и факторах сердечно-сосудистого риска [15; 29]. Так, по данным А.Д. Куимова с соавт. [15], только треть пациентов осведомлена о необходимости вызова скорой медицинской помощи при приступе загрудинных болей, продолжающихся более 20 минут; а о принципах здорового питания и рекомендуемой физической нагрузки информирована только половина пациентов.
В отсутствие специального обучения в школах для пациентов, перенёсших ИМ, низкий уровень осведомленности о заболевании, как правило, сохраняется. Более того, по мере деактуализации угрозы для жизни степень приверженности медицинским рекомендациям в постгоспитальный период неуклонно снижается. В частности, спустя 1—2 года после ИМ продолжают курить 41% куривших ранее пациентов, спустя 5 лет — 56%, а спустя 10—13 лет — 65% [34]. Спустя три года после перенесенного ИМ только чуть более 40% пациентов принимают назначенные препараты [33]. Важно, что установки, касающиеся приверженности лечению, оформляются уже на госпитальном этапе: степень готовности к выполнению тех или иных медицинских рекомендаций перед выпиской связана с последующим реальным поведением пациента, по крайней мере, в среднесрочной перспективе [5].
Несмотря на деактуализацию угрозы для жизни, опыт перенесенного ИМ продолжает сказываться на качестве жизни пациентов, хотя в целом его динамика в постинфарктный период имеет положительный характер [10; 23; 24]. На начальном этапе реабилитации качество жизни снижено, главным образом за счет физических ограничений, в то время как в отдаленный период на первый план выходят сложности социального функционирования, в том числе связанные с перестройкой семейно-ролевых отношений и возвращением к профессиональной деятельности, либо с изменением её характера [3; 30; 44].
В клинико-психопатологическом аспекте симптомы тревоги и депрессии выявляются соответственно у 80 и 70% пациентов, состоящих на диспансерном учете после перенесенного ИМ, депрессивные расстройства диагностируются у 22,5%, расстройства адаптации — у 27,5% [6]. В течение двух лет после перенесенного ИМ вероятность развития тревожного расстройства у пациентов в 5 раз выше, депрессивного расстройства — в 7 раз выше, чем у лиц, не имевших опыта ИМ [49]. Острый стресс, связанный с коронарной катастрофой, у 15% пациентов приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства [25; 50; 51].
Таким образом, в отдаленном постинфарктном периоде сохраняется высокий риск нарушений адаптации личности к ситуации болезни, что проявляется, с одной стороны, эмоционально-волевыми расстройствами, а с другой стороны — прогрессирующим снижением приверженности лечению. Важно, что и психические расстройства у пациентов, перенёсших ИМ, и недостаточный комплаенс выступают в качестве факторов риска неблагоприятного медицинского прогноза, повторных ИМ, летальных исходов, а также в целом низкого качества жизни больных.
Какова в связи с этим роль психологических вмешательств в системе кардиореабилитации? Как представляется, она складывается, в первую очередь, из четкого понимания значения различных психосоциальных характеристик для медицинского прогноза (в том числе прогноза психического здоровья) и использования адекватных и эффективных методов психологического вмешательства.
Роль психосоциальных характеристик в формировании прогноза у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда
Исследования свидетельствуют о закономерном сходстве психосоциальных факторов риска и неблагоприятного медицинского и психосоциального прогноза при ИМ. При этом наибольшей воспроизводимостью обладают данные, отражающие влияние на качество жизни и медицинский прогноз психопатологических (депрессия, тревога, ПТСР) и социально-психологических (социальная изоляция, социальная поддержка) характеристик.
В частности, доказано, что и тревога, и депрессия в госпитальный период значимо ухудшают медицинский и психосоциальный прогноз у пациентов, перенёсших ИМ, в 1,3—2,7 раза повышая вероятность повторных неотложных кардиологических состояний, летальных исходов, приводя к снижению качества жизни и приверженности лечению [16; 21; 22; 42; 43]. Пациенты с депрессивными проявлениями и клинически значимыми депрессивными расстройствами даже при отсутствии физических ограничений чаще завершают профессиональную активность после перенесенного ИМ, что может способствовать нарушению социальной адаптации [36].
Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, социальная изоляция (ограниченный круг или низкая частота социальных контактов) и недостаточность социальной поддержки (субъективно оцениваемой) ассоциированы с двух-трехкратно повышенным риском постинфарктных осложнений и смерти в постинфарктный период, с низким качеством жизни и более выраженной депрессивной симптоматикой [17; 35].
Результаты изучения личностных характеристик как предикторов соматического и психосоциального статуса в постинфарктный период не столь однозначны. В отдельных исследованиях показано, что пациенты с личностным типом Д, характеризующимся сочетанием негативной аффективности и склонности подавлять эмоции в социально значимых ситуациях, имеют более высокий риск постинфарктных осложнений, повторного ИМ и смерти вне зависимости от других известных факторов риска [52]. Однако последние исследования не подтверждают данной зависимости [28].
Похожие противоречия обнаруживаются и в исследованиях роли враждебности как возможного фактора риска неблагоприятного медицинского и психосоциального прогноза в постинфарктный период [18; 26; 27; 48].
Данные о влиянии на прогноз других личностных факторов фрагментарны. Так, показано, что оптимизм связан с более низким риском летальных исходов в отдаленном катамнезе после перенесенного ИМ [38], а также с более высоким уровнем приверженности лечению, более высокой самооценкой здоровья и меньшей выраженностью депрессивных симптомов спустя год после перенесенного эпизода острого коронарного синдрома [37]. Аналогично, имеются свидетельства о роли пессимизма как фактора риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [40].
Данные о значении личностной реакции на заболевание в формировании медицинского прогноза и качества психологической адаптации весьма противоречивы. В отдельных исследованиях выявлено, что склонность к отрицанию болезни в госпитальный период у пациентов, перенёсших ИМ, связана с отказом от участия в программах реабилитации и более поздними обращениями за медицинской помощью при сердечных симптомах [19]. В то же время, есть свидетельства того, что пациенты, склонные к отрицанию болезни, имеют более благоприятную динамику соматического и психического состояния после перенесенных неотложных кардиологических состояний [20].
Таким образом, прогнозирование качества психологической адаптации и риска осложнений у пациентов, перенёсших ИМ, на основании личностных особенностей и отношения к болезни в настоящее время весьма проблематично. Более того, большинство психологических и социальных характеристик теряют свое прогностическое значение в отдаленном катамнезе, а среди значимых остаются отмеченные выше депрессия и уровень социальной поддержки [53].
Последние исследования также свидетельствуют о том, что прогноз у пациентов, перенёсших ИМ, в большей мере зависит от преморбидных особенностей (включая преморбидный психопатологический статус, уровень стресса в повседневной жизни и т.д.), нежели от реакции на неотложное кардиологическое состояние [13; 31; 39]. Иными словами, в постгоспитальный период пациент возвращается к привычному стилю психологического реагирования, и в этом смысле пациент болеет так же, как он привык жить.
На основании анализа психосоциальных характеристик, формирующих медицинский и психосоциальный прогноз в постинфарктный период, можно заключить следующее:
Существует определенное сходство между психосоциальными факторами риска развития ИМ и неблагоприятного прогноза в постинфарктный период.
Тревожные и депрессивные расстройства, а также дефицит социальной поддержки выступают в качестве наиболее значимых предикторов неблагоприятного прогноза в постинфарктный период, при этом роль личностных характеристик и личностной реакции на заболевание в формировании прогноза неоднозначна, что, по-видимому, свидетельствует о возможности различных способов и вариантов адаптации личности к ситуации болезни с разной психологической динамикой в постгоспитальный период.
На что, в связи с этим, может и должно быть направлено психологическое вмешательство в контексте кардиореабилитации?
Безусловно, главные «кандидаты» — это тревожные, депрессивные состояния, а также недостаточность социальной поддержки и социальных связей. С определенной осторожностью в качестве потенциальных «мишеней» психокоррекционных воздействий можно определить враждебность, личность типа Д, пессимизм.
Парадоксально, но главная психологическая характеристика, определяющая весь путь психологической адаптации пациента к болезни — отношение к болезни (внутренняя картина болезни, восприятие болезни, переживание болезни), — остается наиболее проблематичной и неопределенной с точки зрения направленности психологического вмешательства. Отчасти это, по-видимому, обусловлено разнообразием подходов к его определению и оценке. Кроме того, очевидно, что тревожные и депрессивные расстройства у пациентов, перенёсших ИМ, в значительной мере носят нозогенный характер, следовательно, разнообразные варианты гипернозогнозий можно отнести к обоснованным «мишеням» психокоррекции в рамках реабилитационного процесса. Но, тем не менее, весьма симптоматично, что отношение к болезни — психологическая, а не психопатологическая категория — всё-таки не указано в числе психосоциальных характеристик, определяющих кардиоваскулярный прогноз, в положении, отражающем официальную позицию и рекомендации секции кардиореабилитации Европейского кардиологического общества (2015 год) [45]. В данном положении систематизированы факторы кардиоваскулярного риска с указанием возможности влияния на них в процессе кардиореабилитации. К психосоциальным факторам кардиоваскулярного риска группой специалистов отнесены: