Клинические и инструментальные признаки синдрома позвоночной артерии и стадии его течения
В работе представлен анализ отдельных признаков синдрома позвоночной артерии: головная боль, головокружение, кохлеарные нарушения, зрительные расстройства и глоточно-гортанные нарушения, жалобы психического характера, вегетативные и сосудистые. Инструментальные признаки представлены рентгенологической картиной с функциональными пробами и допплерографическими исследованиями. Основой послужили результаты исследования 170 пациентов. Проведен сравнительный анализ данных признаков синдрома позвоночной артерии в функциональной фазе и при наличии изменений в вертебрально-базилярном бассейне.
Синдром позвоночной артерии (СПА) это нейроваскулярная патология, при которой одновременно идёт воздействие, как на сосудистую, так и на нервную систему, при этом главенствующая роль отводится инервационным нарушениям [4], которые обуславливают значительное разнообразие клинических проявлений и трудности диагностики синдрома. Большое значение имеет объективизация СПА на основе симптома ретракции глазного яблока [13], который проявляется в виде сужения глазной щели при приведении глазного яблока, после раздражения позвоночной артерии (ПА). Клинически синдром слагается из жалоб на цефалгию, которая часто сопровождается вазомоторными нарушениями, кохлеовестибулярные расстройства, зрительные нарушения, гортанные и глоточные симптомы, в форме дисфоний и глоточных парестезий [2,3,4,5,8,10]. К клиническим признакам относятся также вегетативные нарушения, психические жалобы, в виде нарушения памяти, раздражительности [2,5,7]. Кроме того выделяют и другие группы симптомов, связанных с пораженим надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. В частности: нарушение сна и бодрствования, общей слабости, патологической утомляемости, повышение артериального давлення или его неустойчивость с развитием вазомоторного коллапса [2].
Цель данного исследования - это сравнение клинических и инструментальных признаков СПА в различных стадиях его течения.
Материалы и методы исследования
Материалом, для написания данной работы, послужил результат обследования больных, проходивших лечение в отделении неврозов и отделении пограничных состояний Запорожской областной психиатрической больницы, а также пациенты, амбулаторно обратившиеся к автору. Обследование проводилось с 2003 года, закончено в середине 2008 года. Всего было взято 204 пациента с диагнозом СПА, в процессе обработки данных из группы были исключены 33 пациента. У 13 пациентов во время проведения допплерографического сканирования не была проведена проба с поворотом головы, 20 пациентов имели сопутствующую патологию, не дающую возможность рассмотреть клиническую картину в рамках СПА.
Результаты исследования и их обсуждение.
Основными клиническими признаками СПА являются субъективные ощущения больного в виде его жалоб. На таблице № 1 представлены признаки СПА наблюдавшиеся в настоящем исследовании.
Таблица 1 Клинические признаки СПА в настоящем исследовании
Примечание: Р1-2 , 1-3, 2-3 статистически значимое отличие признака между группами.
Наиболее часто встречающаяся жалоба, это жалоба на головную боль Жалоба на не диффиринцируемую головную боль по всей голове достоверно чаще встречалась р< 0,01 по всем группам. Гемикрания, по группам, количественно чаще встречалась в функциональной стадии, но достоверной разницы отмечено не было. Не было отмечено и какой либо разницы между сторонами, однако в 1 группе имела место периодически меняющаяся гемикрания 3 случая (4,76%), пациенты не могли определить, с какой стороны боль беспокоила их больше. Головная боль, распространяющаяся с затылка и на лобную область, отмечена была только в 1 группе. Часто головная боль локализовалась в задней части головы, затылочной, затылочно-теменной, шейно-затылочной, теменной, при этом статистическая значимость, по сравнению с другими локализациями, отмечалась только во 2 группе р< 0,05. Чувство тяжести в голове, описывали как боль в виде «каски», «шлема», «шапки», «обруча», достоверно чаще в функциональной стадии и начале органической. Каждый четвёртый пациент, настоящего исследования мог охарактеризовать свою головную боль. В частности они отмечали головную боль сжимающего, сдавливающего, колющего, распирающего, пульсирующего, стреляющего характера. Часть пациентов описывали головную боль как дискомфорт, туман, онемение, жжение в голове. Иррадиация головной боли чаще всего наблюдалась в глазные яблоки и затылочную область, реже в шейный отдел позвоночника и лицо.
Жалобы психического характера наблюдались во всех группах. К данной категории относились такие расстройства, как снижение памяти. Жалобы на данное расстройство отмечено во всех группах, но достоверное увеличение отмечено в 3 группе р< 0,05 по отношению к 1 группе, и р.< 0,01 к 2 группе, т. е. в 1 и 2 группе данная жалоба носила единичный характер и проявлялась, в большинстве случаев, снижением внимания и незначительным снижением краткосрочной памяти. Жалобы на раздражительность, «нервозность», снижении настроения, распределились по всем группам равномерно. Жалобы на плаксивость достоверно реже отмечалась в период НПНМК р< 0,05 между 1 и 2 группой. Снижение аппетита, данная жалоба высказывалась достаточно редко и какой либо разницы по группам отмечено не было. В нашем исследовании отмечена была и такая специфическая жалоба, как жалоба на страх, тревогу в душе, но по сути это была жалоба, не определяющая тревожно-депрессивное состояние, а носила скорее астеноневротический, ипохондрический характер. Во всех случаях страх носил конкретно-ситуационный характер, т.е. больные, беспокоились за своё здоровье, особенно во время приступа или его ожидания. Только в одном случае наблюдалось тревожно-депрессивное расстройство у пациента 3 группы с дисциркуляцией в ВББ. Таким образом, надо отметить, что данная жалоба, трактуемая пациентами как страх, тревога в душе, не являлась таковым по определению, и она не подтверждалась так же поведением больного.
Очень большое разнообразие было отмечено при анализе жалоб вегетативного характера. Жалобы на тошноту, рвоту во время головной боли распределись по группам равномерно, так же равномерно распределилась по группам жалоба на снижение веса тела, но она отмечалась крайне редко. Жалоба на периодическое повышение температуры тела (больные перед поступлением обследовались, очагов воспаления выявлено не было) характерна для органической стадии течения патологии. Жалоба на одышку, чувство «нехватки воздуха», затруднение дыхания более характерна для функциональной стадии и начала органической и совершенно не характерна для выраженной органической стадии. Таким образом, в структуру СПА иногда включаются и элементы гипервентиляционного синдрома. Лицевые вегеталгии наблюдались во всех группах, это были жалобы на жар в носу, жжение глаз, чувство прилива крови к лицу, онемение губ, глаз, тяжесть в глазах, покалывание в области носа, переносицы, всего лица, боли за глазами, боли в глазах. Жалобы на сенсорные вегетативные расстройства отмечены не только с локализацией в верхнем квадранте тела [8], но и нижнем. В частности пациенты отмечали: боли, чувство онемения; похолодания рук, ног, а также такое чувство как, периодически возникающее внутреннее подергивание, дрожание в руках или ногах внешне не проявляющееся, пульсация в ногах. По группам данные жалобы были распределены равномерно. Во всех трёх группах были отмечены, несколько необычные для СПА жалобы на онемение тела, жжение в теле, напряжение, дрожание внутри тела, дискомфорт в теле. у всех пациентов, предъявивших данные жалобы, в анамнезе имелось отягощение в виде: ранее перенесенного патологического состояния (черепно-мозговая травма, общий наркоз, эндокринная патология, хроническое заболевание в стадии ремиссии), что вероятно и обуславливало дополнительную вегетативную дисфункцию. Жалобы на повышенную потливость предъявлялась очень редко во всех группах. Нарушение сна, жалоба, которая предъявлялась достаточно часто как в функциональной, так и в органической стадии.
Инструментальная диагностика в настоящей статье представлена рентгенодиагностикой и допплерографическими исследованиями. Рентгенодиагностика, проведенная, с функциональными пробами выявила следующие изменения: во всех случаях отмечен различной степени выраженности остеохондроз, преимущественно в нижнем ШОП. При этом нестабильность в 1 группе 42 человека (66,67 %), во 2 группе 33 человека (64,71 %),
Таблица № 2 Структура нестабильности представленная по ПДС
n/n Признаки 1гр.n(%) n= 42 Р1-2 Р1-3 2гр n(%) n= 33 Р2-3 3грn(%). n= 31 1 Нестабильность в ПДС С 2-3 5 (11,9) <0,01 5 (15,15) <0,05 10 (32,26) 2 Нестабильность в ПДС С 3-4 20 (47,62) 17 (51,52) 19 (61,29) 3 Нестабильность в ПДС С 4-5 31 (79,87) 24 (72,73) 25 (80,65) 4 Нестабильность в ПДС С 5-6 17 (40,42) 18 (54,55) 16 (51,61) 5 Нестабильность в ПДС С 6-7 3 (7,14) 5 (15,15) 3 (9,68)
3 группа 31 человек (55,38 %) Распределение по сегментам представлено на таблице № 2. По ПДС достоверно чаще нестабильность отмечена в сегменте С4-5 по всем группам. Следующими наиболее вероятными сегментами поражения, являются сегменты выше и ниже ранее упомянутого, т.е. С3-4 и С5-6, по вероятности возникновения они равновозможные. Возникновение явлений нестабильности в сегменте С2-3 наиболее вероятны в 3 группе. Следует отметить особенность, которая была характерна для пациентов всех групп: нестабильность в нижнее ШОП могла быть в одном сегменте, в средне ШОП, она редко ограничивалось этим, чаще включалось не менее двух, трёх сегментов. Псевдоспондилолистез, в литературе не упоминается как возможная причина раздражения ПА, хотя листез уменьшая диаметр канала ПА, а в некоторых случаях и фиксируя ПА к стенкам канала и может рассматриваться как фактор способствующий процессу раздражению. В нашем исследовании данное изменение по группам распределился следующим образом, в 1 группе наблюдался у 9 человек (14,29 %), во 2 группе у 13 человек (25,49 %), в 3 группе у 10 человек (17,86%). Распределение по ПДС представлено на таблице № 3. Также как и при нестабильности чаще всего в процесс включался сегмент С 4-5, но это было характерно для 1 и 2 групп, тогда как для 3 группы наиболее характерным сегментом становился С5-6.
Таблица № 3 Структура псевдоспондилолистеза по ПДС
n/n Признаки 1гр.n(%) n= 9 Р1-2 Р1-3 2гр n(%) n= 13 Р2-3 3грn(%). n= 10 1 Псевдоспондилолистез ПДС С 3-4 4 (44,44) <0,01 4 (30,77) <0,01 1 (10) 2 Псевдоспондилолистез ПДС С 4-5 6 (66,67) 10 (76,92) 7 (70) 3 Псевдоспондилолистез ПДС С 5-6 5 (55,56) <0,01 8 (61,34) <0,01 9 (90) 4 Псевдоспондилолистез ПДС С 6-7 3 (33,33) <0,01 3 (23,08) <0,05 1 (10) 5 Псевдоспондилолистез ПДС С 7- D 1 ----- <0,01 1 (7,7) <0,01 -------
Таблица № 4 Структура унковертебрального артроза по ПДС
/n Признаки 1гр.n(%) n=14 Р1-2 Р1-3 2гр n(%) n= 9 Р2-3 3грn(%). n=9 1 Унковертебральный артроз ПДС С 3-4 4 (28,57) <0,01 <0,01 5 (55,56) 5 (55,56) 2 Унковертебральный артроз ПДС С 4-5 8 (57.14) <0,01 7 (77,78) 6 (66,67) 3 Унковертебральный артроз ПДС С 5-6 10 (71,43) <0,05 <0,05 5 (55,56) 5 (55,56) 4 Унковертебральный артроз ПДС С 6-7 3 (21,43) 3 (33,33) 2 (22,22)
В сегменте С6-7 по всем группам явление артроза было достаточно редко. В функциональной стадии наиболее поражаемым сегментом был С 5-6, следующим по частоте поражения стоял сегмент С 4-5, но его взлёт пришёлся на переходный период, и его поражение было более характерно для 2 группы. В этот период было отмечено увеличение поражения среднего ШОП, а в период выраженной органической стадии все сегменты поражены были практически равномерно. Таким образом достаточно убедительно просматривается восходящий характер поражения ШОП унковертебральным артрозом при переходе от одной стадии СПА к другой. Аномалии развития представлены были следующими изменениями: аномалия Киммерли, шейные рёбра, неполный блок тел С1 и С2 и остистых отростков С2 и С3, незаращение дужки С4, незаращение дужки С5, незаращение дужек С4- С5- С6, конкренсценция С2- С3, расщепление остистых отростков С2 – С3 - С4, удвоение остистого отростка С5, удвоение остистого отростка С3- С4- С5, сращение тел С6- С7. В 1 группе аномалий отмечено в 13 случаях (20,63 %), во 2 группе 8 случаев (15,69 %), в 3 группе 5 случаев (8,93%). Статистически убедительно чаще аномалии развития отмечались в 1 группе, чем в 3 группе p< 0,05. Данное обстоятельство свидетельствует в пользу того, что у пациентов с аномалиями развития, вероятно, имеет место дополнительные, до времени скрытые, недостатки, проявляющиеся с возрастом, и возможно они более значимы, в результате чего такие пациенты не попадают в подобные типы исследования.
Основным допплерографическим показателем СПА является показатель снижения скорости кровотока в ПА при поведении функциональной пробы. В исследовании компрессия ПА была разделена на сильную, когда скорость кровотока снижалась в 2 раза и более, и слабую, снижение скорости кровотока менее чем в 2 раза. Отсутствие компрессии было редким явлением, отмечено во всех группах, но в 1 группе оно наблюдалось как справа, так и слева, в то время как для 2 и 3 групп отсутствие характерно было только слева. В функциональной стадии количество сильной и слабой компрессии равнозначно.
1. Клиника СПА не всегда имеет классическую картину
2. Наиболее стабильный признак: жалоба на головную боль. В 50 % случаев боль носила разлитой, недифференцированной характер, значительно реже она была гемикранической.
3. Жалобы на головокружение значительно чаще предъявляют пациенты при наличии дисциркуляции в ВББ, во всех стадиях головокружение носило, чаще, несистемный характер..
4 Жалобы на шум в ушах и снижение слуха были более характерны для пациентов с дисциркуляцией в ВББ.
5. Жалобы на снижение зрения, появление «мушек» перед глазами, не четкость зрения появлялась примерно у каждого 4-5 пациента..
6. Гортанные и глоточные симптомы периодически появляющиеся отмечены были только у каждого 5 -6 пациента.
7. Снижение памяти более характерно для группы с выраженными органическими изменениями. Жалобы на страх, тревогу за своё здоровье носили при СПА астеноневротический характер.
8. Жалобы вегетативно характера предъявлялись часто и во всех группах, при этом жалобы на периодически возникающее повышение температуры тела, наблюдавшиеся достаточно редко, отмечены только в органической стадии, элементы гипервентиляционного синдрома, отмечались исключительно в функциональную стадию и в начальный период органической
9. Жалобы на повышение артериального давления чаще наблюдались в фазе органических изменений, при этом гипертоническая болезнь в функциональной стадии наблюдалась только у каждого третьего отметившего повышение артериального давления, тогда как в органической стадии таких лиц было 70 %.
10.Наиболее частой причиной раздражения ПА в исследовании выступала нестабильность ПДС. Унковертебральный артроз наблюдался в 22 – 16% случаев, отмечен восходящий характер его поражения, в функциональную стадию преимущественно сегмент С5-6, в стадию с НПНМК С 4-5, и равномерное распределение по всему ШОП в стадию выраженных органических изменений.
11.Для допплерографической картины в функциональную стадию более характеры минимальные изменения, компрессия при функциональной пробе равнозначно встречается как слабая, так и сильная. Для органической стадии более характерна сильная компрессия, доходящая в отдельных случаях до « периферического кровотока».
Статья опубликована в Международном неврологическом журналу № 4(26)2009http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-9264/article-9293/
1.Абдулаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И Клиника и допплерография при синдроме позвоночной артерии //Международный медицинский журнал// 2006 т.12 №3 с.139-142
2. Верещагин Н.Н. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения М. «Медицина» 1980 с.214-242
3. Жулев Н.М. Бадзгарадзе Ю.Д. Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. С.- Петербург «Лань» 2001 с.196-199
4. Кипервас И. Периферические нейроваскулярные синдромы М.«Медицина» 1985 с.26-34
5.Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника М. «Медицина» 1985 С. 50-61
6. Молдовану И.В. Нейрогенные обмороки // Заболевания вегетативной нервной системы// Под ред. А.М. Вейна.- М. «Медицина» 1985 – С.486 – 487
7. Овчинников Ю.М., Морозов С.В. Введение в отоневрологию М. АСАДЕМА 2006 с.199 – 204.
8.Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.«МЕДпресс-информ» 2005г. с.247 -253.
9 Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы Изд. Казанского университета 1981 т.3 с.30 -53.
10. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. Москва «Медицина» 1966г. с189 – 229
11.Пфальтц Ц.Р. Головокружение при патологических изменениях в области шеи //Головокружение// Под ред. М.Р. Дикса, Дж. Д. Худа. – М. «Медицина» 1987 с.187-188.
12. Самосюк И.З., Войтаник С.А, Попова Т.Л., Гавата Г.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. Киев «Здоровья» 1992г. с.179 – 183.
13.Шебатин.А.И. К вопросу о диагностике синдрома позвоночной артерии //Международный неврологический журнал// 2008. № 3. с. 35-38.
14. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова// 1985. Т 85. №9. с.1281-1288.
15. Юнононин И.Е., Хрусталев О.А., Курапин Е.В., Юнонина Л.В. Артериальная гипертензия и шейный остеохондроз позвоночника: проблемы и решения //Российский кардиологический журнал, 2003, № 4 (42), с. 88-94