Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Суициды в Республике Коми (клинико-социальный и этнокультуральный аспекты)
Оглавление диссертации Дубравин, Владимир Ильич :: 2002 :: Москва
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (обзор литературы)
1.1 Развитие суицидологии в историческом аспекте.
1.2 Распространенность суицидов.
1.3 Факторы, способствующие формированию суицидально- 18 го поведения.
1.4 Профилактика суицидов и организация суицидологиче- 33 ской помощи.
ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДО- 39 ВАНИЯ.
ГЛАВА 3 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУИЦИДОВ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
3.1. Динамика распространенности суицидов в республике
3.2 Распространенность суицидов в финно-угорской и ела- 67 вянской субпопуляциях республики.
3.3 Социокультуральные особенности суицидентов финно- ^ угорских и славянских национальностей.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУИЦИДОВ В ФИННО-УГОРСКОЙ И СЛАВЯНСКОЙ СУБПОПУЛЯЦИЯХ РЕСПУБЛИКИ КОМИ И НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
4.1 Этнокультуральные особенности суицидов у финно- 92 угров и славян
4.2 Направления оптимизации суицидологической помощи в 124 Республике Коми.
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Дубравин, Владимир Ильич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность изучения суицидов и разработки методов их профилактики обусловлена медицинской и социальной значимостью проблемы. Это связано с тем, что самоубийства занимают одно из ведущих мест в структуре смертности населения, причем их максимум приходится на работоспособный возраст людей (Тихоненко В. А., 1981; Brown J, 1979). Кроме того, в последние годы число суицидов и покушений на самоубийство неуклонно возрастает в большинстве стран мира (Asencio, Gomes-Beneyto, 1982; Rothberg, McDowell, 1988 и другие). Что касается России, то в нашей стране сейчас отмечается особо высокий темп роста числа самоубийств. По данным Государственной статистической отчетности, с началом сложно протекающего периода реформ только число завершенных самоубийств в России выросло с 26,4 случая на 100 ООО населения в 1990 году до 39,3 на 100 000 в 1999 году. Данный показатель является одним из наиболее высоких в мире. Такое неблагополучное положение во многом связано со сложностями переживаемого страной переходного периода, когда значительная часть населения подверглось воздействию интенсивных социальных стрессов, приводящих к кризису идентичности (Положий Б. С., 1993 -1995) и его последствиям - расстройствам адаптации, депрессиям, деструктивному поведению, в том числе суицидальному
Приведенные аргументы убедительно свидетельствуют о высокой значимости проблемы суицидов и острой необходимости ее углубленного и разностороннего изучения Несмотря на значительное количество суицидологических исследований в нашей стране и за рубежом (Амбрумова А. Г., 1974 - 1995,.Тихоненко В. А., 1981; Войцех
В. Ф., 1998; РагЬегсм N. 1978), многие аспекты проблемы самоубийств остаются еще недостаточно изученными, что препятствует организации их эффективной профилактики. В частности, нуждаются в дальнейших углубленных исследованиях разнообразные (социальные, психологические, биологические, психопатологические) факторы, способствующие формированию суицидального поведения. Среди них особое внимание привлекают этнокультуральные факторы. Они в значительной степени определяют морально-этическое отношение к возможности совершения самоубийства, потенциальную готовность к формированию суицидального поведения, принятые в культуре формы реагирования на стресс и совладания со стрессом, существующие понятия о нормативности либо ненормативности суицидального поведения, специфику мотивов совершения суицидов. Это подтверждается данными о достоверных различиях в частоте самоубийств среди представителей различных этносов, проживающих в сопоставимых социальных условиях (Короленко Ц. П., 1993; Положим Б. С , 1994).
Изучение роли этнокультуральных факторов формирования суицидального поведения особенно актуально в многонациональной России и, в частности, в Республике Коми, где большинство населения составляют представители финно-угорской (коми) и славянской (русские, украинцы, белорусы) этнических групп.
Республика Коми традиционно является регионом с высокой суицидальной активностью населения. По данным официальной статистики, количество завершенных суицидов в республике в 1999 году составило 541 случай или 47,4 на 100 ООО населения, что на 20,6 % превышает общероссийский показатель.
Исходя из этого, становится понятной необходимость совершенствования методов диагностики и профилактики самоубийств, форм организации суицидологической помощи населению, которые должны учитывать его этнокультуральные особенности. Следует особо отметить, что транскультуральных исследований суицидов в Республике Коми ранее не проводилось.
Таким образом, научная неразработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы суицидов в Республике Коми определяют актуальность темы исследования.
Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилось определение клинико-социальных и этнокультуральных особенностей суицидального поведения населения Республики Коми и разработка на этой основе направлений оптимизации суицидологической помощи.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи исследования:
1. Изучить динамику распространенности суицидов в Республике Коми.
2. Изучить распространенность суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях населения республики.
3. Изучить социально-демографические и этнокультуральные характеристики суицидентов финно-угорских и славянских национальностей.
4. Изучить клинические характеристики суицидентов финно-угорских и славянских национальностей.
5. Провести сравнительное изучение обстоятельств, условий, мотивов, видов и способов совершения суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях.
6. Разработать направления оптимизации специализированной суицидологической помощи в Республике Коми.
Научная новизна. Изучена динамика распространенности суицидов в Республике Коми за период 1990 - 1999 годов, свидетельствующая о нарастающей частоте случаев самоубийств в регионе. Впервые на большом популяционном материале проанализирована связь суицидального поведения с полом, возрастом, местом проживания, этнической принадлежностью суицидентов. Впервые определены сравнительные социально-демографические, этнокультуральные и клинические характеристики суицидентов финно-угорских и славянских национальностей. Получены новые сведения о мотивах, условиях, обстоятельствах, видах и способах суицидов, их связи с психическими и наркологическими заболеваниями, социальными условиями жизни в финно-угорской и славянской субпопуляциях населения республики. На базе полученных сведений разработаны основные направления совершенствования суицидологической помощи в Республике Коми.
Практическая значимость. Установленные тенденции динамики распространенности суицидов в Республике Коми позволят улучшить планирование и организацию суицидологической помощи населению, привлечь внимание республиканских органов управления, социальных и медицинских служб к проблеме профилактики самоубийств. Знание специалистами выявленных этнокультуральных различий суицидального поведения населения республики даст возможность применения дифференцированных подходов к предупреждению суицидов и покушений на самоубийство, терапии и реабилитации суицидентов. Разработанные направления развития суицидологической помощи в республике создают основу для ее совершенствования и повышения эффективности деятельности.
Заключение диссертационного исследования на тему "Суициды в Республике Коми (клинико-социальный и этнокультуральный аспекты)"
1. Распространенность завершенных суицидов в Республике Коми составила в 1999 г. 47,4 случая на 100 ООО населения, что на 20,6 % выше общероссийского показателя и в 2,4 раза превышает «критический уровень частоты самоубийств», определенный ВОЗ. При этом за последние 10 лет частота суицидов в республике увеличилась на 53,9 %. Наиболее высокий уровень самоубийств отмечается у мужчин - 78 на 100 000, у женщин этот показатель равен 16,1 на 100 000. Распространенность суицидов увеличивается пропорционально возрасту, достигая своего максимума в группе «70 и более лет» - 72,8 на 100 000. Показатель частоты самоубийств среди жителей сельской местности в 2 раза превышает таковой среди горожан - соответственно 75,1 и 37,8 на 100 000.
2. Распространенность суицидов в коренной финно-угорской (народ коми) субпопуляции, равная 94,9 на 100 000, в 2,3 раза превышает аналогичный показатель среди славян (преимущественно русские) - 41,5 на 100 000. Среди мужчин финно-угорских национальностей уровень самоубийств достигает 177 случаев на 100 000, среди славян - 70,8 (разница в 2,5 раза); среди женщин соответствующие показатели составляют 28,3 и 10,4 на 100 000. Максимальная частота суицидов у фин-но-угров приходится на возрастную группу «40-49 лет» -141,9 на 100 000, у славян - на группа «70 лет и старше» (76,3 на 100 000). Распространенность самоубийств у финно-угров, проживающих в селах, составляет 112,5 на 100 ООО, превышая соответствующий показатель у славян в 2,7 раза (42,2 на 100 ООО). При этом частота самоубийств у живущих в сельской местности финно-угров мужчин достигает уровня 203,8 на 100 000, что является абсолютным пиком частоты суицидов. В финно-угорской и славянской группах горожан данные показатели составляют соответственно 76,2 и 41,3 на 100 000.
3. Сравнительное изучение социокультураль-ных характеристик суицидентов финно-угорских и славянских национальностей позволило установить, что в обеих этнических группах преобладали лица со средним и средним специальным образованием (57,4 %), собственную семью имели более половины покончивших с собой (56,9 %). В профессиональном отношении среди суицидентов финно-угров большинство составили работавшие в сельском хозяйстве - 19,4 % и безработные
18.4 %, а среди суицидентов славян - лица, занятые в промышленности - 19,4 % и пенсионеры по возрасту -12,9%.
4. Среди всех лиц, покончивших жизнь самоубийством, лишь 6,1 % находились ранее под психиатрическим диспансерным наблюдением, в том числе, 8,7 % среди финно-угров и 4,2 % среди славян. В клинической структуре установленных ранее заболеваний доминировали алкоголизм - 35,0 % случаев и шизофрения
32.5 %. Обращает на себя внимание отсутствие депрессивных расстройств, что может свидетельствовать об их невыявлении у будущих суицидентов.
5. Сравнительное изучение характеристик самоубийств у суицидентов финно-угорских и славянских национальностей показало, что в обеих этнических группах ведущее место среди способов ухода из жизни занимает самоповешение - 82,8 % случаев; наименьшее число суицидов совершается зимой - 17,9 %, в каждом из остальных сезонов (весна, лето, осень) количество суицидов приблизительно одинаково и составляет 27-29 %. Максимальная суицидальная активность финно-угров установлена в июне, апреле и сентябре, а славян - в марте и июле. Лица финно-угорских национальностей чаще совершают самоубийства в выходные и праздничные дни, а славяне - в будние. Более половины всех самоубийств (55,3 %) совершается лицами обеих национальностей в вечерний период - от 18 до 24 часов, а также в собственной квартире - 72,5 % всех случаев. Уходу из жизни часто сопутствует состояние алкогольного опьянения, в котором находились 72,7 % всех суицидентов.
6. Наличие реального суицидогенного конфликта, предшествовавшего самоубийству, установлено у подавляющего большинства (92 %) суицидентов обеих национальностей. В 39 % случаев конфликт возникал в сфере личной, в том числе, семейной жизни. По своему содержанию у финно-угров относительно чаще причинами конфликта были оскорбление и несправедливое отношение, ревность, недостаточное внимание и забота со стороны близких, а у славян - неудовлетворенность поведением «значимого другого». Наиболее частой мотивацией суицида в обеих группах был протест (месть). Вместе с тем относительно чаще этот мотив, а также мотивации призыва и самонаказания присутствуют у славян, а избежание и отказ - у финно-угров. Пресуици-дальный период у суицидентов обеих этнических групп наиболее часто имеет среднюю продолжительность - от нескольких часов до одного месяца. При этом у финно-угров он чаще всего проявляется аффектом обиды, а у славян - скорбью и отчаянием.
7. В целях повышения эффективности суицидологической помощи и снижения частоты самоубийств в Республике Коми необходимо совершенствование суицидологической службы, которая должна включать в себя Республиканский Центр психического здоровья (в качестве основного и организационно-методического звена) с суицидологическим кабинетом и кризисным стационаром; специализированные подразделения в психиатрических учреждениях крупнейших городов республики; телефоны доверия; кабинеты социально-психологической помощи; суицидологические бригады в составе Мобильных медицинских отрядов, оказывающих помощь населению отдаленных и труднодоступных районов. Все виды суицидологической помощи должны базироваться на этнокультуральном подходе, учитывающем национальные особенности суицидального поведения представителей финно-угорских и славянских народов.
В настоящее время суициды являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем во всем мире. Значимость этой проблемы определяется высокой частотой самоубийств и тенденцией ее дальнейшего повышения. Все это в полной мере относится и к России, где распространенность суицидов за последние 10 лет увеличилась в 1,5 раза. Особо тревожная ситуация прослеживается в регионах с коренным финно-угорским населением (Республики Удмуртия, Коми, Марий Эл и др.), занимающих в Федерации первые места по величине показателя частоты завершенных самоубийств. В частности, в Республике Коми в 1999 г. был зарегистрирован 541 суицид, что составляет 47,4 на 100 ООО населения и превышает общероссийский уровень на 20,6
Такая неблагополучная суицидологическая ситуация требует проведения углубленного и разностороннего изучения проблемы самоубийств, роли социальных, биологических и клинических факторов в формировании суицидального поведения, разработки эффективных методов его профилактики. В широком круге вопросов, связанных с этой проблемой, особое место занимают этно-культуральные аспекты, определяющие отношение к самоубийству в культуре тех или иных народов, влияние этнопсихологических особенностей на суицидальное поведение, его связь с обычаями, традициями, верованиями, воспитанием и иными этно-культуральными факторами.
Исходя из вышеизложенного, целью проведенного исследования явилось определение клинико-социальных и этнокульту-ральных особенностей суицидального поведения населения Республики Коми и разработка на этой основе направлений оптимизации суицидологической помощи.
Объектом исследования послужили проживавшие в Республике Коми лица финно-угорских (народ коми) и славянских (преимущественно русские) национальностей, совершившие завершенные самоубийства в 1992 - 1996 годах (3191 случай). Анализ частоты суицидов проводился по официальным данным Коми республиканского статистического управления. Дополнительно к этому была получена более углубленная информация о социоде-мографических, этнокультуральных и клинических особенностях суицидентов сопоставляемых этнических групп на основании изучения сплошной выборки, включающей лиц, совершивших самоубийства в 1996 году (598 человек).
Исследование показало, что распространенность завершенных суицидов в Республике Коми составила в 1990 г. 30,8 на 100 ООО населения. В последующие годы отмечался выраженный рост этого показателя - до 57,7 на 100 000 в 1994 г., после чего произошло его некоторое снижение до уровня 47,4 на 100 000 в 1999 году. Таким образом, за 10 лет распространенность суицидов в республике увеличилась на 53,9%, при этом ее величина превысила так называемый «критический уровень частоты самоубийств», определенный ВОЗ, в 2,4 раза.
Изучение социодемографических характеристик суицидентов позволило установить, что наиболее суицидоопасной группой населения являются мужчины - 78 случаев на 100 000 в 1999 году, рост по сравнению с 1990 годом в 1,6 раза. Среди женщин ситуация более благополучная: частота суицидов (16,1 на 100 000) не превышает «критический уровень» по ВОЗ, хотя по сравнению с 1990 годом и здесь произошел рост данного показателя (на 26,8%).
В возрастном отношении наибольшая распространенность суицидов выявляется в возрастной группе «70 лет и старше» -72,8 случая на 100 ООО; близкие, но несколько меньшие показатели (в пределах 64-68 случаев на 100 О'1"4) отмечаются в группах «30-39», «40-49», «50-59» и «60-69» лет. Наименьший уровень частоты самоубийств зарегистрирован у детей и подростков: 4,7 на 100 000 в группе «до 14 лет» и 23,1 - в группе «15-19 лет».
Таким образом, суицидам в наибольшей степени подвержены лица зрелого и пожилого возраста. Вместе с тем, обращает на себя особое внимание то, что, если в населении в целом распространенность суицидов за 10 лет возросла в 1,6 раза, то в возрастной группе «до 14 лет» - в 6,7 раза. Это свидетельствует о резко возросшем риске совершения самоубийств детьми и подростками, т.е. просматривается тенденция «омоложения» суицидов. Следует также отметить, что среди совершивших суициды женщин около половины (47,3%) находились в возрасте старше 50 лет, в то время как среди суицидентов мужчин на долю лиц такого возраста приходилось лишь 23,7%.
Несмотря на то, что в абсолютном выражении около 2/3 всех суицидентов проживали в городской местности, интенсивные показатели частоты самоубийств свидетельствуют о значительно большей подверженности им сельских жителей. Так, частота суицидов у селян составила 75,1, а у горожан - 37,8 на 100 000, т.е. в 2 раза ниже. При этом за исследуемый 10-летний период частота самоубийств у горожан возросла в значительно меньшей степени, чем у жителей села (соответственно на 32,3% и в 1,9 раза). Так что, вопреки большинству литературных данных, в Республике
Коми риск совершения самоубийствами лицами, проживающими в сельской местности, существенно выше, чем у живущих в городах. Понимание и трактовка выявленных различий требуют их анализа с учетом этнической принадлежности суицидентов, что и было предпринято в ходе дальнейшего исследования.
В первую очередь было установлено, что частота самоубийств у лиц финно-угорских национальностей, составляющая 94,9 случая на 100 ООО в 2,2 раза превышает аналогичный показатель среди славян (41,5 на 100 ООО) и в 1,7 раза - средний показатель по республике. При этом распространенность суицидов у финно-угров возросла за последние годы в 1,6 раза, а у славян осталась на стабильном уровне. Полученные данные убедительно показывают большую предрасположенность финно-угров к суицидальному реагированию, что согласуется с данными ряда отечественных и зарубежных исследований, расценивающих эту этническую группу как наиболее суицидоопасную (примеры Венгрии, Финляндии, Эстонии, а в России - Удмуртии и других финно-угорских, по коренному населению, республик).
Частота самоубийств в финно-угорской субпопуляции Республики Коми превышает аналогичные показатели в славянской субпопуляции как среди мужчин (в 2,5 раза), так и среди женщин (в 2,7 раза). Установлены и возрастные различия в распространенности суицидов у финно-угров и славян. Так, в финно-угорской группе высокая распространенность самоубийств регистрируется уже в подростковом возрасте - 67,7 на 100 000, затем этот показатель растет, достигая своего максимума у лиц 40-49 лет - 141,9 на 100 000, а после этого снижается до 52,4 на 100 000 лиц 70 и более лет. У славян распределение частоты суицидов иное: начиная с подросткового возраста (30,6 на 100 000) данный показатель увеличивается, становясь максимальным в группе «70 лет и старше» - 76,3 на 100 ООО. Таким образом, лишь в возрастной группе «50-59 лет» распространенность суицидов у финно-угров и славян практически одинакова, в группе «70 лет и старше» - выше у славян, во всех же остальных возрастных группах этот показатель в 2-2,5 раза (а среди подростков - в 12 раз) выше у финно-угров.
В финно-угорской субпопуляции частота самоубийств среди лиц, проживающих в сельской местности, в 1,5 раза превышает таковую у горожан (соответственно 112,5 и 76,2 на 100 000). В славянской субпопуляции аналогичные показатели практически равны (42,2 и 41,3 на 100 000). Таким образом, распространенность суицидов среди финно-угров превышает таковую среди славян в городской местности в 1,8 раза и в сельской - в 2,7 раза. В особой степени эти различия характерны для суицидентов мужчин. В частности, интенсивный показатель распространенности самоубийств среди финно-угров мужчин, проживающих в сельской местности, достигает сверхвысокого уровня - 203,8 на 100 000, что более чем в 10 раз превышает «критический уровень» ВОЗ. Среди жителей городов этот показатель в 1,4 раза ниже, хотя также является очень высоким - 143,4 на 100 000. На этом фоне соответствующие цифры частоты суицидов среди мужчин славянских национальностей выглядят значительно «благополучнее» - 86,8 на 100 000 селян и 67,4 на 100 000 горожан, но также существенно превышают определенные ВОЗ границы. Обращает на себя внимание низкий уровень суицидов среди женщин славянских национальностей, проживающих на селе - 2,5 на 100 000 соответствующего населения.
Сравнительное изучение социокультуральных характеристик суицидентов финно-угорских и славянских национальностей позволило определить ряд важных особенностей и различий. Установлено, что в сопоставляемых этнических группах суицидентов образовательный уровень достоверно выше у славян. При этом, чем выше уровень образования, тем меньше различия в частоте суицидов между славянами и финно-уграми. Разница максимальна в группе лиц с начальным и неполным средним образованием (3,2 раза), а минимальна - в группе лиц с высшим образованием (26 %).
По семейному положению в обеих этнических группах суицидентов относительное большинство состояли в браке (в пределах 60 %). Наиболее же высокая частота самоубийств зарегистрирована у разведенных - 194,9 на 100 ООО среди финно-угров и 83 на 100 000 среди славян. Это подтверждает мнение исследователей о семейном неблагополучии как существенном факторе риска развития суицидального поведения. Следует отметить, что распространенность самоубийств при всех вариантах семейного положения выше у финно-угров, в частности, среди состоящих в браке - в 2,4 раза; среди разведенных - в 2,3 раза, среди холостых и незамужних - в 2 раза и среди вдовых - на 41 %.
Сравнительное изучение сферы профессиональной занятости суицидентов финно-угорских и славянских национальностей показало, что почти пятая часть коми (19,4 %) работали в сельском хозяйстве, 18,4 % были безработными, 11,6 % - пенсионерами. Среди самоубийц славян наибольший удельный вес составили занятые в промышленности - 19,4% и пенсионеры - 12,9%, безработных было лишь 2,9%. Таким образом, среди суицидентов финно-угров относительно выше доли безработных и занятых в сельском хозяйстве, а среди славян - лиц, работавших в промышленности. В определенной степени эти различия отражают ситуацию в общей популяции сопоставляемых этносов.
Определенную долю лиц, совершивших самоубийства, составляют больные психическими заболеваниями. Изучение этого аспекта проблемы позволило установить, что удельный вес суи-цидентов, находившихся ранее под диспансерным психиатрическим наблюдением, невысок и составляет 6,1%, в том числе, среди финно-угров 8,7% и среди славян 4,2% (в 2 раза меньше). По нашим наблюдениям, также незначительные цифры отражают не столько малое число психически больных среди суицидентов, сколько низкую выявляемость таких пациентов психиатрическими службами. При этом неустановленное психическое заболевание может утяжеляться и способствовать возникновению суицидального поведения.
Изучение клинической структуры психической патологии у находившихся до этого под диспансерным наблюдением суицидентов показало, что в обеих этнических группах большинство составляли больные шизофренией и алкоголизмом (в пределах 35% в каждом случае) Вместе с тем нельзя не обратить внимание на то, что среди страдающих психическими расстройствами суицидентов обеих национальностей отсутствовали лица с зарегистрированной аффективной патологией. Это позволяет предположить опасную тенденцию недовыявления психиатрическими службами республики больных с депрессивными расстройствами, что приводит часть из них к совершению самоубийства.
Таким образом, в результате исследования удалось установить достоверно более высокую частоту самоубийств в финно-угорской субпопуляции Республики Коми. Причины такого феномена неоднозначны и требуют дальнейших углубленных исследований, однако уже сейчас можно выделить ряд этнокультураль-ных факторов, способствующих высокой суицидальной активности финно-угров.
Первым из таких факторов является фактор религиозной морали. В отличие от славян, имеющих более чем 1000-летнюю историю Христианства, в рамках которого самоубийство является тяжким грехом и вследствие этого культурально ненормативным и осуждаемым поступком, у финно-угорских народов такие ограничения практически отсутствуют. Это связано с тем, что Христианство вошло в их культуру лишь 350 лет назад, причем в значительной степени принудительно, что препятствовало внедрению в сознание людей принципов Христианской морали.
Следующий фактор определяется наличием национальных (фактически языческих) традиций финно-угорских народов, к числу которых относятся вера в загробную жизнь в новом качестве и соответственно отсутствие страха перед смертью. Поэтому самостоятельный уход из жизни предполагает скорое и легкое возвращение в нее по миновании сложной ситуации.
Третьей этнокультуральной особенностью суицидентов финно-угров является их антиципационная несостоятельность. Как известно, под антиципацией понимается способность строить вероятностный прогноз развития событий, базируясь на прошлом опыте. Финно-угорская культура накладывает табу на разновари-антное прогнозирование жизни, диктуя необходимость предвосхищения лишь позитивных событий. В результате несовпадения личностного прогноза развития ситуации с ее реальным течением жизненные проблемы могут становиться психогенно травмирующими и даже суицидогенными.
Следующим аспектом является произошедшая в 20 веке утрата финно-угорскими народами нашей страны своих традиционных религиозно-культурных корней, что было обусловлено насильственным внедрением чуждых для финно-угров нравственных ценностей, устоев и форм поведения; не соответствующих историческим традициям видов профессиональной деятельности; подавлением у представителей коренного населения чувства национального самосознания. Все это снижает психологическую устойчивость людей, повышает их психогенную уязвимость, что выражается в развитии аномальных форм поведения, в том числе, и суицидального. В последнее десятилетие дополнительное влияние на эти негативные процессы оказали трудности, связанные со сложно протекающим периодом радикального социально-экономического реформирования общества.
Существенное значение для эффективной организации суицидологической помощи населению имеет знание специфических характеристик суицидального поведения, таких как способ и время совершения самоубийства, его условия, обстоятельства и мотивация, сезонность суицидов, наличие алкогольного опьянения в момент их совершения, наличие и количество предшествующих суицидальных попыток. С учетом важности этих факторов в настоящем исследовании было проведено их сравнительное изучение у суицидентов финно-угорских и славянских национальностей.
В обеих этнических группах ведущее место среди способов самоубийств занимает самоповешение - 79,1 % всех случаев у финно-угров и 85,7 % у славян. Среди остальных способов у финно-угров относительно чаще присутствуют отравление, падение с высоты, утопление и огнестрельные повреждения, а у славян -самопорезы.
Изучение сезонности совершения самоубийств позволило установить, что их минимум, как в финно-угорской, так и в славянской субпопуляциях, приходится на зиму (соответственно 15,2 % и 20,1 % всех случаев). В остальные сезоны (весна, лето, осень) удельный вес суицидов в обеих этнических группах практически одинаков, составляя в пределах 27-29 % случаев в каждом из этих периодов. Если анализировать доли суицидов, совершенных в отдельные месяцы, то у славян выражены два пика: в марте (11 %) и в июле (10,7 %), у финно-угров - в июне (12,2 %), в апреле (11,4 %) и в сентябре (11 %.случаев).
Установлены зависимости между частотой совершения самоубийств, днем недели и временем суток. В обеих этнических группах более двух третей всех случаев самоубийств совершается в будние дни, примерно одна шестая - приходится на выходные и праздничные дни, такую же долю составляют предвыходные и предпраздничные дни. Учитывая разноинтервальность данной группировки, был произведен перерасчет показателей с учетом коэффициента (к), принимающего во внимание количества будних, выходных и праздничных дней в году и показывающего среднее число суицидов, приходящееся на каждый из выделенных дней. Установлено, что в финно-угорской субпопуляции наибольшей суицидогенностью отличаются выходные и праздничные дни (к = 0,81), далее следуют предвыходные и предпраздничные дни (0,74) и будние дни - 0,67. В славянской группе, напротив, максимальная суицидальная активность отмечается в будние дни (к = 0,95), затем идут выходные и праздничные - 0,82 и минимум приходится на предвыходные и предпраздничные дни - 0,74. Сопоставление коэффициентов показывает, что в будние дни достоверно выше суицидальная активность славян, а в предвыходные и выходные, включая праздничные, дни данные показатели в сравниваемых этнических группах не различаются.
Распределение суицидентов по времени совершения самоубийства свидетельствует, что в обеих этнических группах более половины всех случаев происходит в интервале от 18 до 24 часов (финно-угры - 53,6 %; славяне - 56,7 %). Это противоречит литературным данным о наибольшей суицидоопасности раннего утра (пред- и послерассветных часов суток). Различия в долях суицидов, совершенных в иное время, незначительны. При этом, у финно-угров относительно выше удельный вес лиц, совершивших самоубийство днем, в интервале между 12 и 18 часами. В свою очередь среди славян несколько выше удельный вес покончивших с собой ночью и утром (от 0 до 12 часов дня). Приведенные сведения могут позволить более рационально планировать деятельность суицидологических служб, в особенности, «телефонов доверия».
Изучение мест совершения самоубийств показало, что наиболее часто представители обеих этнических групп совершают суициды в собственных квартирах - 72,5 % всех случаев. Среди прочих мест суициденты славяне относительно чаще используют медицинские учреждения, а финно-угры - те или иные общественные места. Кроме того, пусть и в незначительном числе случаев, финно-угры осуществляют суицидальные действия в чужой квартире, чего вообще не встречается среди славян. В связи с этим уместно вспомнить одну из специфических традиций финно-угорских народов - покончить с собой в жилище человека, который оскорблением или каким-либо иным действием спровоцировал это самоубийство.
По мнению большинства исследователей, алкогольное опьянение является фактором, существенно повышающим риск совершения суицида. По данным настоящего исследования, в состоянии различной степени опьянения находились 75,3% всех суицидентов - финно-угров и 70,7 % - славян. Это подтверждает весомую роль алкоголя в реализации суицидальных намерений и его равновеликую значимость для представителей различных этносов. В особой степени данная тенденция показательна для мужчин. Так, среди суицидентов мужчин финно-угорских и славянских национальностей находились в состоянии алкогольного опьянения соответственно 86,9 % и 96,2 %. Женщины, напротив, крайне редко совершают самоубийство в состоянии опьянения. Таковых лишь 13,1 % среди коми и 3,8 % среди русских. Полученные сведения, с одной стороны, подтверждают высокую суицидо-опасность алкоголя, с другой стороны, показывают значительно большую частоту пьянства среди мужчин обеих национальностей.
Важной характеристикой суицидального поведения является наличие и содержание предсмертных записок, оставляемых самоубийцами. Полученные нами данные свидетельствуют, что оставление записок является достаточно редким фактом. Так, лишь 12,2 % суицидентов финно-угров и 10,1 % славян оставили перед самоубийством предсмертные записки. Это показывает серьезность суицидальных намерений, отсутствие даже минимально выраженной демонстративности суицидальных действий, глубину психической дезадаптации суицидентов.
Следующим аспектом работы явилось установление степени реальности суицидогенных конфликтов, что определялось как по содержанию предсмертных записок (в случае их наличия), так и путем опроса родственников и близких погибших. В результате было установлено, что в подавляющем большинстве случаев у суицидентов обеих национальностей реально имел место тот или иной суицидогенный конфликт - 93,2 % у финно-угров и 91,1 % у славян. Таким образом, конфликты, обусловленные только психопатологическими переживаниями, выявляются весьма редко (в славянской группе - в 3,8 % случаев, в финно-угорской - в 1,5 %).
Установлено, что доминирующее значение у суицидентов обеих национальностей имеют конфликты в сфере личной, в т.ч. семейной, жизни - 38,8 % случаев у финно-угров и 39,1 % у славян. Что касается иных сфер суицидогенных конфликтов, то частота их встречаемости различна в сопоставляемых этнических группах суицидентов. Так, у финно-угров относительно преобладают конфликты, обусловленные состоянием своего физического здоровья (19,8 % против 12,8 % у славян), а также связанные с материальными и бытовыми трудностями (соответственно 12,5 % и 8,9 %). У суицидентов славян достоверно выше удельный вес конфликтов в профессиональной сфере жизни (22,7 % против 9,9 % у финно-угров) и конфликтов, обусловленных страхом перед судебной ответственностью (6,3 % у славян; 4,2 % у финно-угров). Таким образом, при ведущем положении и равновеликой значимости суицидогенных конфликтов в личной сфере жизни для славянского населения большую суицидоопасность представляет профессиональная сфера, а для финно-угров - собственное физическое здоровье и материально-бытовые трудности.
Учитывая особое значение суицидогенных конфликтов в личностно-семейной сфере, была проанализирована их содержательная структура. Установлено, что у финно-угров доминирующее положение занимает несправедливое отношение (оскорбление, унижение), т.е. действия, затрагивающие глубинные структуры личности, ее самооценку, ощущение собственной значимости - 59,8 % всех случаев. Иные содержательные мотивы в личност-но-семейной сфере выявляются у финно-угров достоверно реже: недостаточное внимание и забота со стороны окружающих - 12,8 % случаев, потеря «значимого другого» - 8,8 %, изменение привычного жизненного стереотипа, одиночество - 8,8 %, ревность, измена, развод - 5,9 %, неудовлетворенность поведением «значимого другого» - 3,9 %.
У суицидентов славянских национальностей на первом месте также находится несправедливое отношение - 38,9 %, далее следует неудовлетворенность поведением «значимого другого» -29 %. Удельный вес других причин достоверно ниже: потеря «значимого другого» - 9,9 %, изменение привычного жизненного стереотипа - 9,9 %, недостаточная забота со стороны окружающих -9,2 %, ревность, измена, развод - 3,1 %.
Таким образом, анализ содержания суицидогенных конфликтов в сфере личной жизни показывает их выраженные различия в финно-угорской и славянской группах. У финно-угров выше удельный вес таких факторов, как несправедливое отношение (в 1,5 раза), ревность (в 1,9 раза) и недостаточное внимание со стороны окружающих (в 1,4 раза). Все эти конфликты апеллируют к сензитивным чертам характера, затрагивая глубинные структуры «Я».
У суицидентов славян достоверно чаще выявляется неудовлетворенность поведением «значимого другого», различие в частоте встречаемости этого фактора у них и у финно-угров составляет 7,4 раза. Это демонстрирует высокую потребность лиц елавянских национальностей в определенных и желаемых для них формах поведения близких людей, отсутствие гибкости в построении отношений с ними, наличие ригидности личностных установок. Что касается таких причин, как потеря «значимого другого» и изменение привычного жизненного стереотипа, то их встречаемость в сопоставляемых этнических группах суицидентов невелика и практически одинакова. Представленные данные позволяют наметить основные направления профилактики суицидального поведения у лиц финно-угорских и славянских национальностей.
При определении мотиваций самоубийств, совершенных лицами финно-угорских и славянских национальностей, использовалась классификация В. А. Тихоненко (1980), выделяющая пять основных мотивов: протест и месть, призыв, самонаказание, избежание и отказ. Следует заметить, что у 22,8 % всех суицидентов установить вид мотивации не представилось возможным.
Согласно полученным результатам, у суицидентов финно-угров наиболее распространенными мотивами суицидального поведения являются протест - 23,9 % всех случаев и избежание -20,5 %. Достоверно реже встречаются отказ - 10,7 %, самонаказание - 9,1 % и призыв - 8,4 %. У самоубийц славянских национальностей наиболее частой мотивацией также был протест -36,7 % случаев, остальные же виды мотивов встречались достоверно реже: самонаказание и призыв - в 12,5 % каждый, избежание - в 11,4 %, отказ - в 7,8 % случаев.
Таким образом, ведущее место среди мотивов самоубийств в обеих этнических группах занимают протест и месть, подразумевающие отрицательное воздействие на суицидогенный объект, нанесение ему ущерба путем собственного ухода из жизни. Следует заметить, что удельный вес данной мотивации относительно выше (в 1,5 раза) у славян. Частота других мотиваций у суициден-тов сравниваемых этнических групп различна. В частности у фин-но-угров достоверно чаще (в 1,8 раза) встречается избежание (уход от возможной угрозы путем самоустранения), а также отказ, подразумевающий отказ от собственного существования. В свою очередь у славян относительно преобладает удельный вес протеста, о чем уже говорилось выше, а также самонаказания и призыва (в 1,5 раза в каждом из этих случаев). Резюмируя, можно сказать, что для финно-угров более характерны импрессивные формы суицидальных мотиваций, а для славян - экспрессивные. Это отражает особенности национальной психологии сопоставляемых этносов и должно учитываться при построении антисуицидальных стратегий.
Длительность пресуицидального периода является важным показателем, характеризующим процесс перехода от намерений совершить самоубийство до его реализации. Надо отметить, что выяснить длительность этого периода с помощью применявшегося нами метода «психологической аутопсии» было не всегда возможно. Поэтому примерно в половине случаев установить продолжительность пресуицидального периода не удалось. У остальных суицидентов длительность данного периода составляла чаще всего от нескольких часов до одних суток (15,7 %) и от нескольких суток до одного месяца (15,4%). Достоверно реже были выявлены короткий (не более одного часа) и длительный (несколько месяцев) пресуицидальные периоды - соответственно 7,2 и 6,5 % случаев. Достоверных различий в удельном весе пресуи-цидальных периодов выделенной продолжительности у суицидентов - финно-угров и славян не установлено.
Таким образом, для суицидентов обеих национальностей оказались наиболее типичными пресуицидальные периоды средней продолжительности - от нескольких часов до одного месяца. Это повышает требования к раннему выявлению суицидоопасных состояний.
Более чем в половине всех случаев самоубийств (56,5 %) удалось установить особенности психического состояния суицидентов в пресуицидальном периоде. Так, в финно-угорской группе доминировал аффект обиды - 25,5 %, в 2 раза реже фигурировали скорбь и отчаяние - 12,2 %. Другие нарушения в психической сфере выявлялись достоверно реже: гипоаффективное («холодное») состояние - 4,9 % случаев, ипохондрические переживания -4,2 %, гнев и злоба - 3,4 %. Остальные расстройства встречались в единичных случаях. У суицидентов славян в пресуицидальном периоде ведущее место занимали отчаяние и скорбь - 22,7 %, далее следовала обида - 14 % и существенно реже - прочие нарушения.
При сопоставлении особенностей психического состояния в пресуицидальном периоде у суицидентов финно-угорских и славянских национальностей выявляются различия по следующим характеристикам. У финно-угров относительно выше (в 1,8 раза) доля лиц с аффектом обиды. В свою очередь, у славян выше доли суицидентов с аффектами отчаяния и скорби (в 1,9 раза), страха и тревоги (в 3 раза), злобы и гнева (в 2,2 раза), а также с гипоаффективным состоянием (в 1,3 раза). Кроме того, у славян, в отличие от финно-угров, в пресуицидальном периоде не было выявлено ни одного случая астенических расстройств и вербального галлюциноза.
Представленные различия подтверждают высказанное ранее положение о преобладании в суицидальном поведении славян экспрессивных (отчаяние, страх, гнев), а в суицидальном поведении финно-угров - импрессивных (обида) проявлений, что следует учитывать в суицидологической практике.
Следующим параметром исследования стало выяснение наличия у суицидентов сравниваемых национальностей предшествующих суицидальных попыток. Установлено, что таковые имели место лишь у 7,6% суицидентов - финно-угров и еще более редко - у суицидентов-славян (3,9% их общего количества). Это позволяет придти к выводу об относительной редкости неудавшихся в прошлом покушений на самоубийство у лиц с завершенными суицидами и подтверждает серьезность их намерений, отсутствие какой-либо демонстративности в суицидальном поведении.
Таким образом, исследование позволило установить как сходства, так и различия в специфических характеристиках суицидов у лиц финно-угорских и славянских национальностей. Знание этих особенностей позволит использовать этнокультуральные подходы к профилактике самоубийств, что может способствовать повышению ее эффективности.
Неблагоприятная суицидологическая ситуация в республике требует создания современной системы суицидологической помощи и разработки комплексной программы профилактики, направленной на снижение частоты самоубийств. Вместе с тем на момент начала исследования суицидологическая служба в Коми существовала в ограниченном варианте и включала в себя лишь Телефон социально-психологической помощи в Сыктывкаре и кабинеты социально-психологической помощи в Сыктывкаре и
Воркуте. Таким образом, целый ряд звеньев суицидологической службы, предусмотренных Приказами Минздрава России от 30.10.1995 года № 294 и от 06.05.1998 года № 148, в республике так и не был создан. Кроме того, эффективность работы существовавших кабинетов была крайне низка, в частности, обращения по поводу суицидальных мыслей и намерений составили менее 1 %. Все это свидетельствовало о практическом отсутствии работы по предупреждению самоубийств в республике.
Исходя из вышеизложенного, в 1999 г. в Сыктывкаре на базе Республиканского Центра психического здоровья был организован (с нашим участием) «Телефон доверия», в котором начали работать психиатры и психологи, имеющие дополнительную суицидологическую подготовку. Это несколько улучшило возможности суицидологической помощи, однако ее эффективность продолжала оставаться недостаточно высокой, что, в частности, связано с низким уровнем психологической и психиатрической культуры населения, препятствующим обращению к специалистам.
С учетом результатов проведенного исследования нами разработаны предложения по совершенствованию системы суицидологической помощи населению республики. В круг этих задач входит:
- доукомплектование штатов районных психиатров. Это позволит улучшить работу по оказанию психопрофилактической и психиатрической помощи, особенно в отдаленных районах с коренным населением; будет способствовать раннему выявлению больных с психическими расстройствами, их своевременному и адекватному лечению и тем самым внесет вклад в предупреждение развития суицидальных форм поведения;
- открытие специализированных суицидологических кабинетов в трех крупных городах республики (Сыктывкар, Воркута, Ухта) с обслуживанием населения прилегающих сельских районов;
- включение в состав существующих в республике Медицинских мобильных отрядов, оказывающих помощь жителям труднодоступных районов, суицидолога, психолога и психиатра (психотерапевта);
- централизация суицидологической помощи с возложением организационного и научно-методического руководства на Республиканский Центр психического здоровья;
- главным направлением деятельности суицидологической службы должно стать профилактическое, предусматривающее активную просветительную работу среди населения, разъяснение неприемлемости суицидального поведения, ознакомление с показаниями для обращения по Телефону доверия или в подразделения суицидологической службы;
- особое внимание по всем аспектам суицидологической помощи следует уделять группам повышенного риска развития суицидального поведения. К числу важнейших параметров суицидального риска относятся принадлежность к финно-угорской этнической группе; проживание в сельской местности; мужской пол; зрелый и старший возраст; неполное среднее образование; конфликтная ситуация в семье, проживание в одиночестве; наличие конфликтов, вызывающих обиду (особенно значимо для финно-угров), страх, отчаяние, гнев (значимо для славян); алкогольное опьянение; повышенная суици-доопасность выходных и праздничных дней для коми и будних дней -для славян; времени суток от 18 до 24 часов; наличие депрессивных расстройств, шизофрении и алкоголизма;
- непременным условием оказания суицидологической помощи в Республике Коми является применение этнокультуральных подходов, учитывающих национальные психологические особенности финно-угорского и славянского населения, а также специфику факторов риска суицидального поведения и его проявлений у представителей данных этносов.
Завершая изложение материалов, можно констатировать, что применение этнокультурально дифференцированных подходов к профилактике самоубийств и развитие современной системы суицидологической помощи позволят внести вклад в снижение частоты суицидов в Республике Коми.