Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика
Оглавление диссертации Мартынцов, Александр Александрович :: 2010 :: Москва
1. Г. Современные аспекты эндоскопических вмешательств на БСДК и терминальном отделе общего желчного протока.
1.2. Профилактика осложнений после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.;.
2.1. Общая клиническая характеристика наблюдений.
2.2. Методы исследований
Глава 3. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
3.1. Острый постэндоскопический панкреатит.
3.1.1. Анализ причин и факторов риска возникновения острого панкреатита по данным клинико-лабораторных исследований.:
3.1.2. Технические факторы» риска» возникновения постэндоскопического панкреатита.
3.1.3. Зависимость развития постэндоскопического панкреатита от наличия парапапиллярного дивертикула-.
3.1.4. Острый панкреатит после транспапиллярных вмешательств, сопровождающихся самостоятельным отхождением камней^.
3.1.5. Зависимость возникновения постэндоскопического панкреатита от категории сложности транспапиллярного вмешательства по Г.И.Пёрминовой и А.А Соколову.
3.2. Постэндоскопическое кровотечение из папиллотомического разреза;.
3.3. Острый постэндоскопический холангит.
3;4; Ретродуоденальная перфорация. 68>
3:5. Острый постэндоскопический холецистит;.1.
3.6; Обрыв и ущемление корзинки Дормиа во время литоэкстракции.
3.7. Отказ от обязательного осмотра Фатерова соска у больных с ЖКБ при предоперационной ЭГДС - причина увеличения частоты осложнений транспапиллярных вмешательств.
Глава 4. Внедрение алгоритма профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
4.1. Медикаментозная профилактика постэндоскопического панкреатита.
4.2. Внедрение алгоритма профилактики постэндоскопического панкреатита.
4.3 Внедрение тактических рекомендаций при выполнении ЭРХПГ.
4.4. Профилактика постэндоскопического кровотечения.
4.5. Профилактика осложнений, связанных с самопроизвольным отхождение камней холедоха.
4.6. Профилактика постэндоскопического холангита.
4.7. Профилактика ретродуоденальной перфорации и отрыва корзины Дормиа.
4.8. Внедрение в клиническую практику обязательного осмотра БСДК до операции.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мартынцов, Александр Александрович, автореферат
В последние годы отмечается неуклонный рост количества заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны и в первую очередь желчных путей и поджелудочной железы ( Ташкинов В.И. 1991, Галлингер Ю.И., и др. 1992, Алиев М.А, 1996, Брискин Б.С., Демидов ДА. и др. 1998, 1999, О.Э. Луцевич 1998, Шаповальянц С.Г и др. 1998, Ярема И.В. и др. 1998, С.И. Емельянов, Хатьков И.Е. 1999г, Дадаев P.C. 2000, Перминова Г.И., Соколов A.A. и др. 2002, Ташкинов Н.В, Сысолятин A.A., Смолин В.Г.2004, Темирбулатов В.М., Уразбахтин И.М., Сибаев В.М. и др. 2004. Луцевич О.Э, Стахиевич 2004, C.F. Dungan С., Neff G., Ferguson R. et al 1998). Особенно резко увеличилось количество больных с холедохолетиазом и патологией терминального отдела холедоха (Галлингер Ю.И. с соав 1993, Кузнецов H.A. 1995, Иванов А.Э. 1997, Дадаев P.C. 2000, Caddy G.R., Tham Т.С. 2006). У 755 % больных желчекаменной болезнью развивается холедохолитиаз или патология терминального отдела холедоха. Не менее частым заболеванием билиопанкреатодуоденальной зоны является острый и хронический панкреатит. Возросло и количество больных с раком органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой (Барыков В.Н. 2003 и др. Стрельников Е.В., Жилин О.В. и др. 2001).
Увеличение количества больных с патологией желчных путей и не всегда удовлетворительные результаты уже существующих методов лечения, заставляют искать новые технические и методологические подходы.
В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны и особенно патологии терминального отдела холедоха, обусловленный внедрением в широкую практику методов гибкой эндоскопии. Ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) позволяет визуализировать желчевыводящие и панкреатические протоки, оценить их анатомическое взаимоотношение и выбрать оптимальный вид лечения. Кроме того, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и целый ряд лечебных транспапиллярных вмешательств, направленных на восстановление протоковой проходимости и санацию холедоха позволяют резко улучшить результаты лечения.
Однако, как и все инвазивные методы, диагностические'и лечебные транспапиллярные вмешательства вызывают серьезные и опасные для жизни больного осложнения, как эндоскопический острый панкреатит, острый холангит, кровотечение при ЭПСТ, перфорация протоков и 12-перстной кишки' и т. д. Эти осложнения развиваются в 1,3- 27 % случаев, а летальность достигает 0,5-1,5% (Корнилов Ю.М. с соавт 1996, Перминова Г И., Соколов A.A. и др. 1996, Ярема И:В с соавт 1997, Шаповальянц С.Г. с соав. 1998, Дадаев P.C. 2000. Кашех Али Хизам 2000, Соколов A.A. 2003 и др-) Л' •
Несмотря на накопленный опыт по этой проблеме многие вопросы остаются нерешенными и, в частности вопросы выбора-радикальных методов ранней диагностики эндоскопических осложнений и надежных мер предупреждения их.
Окончательно не решен вопрос о тактике лечения так называемых «трудных» камней гепатикохоледоха. С ростом хирургической активности; возросло количество интра- и послеоперационных осложнений, обуславливающие неблагоприятные исходы оперативного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и патологией; терминального отдела холедоха. Не. определена дооперационная тактика ведения-больных с ЖКБ:
В настоящее время, появляются многочисленные работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях операций при ЖКБ. Но мало работ основанных на большом клиническом материале, выясняющих причины неудач и осложнений при включении в комплекс хирургических мероприятий различные . просветные эндоскопические методики лечения ЖКБ и< возможности устранения осложнений операций на желчных путях, современными малоинвазивными эндоскопическими методиками. И уже совсем мало работ, обобщающих результаты эндоскопических транспапиллярных и сочетанных с ними лапароскопических операций при холедохолитиазе и патологии терминального отдела холедоха. Недостаточно освящен вопрос о резидуальном холедохолитиазе, процент же больных этой патологией, к сожалению, остается высоким. Ее частота достаточно вариабельна 0,5%— 20% (Нечай А.И. и соавт., 1998; Ревякин В.И., Черниченко О.В. 2001 г, БогепЬшсЬ МЛ. а1, 1995; Могеаих 5., 1995; МПЫ В. сг а1., 1997). Это свидетельствует о том, что во многих лечебных учреждениях не уделяется должного внимания предоперационной диагностике холедохолитиаза. То же самое можно сказать и о роли эндоскопических вмешательствах при доброкачественных и злокачественных поражениях поджелудочной железы. Не определено место эндоскопических вмешательств в лечении осложнений возникающих при хирургических вмешательствах на желчных путях. Изложенное выше свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости улучшения результатов сочетанного эндоскопического и хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью и ее осложнениями.
Имея многолетний опыт диагностики доброкачественных, злокачественных заболеваний поджелудочной железы и хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений, используя транспапиллярные эндоскопические вмешательства с 1980, мы решили обобщить наши данные по вопросам эндоскопической диагностики патологии холедоха, причин возникновения осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств на холедохе, особенно подчеркнув роль современных малоинвазивных эндоскопических методик в ликвидации осложнений хирургических и эндоскопических операций.
Цель исследования: Улучшить результаты эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.
Исходя из этого, поставлены следующие задачи:
1 .Изучить характер осложнений транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.
2. Изучить частоту и причины осложнений транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреато дуоденальной зоны.
3. Определить тактику ведения больных с так называемыми «трудными» камнями общего желчного протока.
4. Разработать меры профилактики по каждому из постэндоскопических осложнений.
5. Создать комплексный алгоритм профилактики осложнений.
Научная новизна. У хирургических больных с заболеванием билиопанкреатодуоденальной зоны изучена роль современных методов комплексной эндоскопической диагностики, профилактики и лечения эндоскопических и^постоперационных осложнений.
С помощью математических методов, ультразвуковых и рентген-эндоскопических исследований изучено:
1) причины возникновения осложнений транспапиллрных вмешательств.
2) решена задача ранней диагностики эндоскопических осложнений и определены пути ликвидации осложнений повторными, рентген-эндоскопическими методами.
3) определена роль- просветных эндоскопических методов диагностики и лечения осложнений после операций на желчных путях.
4) разработана система профилактики осложнений диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.
5) разработан алгоритм ведения больных с так называемыми «трудными» камнями ОЖП.
Практическая значимость Разработан алгоритм действий эндоскописта, предупреждающий осложнения, предложена малоинвазивная эндоскопическая диагностика и лечение большинства осложнений.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (городские клинические больницы № 33, № 40 и №54 Департамента здравоохранения г. Москвы).
Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях по хирургии, эндоскопии и эндохирургии на кафедре госпитальной хирургии, а так же кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии на лечебном факультете МГМСУ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
6-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Москва, 2002);
7-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Москва, ,2003) на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедре медицины катастроф, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, сотрудников ГКБ №33, №54, ДЗМ от 30 октября 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и б фотографиями и 9 рисунками. Литературный указатель включает 308 отечественных и зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика"
1. Эндоскопические транспапиллярные диагностические и лечебные вмешательства при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны, проведенные с учетом разработанного алгоритма профилактики постэндоскопических осложнений позволяют у 96 % больных успешно диагностировать и адекватно лечить выявленную патологию.
2. Транспапиллярные эндоскопические вмешательства сопровождаются ранними осложнениями у 15,8 % больных, постэндоскопический панкреатит - 11,4 %, обильное кровотечение из папилотомического разреза - 2,3 %, острый холангит - 3,0%,острый холецистит - 0,7 %, отрыв или ущемление корзины Дормия - 0,18 % и ретродуоденальная перфорация - 0,04 %.
3. Основными причинами постэндоскопических осложнений являются тактические и технические ошибки при выполнении диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств. Риск осложнений возрастает при наличии топографо-анатомических и воспалительных изменений в перипапиллярной зоне.
4. Отказ от обязательного осмотра зоны большого дуоденального сосочка до операции приводит к увеличению постэндоскопических осложнений.
5. Внедрение в клиническую практику способа остановки кровотечений при помощи дилятационного баллона полностью исключает рецидивы кровотечения из папиллотомного разреза.
6. Разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм предупреждения постэндоскопических осложнений позволил снизить частоту развития панкреатита более чем в 3 раза, а постэндоскопических кровотечений в 4 раза.
7. Внедрение методики «комбинированной» папиллотомии позволяет отказаться от выжидательной тактики самопроизвольного отхождения конкрементов и полностью исключить такие осложнения как отрыв корзины Дормиа и ретродуоденальную перфорацию.
1. Оставление камня в желчных путях после ЭПСТ для самостоятельной миграции должно быть сведено к минимуму. Допустимо оставление конкремента размерами до 8 мм.
2. Пациентам с высоким риском развития кровотечения необходимо проводить баллонную дилятацию папиллы.
3. Всем пациентам перед ЭРХПГ обязательного оценивать показатели гемостаза.
4. Использовать только современные электрохирургические аппараты.
5. Для предотвращения <«1р-эффекта» не применять лучковые папиллотомы с монофильной режущей частью.
6. Методом выбора являются канюляционные методики, только при их неэффективности возможен переход к нетипичным способам.
7. Использовать только инструменты с каналом для направляющей струны.
8. При остановке кровотечений оставлять направляющую струну в просвета холедоха для эндоскопической тампонады.
9. Попытки канюляции БДС свыше 5 недопустимы.
10.Не проводить пробное контрастирование при канюляции.
11.При наличии «трудных» камней холедоха необходимо прибегать к методике «комбинированной» папиллотомии.
12.Всем пациентам перед плановой операцией обязательно должен быть выполнен детальный осмотр зоны БДС.