Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Состояние пародонта у больных с метаболическим синдромом
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние пародонта у больных с метаболическим синдромом
На правах рукописи
КИРИЕНКО Виктория Викторовна
СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ) Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор
ПОЖАРИЦКАЯ МАРИЯ МИХАЙЛОВНА
Доктор биологических наук СТАРОСЕЛЫДЕВА
профессор ЛЮДМИЛА КОНСТАНТИНОВНА
Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор
Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор
МАКСИМОВСКИЙ ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ
Институт повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстрем».
Защита состоится 2005 года в часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (127473, Москва, ул. Долгоруковская, 4).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Ученый секретарь диссертационного совета, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространённости заболеваний пародонта среди взрослого, детского, юношеского контингента населения, что в дальнейшем приводит к преждевременной потере зубов, нарушению эстетики, фонетики, функции жевания, осложнению течения соматической патологии и другим неблагоприятным факторам. При этом ведущее место в структуре заболеваний пародонта занимает хронический генерализованный пародонтит (Xi 11). Как известно, реализация полной клинической картины XI11 зависит от многих факторов: состояния внутренних органов и систем, реактивности целостного организма, наличия пародонтопатогенных штаммов микроорганизмов, их качественного, количественного состава, приспособительно-защитных возможностей тканей пародонта и др. По данным многих авторов в этиопатогенезе пародонтита одно из ведущих мест занимает микробная инвазии тканей пародонта (Немецкая Т.И., 1996; Боровский Е.В. с соавт., 1998; Данилевский Н.Ф., Борисенко A.B., 2000; Афанасьев Т.В., Соловьева А.М., 2001; Модина Т.Н., 2001; Lo Y.J., Liu С.М., 1999; Banermeister C.D., 2001; Bartold P.M., 2003). Однако, несмотря на многочисленные исследования, патогенез пародонтита остается до конца не ясным. В то же время, пародонт, являясь неотъемлемой частью пищеварительной системы, несомненно, тесно связан с жизнедеятельностью всего организма, и патологические изменения в пародонте нельзя расценивать как сугубо местный процесс.
Особое внимание в литературе уделяется изучению роли нарушений углеводного, белкового, жирового, минерального и других видов обмена веществ в патогенезе XI11. Наиболее ярким примером влияния на ткани пародонта нарушенного углеводного обмена служит сахарный диабет. Работами Бабаевой А.Г. и Шубниковой Е.А. (1979-1986гг) установлена прямая взаимосвязь ацинарной ткани поджелудочной и поднижнечелюстных слюнных желез. Исследователями были выделены j р^рсуИИПгапжгбдар - белки из
поднижнечелюстных слюнных желез, изучены их биологические, электрофоретические свойства и доказана идентичность их с иммунореактивным инсулином (Шубникова Е.А., Коротько Г.В, 1986). Известно, что инсулин неоднороден и состоит из нескольких форм: проинсулина, биологически активного инсулина, инсулиновых ростовых факторов, интермедиантных форм инсулина и др. Но прц этом весьма важным является соотношение отдельных форм инсулина, поскольку они обладают разной биологической и пролиферативной активностью (Старосельцева JI.K., 1984, 2002; Ferranini Е., Hafiner S.M., 2001). Все эти формы имеют разную биологическую активность, но одинаковую иммунную характеристику, и определяются как иммунореактивный инсулин (ИРИ). По содержанию иммунореактивного инсулина в крови судят о гиперинсулинемии. Основой метаболического синдрома являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, абдоминальная форма ожирения (Bloomgarden Z.T., 1998; Reaven G.M, 1998). Они могут приводить к гипертонической болезни, гиперлипидемии и другим клиническим проявлениям, сопровождающимся усилением пролиферативных процессов (поликистоз яичников, аденоматоз матки, цирроз печени, атеросклероз и т.д.).
Исследования проблемы метаболического синдрома сосредоточены, в основном, на изучении абдоминального ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности, изменений липидного обмена. Однако, не менее важную роль в клинических проявлениях метаболического синдрома играет гиперинсулинемия, её состав, количественное соотношение форм инсулина, входящих в состав иммунореактивного инсулина. Можно предположить, что изменение состава ИРИ у больных на фоне метаболического синдрома может способствовать развитию воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта. Но работ в этом направлении в доступной литературе не найдено. Все это определяет актуальность данного исследования. В связи с этим, является перспективным и своевременным комплексное исследование, направленное на изучение особенностей клинических изменений в пародонте, состава
иммунореактивного инсулина, влияния ростовых инсулиновых факторов на развитие Xl 11 у больных с метаболическим синдромом.
Цель исследования. Изучение состояния тканей пародонта, состава и секреции иммунореактивного инсулина у больных с метаболическим синдромом для раскрытия этиопатогенетических механизмов хронического генерализованного пародонтита. Задачи исследования:
1.Изучить стоматологический статус у больных с метаболическим синдромом с использованием клинических индексов (ИГ по Green- Vermillon, КПУ, ПИ по Russel, ИК по Muchlemann, и др.);
2.Выявить распространенность, тяжесть и особенности клинического течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с метаболическим синдромом;
3.Исследовать содержание иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома;
4.Исследовать секрецию и состав иммунореактивного инсулина, в частности проинсулина, биологически активного инсулина и инсулиновых ростовых факторов в сыворотке крови больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома;
5.Выявить корреляцию между тяжестью ХГП и содержанием отдельных форм инсулина в сыворотке крови.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено исследование стоматологического статуса, распространённости и интенсивности воспалительных изменений в пародонте у больных с метаболическим синдромом.
Впервые выявлены у больных молодого возраста с метаболическим синдромом выраженные воспалительные изменения в пародонте, характеризующиеся значительным разрастанием грануляционной ткани. Впервые обнаружены некариозные поражения твёрдых тканей зубов в виде клиновидных дефектов у 80% больных с метаболическим синдромом.
Впервые установлена корреляция между выраженностью воспалительных изменений в пародонте и гиперинсулинемией, что играет определённую роль в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
Впервые показана тесная взаимосвязь между состоянием пародонта и уровнем инсулиновых ростовых факторов и проинсулина в сыворотке крови больных с метаболическим синдромом.
Впервые раскрыты особенности патогенеза хронического генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом, с учетом роли гиперинсулинемии и состава иммунореактивного инсулина.
Практическая значимость работы.
Стоматологическая заболеваемость у больных с метаболическим синдромом характеризуется высокой распространённостью хронического генерализованного пародонтита, некариозной патологии в виде клиновидных дефектов.
Для диагностики и прогноза заболевания имеет важное значение выявленная взаимосвязь между тяжестью хронического генерализованного пародонтита и уровнем иммунореактивного инсулина в сыворотке крови.
Установленное изменение состава иммунореактивного инсулина, повышение содержания в его составе проинсулина, инсулиновых ростовых факторов, обладающих пролиферативной активностью, отягощает течение воспалительного процесса в пародонте, усиливает развитие грануляционной ткани и приводит к ранней деструкции костной ткани пародонта у больных молодого возраста с метаболическим синдромом.
Результаты исследования по содержанию иммунореактивного инсулина, проинсулина, инсулиновых ростовых факторов необходимы для разработки патогенетически обоснованных методов лечения заболеваний пародонта у больных XI11 на фоне метаболического синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Хронический генерализованный пародонтит у больных на фоне метаболического синдрома характеризуется высокой распространённостью, агрессивностью течения, обильным разрастанием грануляционной ткани и прогрессирующей деструкцией альвеолярной кости;
2.В патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом ведущую роль играет гиперинсулинемия и состав иммунореактивного инсулина;
3.Тяжесть воспалительных изменений в пародонте у больных с метаболическим синдромом коррелирует с уровнем гиперинсулинемии, составом иммунореактивного инсулина в сыворотке крови;
4.Выраженность пролиферативных процессов при хроническом генерализованном пародонтите у больных с метаболическим синдромом коррелирует с увеличением содержания проинсулина и инсулиновых ростовых факторов в составе иммунореактивного инсулина.
Основные материалы диссертации доложены на 26-ой Конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» (Москва, 2004 г.); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ», ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ» (Пермь, 2004г.).
Апробация диссертационной работы проведена 29 ноября 2004 года на совместном совещании сотрудников кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ, кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедры терапевтической стоматологии ФУВ МГМСУ, клинической лаборатории Эндокринологического Научного Центра РАН. Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации внедрены в клиническую работу кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ, включены в учебный
план семинарских занятий с ординаторами, интернами, слушателями факультета подготовки и повышения квалификации преподавателей МГМСУ.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 317 источников (отечественных авторов- 209, зарубежных-108). Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, 37 таблицами.
Материалы и методы исследования.
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, лечение и динамическое наблюдение 60 пациентов в возрасте от 17 до 35 лет. Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту и полу: основную, группу сравнения и контроля. Основная группа включала 30 больных с XI11 на фоне метаболического синдрома. Группа сравнения состояла из 15 больных с XI11 на фоне ожирения, но без другой соматической патологии в анамнезе. В группу контроля вошли 15 практически здоровых лиц без наличия воспалительного процесса в пародонте и соматической патологии в анамнезе.
Клиническое стоматологическое обследование больных проводилось по единой схеме. При опросе выясняли жалобы со стороны полости рта, причины обращения к стоматологу, анамнез заболевания и жизни, гигиенические навыки. При внешнем осмотре челюстно-лицевой области определяли цвет кожных покровов, наличие деформаций, асимметрии, рубцовых изменений и т.д. С помощью пальпации выявляли состояние регионарных лимфоузлов. Определяли сохранность зубных рядов, особенности прикуса, состояние твердых тканей зубов, цвет и форму десневых сосочков, глубину преддверия полости рта, состояние уздечек верхней и нижней губы, языка, выраженность тяжей слизистой
оболочки. Для оценки состояния тканей пародонта использовали следующие клинические индексы: гигиенический Green - Vermillion, (1964), индекс кровоточивости Мюлеманна (Muhlemann, 1971), PMA (1960), пародонтальный индекс Рассела (Rüssel, 1956). Измеряли глубину пародонтальных карманов, величину рецессии десны, глубину зондирования зубоэпителиального прикрепления (от эмалево-цементной границы до дна пародонтального кармана) до операции и спустя 3; месяца после оперативного вмешательства. Подвижность зубов оценивали по шкале Миллер (Miller) в модификации Флезара (Flesar Р., 1980) до операции и через 3 месяца после нее. Проводили рентгенологическое исследование (ортопантомография). Для уточнения изолированных поражений пародонта использовали контактную прицельную внутриротовую рентгенографию.
В ходе обследования у больных выявляли сопутствующие соматические заболевания, которые находились в стадии ремиссии и не являлись противопоказанием для хирургического вмешательства на пародонте.
Методы лечения больных включали профессиональную гигиену полости рта, санацию, кюретаж и поддерживающую терапию. Санация полости рта состояла из комплекса терапевтических, ортопедических и хирургических мероприятий. В терапевтические мероприятия входило лечение кариеса зубов и его осложнений, некариозной патологии (эрозии, клиновидные дефекты и т.д.). Проводилась коррекция пломб, восстановление нарушенных контактных пунктов. При недостаточной стираемости эмалевых бугров и наличии супраконтактов производилось функциональное избирательное пришлифовывание по Дженкельсону (1967). Осуществлялась замена неадекватных ортопедических конструкций. Зубы с подвижностью 2-3 степени шинировали. После проведения всего комплекса предварительного лечения и при достижении стабильно хороших показателей гигиены (индекс по Green-Vermillion<l,0) в течение 2-4 недель, осуществляли оперативное вмешательство на пародонте. Кюретаж пародонтальных карманов проводили под анестезией по квадрантам челюстей: от первого резца до последнего моляра. Перерывы между гаоретажем на отдельных
квадрантах челюсти составляли 10-14 дней. После предварительной обработки полости рта раствором антисептика проводилась проводниковая или инфильтрашонная анестезия, затем в области 6-8 зубов пародонтальными кюретами Грейси снимали поддесневой зубной камень, удаляли грануляции, вросшие тяжи эпителия, тканевой детрит. Проводили деэпителизацию лоскута с использованием пародонтальных ножниц. Рашпилями полировали поверхность корней зубов для удаления пораженного цемента. В раннем послеоперационном периоде рекомендовали щадящий режим, по показаниям назначали анальгетики, антисептические ванночки и полоскания.
Уровень глюкозы определялся в капиллярной крови натощак, а также каждые 30 минут после нагрузки в течение 2 часов. Концентрация глюкозы определялась с использованием тест - полосок на глюкометре фирмы «Джонсон -Джонсон» (США).
Исследование содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ)
проводилось методом IRMA, с использованием тест систем ИБОХ (Беларусь), в соответствии с прилагаемыми к ним инструкциям. Оценка характера секреции ИРИ осуществлялась на фоне 2-х часового перорального глюкозо-толерантного теста (ГТТ). Концентрация ИРИ определялась натощак и каждые 30 минут в течение последующих 2-х часов на фоне перорального глюкозотолерантного теста. Уровень исходного ИРИ, превышающий 25 мкЕД/мл, расценивался как проявление гиперинсулинемии.
Расчет индекса инсулинорезистентности (ИР) проводился по формуле: CARO = глюкоза 0°(мг/Дц) / инсулин 0° (мкЕД/мл). Показатель < 4,5 указывал на инсулинорезистентность (ИР) (CARO, 1991).
Содержание инсулинового ростового фактора-1 (ИРФ-1) и связывающего инсулиновый ростовой фактор белка-3 (ИРФСБ-3) определялось в сыворотке крови радиоиммунным методом (IRMA) с использованием стандартных тест - систем «Immunotech» (Чехия). Концентрация связывающего инсулиновый ростовой фактор белка-1 (ИРФСБ-1) определялась тем же методом,
с применением наборов «DSL» (Webster, USA). Исследования проводились согласно рекомендациям, изложенным в прилагаемых к наборам инструкциях
Оценка биологической активности инсулина (БАИ) оценивалась на фоне проводимого ГТТ в сыворотке крови больных по включению С14-глюкозы фибробластоподобными клетками L929. Ростстимулирующие свойства крови определяли натощак радиометрическим методом по включению С14-тимидина в ДНК при ее синтезе в клетках НГУК1 после добавления исследуемых сывороток. У всех больных указанные выше параметры определялись однократно до начала лечения. Исследования проводили на базе лаборатории отделения гинекологической эндокринологии института акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и на кафедре медицинской радиологии Российской медицинской академии постдипломного образования (РМАПО).
Статистический анализ материала проводили с использованием метода вариационной статистики по программе «Statistica 5,0» и «Biostat». Для определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента (t) и непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Результаты были представлены в виде М±ш, различия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффицента корреляции (г) Пирсона. Для оценки достоверности межгрупповых различий был использован у? (хи-квадрат).
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Результаты общеклинического исследования показали, что группы больных были репрезентативны по полу и возрасту. Сопутствующие соматические заболевания у больных находились в стадии компенсации и не являлась противопоказанием к комплексному стоматологическому обследованию и лечению. Индекс массы тела (ИМТ) в основной группе и группе сравнения был достоверно выше этого показателя в контрольной группе (р<0,001), что указывало на наличие абдоминального ожирения (АО) в обеих группах (таблица 1).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста и индекса
Параметры Основная (ХГПиМС) Сравнения (ХГПиАО) Контроль
Возраст больных (г.). 29,25+1,29 28,53+2,37 24,20+1,58
Коэфф. ОТ/ОБ (усл. ед.). 0,86+0,02 0,82+0,04 0,73+0,03
** достоверные результаты по отношению к группе контроля (при р<0,001).
Данные комплексного стоматологического обследования показали, что у больных с метаболическим синдромом изменения в пародонте воспалительного характера были легкой, средней и тяжелой степени, в то время как у больных с абдоминальным ожирением тяжелой степени пародонтита выявлено не было.
Анализ субъективных и объективных клинических симптомов заболевания показал, что у больных XIII на фоне метаболического синдрома состояние пародонта было хуже, чем в группе сравнения. Жалобы на кровоточивость и болезненность десны, подвижность зубов и повышенную чувствительность шеек к различным раздражителям чаще предъявляли больные хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома. Анализ объективных данных состояния пародонта показал, что зубы с подвижностью первой и второй степени в основной группе встречались в два раза чаще, чем в группе сравнения. Кроме того, зубов с подвижностью третьей степени в группе сравнения не было, тогда, как в основной группе их имели 13,3% больных. Движения градуированного зонда в пародонтальных карманах было свободным у больных обеих групп. При этом серозное отделяемое из ПК чаще регистрировалось у больных основной группы (60%), чем в группе сравнения (40%). Гнойного отделяемого из ПК в группе сравнения не отмечалось, а у 20% больных основной ■ группы присутствовало гнойное отделяемое из пародонтальных карманов. Стоматологический статус больных представлен в таблице №2.
Таблица 2. Стоматологический статус больных основной группы и группы
^—^ Степень Лёгкая Средняя Тяжелая Всего
Стоматолоп?<?*«^™жесг" Основная Сравнении Основная Сравнения Основам Сравнен. Основная Сравнен
кий статус п=9 п=10 п=15 п=5 п—6 i=0 11=30 и=15
Неудовлетв. гигиена 7 8 13 5 6 ТА 13
Кариес 9 10 15 5 6 - 26 13
Некариозн. патолог. 6 - 13 3 5 - 24 3
Выражен, тяжи СОПР 7 5 И 3 4 - 22 8
Травматич. окклюзия - - 15 5 б - 21 5
Диастемы, тремы - - 11 2 6 - 17 2
Хронич.травма СОПР - - 7 1 - - 7 1
Подвижность зубов ? - 15 5 6 - 21 5
Выраженные тяжи слизистой оболочки в области премоляров и клыков верхней челюсти с наличием клиновидных дефектов указанных зубов наблюдались чаще у больных основной группы (73,3% против 53,3%). Диастемы и тремы выявлялись чаще у больных основной группы (56,6% против 33,3%) чем в группе сравнения. Некариозная патология в виде клиновидных дефектов встречалась чаще - (в 80% случаев) в основной группе и лишь в 20% в группе сравнения. Травматическая окклюзия диагностировалась более часто у больных основной группы - в 70% случаев, а в группе сравнения - в 33,3%.
Исследования показали, что индексы ПМА, и PI Rassel до кюретажа были достоверно выше у больных XI11 на фоне метаболического синдрома (таблица №3). Спустя 3 месяца после проведенного лечения динамика снижения показателей основных, пародонтальных индексов в основной группе была выражена менее значительно, чем в группе сравнения (таблица 4).
Таблица 3. Клинические стоматологические индексы у больных основной
группы и группы сравнения до лечения.
Степень Клин^Ь™жестиХГП ие индексы Лёгкая Средняя Тяжелая Группа в целом
ПМА основная 38,2+2,05 55,26+2,54 70,02+2,93 53,09+3,11*
сравнения 35,19+3,61 50,34+6,38 - 40,24+3,96
ИК по МисЫетап основная 1,42 +0,25 2,03+0,56 2,68+0,16 1,98+0,15
сравнения 1,12+0,10 1,74+ 0,12 - 1,9+0,12
ПИ по Яиэзе! основная 2,74+0,11 5,5+0,22 6,9+0,33 5,45+0,37*
сравнения 2,10+0,14* 4,75+0,03* - 4,08+0 ,32
* Достоверные различия с группой сравнения р<0,01.
Таблица 4. Клинические стоматологические индексы у больных основной
группы и группы сравнения после лечения.
Клиническ ие индексы Степень .гажести XIII Лёгкая Средняя Тяжелая Группа в целом
ПМА основная 4,12+1,02 6,90+0,89 8,74+ 2,21 7,42+1,56
сравнения 3,71+1,59 5,62+2,12 - 4,13+1,61
ИК по МисЫетап основная 0,22+0,09 1,02+0,13 1,36+0,12 1,20+0,58
сравнения 0,52+0,11 0,93+0,24 - 0,25+0,12
основная 1,04+0,01 2,75+1,12 3,46±1,78 1,23+0,54
сравнения 1,02+0,01 1,03+0,09 - 1,01+0,07
* Достоверность результатов р<0,01.
Как видно из таблицы, в ранний послеоперационный период наблюдалось снижение показателей пародонтальных индексов в обеих группах. Однако, их снижение было достоверным и стабильным в группе больных ХГП с абдоминальным ожирением. У больных пародонтитом на фоне метаболического синдрома снижение пародонтальных индексов было выражено в меньшей степени, что указывает на то, что у больных с метаболическим синдромом пародонтологическое лечение было менее эффективным, и некоторая тенденция к возобновлению воспаления в пародонте у больных основной группы сохранялась. Результаты исследования глубины пародонтальных карманов, глубины
зондирования зубоэпителиального прикрепления и уровня рецессии десны показаны на-рисунке 1.
Рисунок 1. Глубина пародонтальиых карманов, глубина зондирования зубоэпителиального прикрепления, уровень рецессии десны (в мм) до лечения и через 3 месяца после операции основной группе (1) и группе сравнения (2).
"хт хгп . хт ,хт,- *хгек
лег сг (1) пй1гг ср.сг (1) ерсг <2>. ТЯЖСТ (1)
- ср,ст.(1) ср.стЛ2) тяж.ст (1),
Глубина зондирования зубоэпителиального прикрепления.
Клинические исследования показали, что в течение 3 месяцев после юоретажа, уменьшение глубины пародонтальиых карманов происходило в обеих группах.. Достоверное уменьшение глубины пародонтальиых карманов наблюдали у больных пародонтитом на фоне ожирения (р<0,001). В то время как, у больных ХГП на фоне метаболического синдрома только при легкой степени тяжести пародонтита отмечалось достоверное уменьшение глубины пародонтальиых карманов (ПК). Увеличение исходной рецессии десны наблюдали в обеих группах, при этом оно было незначительным. Показатели
измерения глубины зондирования зубоэпителиального прикрепления (ГЗЗП) уменьшались в ранний послеоперационный период. При этом отмечалось достоверное уменьшение ГЗЗП в обеих группах больных, за исключением больных с тяжелой формой пародонтита на фоне метаболического синдрома (р<0,001). В целом, учитывая динамику снижения глубины ПК и ГЗЗП, у больных пародонтитом на фоне метаболического синдрома послеоперационный период протекал хуже. Снижение глубины ПК было незначительным. Все это предрасполагало к возобновлению воспалительного процесса в пародонте в ранний послеоперационный период, в отличии больных XI11 на фоне ожирения, у которых было стабильное, достоверное уменьшение глубины ПК. Анализ полученных результатов лечения свидетельствует о том, что у больных пародонтитом на фоне метаболического синдрома пародонтологическое лечение не столь эффективно, и необходимо проведение патогенетически обоснованной терапии.
Для раскрытия патогенетических механизмов пародонтита у больных с МС, исследовался состав ИРИ в крови у больных основной группы, группы сравнения и контроля. Одновременно изучался уровень глюкозы в периферической крови. Результаты исследования иммунореактивного инсулина и глюкозы у больных с XI11 основной группы, группы сравнения и контроля приведены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина, индекса инсулинорезистентности у больных основной группы, группы сравнения н контроля.
Показатели Глюкоза базальная мг/Дл Глюкоза ходе ГГ мг/Дл ИРИ базальный мкЕД/мл ИРИ в ход« рр-р*** мкЕД/мл ИР по САКО (%)
основная 123,61+2,51 * ** > 146,64+5,98 ♦ ** > 29,66+5,61 * *» ) 220,66110,2" * ** > 61,53
сравнения 76,47+1,96 116,56+4,73 * 11,86+1,23 * 46,66+6,46 * 20
контроль 76,04+3,73 98,25+5,59 8,34+1,13 32,9513,09 -
""•""-приведены максимальные значения ИРИ в ходе ГТТ **- достоверные различия с группой сравнения (р<0,01). *- достоверные различия по отношению к группе контроля (р<0,01).
Как видно из таблицы, у больных XI "II на фоне МС базальный уровень ИРИ превышал показатели нормы и составил 29,66+5,61 мкЕД/мл. При этом значения базального уровня ИРИ больных в группах сравнения и контроля были достоверно ниже и составили 11,86+1,23 мкЕД/мл и 8,34+1,13 мкЕД/мл соответственно (р<0,01). Уровень ИРИ в ходе ГТТ у больных основной группы был также значительно выше нормы и составил 220,66±10,27 мкЕД/мл. В то время как, в группах сравнения и контроля значения ИРИ не превышали 100 мкЕД/мл, и были достоверно ниже показателей ИРИ больных основной группы. Так, уровень иммунореактивного инсулина у больных группы сравнения и контроля составил 46,66+6,46 мкЕД/мл и 32,95+3,09 мкЕД/мл соответственно (р<0,01). Динамика показателей среднего уровня глюкозы в ходе ГТТ и секреция ИРИ в основной группе, группе сравнения и контроля представлены на рисунках 2 и 3.
Динамика показателей среднего уровня глюкозы в ходе ГТТ у обследованных больных.
Смреция иммунормктивного инсулина ■ ход* ПТ у обследованных больных.
Результаты сравнительного анализа гликемических кривых показали, что у больных основной группы уровень глюкозы в ходе ПТ существенно превышал нормативные показатели. При этом к концу ГТТ уровень глюкозы обследуемых основной группы имел тенденцию к снижению, но, однако не достигал значений нормы. Тогда как гликемический ответ пациентов группы сравнения и контроля расценивался как нормальный, поскольку к концу ГТТ, кривая имела четкую тенденцию к снижению и достигала нормальных показателей. В ходе исследования ИРИ у пациентов группы сравнения и контроля гиперинсулинемия не выявлялась, тогда как у всех пациентов основной группы отмечалась гиперинсулинемия в ходе ГТТ. Для изучения характера секреции ИРИ и наличия в его составе отдельных форм инсулина с высокой пролиферативной активностью, исследовался характер кривых секреции инсулина у больных ХГП различной степени тяжести на фоне метаболического синдрома (таблица №6). Таблица 6. Значения иммунореактивного инсулина и глюкозы в ходе глюкозо-толерантного теста.
Группы больных Степень тяжести ХГП Иммунореактивный инсулин (мкЕд/мл) Глюкоза (мг/Дл)
Сравнения Легкая 9,08+1,17 78,94+4,16 73,73+4,12 101,82+8,97
Средняя 10,6+1,45 80,9+1,48 59,3+4,56 134,1+3,72
Основная Легкая 10,0+1,94 124,16+14,72 78,6±3,73 169,64+15,36
Средняя 35,79+3,67 145,15+20,87 88,2+3,85 183,8+10,57
Тяжелая 23,00+7,50 189,83+26,85 93,93+4,53 189,83±26,85
* тш- наименьшие значения инсулина и глюкозы в ходе ПТ.
** шах- наибольшие значения инсулина и глюкозы в ходе ГТТ.
Из таблицы видно, что у больных основной группы с легкой и средней степенью ХГП отмечалась гиперинсулинемия. Выявлено повышение уровня ИРИ по отношения к норме в ходе всего глюкозо-толерантного теста. При этом у больных основной группы с лёгкой степенью тяжести ХГП уровень ИРИ достигал значений 124,16+14,72 мкЕд/мл, т.е. повышался на 30 % в ходе ГТТ, в то время как, у больных группы сравнения уровень ИРИ составлял 78,94+4,16 мкЕд/мл. При этом уровень глюкозы у больных с ХГП лёгкой степени тяжести на фоне МС оставался высоким в ходе всего ГТТ. Тогда как у больных группы сравнения уровень глюкозы незначительно превосходил норму. Полученные результаты показывают, что у больных ХГП легкой степени тяжести на фоне МС доля биологически активного инсулина в составе ИРИ мала, поскольку не снижается повышенное содержание глюкозы. В составе иммунореактивного инсулина преобладают другие формы, такие как проинсулин, инсулиновые ростовые факторы. Дальнейшее изучение состава ИРИ и глюкозы больных основной группы с ХГП средней степени тяжести выявили еще большие изменения уровня иммунореактивного инсулина и глюкозы. Уровень глюкозы у больных основной группы оставался выше нормы в ходе всего глюкозо-толерантного теста и не имел тенденции к снижению. У больных основной группы с ХГП средней степени тяжести содержание глюкозы превышало показатели нормы и достигало значений 183,8+10,57 мг/Дл. Тогда как у больных группы сравнения уровень глюкозы был ниже и составлял 134,1+3,72 мг/Дл. Уровень иммунореактивного инсулина у больных данной группы в среднем превышал нормальные значения более чем в 2 раза, достигая 145,15+20,87 мкЕд/мл. Это достоверно выше аналогичных показателей больных группы сравнения с ХГП средней степени тяжести - 80,9+1,48 мкЕд/мл, (р<0,05).. Полученные данные о нарушении секреции ИРИ и его состава связаны с клиническими изменениями в тканях пародонта у этих групп больных. При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИРИ и воспалительными изменениями в тканях пародонта. Увеличение показателей
гиперинсулинемии, на фоне высоких цифр содержания глюкозы сопровождается более выраженными изменениями в пародонте. Изучение характера секреции ИРИ у больных с тяжелой формой ХГП на фоне метаболического синдрома обнаружило значительные колебания показателей ИРИ и глюкозы в ходе ГЛ . Содержание глюкозы у больных было в пределах от 86,4 до 260 мг/Дл, при этом уровень ИРИ колебался в пределах от 9,2 мкЕд/мл до 182, 3 мкЕд/мл. У двух больных он превышал 300 мкЕд/мл. Средние значения ИРИ в ходе ГТТ оставались высокими и составляли 199,93+4,53 мкЕд/мл. Однако, несмотря на такой высокий уровень инсулина, средний уровень глюкозы оставался высоким и составлял 189,83+26,85 мг/Дл. Выявленная гиперинсулинемия и высокие показатели глюкозы в ходе всего ГТТ, по-видимому, связаны с изменением в составе ИРИ, а именно с увеличением количества ИРФ и проинсулина. Эти изменения в составе ИРИ оказывают прямое влияние на характер течения ХГП. Высокий уровень ИРИ, превышающий значения нормы в 2,5-3 раза ухудшает течение хронического воспалительного процесса в пародонте, способствует агрессивному течению ХГП.
Поскольку изменение состава ИРИ может приводить к метаболическим и гормональным нарушениям, у 20 больных основной и 15 больных группы контроля исследовано содержание ИРИ и глюкозы в ходе ГТТ, а также проведено определение проинсулина, ИРФ-1 и биологически активного инсулина.
Исследование инсулина и глюкозы до нагрузки и в ходе ГТТ показало, что у больных основной группы средний уровень ИРИ до нагрузки составил 16,3+1,79 мЕд/мл, а в контрольной группе 8,34+1,13 мЕд/мл , (р<0,05). При этом, показатель среднего уровня глюкозы в основной группе был 112,4+1,35 мг/Дл, а в группе контроля - 76,04+3,73 мг/Дл, (р<0,05). Результаты проведённого исследования свидетельствуют о снижении регуляторной функции инсулина в отношении углеводного обмена у больных основной группы. Недостаточная регуляция инсулином углеводного обмена связана с повышением в составе ИРИ форм инсулина с низкой биологической активностью.
Увеличение уровня проинсулина, ИРФ-1 чаще встречалось у больных с тяжелой степенью пародонтита. В целом, показатели ИРФ-1 были увеличены у 14 больных (70%), проинсулина у 6 (30%) больных. При этом средний уровень ИРФ-1 составил 275,2+33,97 нг/мл, что в 1,5-2 раза превышало контрольные значения (р<0,05). Уровень проинсулина составил 6,9+1,2 пмоль/л, и был в 2 раза выше контрольных значений - 0,5-3,5 пмоль/л (р<0,05). По данным литературы известно, что эти формы инсулина участвуют в развитии пролиферативных процессов в органах и тканях. При этом увеличение уровня ИРФ-1 более значительно стимулирует пролиферацию клеток, чем проинсулин.
Таким образом, проведенные исследования показали, что гиперинсулинемия, являющаяся ведущим признаком метаболического синдрома, и состав ИРИ играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Установлено изменение состава иммунореактивного инсулина, а именно увеличение содержания форм инсулина, обладающих ростовой активностью (проинсулин, ИРФ-1), которые усиливают пролиферацию грануляционной ткани и последующую резорбцию костной ткани пародонта, тем самым усугубляют течение хронического генерализованного пародонтита.
Выявленные изменения в структуре ИРИ, а именно увеличение в его составе форм с ростовой активностью, наряду с увеличенной ростстимулирующей активностью крови, оказывают неблагоприятное действие на органы и ткани полости рта, в частности, ткани пародонта. Обильный рост грануляционной ткани способствует ранней деструкции альвеолярной кости и быстрому прогрессированию процесса, что приводит к затруднениям при приеме пищи, разговоре, психо-эмоциональному дискомфорту и социальной дезадаптации.
Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что в процессе комплексного обследования и лечения больных молодого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом и обильным разрастанием грануляционной ткани, необходимо проведение глюкозотолерантного теста и определение уровня
иммунореактивного инсулина. Это будет способствовать своевременной диагностике и патогенетической терапии метаболического синдрома, а также стабилизации воспалительного процесса в пародонте после
1. При метаболическом синдроме, в отличие от ожирения, наблюдается высокая распространенность основных стоматологических заболеваний.
2. Хронический генерализованный пародонтит при метаболическом синдроме развивается у лиц молодого возраста и проявляется прогрессирующим, агрессивным течением.
3.Клиническое течение хронического генерализованного пародонтита у больных на фоне метаболического синдрома, характеризуется наличием выраженного пролиферативного процесса в пародонте.
4. Важная роль в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом принадлежит гиперинсулинемии и изменению состава иммунореактивного инсулина.
5.Выявлена прямая взаимосвязь между тяжестью воспалительного процесса в пародонте у больных с метаболическим синдромом и составом иммунореактивного инсулина в сыворотке крови.
6. Преобладания в составе иммунореактивного инсулина проинсулина и инсулиновых ростовых факторов способствует развитию пролиферативных процессов в пародонте и усилению деструкции альвеолярной кости.
1. Хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени у лиц молодого возраста, сопровождающийся обильным разрастанием грануляционной ткани, прогрессирующей деструкцией альвеолярной кости может являться проявлением метаболического синдрома.
2. Обследование больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома должно включать определение уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в ходе глюкозо-толерантного теста.
3. Ухудшение состояния пародонта при четко проводимой профессиональной
гигиене и хорошей личной гигиене у больных с метаболическим синдромом
может являться маркером ухудшения течения основного заболевания.
4. Больным с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома необходимо комплексное лечение стоматолога, эндокринолога и других специалистов, с включением препаратов, улучшающих функцию мембран клеток и нормализующих состав иммунореактивного инсулина.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Кириенко В.В. Хронический генерализованный пародонтит и метаболический синдром. // Материалы 25 Конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2003. -с. 94.
2. Чернуха Г.Е., Валуева Л.Г., Старосельцева JI.K., Кириенко В.В., Аметов A.C.
Гетерогенность гиперинсулинемии и её роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников. // Проблемы репродукции. - №5. - 2003. - с. 19-22.
3. Пожарицкая М.М., Кириенко В.В., Симакова Т.Г. Хронический генерализованный пародонтит на фоне метаболического синдрома. // Сборник статей стоматологической научной конференции «Стоматология XXI».- Пермь, 2003.- с. 66-70.
4. Пожарицкая М.М., Кириенко В.В. Хронический генерализованный пародонтит у больных с метаболическим синдромом. // Научно-практическая конференция к 15-летию образованию стоматологического факультета РМАПО: «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2003. -с.182-187.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г., Старосельцева Л.К., Кириенко В.В., Валуева Л.Г. Влияние гиперинсулинемии на развитие и течение хронического генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом. // Материалы научной сессии 2004г.- Пермь - Ижевск, 2004 - с. 170 -173.
6. Пожарицкая М.М., Старосельцева Л.К., Симакова Т.Г., Кириенко В.В. Воспалительные заболевания пародонта у больных с метаболическим синдромом. // Стоматология. - 2004. - №6. - с. 13 - 16.
7. Кириенко В.В., Кураева Е.Ю., Косарева Н.В. Клиническая оценка состояния пародонта у больных с сахарным диабетом I и II типов. // Фестиваль студенческая медицинская наука 2004 (52 итоговая студенческая медицинская научная конференция с международным участием). Материалы конференции. - 2004. - с. 18-19.
8. Пожарицкая М.М., Старосельцева Л.К., Кириенко В.В., Симакова Т.Г. Гетерогенность гиперинсулинемии и её роль в патогенезе хронического генерализованного пародонтита. // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения.профессора Барера Г.М. - 2004. - с. 108 - 111.
9. Пожарицкая М.М., Старосельцева Л.К., Кириенко В.В., Валуева Л.К. Состав иммунореактивного инсулина и патогенетические механизмы развития воспалительных заболеваний пародонта. // Российский стоматологический журнал. - 2004. - №5. - с. 13 -16.
Ю.Пожарицкая М.М., Старосельцева Л.К., Руднева Е.В., Кириенко В.В., Симакова Т.Г. Патогенетические механизмы пародонтита при метаболическом синдроме. // II Всероссийская научно-практическая конференция "Образование,