«Нетипичные» симптомы рака легкого.
Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может быть папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Возникновение дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.
Изменения костной системы. Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака. Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.
Могут развиваться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.
Обязательные методы исследования (первичная диагностика). При центральной форме опухоли:
I Общеклиническое обследование.
II Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
1). Стандартная рентгенография в 2-х проекциях (прямой и боковой),
2). Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных
а). В прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов),
б). В косых проекциях (изображение верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей),
в), в боковой проекции (изображение промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).
4). Компьютерная томография грудной клетки
III Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов) особенно после бронхосокпии.
IV Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфоузлов).
V. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон. При периферической опухоли:
I. Общеклиническое обследование.
II. Рентгенологическое исследование:
1). рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), 2). Контрастное исследование пищевода,
3). Томография: стандартная в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельная в прямой и.или боковой проекции (в срезе патологические тени), 4). Компьютерная томография грудной клетки
III Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
IV Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфоузлов).
V. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
VI. Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли. Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика):
1. Рентгенологическое исследование:
а). Рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам,
б). Суперэкспонированная рентгенография,
г). Ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий),
д). Диагностический пневмоторакс,
е). Рентгенография скелета грудной стенки,
ж). Компьютерная томография головного мозга и других органов.
Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).
а). Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфоузлов,
в). Парастернальная медиастинотомия,
д). Лапароскопияили диагностическая лапаротомия.
Пункция костного мозга.
Лабораторные методы исследования.
При мелкоклеточном раке легкого к обязательным методам диагностики относятся сцинтиграфия костей, сканирование и/или компьютерная томография головного мозга, пункция или трепанобиопсия костного мозга.
Бронхологическая диагностика рака легкого.
Показания к бронхоскопии: а). Всем больным с подозрением на рак легкого, б).Больные с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса, в), после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого в процессе диспансерного наблюдения с целью своевременного выявления рецидива, г), после консервативного противоопухолевого лечения для оценки непосредственного результата, д). Больные с опухолями других локализаций или ранее леченным при обнаружении любой тени в легких для выявления возможных первично-множественных опухолей.
Ранняя диагностика рака легкого.
Процесс диагностики можно разделить на три этапа:
1. профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.
2. обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.
3. если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования. Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных.
Эффективность ФГ обследования определяется:
1. полнотой охвата лиц, подлежащих регулярному обследованию,
2. качеством флюорограмм,
3. возможностью ретроспективного анализа флюорограмм или рентгенограмм,
4. квалификацией рентгенолога.
При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, ограниченное сегментом или долей усиление легочного рисунка, сегментарные или долевые уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) врач-рентгенолог назначает контрольное исследование с производством обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. При подтверждении наличия в легких изменений, подозрительных на опухолевое поражение, больной направляется в специализированное учреждение. Для исключения или подтверждения диагноза рака легкого.
Обследование больного с подозрением на рак легкого нужно начинать с полипозиционного просвечивания, которое позволяет предположительно определить локализацию рака, а также обнаружить связь опухоли с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Оценивают также состояние элементов корней легких и регионарных лимфоузлов. Могут наблюдаться маятникообразные смещения средостения при дыхании, сопровождающие выраженные нарушения бронхиальной проходимости при эндобронхиальных опухолях долевых или главных бронхов, а при распространении опухоли на средостение высокое расположение и парадоксальная подвижность купола диафрагмы. Рентгеноскопия позволяет выявить жидкость в плевральной полости. Успех рентгенологического исследования всецело зависит от качества произведенных рентгенограмм.
Рентгенологические симптомы центрального рака легкого: рецидивирующий пульмонит, экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз сегмента, доли или всего легкого. На томограммах можно выявить культю соответствующего бронха. При периферическом раке шаровидная форма характерна для опухолей, превышающих 3-4см в диаметре. Опухоли меньших размеров обычно имеют неправильную форму, приближающуюся чаще к овоидной, реже полигональной. При малых размерах (до 2-Зсм) опухоли как правило имеют расплывчатый контур. При достижении диаметра 4-5см их контур становится более четким. Для железистого рака характерны возникновение в кортикальном слое легочного сегмента, наличие частых и длинных (более 6мм) радиарных шипов, ограниченное втяжение плевры на уровне опухолевого узла, неоднородность структуры опухоли за счет участков различной плотности. Для плоскоклеточного рака характерны возникновение в центральных отделах легочного сегмента, редкие и меньшей длины (до 6мм) рад парные «шипы», неоднородность структуры опухоли за счет распада. Для низкодифференцированного рака характерны четкий контур и отсутствие радиарных «шипов», однородность структуры опухоли, увеличение лифмоузлов корня легкого и средостения за счет метастатического поражения. Дифференциальная диагностика осуществляется между периферическим раком, туберкуломой, гамартохондромой, солитераным метастазом и ограниченным фокусом пневмонии. Для уточнения природы шаровидных образований широко применяется ТТБЛ. При бронхиолоальвеолярном раке отмечается наличие в легочной ткани уплотнения неправильной шаровидной или овоидной формы с неровным и нечетким контуром. В структуре уплотнения выявляется неоднородность за счет мелкоочаговых просветлений.