Синдром «сухого глаза», ассоциированный с ношением контактных линз. Особенности терапевтического подхода
Растущая распространенность cиндрома «сухого глаза» (ССГ) у пациентов молодого возраста связана в том числе с увеличением доступности контактной коррекции зрения. При многолетнем ношении контактных линз (КЛ) признаки ССГ выявляются в 100% случаев. Чтобы предотвратить появление симптомов ССГ, требуется детальное понимание особенностей воздействия КЛ на поверхность роговицы. В статье освещены механизмы развития ССГ при ношении КЛ и способы их коррекции. Назначение слезозаменителей в определенном сочетании и подбор схемы лечения для конкретного пациента могут предотвратить развитие ССГ и купировать уже имеющиеся нарушения слезной пленки и глазной поверхности. В статье обсуждаются как возможности увлажнения поверхности глаза и корректирующее воздействие на структуру слезной пленки, так и особенности переносимости различных препаратов искусственной слезы в зависимости от физико-химического состава. Приведены данные клинических исследований, подтверждающих эффективность включения глазных капель инновационного состава на основе катионной эмульсии в схему лечения ССГ. Отдельное внимание уделено препаратам гиалуроновой кислоты (ГК), зависимости увлажняющего эффекта от молекулярной массы ГК. Благодаря сбалансированному составу вышеописанных средств, их гипотоничности, отсутствию консерванта отмечается выраженный увлажняющий, протективный эффект, снижается риск повреждения клеток эпителия глазной поверхности и тканей глаза, предотвращается развитие заболеваний глазной поверхности и повышается приверженность пациентов к контактной коррекции.
Ключевые слова: контактные линзы, контактная коррекция, нарушения липидного слоя слезы, осмопротекция, наноэмульсия.
Для цитирования: Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза», ассоциированный с ношением контактных линз. Особенности терапевтического подхода. Клиническая офтальмология. 2018;19(2):66-69. DOI: 10.21689/2311-7729-2018-18-2-66-69.
Dry eye syndrome, associated with the wearing of contact lenses. Features of the therapeutic approach Egorov E.A.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The growing prevalence of the «dry eye» syndrome (DES) in young patients is associated, among other things, with an increase in the availability of contact vision correction. For many years of wearing contact lenses (CL), signs of DES are detected in 100% of cases. To prevent the emergence of DES symptoms, a detailed understanding of the effects of CL on the surface of the cornea is required. The article deals with the mechanisms of the development of DES in the patients wearing CL and the ways of their correction. The appointment of a certain combination of artificial tears and the selection of an individual treatment regimen for the patient can prevent the development of DES and suppress the already existing disorders of the tear film and the ocular surface. The article also discusses the possibility of moistening the eye surface and the corrective effect on the structure of the tear film, as well as the peculiarities of tolerance of various artificial tear preparations depending on their physicochemical composition. The data of clinical studies confirming the effectiveness of the inclusion of innovative eye drops, based on cationic emulsion, in the treatment regimen of DES are presented. Special attention is paid to hyaluronic acid (HA) preparations, the dependence of the moisturizing effect on the HA molecular weight. The balanced composition of these innovative eye drops, their hypotonicity, absence of a preserving agent provides a pronounced moisturizing protective effect, reduces the risk of damage to the cells of the epithelium of the ocular surface and eye tissues, prevents the development of eye surface diseases and increases the adherence of patients to contact correction.
Key words: contact lenses, contact correction, tear lipid layer disorders, osmoprotection, nanoemulsion. For citation: Egorov E.A. Dry eye syndrome, associated with the wearing of contact lenses. Features of the therapeutic approach. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;2:66–69.
В статье освещены механизмы развития синдрома "сухого глаза" при ношении контактных линз и способы их коррекции. Обсуждаются как возможности увлажнения поверхности глаза и корректирующее воздействие на структуру слезной пленки, так и особенности переносимости различных препаратов искусственной слезы в зависимости от физико-химического состава.
Патогенез развития ССГ при ношении контактных линз Профилактика и лечение ССГ у носителей контактных линз Коррекция дисфункции мейбомиевых железПри ношении КЛ важным патогенетическим механизмом следует считать нарушение функции мейбомиевых желез (дисфункция мейбомиевых желез — ДМЖ) и, как следствие, снижение секреции липидов. Это происходит как за счет облитерации протоков желез, так и в результате закупорки устьев мейбомиевых желез слущивающимися клетками эпителия на фоне имеющегося хронического воспаления окружающих тканей.
В результате этих изменений нарушается структура липидного слоя СП. При данном состоянии вначале субклинические, а затем и клинические симптомы ССГ развиваются прежде всего за счет увеличения испаряемости слезы [15]. В случае такого механизма возникновения ССГ типично появление у пациента жалоб на «сухость», утомляемость глаз, ощущение жжения и покраснение глаз, продолжающихся в течение всего дня, что требует подбора слезозаменителя с выраженным увлажняющим действием и прицельным влиянием на липидный слой СП для первичной коррекции базового нарушения слезообмена. Глазные капли Катионорм разработаны для восполнения липидного слоя и представляют собой катионную эмульсию типа «масло в воде» на основе технологии Novasorb ® . Однако, в отличие от других эмульсий, где частицы неполярной жидкости (масла) распределены в полярной среде (воде), наноэмульсия, созданная по технологии Novasorb ® , содержит полярные положительно заряженные частицы с масляным ядром, в котором могут быть растворены другие активные ингредиенты. При этом на поверхности глаза положительно заряженные частицы эмульсии Novasorb ® взаимодействуют с отрицательно заряженными боковыми цепочками муцинов и мембранами эпителия роговицы и конъюнктивы. Эти биоадгезивные свойства позволяют увеличить продолжительность времени контакта препарата с поверхностью глаза [16]. Таким образом, Novasorb ® улучшает распределение увлажняющего раствора по поверхности глаза, пролонгирует время контакта с поверхностью глаза, снижает необходимость частых инстилляций. Катинорм характеризуется низкой вязкостью (кинематическая вязкость составляет 1,1 м 2 /с), схожим с естественной слезой поверхностным натяжением, рН (до 7,5) и гипотоничностью (150–220 мОсм/л). Низкая осмолярность наноэмульсии позволяет компенсировать гиперосмолярное состояние слезы, которое возникает при ССГ за счет изменения качественного и количественного состава СП. Катионорм легко распределяется по поверхности глаза, не вызывая «затуманивания» зрения, образует стабильное увлажняющее покрытие на поверхности глаза. За счет сходства физическо-химических характеристик с естественной слезой хорошо переносится, не вызывает дискомфорта при закапывании [17]. В состав Катионорма также входят минеральные масла, глицерин, тилоксапол, полоксамер 188, трис гидрохлорид, трометамин и катионное соединение цеталкония хлорид. Цеталкония хлорид, связываясь с липидами эмульсии, обеспечивает создание положительного заряда на поверхности липидных наночастиц. Несмотря на то, что цеталкония хлорид — это четвертичное аммониевое соединение, в составе Катионорма он не является консервантом и не проявляет цитотоксичности [17]. Объясняется это тем, что концентрация цеталкония хлорида в препарате очень низкая, и он прочно связан с липидами эмульсии, отсутствуя в свободном виде в ее водной фазе. Катионорм также содержит сурфактанты, необходимые для стабилизации наночастичек эмульсии, и осмотический агент (глицерин), который необходим для коррекции осмотического равновесия слезы, нарушенного при ССГ. Благодаря своим свойствам Катионорм восстанавливает все три слоя СП. Он восполняет липидный и водный слои, стабилизирует СП, обеспечивая достаточное увлажнение, а также оказывая осмокорригирующее и осмопротективное действие, тем самым защищая клетки поверхности глаза. За счет электростатической биоадгезии к поверхности глаза Катионорм способствует восстановлению муцинового слоя. Благодаря всему вышеперечисленному Катионорм способствует устранению или облегчению симптомов сухости глаз у пациентов с изменениями липидного слоя СП (выраженные симптомы сухости глаз, в т. ч. даже с утра) у людей, как правило, со значительным стажем ношения КЛ. Преимуществом Катионорма является возможность его закапывания непосредственно на КЛ. Основные исследования эффективности Катионорма при ССГ подтвердили его способность стабилизировать СП, оказывать увлажняющее и осмокорректирующее действие, способствовать снижению воспаления и увеличивать скорость эпителизации. В исследовании М. Amrane et al. (2012) изучалось влияние Катионорма на время разрыва слезной пленки (ВРСП) у пациентов с ДМЖ [18]. Катионорм увеличивал ВРСП у пациентов с ДМЖ в 4 раза по сравнению с полимерным слезозаменителем, подтвердив клиническую эффективность у этой группы пациентов. Также выявлено положительное влияние Катионорма на слезопродукцию [19]. Проводилась оценка динамики теста Ширмера у пациентов с ССГ на фоне терапии. Катионорм существеннее увеличивал показатели теста Ширмера по сравнению с полимерным слезозаменителем (поливиниловый спирт + повидон). Одной из причин может быть улучшение на фоне лечения функций бокаловидных клеток конъюнктивы и дополнительных слезных желез. Оценка влияния Катионорма на регенерацию эпителия конъюнктивы проводилась в многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании. В группах сравнения пациенты получали инстилляции полимерных слезозаменителей. Состояние эпителия оценивалось по выраженности окрашивания лиссаминовым зеленым [20]. Исследование показало, что Катионорм достоверно эффективнее способствовал восстановлению эпителия конъюнктивы по сравнению с препаратами сравнения в течение 1 мес. терапии.
Коррекция водного компонента слезной пленки Пролонгированное ночное увлажнение ЗаключениеСогласно отечественным рекомендациям по подбору тактики лечения ССГ у носителей КЛ [1], рекомендуется назначение слезозаменителей низкой вязкости 2–3 р./сут в комбинации с препаратами высокой вязкости (гелевыми), назначаемыми на ночь и за 20 мин до надевания КЛ для максимально длительного эффекта и купирования симптомов ССГ. Выбор препарата во многом зависит от типа нарушения состава СП и от выраженности симптомов (в случае, если время на диагностику и выявление стадии ССГ ограниченно). В случае имеющихся признаков ДМЖ на первый план выходит недостаточность липидного компонента слезы, и лечение следует начать с назначения офтальмологического средства низкой вязкости, сочетающего увлажняющие и липидозаместительные свойства. В качестве дополнительной терапии показаны инстилляции препаратов ГК низкой и высокой вязкости по рекомендуемой выше схеме. Таким образом, следует использовать все имеющиеся возможности воздействия на звенья патогенеза и типы нарушения структуры и состава СП при ССГ у носителей КЛ. Слезозаместительные средства с различным спектром действия, физическими свойствами, сходными с естественной слезой, и различной комбинацией активных компонентов в зависимости от желаемого корректирующего эффекта позволяют наиболее полно и на длительный срок купировать симптомы ССГ при ношении КЛ, предотвратить развитие осложнений и обеспечить сочетание эффективности и безопасности контактной коррекции.