Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Тяжелый гестоз. Исходы для детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Тяжелый гестоз. Исходы для детей

На правах рукоппсн

ШАРЯПОВА ОЛЕСЯ ШАМИЛЕВНА

ТЯЖЕЛЫЙ ГЕСТОЗ. ИСХОДЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ.

Специальность 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор (Российский государственный медицинский университет)

доктор медицинских наук, профессор (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_» _2008 г

Доброхотова Юлия Эдуардовна

Петрухин Василий Алексеевич

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Проблема гестозов остается актуальной до настоящего времени, что обусловлено высокой частотой их встречаемости, а также осложнениями для матери и плода Частота его составляет 14,7 - 17,2 % и не имеет тенденции к снижению за последние 10 лет (Савельева Г М и соавт, 2003) По данным ВОЗ, гестозы являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности Перинатальная смертность при гестозах колеблется в пределах от 10,0 до 30,0 %о, перинатальная заболеваемость - от 463,0 до 780,0 %о Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах обусловлена недоношенностью (30%), хронической гипоксией (40%), внутриутробной задержкой роста плода (30%) (Шалина Р И и соавт, 2004) Благодаря совершенствованию работы перинатальной службы родовспомогательных учреждений в последние годы удалось значительно снизить летальность среди недоношенных Появившиеся возможности выхаживания недоношенных новорожденных привели к повышению показателей выживаемости этих детей, но в то же время возникла новая проблема - увеличивается число детей-инвалидов (Савельева Г М и соавт, 2005, .Гоую N е1 а1,2003)

Изучение перинатальных исходов является чрезвычайно важным В связи с открытием в родильных домах отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных появилась возможность выхаживания недоношенных детей матерей с гестозом тяжелой степени, что в свою очередь сделало досрочное родоразрешение при тяжелом гестозе весьма перспективным, а изучение перинатальных исходов крайне актуальным

В литературных данных (Ма1у Ъ, ХоуоШа М е1 а1, 2002) отмечается констатация фактов неблагоприятного развития детей матерей с тяжелым гестозом, однако четких факторов риска нарушения здоровья не выявлено Самой неблагоприятными осложнениями у этих детей являлись поражения ЦНС Одни авторы (ОигЬиг А, Кагагеке А е1 а1, 2006) устанавливают взаимосвязь перинатальных поражений, в частности нервной системы, со сроком гестации, другие (НаЬек О й а1, 2002) считают, что ключевым фактором является перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия плода Не показано влияние срока гестации и метода родоразрешения, тактики ведения беременности и родов, метода обезболивания родов, показаний к оперативному родоразрешению на перинатальные и отдаленные исходы, в

частности на состояние ЦНС новорожденного Менее изучены отдаленные результаты развития этих детей и причины, способствующие их заболеваемости

Целью данного исследования явилось улучшение перинатальных исходов при тяжелом гестозе на основании изучения ближайших и отдаленных результатов развития детей

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1 Изучить ближайшие результаты развития детей при тяжелом гестозе,

2 Выявить факторы риска и установить причины летальности и заболеваемости детей при тяжелом гестозе,

3 Изучить отдаленные результаты (к 1 году жизни) развития детей матерей с тяжелым гестозом,

4 Выявить факторы риска церебральной патологии с учетом отдаленных результатов развития детей,

5 Определить оптимальные сроки родоразрешения пациенток с тяжелым гестозом с учетом ближайших и отдаленных исходов развития детей,

6 Выявить группу «резерва» среди детей с поражениями ЦНС, адекватное ведение и лечение которых может способствовать переходу их в группу здоровых детей

Научная новизна исследования

Выявлено, что осложнения у детей при тяжелом гестозе определяются сочетанием метаболических и гипоксических нарушений с недоношенностью и незрелостью сердечно-сосудистой системы, вызывающих нарушение авторегуляции кровотока в ЦНС с развитием внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести

Доказано, что при тяжелом гестозе хроническая внутриутробная гипоксия и задержка роста плода не коррелируют со степенью зрелости его легочной системы и не исключают развитие дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных до 32-34 недели гестации

С учетом изученных результатов развития детей установлено, что поражения ЦНС новорожденных при тяжелом гестозе обуславливают

формирование у них к году жизни церебральной патологии той или иной степени тяжести, вплоть до инвалидизации за счет развития ДЦП

Практическая значимость работы

В работе осуществлен новый методологический подход к оценке эффективности терапии тяжелого гестоза с учетом ближайших и отдаленных исходов у детей

Показано, что комплексное динамическое наблюдение за детьми в отделении катамнеза на базе родовспомогательного учреждения на протяжении периода раннего детства позволяет установить объективные причины нарушения их развития, оптимизировать ведение беременности и родов при тяжелом гестозе и улучшить отдаленные результаты развития детей

Установлено, что дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени тяжести в течение первого месяца жизни формируют «группу резерва» Тщательное наблюдение за ними в отделении катамнеза и коррекция имеющихся неврологических расстройств, способствуют переходу их к году жизни в группу практически здоровых детей

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Тяжелый гестоз остается одной из важных причин перинатальной заболеваемости и летальности, которые определяются длительностью гестоза, наличием эффекта от терапии, сроками и методами родоразрешения, течением раннего неонатального периода у детей

2 К высоким факторам риска развития церебральных расстройств у детей в течение первого месяца и года жизни относятся хроническая внутриутробная гипоксия, задержка роста плода III степени, сочетающиеся с асфиксией тяжелой степени и внутрижелудочковыми кровоизлияниями III-IV степени

3 Наиболее оптимальными сроками родоразрешения при тяжелом гестозе являются 34 недели и более Как недоношенность, так и переношенность при тяжелом гестозе относятся к неблагоприятным факторам в прогностическом плане

4 Проведение операции кесарева сечение при тяжелом гестозе в интересах плода не исключает развитие церебральных поражений у детей

Внедрение результатов работы. Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения патологии беременности, родильного отделения Центра планирования семьи и репродукции, а также используются в

педагогическом процессе при проведении лекционных и семинарских занятий для студентов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова

Публикации- по теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной печати

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), межвузовской конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2006), 38-ом Международном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии гестоза (2007), на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова, академической группы академика РАМН ГМ Савельевой, а также врачей Центра планирования семьи и репродукции

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 рисунками и 25 таблицами Работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, двух разделов результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В библиографический указатель включено 127 источников отечественной и 161 зарубежной литературы

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Работа выполнялась в течение 2004 - 2007 гг на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, расположенной на базе Центра планирования семьи и репродукции г Москвы

Исследование проводилось в два этапа

На первом этапе работы был проведен анализ исходов беременности и родов у 287 пациенток с тяжелым гестозом, а также состояния здоровья их 6

детей в раннем неонатальном периоде, периоде новорожденности Сроки гестации варьировали от 25 до 42 недель Роды были преждевременными у 125 (43,5 %) пациенток, своевременными - у 152 (53 %), запоздалыми - у 10 (3,5 %) Общее количество обследованных на двух этапах исследования в зависимости от сроков гестации представлены в таблице 1

Для более глубокого анализа факторов риска детской патологии все беременные и их дети в зависимости от неврологического статуса в течение 1 месяца жизни были разделены на 3 группы I группу составили беременные с условно здоровыми детьми - 168 (58,6 %), II группу - беременные и их дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести- 110 (38,3 %), III группу - беременные и их дети с гипоксическими поражениями ЦНС тяжелой степени- 4 (1,4 %) В течение первого месяца жизни 5 детей умерли на 15, 16, 17, 22 сутки жизни Один недоношенный новорожденный погиб в отделении детской реанимации и четверо - на II этапе выхаживания Летальность составила 1,7 %

Состояние беременных, рожениц, плодов и новорожденных анализировалось на основании клинического осмотра, наблюдения педиатра, невролога, окулиста, лабораторных и дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование, кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод)

Недоношенные дети в раннем неонатальном периоде находились в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, где по показаниям проводились вспомогательная (CPAP) и принудительная вентиляция легких (ИВЛ), а также терапия, направленная на лечение основного заболевания Всем детям в раннем неонатальном периоде в динамике проводилась нейросонография Степень гипоксических поражений ЦНС в

Количество обследованных и сроки юсгации при рождении

раннем неонатальном периоде оценивалась согласно классификации перинатальных поражений нервной системы (Володин Н Н , Рогаткин С О и соавт 2000)

На II этапе изучены отдаленные результаты развития 282 выживших детей в возрасте до 1 года В зависимости от состояния здоровья детей были выделены 3 группы В первую группу вошли дети, нервно-психическое развитие которых расценено как физиологическое, соответствующее возрасту -187 (66,3 %) Вторую группу составили дети с минимальными мозговыми дисфункциями (ММД) (функциональные нарушения центральной нервной системы) - 91 (32,3 %) В третью группу отнесены дети с тяжелыми церебральными поражениями (органические церебральные нарушения, в том числе детский церебральный паралич) - 4 (1,4 %)

Минимальные мозговые дисфункции у детей были представлены такими симптомами и синдромами, как задержка речевого развития, синдром гиперактивности (с дефицитом внимания и без дефицита внимания), нарушение сна (парасомния, инсомния), аффективный респираторный пароксизм, эмоциональные расстройства, расстройства поведения (истерики, кидания, невротические реакции), синдром вегетативной дисфункции, синдром вегето-висцеральной дисфунукции

В отделении катамнестического наблюдения ЦПСиР специалистами -педиатром, неврологом, офтальмологом, ортопедом, хирургом, врачом ультразвуковой диагностики - было проведено наблюдение за развитием детей и осуществлен анализ отдаленных результатов их развития Всем детям проведены клиническая оценка соматического и неврологического статуса, психомоторного развития, состояние органов слуха и зрения, выполнены необходимый спектр лабораторных и инструментальных методов исследования, нейросонография в динамике, офтальмоскопия, регистрация отоакустической эмиссии

Для оценки полного неврологического статуса ребенка использовались специальные неврологические шкалы двигательного и нервно-психического развития стандартный неврологический статус, шкала скрининг-оценки уровня нервно-психического развития Kats-Klams (Montgomene, 1995), HM Аксариной, 1972, В А Таболиным и М А Фадеевой, 1992, и обработанные Ю И Барашневым (2001), шкала стандартного неврологического статуса, а также шкала оценки двигательного развития INFANIB (Ellison, 1993) 8

Результаты исследования и их обсуждение

Сроки родоразрешения пациенток, вошедших в исследование, составили 25-26 недель - 2 (0,7 %), 27-28 недель - 2 (0,7 %), 29-31 неделю - 17 (5,9 %), 3234 недели - 48 (16,7 %), 35-37 недель - 56 (19,5 %), 38- 40 неделя - 152 (53 %), 41-42 недели - 10 (3,5 %) Прослеживается превалирование доношенной беременности Пациентки с переношенной беременностью в ЦПСиР не наблюдались и поступили в родильный дом на роды

Анализируя исход родов у пациенток с тяжелым гестозом в зависимости от срока гестации и массы плода при рождении, было установлено, что летальность недоношенных новорожденных была тем выше, чем меньше срок гестации и масса плода при рождении В нашем исследовании общая летальность составила 1,7 % Два ребенка, рожденные в сроки гестации 25-26 недель, погибли на 2 этапе выхаживания Летальность детей в сроки гестации 29-31 неделя составила 5,9 % (1 из 17), в 32-34 недели - 4,2 % (2 из 48) Летальные исходы при сроках гестации выше 34 недель за время проведения нашего исследования отсутствовали Дети погибли в течение первого месяца жизни (15, 16, 17,22 сутки жизни) Один недоношенный новорожденный погиб в отделении детской реанимации и четверо - на II этапе выхаживания При анализе причин смертности детей (по данным патологоанатомического вскрытия) отмечено, что у 4 из 5 ведущей причиной смерти являлась самая частая патология недоношенных новорожденных - массивные кровоизлияния (III-IV степени) в желудочки головного мозга Тяжелый РДС, приведший в последствии к летальному исходу, развился у одного ребенка

Самыми неблагоприятными осложнениями у детей матерей при тяжелом гестозе явились поражения ЦНС В зависимости от состояния неврологического статуса детей в течение первого месяца жизни, как отмечено в материалах и методах исследования, выделено 3 группы Первую группу составили беременные с условно здоровыми детьми - 168 (58,6 %), II группу -беременные и их дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести (церебральная ишемия 1, 2 степени, внутрижелудочковые кровоизлияния I, II степени) - 110 (38,3 %), III группу - беременные и их дети с гипоксическими поражениями ЦНС тяжелой степени (церебральная ишемия 3 степени, внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени) - 4 (1,4 %) (диаграмма 1)

Диаграмма 1. Ближайшие результаты развития детей матерей с тяжелым

ШДети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени □Дети с гипоксическими поражениями ЦНС тяжелой степени ■ Постнатальная гибель

С целью выявления факторов риска церебральной патологии особенно тяжелой степени у детей матерей с тяжелым гестозом проведено сопоставление неврологических исходов у детей с возрастом их матерей, соматическим анамнезом, паритетом, особенностями течения гестоза, наличием эффекта от терапии, внутриутробным состоянием плода, методом родоразрешения, показаниями к оперативному родоразрешению, сроками гестации и массой тела при рождении, течением раннего неонатального периода. Сопоставление результатов развития детей с вышеперечисленными фактами способствовало установлению факторов риска развития церебральной патологии у детей.

Проведенный анализ показал, что в раннем неонатальном периоде состояние новорожденных детей в большей мере определялось сроком гестации (диаграмма 2).

Самые неблагоприятные исходы отмечены у недоношенных детей. Только 40 % из них были условно здоровы, у 52,8 % диагностированы неврологические расстройства легкой и средней степени тяжести, 3,2 % имели гипоксические поражения ЦНС тяжелой степени. Наиболее неблагоприятные неврологические исходы диагностированы у детей, родившихся до 34 недель гестации. Так, в 27-28 недель гестации родилось двое детей. В раннем неонатальном периоде они имели тяжелые церебральные расстройства.

Диаграмма 2. Перинатальные исходы при различных сроках гестации у пациенток с тяжелым гестозом

29-31 32-34 35-37 38-40 41-42

□ С легкими и средними гипоксическими поражениями ЦНС

□ С тяжелыми гипоксическими поражениями ЦНС

В Постнатальная гибель

Среди 17 детей, родившихся в 29-31 неделю, условно здоровых было всего 5, поражения ЦНС легкой и средней степени диагностированы у 10, тяжелой степени - у 1. Количество условно здоровых детей, родившихся в 32-34 недели гестации, увеличился в 1,2 раза по сравнению с детьми, родившимися в 29-31 неделю. У 58,3 % детей диагностированы неврологические расстройства гипоксического генеза легкой и средней степени тяжести. Поражения ЦНС тяжелой степени имели место у одного ребенка. Детей с тяжелыми неврологическими расстройствами в 35-37 недель гестации не было. При обследовании выявлено одинаковое количество условно здоровых детей и детей с неврологическими расстройства легкой и средней степени тяжести.

Таким образом, при преждевременных родах чем меньше срок гестации, тем хуже результаты и чаще встречаются неврологические расстройства той или иной степени тяжести.

Самые благоприятные неврологические исходы при тяжелом гестозе были у доношенных детей. Большинство из них (75 %) были условно здоровыми, у остальных диагностированы гипоксические поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести.

У беременных с гестозом при перенашивании по сравнению с доношенной беременностью уменьшается количество условно здоровых детей в 1,9 раз и возрастает число детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой

и средней степени тяжести в 2,4 раза То есть, перенашивание беременности, осложненной гестозом, является неблагоприятным фактом

Одним из наиболее значимых показателей дальнейшего развития выживших детей является масса тела при рождении Анализируя массу тела в отдельных гестационных группах при различных исходах у детей, мы получили следующие данные, представленные в таблице 2

Исходы у детей и масса тела при рождении (в граммах)

Группы ^^ч. наблюдения Срок N. гестации — Условно здоровые п=168 Легкие и средние поражения ЦНС п=110 Тяжелые поражения ЦНС п=4 Погибшие 1 дети п=5

25-26 недель - - - 830±15

27-28 недель - - 860±10

29-31 неделя 1190 1150±17 990 1010

32-34 недели 1850±12* 1658±14* 1450 1458 ±25

35-37 недель 2679±10* 2450±13* -

38-40 неделя 3458±12* 3340±10* - " 1

* - достоверно (уровень значимости Р < 0,05)

По данным ряда авторов (вигЬиг А, Кага1еке А е1: а1, 2006) процент психоневрологических нарушений у детей при тяжелом гестозе тем выше, чем ниже масса тела Мы не можем не признать данной закономерности Среди выживших детей средняя масса при рождении в различных гестационных категориях отличалась, неврологический исход у детей зависел от массы тела при рождении В нашем исследовании по мере повышения массы тела при рождении с увеличением срока гестации намечается достоверное увеличение числа здоровых детей При каждом сроке гестации условно здоровые дети

имели достоверно более высокую массу тела при рождении, чем дети с теми или иными поражениями ЦНС

Следовательно, заболеваемость детей находилась в прямой зависимости не только от срока гестации, но и от массы тела при рождении При анализе выживаемости недоношенных детей при различной массе тела, выявлено, что при неблагоприятном исходе средняя масса детей при рождении была ниже, чем в группе детей, переживших период новорожденное™

Для выявления факторов риска церебральной патологии изучен соматический анамнез матерей У большинства пациенток (86,7 %) гестоз был сочетанным, что согласуется с данными литературы (Егег О , УагсЬ I Б , На11ак М й а1,2006) Среди экстрагенитальной патологии на первом месте по частоте встречаемости были сердечно-сосудистые заболевания, которые одинаково часто диагностированы у матерей условно здоровых детей и детей с легкими и средними неврологическими расстройствами (60,4 % и 63,4 % соответственно) Хронические заболевания почек чаще имели место у матерей детей с тяжелыми неврологическими расстройствами или умерших в течение первого месяца жизни (75 %) Нарушения жирового обмена одинаково часто встречались у матерей во всех группах наблюдений

При оценке перинатальных исходов имеют значение сроки начала и длительность гестоза У матерей условно здоровых детей, несмотря на гестоз тяжелой степени, у большинства (59,5 %) он начался после 32 недели гестации, в связи с чем удалось пролонгировать беременность до срока доношенной Раннее начало гестоза имело место у 40,5 % матерей условно здоровых детей и у 66,4 % матерей детей с легкими и средними неврологическими расстройствами Обращает на себя внимание то, что у всех матерей, дети которых имели гипоксические поражения ЦНС тяжелой степени или умерли в течение 1 месяца жизни, симптомы гестоза манифестировали в ранние сроки беременности, начиная с 20-25 недели

Следовательно, раннее появление первых симптомов гестоза, более тяжелое его течение служат причиной преждевременного родоразрешения и являются неблагоприятными для детей в прогностическом плане

При прогнозе неврологических исходов также важное значение имеют длительность лечения гестоза, наличие или отсутствие эффекта от проводимой терапии У большинства (112 из 168 - 66,7 %) матерей условно здоровых детей, в связи с положительным эффектом от терапии беременность пролонгирована

до срока, гарантирующего рождения здорового ребенка В группе матерей детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести удалось пролонгировать беременность до 37-39 недель только у трети (35,5 %), у остальных - эффект от терапии был временным, в связи с чем удалось пролонгировать беременность только на 3-4 дня У матерей детей с тяжелыми неврологическими расстройствами или умерших в течение 1 месяца жизни не было эффекта от терапии, и их родоразрешили через 6-12 часов после поступления в родильный дом

Сегоуас-СоБЮ N, Тоскжтс Б, 1оую N е1 а1, 2003 подчеркивали необходимость своевременной диагностики внутриутробного страдания плода, позволяющей предотвратить неблагоприятный исход родов при тяжелом гестозе Согласно нашим данным внутриутробное состояние плода во многом определяло исход Хроническая внутриутробная гипоксия и задержка роста плода той или иной степени наблюдалась у 30,4 % условно здоровых детей, в 1,4 раза чаще (41,8 %) у детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести и у всех детей с тяжелыми неврологическими расстройствами или умерших в течение 1 месяца жизни

Выявить наличие гипоксии плода при тяжелом гестозе достаточно сложно, поскольку большинство пациенток получали седативную терапию, что предполагает развитие у плода медикаментозной депрессии Нами были проанализированы кардиомониторные кривые и показатели допплерометрического исследования кровотока в сосудах плодово-маточно-плацентарного русла

Монотонность ритма при кардиомониторном исследовании была выявлена у 1/3 условно здоровых детей, почти у половины детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени Наиболее неблагоприятные изменения на кардиомониторной кривой представлены спонтанными децелерациями на фоне монотонности, которые чаще всего встречались у детей с поражениями ЦНС тяжелой степени (3 из 4) и у погибших детей (4 из 5), у 2 из 168 (1,2 %) здоровых детей и у 5 их 110 (4,5 %) детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени

Подтверждением хронической гипоксии плода при тяжелом гестозе также являлись данные допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод При анализе показателей допплерометрии в сосудах плодово-маточно-плацентарного русла у матерей здоровых детей и детей с 14

поражениями ЦНС легкой и средней степени во время беременности чаще диагностировались изолированные нарушения или маточно-плацентарного (18,4 % и 26,4 % соответственно) или фето-плацентарного кровотока (11,9 % и 18,2 % соответственно) (таблица 3) В то время как у всех матерей тяжелых и погибших детей внутриутробно имели место сочетанные нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, достигая у некоторых критических значений (2 из 4 детей с тяжелыми поражениями ЦНС и у 3 из 5 погибших в постнатальном периоде детей)

При анализе состояния детей выявлено, что достоверно чаще (р<0,05) в группе условно здоровых детей встретилась задержка роста плода I степени (43,1 %), в группе детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести - II степени (52,2 %) и ЗРП III степени у 3 из 4 тяжелых и у 4 из 5 умерших в течение первого месяца жизни детей

Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах системы мать-плацеита-плод и перинатальные исходы

ГЧ Группы N. наблюдении Характеру, снижения МПК/ФПК Изолированное снижение МПК Условно здоровые п=168 31 (18,4%) Легкие и средние поражения ЦНС п=110 29 (26,4 %) Тяжелые поражения ЦНС п=4 Погибшие детн п=5

Изолированное снижение ФПК 20 (11,9%) 20 (18,2%) - -

Сочетанное снижение МПК и ФПК - 10 (9,1 %) 4 5

Критические показатели ФПК - - 2 3

Следовательно, сочетание хронической внутриутробной гипоксии с задержкой роста плода (особенно III степени) является неблагоприятным в

прогностическом плане При неблагоприятном неврологическом исходе оно диагностируются чаще

Основным метод родоразрешения при тяжелом гестозе является кесарево сечение В нашем исследовании роды через естественные родовые пути провели только у 38,3 %, родоразрешены путем операции кесарево сечение в общей сложности - 61,7 % пациенток

Частота оперативного родоразрешения определялась сроком гестации При преждевременных родах частота кесарева сечения составила 87,2 %, при своевременных родах - 42,1 %, при запоздалых родах - 40 % У недоношенных детей тяжело определить влияние метода родоразрешения на перинатальные исходы, так как в основном все они родились путем операции кесарева сечения При переношенной беременности у пациенток были следующие показания к кесареву сечению у 2 беременных - срок гестации, неподготовленность родовых путей, слабость родовой деятельности - у 1, бесплодие, I роды в 35 лет - у 1 Несмотря на оперативное родоразрешение, у 3 из 4 детей в постнатальном периоде развились поражения ЦНС легкой и средней степени

В процессе нашего исследования сложно определить влияние метода родоразрешения на перинатальные исходы, так как большинство детей родились путем операции кесарева сечения Абдоминально родоразрешены 51,2 % матерей условно здоровых детей, 74,5 % матерей детей с неврологическими расстройствами легкой и средней степени тяжести и все матери детей с поражениями ЦНС тяжелой степени и умерших в течение первого месяца жизни Полученные результаты связаны с тем, что кесарево сечение у беременных с тяжелым гестозом производилось по экстренным показаниям как со стороны матери, так и плода или одновременно матери и плода При этом даже оперативное родоразрешение, произведенное до 32-34 недель гестации при наличии хронической гипоксии плода с задержкой роста, не исключало неблагоприятного исхода у детей

Обратило на себя внимание, что оперативное родоразрешение при хронической внутриутробной гипоксии, задержки роста плода и отсутствии эффекта от комплексной терапии гестоза наиболее часто сочеталось с неврологическими расстройствами различной степени тяжести у детей после рождения Вышеуказанная ситуация явилась показанием к кесареву сечению у 30,4 % матерей условно здоровых детей, у 41,8 % - при гипоксических 16

поражениях ЦНС легкой и средней степени и у всех матерей тяжелых детей и умерших в течение 1 месяца жизни Показания к кесареву сечению только со стороны матери - отсутствие эффекта от терапии гестоза - оказались на втором месте по частоте встречаемости Описанная акушерская ситуация явилась показанием к оперативному родоразрешению у 20,8 % условно здоровых детей и у 27,3 % матерей детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести

По нашим данным, такие показания к проведению экстренного оперативного родоразрешения, как кровотечение в связи преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода, чаще встречались в группе условно здоровых детей Возможно, острые страдания плода той или иной этиологии переносятся легче, чем хронические и имеют более низкую степень повреждающего действия

В общей сложности роды через естественные родовые пути произошли у 110 пациенток из 287 (38,3 %) При родоразрешении через естественные родовые пути у 14,5 % (16 из 110) пациенток сроки гестации составили 34-37 недель, у большинства (80 % - 88 из 110) - 38-40 недель, у 5,5 % (6 из 110) - 41 неделя и более

При изучении внутриутробного состояния плода у пациенток с самопроизвольными родами по данным кардиомониторного наблюдения и допплерометрического исследования кровотока в сосудах плодово-маточно-плацентарного русла не выявлено патологии плода у 81,8 % и только у 18,2 % (20 из 110) диагностированы изолированные нарушения маточно-плацентарного кровотока

Продолжительность первого периода родов у первородящих составила в среднем 8,5 часов ± 30 минут, у повторнородящих - 7 часов ± 20 минут, продолжительность второго периода - 30 ± 5 минут и 20 ± 5 минут соответственно С целью обезболивания родов у рожениц применялась длительная эпидуральная анестезия Во втором периоде родов проводилась эпизио- и перинеотомии

Анализ неврологического статуса детей матерей с тяжелым гестозом при родах через естественные родовые пути показал, что 82 ребенка из 110 (74,5 %) к месяцу жизни были практически здоровыми, у оставшихся 28 (25,5 %) имели место поражения ЦНС легкой и средней степени

Таким образом, наши исследования показали, что при тяжелых гестозах основной метод родоразрешения, особенно при преждевременных родах, является кесарево сечение Однако проведение кесарева сечения у пациенток с тяжелым гестозом не решает все проблемы и не исключает неблагоприятного исхода у детей, особенно при преждевременных родах Роды через естественные родовые пути в основном проводятся при доношенной или практически доношенной (35-37 недель гестации) беременности на фоне отсутствия внутриутробной патологии плода

Проведенные исследования показали, что состояние новорожденных во многом прогнозирует исход родов для детей при тяжелом гестозе Асфиксия тяжелой и средней степени определяла состояние неврологического статуса у детей При благоприятном неврологическом исходе частота тяжелой асфиксии и асфиксии средней степени при рождении составила всего 3,6 % У детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени в течение первого месяца жизни тяжелая асфиксия имела место в 8,2 % наблюдений Трое из 4 детей, имеющих гипоксические поражения ЦНС тяжелой степени, и 4 из 5 погибших детей родились в состоянии тяжелой асфиксии и асфиксии средней тяжести

В литературе (Вгаш > е1 а! ,2001) имеются данные о том, что при тяжелом гестозе созревание плода происходит быстрее, и тяжелый РДС в раннем неонатальном периоде встречается относительно реже Наши данные показали половина детей (50,5 %), рожденных до 32 недель гестации, имели признаки тяжелого РДС, с 32 до 34 недель - каждый четвертый (24,5 %), после 34 недели - только 5,5 % То есть, наиболее оптимальными сроками для родоразрешения явились 34 недели и выше

При сопоставлении перинатальных исходов со степенью тяжести РДС отмечено, что тяжелый респираторный дистресс-синдром был диагностирован в раннем неонатальном периоде только у 5,4 % условно здоровых детей, легкая его степень - у 8,3 % здоровых детей, при наличии гипоксических поражений ЦНС легкой и средней степени тяжести у детей тяжелый РДС диагностирован в раннем неонатальном периоде у 13,6 %, легкий РДС - у 18,2 % У всех недоношенных новорожденных, имеющих тяжелые неврологические расстройства и умерших в течение первого месяца жизни, имел место тяжелый РДС

Следует отметить, что ИВЛ в раннем неонатальном периоде была необходима только недоношенным детям Всем детям, рожденным до 28 недель 18

гестации, требовалось проведение ИВЛ, начиная с 29 недели по 31 она потребовалась 60,5 % новорожденным, с 32 по 34 неделю - 26,5 %, с 35 по 36 неделю - 7,7 % С учетом полученных данных можно считать, что наибольшее количество осложнений наблюдается у недоношенных детей, рожденных до 34 недель гестации

При сопоставлении частоты проведения ИВЛ с перинатальными исходами отмечено, что в ближайшие часы после рождения только 5,4 % условно здоровых детей потребовалась искусственная вентиляция легких В группе детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести ИВЛ потребовалась 13,6 %, с последующим переводом на CPAP Все дети с гипоксическими поражениями ЦНС тяжелой степени и погибшие в течение первого месяца жизни нуждались в проведении искусственной вентиляции легких в раннем неонатальном периоде Следовательно, перинатальные исходы при тяжелом гестозе определяются наличием дыхательной недостаточности и частотой проведения ИВЛ

В нашем исследовании патологические изменения на неонатальной нейросонограмме имели место в общей сложности у 126 из 287 (43,9 %) новорожденных При этом они определялись у всех детей, рожденных до 34 недели гестации, у 48,2 % детей со сроками гестации при рождении 35-37 недель, у 18,4 % доношенных и у 20 % переношенных детей

При сопоставлении показателей НСГ в динамике с перинатальными исходами отмечено, что у 29,8 % условно здоровых определялись признаки диффузных гипоксически-ишемических изменений (повышение эхогенности перивентрикулярных зон, сосудистых сплетений) на фоне структурной незрелости головного мозга без отрицательной динамики в течение 1 месяца жизни, у остальных условно здоровых детей патологии ЦНС по данным УЗИ выявлено не было Что касается детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести, то у большей части из них (67 из 110- 60,9 %) наблюдались гипоксически-ишемические (49 из 67 - 73,1 %) и гипоксически-геморрагические (18 из 67 - 26,9 %) изменения по данным ультразвукового исследования головного мозга Гипоксически-геморрагические поражения головного мозга у детей данной группы проявлялись в виде ВЖК 1-Й степени У всех недоношенных детей с неблагоприятным неврологическим исходом и погибших в течение первого месяца жизни в раннем неонатальном периоде определялись признаки гипоксически-ишемических и гипоксически-

геморрагических поражений (ВЖК II степени у 1 из 4 детей с тяжелыми поражениями ЦНС, ВЖК III-IV степени у всех погибших детей и у 3 из 4 детей с гипоксическими поражениями ЦНС тяжелой степени) Таким образом, дети без внутричерепных кровоизлияний в раннем неонатальном периоде не имели отклонений в нервно-психическом и физическом развитии по сравнению с детьми, у которых были диагностированы внутричерепные кровоизлияния различной степени тяжести

Таким образом, проведенные исследования показали, что достоверными факторами риска развития неврологических расстройств у детей в течение 1 месяца жизни при тяжелом гестозе явились во время беременности - наличие соматической патологии у матери (особенно заболевания почек) (р<0,05), раннее начало гестоза (до 24 недель гестации), отсутствие эффекта от терапии (р<0,05), развитие на фоне тяжелого гестоза задержки роста плода III степени, сочетание хронической внутриутробной гипоксии с задержкой роста плода (р<0,01), комплексные нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока (особенно их критические значения) при допплерометрии (р<0,01), в интранатальном периоде - сочетанные показания к кесареву сечению со стороны матери (отсутствие эффекта от терапии), со стороны плода (хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка роста) (р<0,05), недоношенность (срок гестации менее 34 недель) (р<0,01), факт и длительность ИВЛ (р<0,05), асфиксия средней и тяжелой степени в раннем неонатальном периоде (р<0,05), наличие внутрижелудочковых кровоизлияний III-IV степени (р<0,001)

Учитывая актуальность оценки отдаленных результатов родов при тяжелом гестозе, на втором этапе нашего исследования в раннем детском возрасте (к году жизни) нами были обследованы 282 выживших ребенка, рожденных у матерей с тяжелым гестозом в сроки 27-42 недели Все дети находились под тщательным наблюдением специалистов в отделении катамнеза ЦПСиР, где проводилось их комплексное обследование и коррекция имеющих неврологических расстройств

На основании данных о нервно-психическом и физическом развитии к 1 году жизни дети были разделены на 3 группы В первую группу вошли дети, развитие которых расценено как физиологическое, соответствующее возрасту -187 (66,3 %) Вторую группу составили дети с минимальными мозговыми дисфункциями (ММД) (функциональные нарушения центральной нервной 20

системы) - 91 (32,3 %). В третью группу отнесены дети с тяжелыми органическими церебральными нарушениями (ТЦП), в том числе с детским церебральным параличем - 4 (1,4 %) (диаграмма 3).

Проведен сравнительный анализ состояния детей к 1 месяцу и 1году жизни. При комплексном динамическом наблюдении за детьми в течение 1 года в отделении катамнеза отмечено, что все дети условно здоровые в течение 1 месяца (168), остались здоровыми к 1 году жизни. Но общее количество здоровых детей к году жизни возросло (до 187) за счет того, что 19 детей (17,3 %) с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени тяжести в течение первого месяца к году жизни стали практически здоровыми и их нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. У остальных детей (82,7 %), имеющих поражения ЦНС гипоксического генеза легкой и средней степени тяжести в течение 1 месяца жизни, к году жизни сформировались функциональные церебральные расстройства в виде минимальных мозговых дисфункций. У всех детей (4), имеющих гипоксические поражения ЦНС тяжелой степени в течение 1 месяца, к 1 году жизни, несмотря на тщательное наблюдение и лечение, сформировались тяжелые необратимые органические церебральные нарушения в виде ДЦП.

В процессе наблюдения за детьми при изучении отдаленных результатов развития и сопоставлении их с особенностями течения беременности и родов, течением раннего неонатального периода при тяжелом гестозе нами были выявлены факторы риска развития церебральной патологии в периоде раннего

Диаграмма 3. Отдаленные результаты развития детей матерей с тяжелым гестозом (%)

□Дети с минимальными мозговыми дисфункциями

□ Дети с тяжелыми церебральными поражениями

детства, которые оказались сходными с факторами риска заболеваемости ЦНС при изучении ближайших (в течение первого месяца жизни) результатов развития детей Наибольшей достоверностью обладали недоношенность (срок гестации менее 34 недель) и переношенность (р<0,01), сочетание хронической внутриутробной гипоксии по данным допплерометрического исследования кровотока в сосудах плодово-маточно-плацентарного русла с задержкой роста плода III степени (р<0,01), наличие тяжелого респираторного дистресс-синдрома после рождения (р<0,01), проведение ИВЛ в раннем неонатальном периоде (р<0,05), внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени (р<0,001) Особого внимания заслуживали 19 детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени в течение первого месяца жизни, нервно-психическое развитие которых на фоне наблюдения и лечения к году стало соответствовать возрасту

При изучении срока гестации у этих детей выявлено, что они были преимущественно доношенными (57,9 %) Недоношенными были 8 детей (42,1 %) и они распределились по срокам гестации следующим образом 1 - 29-31 неделя, 4 - 32-34 недели, 3 - 35-37 недель Что касается переношенных детей, то дети здоровые в течение первого месяца жизни, так и остались здоровыми к году, а у всех детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести в течение первого месяца к году жизни сформировались те или иные функциональные неврологические расстройства (ММД)

Нами более тщательно изучен соматический анамнез матерей, сроки начала гестоза, наличие эффекта от терапии, течение беременности, метод родоразрешения и показания к оперативному родоразрешению, течение раннего неонатального периода у детей данной группы резерва с целью выявления факторов, способствующих переходу их в группу здоровых

Анализируя сроки появления симптомов тяжелого гестоза, отмечено, что у большинства (73,7 %) матерей детей, ставших здоровыми к году жизни, симптомы гестоза манифестировали в более позднии сроки беременности (после 36 недели), чем у матерей, дети которых к году жизни сформировали минимальные мозговые дисфункции (15,4 %)

При изучении внутриутробного состояния плодов только у одного недоношенного ребенка из 19 детей, нервно-психическое развитие которых к году жизни стало соответствовать возрасту, внутриутробно имела место хроническая гипоксия с задержкой роста плода 1 степени Треть детей (35,2 %), 22

сформировавших к году жизни ММД, внутриутробно страдали По данным допплерометрического исследования кровотока изменения были представлены изолированным нарушением кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла У большинства (94,7 %) матерей детей, ставших здоровыми к году жизни, показатели допплерометрии в системе мать-плацента-плод не отличались от нормативных Следовательно, дети с отсутствием хронической внутриутробной гипоксии составляют группу резерва

Проанализирован метод родоразрешения матерей детей с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени в течение первого месяца жизни, нервно-психическое развитие которых к году стало соответствовать возрасту 8 из них родоразрешены оперативно, у остальных 11 пациенток с доношенной беременностью роды вели через естественные родовые пути В родах у матерей детей, ставших здоровыми к году, не отмечалось каких-либо осложнений

Все дети, нервно-психическое развитие которых к году стало соответствовать возрасту, родились в удовлетворительном состоянии, после рождения находились на самостоятельном дыхании и не нуждались в проведении дополнительных мероприятий В то время как 20,9 % детей, сформировавших к году функциональные неврологические расстройства, родились в состоянии асфиксии той или иной степени тяжести Тяжелый РДС развился у 13,2 % детей с ММД, они же нуждались в проведении ИВ Л

Только у 2 из 19 детей, ставших здоровыми к году жизни, по данным НСГ в раннем неонатальном периоде диагностированы гипоксически-ишемические изменения, тогда как у детей, сформировавших к году ММД, патологические изменения на НСГ имели место в 44 % наблюдений

Следовательно, дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени тяжести в течение первого месяца жизни формируют «группу резерва» Тщательное наблюдение за ними в отделении катамнеза и коррекция имеющихся у них неврологических расстройств, способствуют переходу их к году жизни в группу практически здоровых детей

Таким образом, тяжесть состояния детей матерей с тяжелым гестозом в большей мере обусловлена сочетанием недоношенности и незрелости жизненно важных органов и систем с хронической гипоксией и задержкой роста плода Кесарево сечение при тяжелом гестозе, проведенное по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода не исключает развитие тяжелой органической церебральной патологии Даже проведя данное исследование, мы

не можем однозначно определить роль кесарева сечения в снижении церебральной патологии Вопрос об оптимизации ведения беременности и родов при тяжелом гестозе, позволяющей пролонгировать беременность для получения не больного, а жизнеспособного и, более того, здорового ребенка, не потерял своего значения

Рождение детей (главным образом недоношенных) у матерей с тяжелым гестозом представляет большую проблему, связанную с развитием церебральных расстройств той или иной степени тяжести в периоде раннего детства Профилактика тяжелого гестоза, а также оптимизация ведения беременности и родов у пациенток с тяжелым гестозом с учетом значения факторов риска заболеваемости, могут снизить частоту церебральных расстройств у их детей

1. Наиболее частой патологией у детей при тяжелом гестозе в антенатальном периоде являются хроническая гипоксия (41,8 %), задержка роста (29,1 %) и их сочетание, в постнатальном периоде - недоношенность (43,5 %), респираторный дистресс-синдром (23,3 %), асфиксия (20,9 %), церебральные поражения ЦНС легкой, средней (38,3 %) и тяжелой степени (1,4 %)

2. К методам терапии, способам и срокам родоразрешения при тяжелом гестозе следует подходить с учетом возможных осложнений как у матерей, так и их детей

З.Заболеваемость и смертность детей при тяжелом гестозе определяется сроками гестации при рождении В прогностическом плане неблагоприятными сроками гестации при рождении являются - 25-34 недели, 41 неделя и более

4.При тяжелом гестозе основной патологией, оказывающей отрицательное влияние на развитие детей в периоде раннего детства, являются неврологические расстройства (33,7 %) в виде минимальных мозговых дисфункций (32,3 %) и тяжелых органических церебральных нарушений, в том числе ДЦП (1,4 %)

5. Факторами риска развития церебральных расстройств у детей в течение первого месяца и первого года жизни являются хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка роста III степени, недоношенность, сочетающиеся с

тяжелой асфиксией при рождении, тяжелым РДС и внутрижелудочковыми кровоизлияниями П1-1У степени

6. Кесарево сечение при тяжелом гестозе, проведенное в интересах плода, снижает, но не исключает развитие церебральных поражений у детей

7.Дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени в периоде новорожденности формируют «группу резерва» Комплексное динамическое наблюдение за ними в отделение катамнеза в периоде раннего детства и коррекция имеющихся неврологических расстройств, способствуют восстановлению темпов нервно-психического развития и переходу в группу практически здоровых детей

1 Подход к методам терапии, способам и срокам родоразрешения при тяжелом гестозе с позиций возможных осложнений как у матери, так и у ребенка, позволяет не только оптимизировать ведение беременности и родов при тяжелом гестозе, но и улучшить ближайшие и отдаленные результаты развития детей

2 С учетом ближайших и отдаленных результатов развития детей при тяжелом гестозе наиболее оптимальными сроками для родоразрешения являются 34-39 недель Как недоношенность, так и переношенность являются неблагоприятными факторами в прогностическом плане

3 Кесарево сечение, проведенное по совокупности показаний со стороны матери - отсутствие эффекта от терапии, со стороны плода - хроническая гипоксия с задержкой роста, наиболее часто ведет к развитию в периоде раннего детства неврологических расстройств той или иной степени тяжести

4 Прогностическую значимость при оценке отдаленных результатов развития детей при тяжелом гестозе имеют патологические изменения на нейросонограмме в раннем неонатальном периоде

5 Пациенток с тяжелым гестозом необходимо родоразрешать в перинатальных центрах, где имеются не только отделения детской реанимации и интенсивной терапии, второй этап выхаживания, но и отделение катамнестического наблюдения за детьми Детей пациенток с тяжелым гестозом с ранних этапов жизни должны наблюдать комплекс специалистов

педиатр, невролог, окулист, ЛОР-врач на базе отделения катамнеза родовспомогательного учреждения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Шалина Р И, Шаряпова О Ш , Выхристюк Ю В , Херсонская Е Б Тяжелый гестоз Ближайшие результаты развития детей Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, Москва, 2007, № 4, том 6, с 43-48

2) Шалина Р И , Шаряпова О Ш., Негматова М X Ближайшие результаты развития детей при тяжелом гестозе Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2006, 3-6 октября, с 295-296

3) Шалина Р И , Штабницкий А М , Негматова М X, Шаряпова О Ш , Багдасарян П М Сравнительная оценка спинальной и эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения у пациенток с тяжелым гестозом Клиническая анестезиология и реаниматология, Москва, 2006, №4, том 3, с 15-21

4) Шаряпова О Ш , Шалина Р И Ближайшие и отдаленные результаты развития детей при тяжелом гестозе Вопросы практической педиатрии Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва, 2006, №4, том 1, с 72-73

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎