Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Редкие осложнения желчнокаменной болезни и их хирургическое лечение
Оглавление диссертации Асекрханов, Рашид Гамидович :: 2008 :: Москва
ГЛАВА I. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА II КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
II. 1. Клинические наблюдения.21
II. 2. Методы исследования.27
ГЛАВА III. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
III.1. Наружные желчные свищи.42
III.2. Внутренние желчные свищи.47
III.3 .Обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость.51
ГЛАВА IV. «СМОРЩЕННЫЙ» ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. СИНДРОМ МИРИЗЗИ.
IV. 1 «Сморщенный» желчный пузырь.60
IV. 2 Синдром Мириззи.66
Введение диссертации по теме "Хирургия", Асекрханов, Рашид Гамидович, автореферат
Актуальность проблемы: Желчнокаменной болезнью в индустриально развитых странах страдают 10 - 15% мужчин и 25 % женщин (90). Течение этого заболевания, особенно в период атаки острого приступа, характеризуется развитием целого комплекса осложнений в системе «желчный пузырь - желчные протоки -поджелудочная железа» и значительная часть больных подвергается оперативному лечению в острой фазе либо после ее стихания (1, 10, 28, 71).
Вместе с тем, у ряда больных отмечается бессимптомное течение, отдельные больные воздерживаются от операции и, наконец, часть больных не оперируют в связи с наличием сопутствующих заболеваний, пожилого и» старческого возраста, риском общей анестезии. Последние обстоятельства, чаще всего, и приводят к возникновению, так называемых, редких осложнений, частота которых составляет 0.7 - 1.4% (19, 100).
Среди редких осложнений желчнокаменной болезни выделяют наружные желчные свищи, внутренние или холецистодигестивные свищи, торакобилиарные и бронхобилиарные свищи, холецистохоледохеальные свищи или синдром Мириззи, желчнокаменную тонкокишечную непроходимость, а также другие типы желчных свищей и микро или «крупный» холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, обызвествление желчного пузыря (36, 48, 38, 112, 61, 115, 113, 123, 125).
Анализ научных источников по данной проблеме выявил, прежде всего, что систематическому изучению подвергались лишь отдельные редкие осложнения желчнокаменной болезни, в частности, холецистодигестивные свищи (42, 50,) и синдром Мириззи, (39, 124), а по другим видам нестандартных осложнений, как правило, публиковались единичные наблюдения (32, 45,), а такое осложнение как синдром Буве не отражен в отечественной литературе.
Для практической хирургии важным является выявление чаще всего встречаемых редких осложнений желчнокаменной болезни, особенностей их проявления, способов дооперационного распознавания, разработка рациональной хирургической тактики при каждом конкретном виде редкого осложнения желчнокаменной болезни, рекомендаций по возможной профилактике их развития и достижению благоприятных результатов хирургического лечения.
Цель исследования: Разработка рациональной хирургической тактики лечения редких осложнений желчнокаменной болезни.
1.Выявить наиболее распространенные редкие осложнения желчнокаменной болезни и причины их развития.
2. Уточнить клиническую картину редких осложнений желчнокаменной болезни и разработать обоснованную схему обследования при подозрении на подобные осложнения.
3. Индивидуализировать хирургическую тактику при наиболее часто встречающихся редких осложнениях желчнокаменной болезни
4.Выявить основные причины летальных исходов при редких осложнениях желчнокаменной болезни и разработать меры профилактики неблагоприятных исходов их лечения.
Разработана диагностическая программа при подозрении на редкое осложнение желчнокаменной болезни и выявлены наиболее информативные методы исследования у этой группы больных.
Уточнена рациональная хирургическая тактика при редких осложнениях желчнокаменной болезни, основанная на индивидуализации выбора метода оперативного пособия в зависимости от выявленных патологических изменений
Доказано значение времени как «фактора риска» развития и опасность запоздалых операций при редких осложнениях желчнокаменной болезни.
Главной причиной развития редких осложнений желчнокаменной болезни является длительное ее существование и несвоевременное оперирование желчнокаменной болезни.
Выявлены чаще всего встречающиеся редкие осложнения желчнокаменной болезни, доказана ведущая роль в их распознавании прямых методов контрастирования желчных протоков.
Разработаны практические рекомендации по выполнению оперативных пособий при синдроме Мириззи, «сморщенном» желчном пузыре, холецистодигестивных свищах и обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимости.
Наибольшую опасность для жизни больного несут комбинации осложнений, развивающихся на фоне редкого осложнения желчнокаменной болезни, что предопределяет целесообразность раннего оперативного лечения последней.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 48 отечественных и 78 иностранных источников. В работе 7 таблиц, 17 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Редкие осложнения желчнокаменной болезни и их хирургическое лечение"
1. Главные причины развития редких осложнений желчнокаменной болезни длительное и/ или бессимптомное течение желчнокаменной болезни, а также несвоевременное оперирование желчнокаменной болезни вне фазы обострения в связи с возрастом больных, наличием сопутствующих заболеваний и опасностью общей анестезии. Частота возникновения редких осложнений желчнокаменной болезни составляет 1,5%.
2. Среди редких осложнений желчнокаменной болезни наиболее распространенными являются синдром Мириззи 42 (51,2%), холецистодигестивные свищи 24 (29,3%), «сморщенный» желчный пузырь 11 (13,4%), обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость 6 (7,3%), спонтанные наружные желчные свищи 5 (6,1 %).
3. Клинические проявления редких осложнений желчнокаменной болезни неспецифичны, развиваются длительно, заподозрить их появление возможно при изменении умеренных симптомов на яркие признаки механической желтухи, «токсического» холангита, кишечной непроходимости. Наиболее информативны в распознавании редких осложнений желчнокаменной болезни прямые методы контрастирования желчных протоков, а также рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой или ободочной кишки при холецистодигестивных свищах и обтурационной желчнокаменной непроходимости. В 61% случаев редкие осложнения желчнокаменной болезни оказались интраоперационной находкой.
4. Больные редкими осложнениями желчнокаменной болезни требуют индивидуального выбора лечебной тактики в зависимости от степени деструкции желчного пузыря, выраженности желтухи и холангита, возможности выполнения эндоскопической папиллотомии и экстракции камня гепатикохоледоха. Запоздалое или неэффективное оперативное вмешательство может быть «фактором риска» у подобных больных, особенно, при развитии обтурационной желчнокаменной непроходимости.
5. Основными причинами летальных исходов больных редкими осложнениями желчнокаменной болезни является возникновение комбинации нескольких осложнений и запоздалое оперативное вмешательство. Для снижения летальности, профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений необходимо выполнение разработанных технических принципов оперативного пособия.
1. Предотвратить развитие редких осложнений возможно лишь своевременным оперированием больных желчнокаменной болезнью. Сопутствующие заболевания и опасность общей анестезии, в большинстве случаев, не должны быть этому препятствием.
2. Основным способом распознавания редких осложнений желчнокаменной болезни в настоящее время являются прямые виды холангиографии - эндоскопическая ретроградная' холангиография и фистулохолангиография, а также рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой или ободочной кишки при подозрении на холецистодигестивный свищ
3. Характерными рентгенологическими признаками обтурационной желчнокаменной1 непроходимости являются 1. аэрохолия и заброс контрастной взвеси; в желчный протоки, 2. арки тонкой кишки и чаши Клойбера, 3. тень конкремента в тонкой кишке.
4. Условием успеха хирургического лечения' редких осложнений желчнокаменной болезни является соблюдение таких принципов хирургической тактики как раннее распознавание и оперирование, выполнение разработанных рекомендаций по профилактике интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
5. Особую опасность для жизни больного несут комбинации осложнений на фоне уже имеющихся редких осложнений желчнокаменной болезни, а также надежды на успех неоднократных попыток, разрешения холедохолитиаза, механической желтухи и холангита с помощью эндоскопической' папиллотомии.