Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильности
По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в Российской Федерации более 4,5 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше от 6 до 12 млн. К сожалению, в нашей стране еще не сформировалась андрологическая служба (аналогичная женским консультациям), и приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны и занижены.
По данным ВОЗ, этиология мужского бесплодия в настоящее время представлена почти 30 причинами. При этом на идиопатическую форму приходится до 16-25% всех случаев. Считается, что варикоцеле является причиной бесплодия у 9-40% пациентов. Столь большие различия указанных показателей свидетельствуют о дискуссионности этого положения. Распространенность варикоцеле среди подростков в возрасте 14-18 лет достигает 19% [1, 2]. Раннее выявление варикоцеле позволяет провести коррекцию нарушенной фертильности и сохранить репродуктивную функцию в детородном возрасте. Подростки, как будущие отцы, в социальном плане представляют собой демографический потенциал. Поэтому данное заболевание привлекает повышенное внимание не только с медицинских, но и с социально-демографических позиций.
В литературе дебатируются вопросы о степени эффективности оперативной коррекции варикоцеле, а также о влиянии этого заболевания на уровень сперматогенеза и фертильность эякулята у взрослых. В клинических работах встречаются диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают, что варикоцеле не влияет на фертильность эякулята, другие утверждают, что при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия. Последнее утверждение обосновано большим числом экспериментальных исследований: создание искусственного варикоцеле у крыс вызывало отрицательное влияние на сперматогенез даже при кратковременной ишемии семенников. В извитых семенных канальцах происходят структурные нарушения сперматогенного эпителия, изменяется активность ферментов, участвующих в трансформации андрогенов. Ишемия приводит к повышению в клетках концентрации активных форм кислорода и оксидативному стрессу, что отмечено у пациентов с варикоцеле [3, 4, 5, 6].
Клиническими исследованиями, проведенными в группах подростков 15-17 лет, убедительно подтверждаются данные о широком распространении варикоцеле в этом возрасте: от 9 до 25% [7, 8]. Однако в этих работах не указаны конкретные параметры сперматогенеза, авторы ограничиваются общим описанием последнего (угнетен или не нарушен), не приводятся статистические материалы, отсутствуют объективные данные о динамике состояния сперматогенеза у этого контингента пациентов [9, 10, 11]. Определение уровня гормонов, размера яичек и допплерография вен семенного канатика не позволяют полноценно судить о репродуктивной функции яичек у подростков.
Ряд авторов указывают, что при обследовании молодых пациентов с варикоцеле в 12% случаев обнаруживается атрофия яичка на стороне поражения. Одновременно у этих юношей регистрируется дисфункция яичек, определяемая исследованием гормонального профиля [12, 13]. Исследованиями, проведенными ВОЗ, установлено, что сперматогенез фертильного уровня возможен только в яичках нормального размера, т.е. при объеме каждого яичка не менее 15 мл [14].
У подростков при невозможности получения эякулята проводят определение гормонов в периферической крови и в тестикулярных венах. Найдена высокая корреляция между размером яичка и содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в периферической крови. В клинических исследованиях подтверждено повышение уровней ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина в периферической крови. При определении андрогенов в венах семенного канатика найдено снижение уровня тестостерона. Сравнительное исследование концентрации ЛГ у пациентов с варикоцеле в контрольной группе не выявило существенных различий. У мальчиков 15-16 лет с варикоцеле II-III стадии имеется тенденция к увеличению экскреции дегидроэпиандростерона. Одновременно у них отмечается снижение экскреции 11и 17-оксикортикостероидов и андростендиола.
Установлено, что у мальчиков в начале пубертата наблюдается быстрый подъем ЛГ в плазме крови, который в дальнейшем устанавливается на определенном уровне, в то время как ФСГ повышается медленно до конца половой зрелости, достигая значения взрослых мужчин. У здоровых мужчин концентрация гонадотропинов существенно не изменяется с возрастом. Лишь после 70 лет отмечается небольшой рост ЛГ в плазме крови без достоверных изменений уровня ФСГ [13, 15].
Известно, что варикоцеле обнаруживается и в раннем детском возрасте. В то же время, совершенно не изучено влияние длительности существования варикоцеле на сперматогенез. До настоящего времени варикоцеле у детей и подростков обнаруживают чаще случайно, когда оно проявляется уже заметным расширением вен или болью. Однако дать оценку состояния сперматогенеза у них не всегда удается. Такая возможность появляется позже, в возрасте 16-18 лет. Имеются единичные работы, дающие общее описание состояния сперматогенеза у юношей, но без выделения отдельных параметров эякулята, что явно недостаточно [16]. Предметом обсуждения также остается вопрос о времени оперативного вмешательства при обнаружении варикоцеле у подростков с целью профилактики возможной инфертильности.
Таким образом, существуют различные точки зрения на проблему варикоцеле у взрослых и подростков. Дискуссионность поднятых вопросов явилась основанием для проведения сравнительного изучения состояния сперматогенеза в разных возрастных группах до и в различные сроки после оперативного вмешательства при варикоцеле и, на этом основании, высказать свою точку зрения на данную социальную проблему.
Материалы и методы исследования
В НИИ урологии на протяжении последних 5 лет проведено обследование более 500 больных варикоцеле. Диагноз был установлен на основании пальпаторного обследования, УЗИ органов мошонки и допплерографии. Левостороннее поражение встречалось в 87% наблюдений, правостороннее в 2% и двухстороннее варикоцеле в 11% случаев.
Состояние сперматогенеза оценивали по нормам рекомендаций ВОЗ [14]. УЗИ и допплерографию проводили по стандартным методикам. Оперативное пособие выполняли по методу Иванисевича или использовали склеротерапию. Биохимические показатели спермы определяли по методам, описанным нами ранее [17].
В группе обследованных у 226 подростков (с согласия родителей каждого пациента) был получен эякулят. Получение эякулята у подростков осуществлялось принятым ВОЗ способом мастурбацией и ни в одном случае не сопровождалось отказом и не вызывало у них какого-либо психологического дискомфорта. Все они уже имели этот опыт на протяжении нескольких лет. Возраст пациентов колебался в интервале от 16 до 18 лет. Эта возрастная группа была разделена на 4 подгруппы. Проведена статистическая обработка материала методом Манна-Уитни, применяемого для любого распределения.
Таблица 1. Влияние варикоцеле на функцию мужской репродуктивной системы
Результаты и обсуждение
В таблице 1 приведены результаты основных параметров эякулята, а также концентрация цитрата маркера функциональной активности предстательной железы. Установлено, что у подростков с варикоцеле уровень таких параметров, как объем эякулята, активная подвижность сперматозоидов, нормальная морфология сперматозоидов, число клеток сперматогенеза оказывается ниже нормальной границы фертильности, включая и содержание лимонной кислоты. C учетом нормативов ВОЗ важно отметить, что сниженными оказались те параметры, которые определяют уровень фертильности эякулята подвижность и морфология сперматозоидов. В группе подростков с рефлюксом в тестикулярные вены параметры сперматогенеза находились на уровне, аналогичном для группы того же возраста, т.е. 16 лет.
В таблице 2 приведены результаты исследования эякулята взрослых мужчин с варикоцеле для сравнительного анализа до и после хирургической коррекции. Отмечен более высокий разброс цифровых показателей всех параметров эякулята. Величина каждого параметра до операции была близка к значениям этих же параметров у подростков. После операции уровень подвижности сперматозоидов не изменился, число нормальных форм половых клеток не повысилось.
Таблица 2. Состояние сперматогенеза у взрослых пациентов с варикоцеле до и после операции
показатели до операции после операции Число пациентов (n) 132 44 Возраст (лет) 27,3 ± 0,5 29,1 ± 0,8 Объем эякулята (мл) 3,5 ± 0,1 4,1 ± 0,2 Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 61,3 ± 3,0 48,8 ± 6,1 Живые сперматозоиды (%) 63,9 ± 1,6 63,7 ± 3,3 Активноподвижные сперматозоиды (%) 9,6 ± 0,5 9,3 ± 1,2 Малоподвижные (%) 23,4 ± 1,1 23,7 ± 2,0 Нормальная морфология (%) 36,1 ± 1,0 36,2 ± 2,3 Клетки сперматогенеза (%) 2,4 ± 0,1 2,2 ± 0,2
В таблице 3 представлены результаты, оценивающие состояние сперматогенеза у подростков 16-18 лет через 6-24 месяца после оперативного вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о нормальном состоянии параметров эякулята, соответствующие нормам ВОЗ для взрослых.
Таблица 3. Состояние сперматогенеза и функция половых желез у подростков в возрасте 16-18 лет после операции по поводу варикоцеле
Показатели группа с варикоцеле после операции нормы ВОЗ Объем эякулята (мл) 1,4 ± 0,8 2,0-6,0 Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 61,0 ± 33,0 более 20 Живые сперматозоиды (%) 77,0 ± 4,0 более 50 Активноподвижные сперматозоиды (%) 36,0 ± 14,0 более 25 Малоподвижные (%) 23,0 ± 6,0 более 25 Нормальные формы (%) 37,0 ± 11,0 более 50 Клетки сперматогенеза (%) 2,0 ± 0,3 1-2 Фруктоза (мМ/л) 13,0 ± 4,3 более 13,0 Лимонная кислота (мМ/л) 13,9 ± 5,3 более 53,0 Ионы цинка (мМ/л) 0,8 ± 0,3 более 2,0
Изучение биохимических характеристик эякулята, выявляющих функцию половых желез до и после операции, показало, что в обеих группах уровень показателей существенно не различался, но функция предстательной железы, определяемая по концентрации лимонной кислоты и ионам цинка, у подростков оставалась значительно ниже уровня, принятого для взрослых. Возможно, это связано с нерегулярной половой жизнью. Однако нельзя исключить и того факта, что нарушенная гемодинамика при варикоцеле может захватывать область кровоснабжения дополнительных половых желез, оказывая тем самым отрицательное влияние на их секреторную функцию.
Таким образом, послеоперационный анализ эякулята у подростков показывает благоприятное влияние проведенной коррекции варикоцеле, которая позволила поднять предоперационный уровень субфертильности выше нижней физиологической границы фертильности.
Менее показательными, в сравнении с результатами подростков, являются данные, полученные в группе взрослых мужчин с варикоцеле. Данные таблицы 2 свидетельствуют, что послеоперационное состояние основных параметров эякулята не претерпевает существенных положительных сдвигов. Отсутствие ожидаемой положительной динамики, вероятно, в большей степени, основано на низком уровне показателей эякулята на момент поступления пациента в клинику, что позволяет делать определенные выводы. Вместе с тем, несмотря на отсутствие общегруппового эффекта, в ряде случаев индивидуальные результаты были более обнадеживающими.
Помимо биохимических показателей, в отдельной группе взрослых мужчин с варикоцеле был изучен белковый состав эякулята, в котором внимание было уделено лактоферрину. Этот белок обладает антиоксидантной функцией и реагирует на изменения оксигенации эякулята. Установлено, что уровень лактоферрина до операции был ниже, чем у здоровых доноров спермы. После операции этот уровень существенно падал по сравнению с дооперационным периодом, что отражает, вероятно, снижение оксидативного стресса в эякуляте.
Заключение
Таким образом, уровень основных параметров фертильности эякулята, характеризующих подвижность и число нормальных форм сперматозоидов, показывает существенное их снижение при варикоцеле у обследованных подростков и взрослых на дооперационном этапе. Неэффективность операции у взрослых пациентов с варикоцеле, вероятно, можно связать с низким дооперационным уровнем подвижности сперматозоидов и, возможно, с малым катамнестическим сроком. У подростков оперативная коррекция, в большинстве случаев, дает положительный результат.
Ключевые слова: варикоцеле, подростки, сперматогенез. Keywords : varicocele, adolescent, spermatogenesis status.