Боль в животе и преэклампсия: результаты ультразвукового исследованияпечени у беременных
Bruno Suarez, MD, Karine Alves, MD, Marie Victoire Senat, MD, Jerome Fromageot, MD, Catherine Fischer, MD, Patrick Rosenberg, MD, Yves Ville, MD
Статья опубликована в журнале International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 112: 768-72
Реферат:
Цель исследования: Описать сонографические изменения в печени беременных с тяжелой преэклампсией и болями в животе.
Методы: В течение года мы выполняли серийные сонографические исследования у 32 женщин с тяжелой преэклампсией и жалобами на боль в правом подреберье и эпигастрии. При каждом исследовании фиксировались размер и структура печени, симптом уплотнения портальных вен, состояние стенки желчного пузыря, толщину Глиссоновой капсулы, наличие болезненности при надавливании датчиком и асцита. Также проводилось рутинное исследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, селезенки, почек) и беременной матки. Ультразвуковое исследование выполнялось повторно после родов.
Результаты: При первичном ультразвуковом исследовании патология печени была выявлена у 28 пациенток. Отмечены следующие изменения:
- гепатомегалия (24 пациентки)
- гиперэхогенное увеличение перипортальной области (23 пациентки)
- многослойное утолщение стенки желчного пузыря (27 пациенток)
- гиперэхогенная и утолщенная Глиссонова капсула (11 пациенток)
- гиперэхогенные участки в печени (11 пациенток)
- подкапсульная гематома (1 пациентка)
- наличие кальцинатов под капсулой печени (1 пациентка)
Болезненность при надавливании датчиком на область печени наблюдалась у 13 пациенток, тогда как болезненность в точке желчного пузыря не отмечена ни у одной из беременных, включенных в исследование. Камней в желчном пузыре ни у кого выявлено не было. Асцит был зафиксирован у 16 пациенток и выпот в плевральной полости - у 11 пациенток. Эхографических отклонений строения других органов (почки, поджелудочная железа, селезенка) выявлено не было. У всех пациенток имелся HELLP -синдром (синдром гемолиза, тромбоцитопении и повышения активности печеночных ферментов) по классификации Американской коллегии акушеров-гинекологов. В семи случаях HELLP -синдром развился уже после родов. У трех пациенток диагностирована эклампсия. При контрольном ультразвуковом исследовании выявлен быстрый регресс аномалий, выявленных при первых исследованиях.
Выводы: В печени женщин с тяжелой преэклампсией и HELLP -синдромом выявляются сонографические изменения, которые можно увидеть еще до появления развернутой клиники заболевания. У всех беременных с острой болью в животе требуется исключать HELLP -синдром.
Ключевые слова: гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения, патология печени, преэклампсия, ультразвуковое исследование.
Гипертензия, обусловленная беременностью, встречается у 5-10% всех беременных. Самый тяжелый вариант течения преэклампсии – это HELLP - синдром – гемолиз, тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов (1,2). Это заболевание, которое возникает только у беременных, является важной причиной материнской и перинатальной смертности (3,4).
Классические морфологические изменения в печени, которые возникают при HELLP -синдроме – это перипортальные некрозы, микротромбозы и отложение больших количеств фибрина в синусоидах (фибриновые депозиты) (5). Обструкция кровотока приводит к отеку печени и растяжению Глиссоновой капсулы – это и является причиной появления боли в животе (6). Клинические проявления HELLP -синдрома довольно многообразны. У пациенток с HELLP -синдромом могут отмечаться различные симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, увеличение массы тела, отеки, головная боль, ухудшение зрения, и желтуха. Однако острая боль в эпигастрии и правом подреберье имеется у 90% пациенток с HELLP -синдромом (3,7). Хотя такие редкие и потенциально опасные осложнения смертельные осложнения HELLP -синдрома, как подкапсульная гематома печени, разрыв печени и инфаркты печени, довольно хорошо известны, ранняя диагностика их (на стадии отека) – то пока довольно редкое явление (8-12). В течение 12-ти месяцев мы выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости у 32 пациенток с преэклампсией и жалобами на боли в животе.
Материалы и методы
В течение 12 месяцев в исследование были включены 32 пациентки с преэклампсией и жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии. Ультразвуковое исследование выполнялось при поступлении и через 2-3 дня после родоразрешения. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате LOGIC 700 (GE Medical Systems , Milwakee , WI) или Sonoline (Siemens , Erlangen , Germany) одним врачом. Изучалось строение и эхогенность печени. При исследовании особое внимание обращали на гиперэхогенное утолщение перипортальной зоны.
Обязательно измеряли толщину стенки желчного пузыря и Глиссоновой капсулы. Болезненность при надавливании датчиком на область левой доли печени и точку желчного пузыря, а также наличие асцита регистрировались при каждом исследовании. Гепатомегалия регистрировалась на основании оценки размеров правой доли печени (сагиттальный размер по средне-ключичной линии более 16 см и сагиттальный размер под мечевидным отростком боле 10 см) (13). Стенку желчного пузыря считали утолщенной, если при измерении в аксиальном срезе она была толще 3 мм, а утолщение Глиссоновой капсулы – это ее толщина более 1 мм (14). Если перипортальная область была более 5 мм, то это расценивалось, как ее утолщение (см. Рис. 3). Также регистрировалось наличие асцита или выпота в плевральной полости и выполнялось рутинное исследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек и селезенки).
Диагноз HELLP -синдрома выставлялся по критериям Американской Коллегии акушеров-гинекологов (билирубин более 20.5 мкмоль/л, активность лактатдегидрогеназы более 600 ЕД/л, аспартат-аминотрансферазы > 70 ЕД/л и число тромбоцитов менее 100 000). Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с биохимическими тестами (активность лактатдегидрогеназы и аспартат-аминотрансферазы) и результатом подсчета тромбоцитов.
Результаты
Средний срок беременности у пациенток при поступлении в клинику составил 30 недель (варьировал от 24 до 36 недель). Все женщины жаловались на недавно возникшую, острую боль в эпигастрии и правом подреберье. У 7 пациенток с выпотом в плевральной полости присутствовала одышка. У одной пациентки еще до поступления в нашу клинику была выполнена лапароскопическая операция в связи с подозрением на острый холецистит. Ультразвуковое исследование при поступлении позволило выявить изменения в печени у 28 пациенток (таблица 1).
Таблица 1. Изменения в печени, выявленные при ультразвуковом исследовании у 32 больных преэклампсией.
Сонографический симптом Имеется при первом исследовании, n (%) Имеется после родов, n (%) Гепатомегалия 24 (75) 11 (34) Увеличение правой доли печени 19 (59) 11 (34) Увеличение левой доли печени 17 (53) 11 (34) Гиперэхогенное утолщение перипортальной области 23 (72) 8 (25) Картина «Звездного неба» 23 (72) 5 (16) Многослойное утолщение стенки желчного пузыря 27 (84) 7 (22) Билиарные сладжи 12 (37) 7 (22) Утолщение глиссоновой капсулы 10 (31) 2 (6) Гиперэхогенные очаги в печени 11 (34) Подкапсульная гематома 1 (3) 1 (3) Кальцинаты под капсулой печени 1 (3) 1 (3) Асцит 16 (50) 6 (19) Выпот в плевральной полости 11 (34) 3 (9) Болезненность при надавливании датчиком на область печени 13 (41) 0 (0) Болезненность при надавливании датчиком на точку желчного пузыря 0 (0) 0 (0)
Гепатомегалия была диагностирована у 24 пациенток, размер правой доли печени варьировал от 13.1 см до 19.1 см (средний 15.7 см), размер левой доли печени – от 8.8 см до 15.8 см (средний – 10.8 см). Гиперэхогенное увеличение перипортальной области было выявлено в 23 случаях, это сопровождалось диффузными изменениями печени по типу «звездного неба» (Рис. 1-4).
Рисунок 1. Сагиттальная сонограмма правой доли печени – умеренно выраженные диффузные изменения в печени, многослойное утолщение стенки желчного пузыря, билиарные сладжи, асцит и выпот в правой плевральной полости. Рисунок 2. Та же пациентка, что и на Рис.1. Сагиттальная сонограмма по оси воротной вены, наблюдается гиперэхогенное утолщение перипортальной области (А), асцит, выпот в правой плевральной полости. Рисунок 3. Исследование перипортального пространства. Измерение перипортального пространства (с) под правильным углом к оси воротной вены (В), в 20 мм от тангенциальной линии к нижней границе печени. Рисунок 4. Аксиальная сонограмма – гомогенная печень с ясно видимыми ветвями воротной вены, снижение эхогенности паренхимы воротной вены, что вызывает оптическое «подчеркивание» стенок ветвей воротной вены – картина «звездного неба».
Многослойное утолщение стенки желчного пузыря было зарегистрировано у 27 пациенток. Толщина стенки желчного пузыря варьировала от 1.3 до 9.6 мм (средний показатель 4.9 мм). Более того, у 12 пациенток были выявлены сладжи желчи (Рис. 5).
Рисунок 5. Продольная сонограмма желчного пузыря – многослойное утолщение стенок желчного пузыря.
Глиссонова капсула была видима, гиперэхогенна, и имела толщину более 1 мм у 10 пациенток (Рис. 6).
Рисунок 6. Аксиальная сонограмма печени, гиперэхогенное утолщение Глиссоновой капсулы (А) и асцит.
Гиперэхогенные участки в печени визуализировались в 11 случаях (Рис. 7).
Рисунок 7. Аксиальная сонограмма печени – диффузные изменения печени и гиперэхогенные участки.
Рисунок 8. Сагиттальная сонограмма печени – подкапсульные кровоизлияния в фазе кальцинации (а) – это исход подкапсульной гематомы.
Подкапсульная гематома выявлена у одной больной, и кальцинаты под капсулой печени – еще у одной женщины с HELLP -синдромом в анамнезе во время предыдущей беременности. Асцит и выпот в плевральной полости выявлены в 16 и 11 случаях соответственно. Надавливание датчиком на точку желчного пузыря было безболезненным в 34 случаях, а на область печени оно было болезненным в 13 случаях.
У всех пациенток выявлен HELLP -синдром по классификации Американской Коллегии акушеров-гинекологов (приведена в разделе «Материалы и методы»). В 7 случаях HELLP -синдром развился в послеродовом периоде. У трех пациенток также отмечена эклампсия. Изменения при ультразвуковом исследовании в 13 случаях были выявлены до появления биохимических маркеров HELLP -синдрома (Таблица 2). Ультразвуковое исследование после родов показало быструю регрессию всех изменений после родоразрешения. Однако билиарные сладжи регрессировали достаточно медленно (в течение 10-20 суток).
Показатель Первое УЗИ УЗИ после родоразрешения Число тромбоцитов * 38.000-370.000 (116.961) 68.000 – 498.000 (201.368) АСТ (ЕД/л) 18-1.062 (164) 15-86 (41) ЛДГ (ЕД/л) 423-4.315 (1426) 385-1.020 (710) HELLP -синдром, n (%) 19 (59) 32 (100) АСТ – аспартат-аминотрансфераза, ЛДГ – лактат-дегидрогеназа. *- показатели и среднее
Обсуждение
Преэклампсия до сих пор остается ведущей причиной материнской смертности в Европе и Соединенных Штатах. Задержка с диагнозом и началом лечения отмечена примерно у половины всех погибших от преэклампсии женщин (3,5). Состояние этих пациенток может очень быстро ухудшаться, и обычно диагноз преэклампсии ставится буквально через день-два после осмотра, при котором зафиксировано нормальное артериальное давлении и результаты лабораторных анализов были без отклонений. Наличие боли в эпигастрии и правом подреберье на поздних сроках беременности может предшествовать преэклампсии, об этом известно с 19-го века (7). Этот симптом также имеется у 90% пациенток с HELLP -синдромом (3,4). Дифференциальная диагностика проводится с гепатитом, калькулезным холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом, гастроэнтеритом, мочекаменной болезнью, острой жировой дистрофией печени беременных, гемолитико-уремическим синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (15-18). Дифференциальный диагноз при ультразвуковом исследовании проводится с острой жировой дистрофией печени беременных и вирусным гепатитом, однако патогномоничных признаков для каждого из этих состояний не отмечено.
Гиперэхогенные участки изменений в печени описаны в литературе у 2-х пациенток с HELLP -синдромом (19,20). Гиперэхогенное расширение перипортальной области отмечено у 1 пациентки с HELLP -синдромом (21). Многослойное утолщение стенки желчного пузыря зафиксировано и описано в публикациях у 2-х пациенток (21, 22). Асцит довольно часто фиксировался при кесаревом сечении, однако в литературе по лучевой диагностике этот факт фиксировался редко (23, 24). Выпот в плевральной полости выявлялся при компьютерной рентгеновской томографии у 2-х пациенток с HELLP -синдромом (24). Описаний изменений Глиссоновой капсулы найти нам не удалось. К сожалению, состояние Глиссоновой капсулы в литературе по лучевой диагностике вообще фиксируется крайне редко, поэтому определить, что норма, а что – патология, оказалось довольно затруднительным (25-28).
Изменения при ультразвуковом исследовании в нашем исследовании были выявлены еще до появления клинических и биохимических сдвигов у 13 пациенток с HELLP -синдром. Этот факт отмечен еще в двух случаях (19,22). Ко времени выполнения первого ультразвукового исследования у этих пациенток не был установлен диагноз HELLP -синдрома. Однако, следует сказать, что ультразвуковое исследование имеет свои ограничения – у него низкая специфичность, и диффузные изменения в печени определяются при широком спектре патологии печени (29-40). Мы не оценивали частоту регистрации этих диффузных изменений печени в контрольной группе (здоровые беременные с доношенной беременностью). Для оценки прогностического влияния наших находок следует провести проспективное исследование, и если эти данные окажутся действительно воспроизводимыми, то перечисленные нами признаки следует применять для оценки течения заболевания. И наконец, эти же признаки можно изучать с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, поскольку эти методы способны обеспечивать хорошее качество визуализации органов брюшной полости. Однако, ультразвуковое исследование незаменимо для применения «у постели больного», или у пациенток в отделении интенсивной терапии, оно не дает лучевой нагрузки и безопасно для персонала и других больных.
Подводя итоги, можно сказать, что результаты нашего исследования подтвердили важность восприятия жалоб на боли в эпигастрии и правом подреберье, как важнейшего симптома преэклампсии, если пациентка имеет большой срок беременности. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить изменения в печени еще до появления биохимических и клинических сдвигов у 41% пациенток с HELLP - синдромом. Это позволяет дифференцировать этот синдром в первую очередь от острой хирургической патологии, что дает нам основания предполагать, что ультразвуковое исследование брюшной полости должно включаться в комплекс первичных диагностических мероприятий при обследовании беременных.