Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинико-иммунологические особенности системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом у детей
ма правах рукописи УДК 616.832.21 - 002.1.-053.2-097
Ольга Викторовна 2 7
КЖШО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ С АНТИОШЮЛИТЩНШ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в 1ЛДД им. И.М.Сеченова
- кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т.К. PaCoi
- доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Насонов
- доктор медицинских наук, профессор H.H. Кузьмина
- доктор медицински* наук, профессор H.A. Тюоин
Ведущее учреждение: Российская медицинская академия лсстднплоиюго оораэования.
Защита состоится 1Q9V V. в чаг.ов
на заседании диссертационного совета Д 074.05.03 при ммл им. И.М.Сеченова по адресу : Москва, В.Пироговская ул. дои 19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ШЛ по адресу: Москва, Зубовская пл., д. 1.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
СПИСОК СОМ'АИЕПИЙ аКЛ - антитела к 1сардиолипину
«Т-Л - антитела к фосфолипидам
А11Ф - антинуклеарный фактор
АРА - Американская ревматологическая ассоциация
AíO - антифосфолипидный синдром
ВА - солчаночний антикоагулянт
ЛПРВ- ложноположительная реакция Васоерыана
НС - нефротический синдром
ОП - оптическая плотность
ПА<К- первичный антифосфалипидпый синдром
РО - ревматоидный фактор
СКВ - системная красная волчанка
Ф VIII Аг антиген фактора фон Виллебрадда
О ¡'"¿ЛЯ • ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Сове[;юонствов;шие диагностики и лечения системной красной boj ки по-прежнему остается актуальным для педиатров-ревматологов. В леднее десятилетие большое внимание уделяется изучению СКВ, прот< сей с АТС. Основными клиническими проявлениями АФС являются: реци; рувдие тромбозы, спонтанные аборты, поражение центральной нервной темы, гематологические нарушения. (. Nilsson I.M., 1975, Hughes G.í 1986, Harris E.N.. 1987, Прудникова Л.3., 1986, Насонов E.Л., 1 Калашникова Л.А., 1988) Серологическими маркерами AÍC является rj aí'JI, к которым относят ВА, aKJI, антитела, определяющие ЛПРВ. В нас шее время установлено, что возможный спектр клинических проявле обусловленный гиперпродукцией аФЛ, значительно шире и включает се тое ливедо. феномен Рейно, легочную гипертензию, поражение клаг сердца и др. (Hughes G.R.V., 1993. Насонов Е.Л., 1993. Cerverí 1995)
Распространенность аФЛ и основные клинико-лабораторные при; AJC вироко изучаются у взрослых пациентов, ( Alarcon-Segovia D., 1 Love P.E., 1990. McNeil H.P., 1991 ). в то время как проблеме А педиатрической практике посвящено сравнительно мало исследований, дения о частоте аФЛ, клинических проявлениях АФС у детей немного ленны и чаще представлены в виде отдельных наблюдений ( Shergy Vi 1988, Ostuni P.A.. 1990, Ravelli A., 1993)
Между тем, изучение АОС представляется актуальным именно дегстой ревматологии, так как среди больных СКВ не менее 25Z дет
дебют заболевания сдвигается на все более ранние сроки (Нелеп Л.Л..1901)
Наиболее тяжелыми осложнениями A-IO считаются артериальные и ве нозние тромбозы. Анализ лгишых лит^ратури показал, что v взрослых са мнми частыми являются тромбозы вен тшшх конечностей, определяют;!-угрозу эмболии; мозговых и коронарных артерии, приводящие к развитие инсульта и инфаркта миокарда. (Ashersori R.A.. 1987, Levine S.R.. 1937, Fuster V., 1992, Bozolo E., 1995) Возрастает число больных, перенесших эти осложнения в молодом возрасте, i Hamster» A., 1986, Durban D.D.. 1992) Для заболевших в детстве риск увеличивается пропорционально дли тельности стероидной терапии, • вследствие сопутствующего'нарушения ли-пидного обмена. ( McGregor A.J., 1992) Подавляющее число больных СКВ -лица женского пола. Это группа риска по развитию акушерской патологии. Однако данный признак не попадает в поле зрения педиатра, что "сужает" набор основных диагностических критериев и увеличивает значение дополнительных - таких как поражение клапанов сердца, легочная гипертензия, :етчатое ливедо. В связи с этим возникает необходимость изучения до-юлнительннх критериев AäC у детей в качестве ванных диагностических. ]ризнаков синдрома.
Рецидивирующий, непредсказуемый характер течения А<К диктует не-х5ходимость динамического определения яОЛ и проведения профилактической антикоагулянтной терапии.
Таким образом, выявление детей с AiC, формирование групп риска по t
ДС позволит не только своевременно корригировать терапию, но и обес-ечит преемственность при дальнейшем наблюдении ребенка терапевтом-pea атологом. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего иоследо-ания.
Изучить клинике-иммунологические особенности системной краснс волчанки с антифосфолипидным синдромом у детей. Определить клиническс значение антител к кардиолипину'и антигена фактора фон Виллебранда щ
СКВ и ЛЯС у детей.
1. Определить частоту обнаружения повышенного уровня aKJI у детей с С1
2. Изучить взаимосвязь между гиперпродукцией aKJI и клиническими проя! лениями АЗС.
3. Изучить клинические проявления А4С у детей с СКВ, их частоту и з; висимость от динамики аФЛ.
4. Изучить частоту повышения концентрации Ф VIII Аг у детей с СКВ, е: ассоциацию с клинико-лабораторными проявлениями СКВ и АЗС.
Впервые представлена клинико-иммунологическая характеристика А у достаточно больаюй группы детей с СКВ. Обнаружено, что у детей с А достоверно чаще встречаются тромботические осложнения, гемолитическ анемия и поражение клапанов сердца. Установлено, что, в отличие взрослых, развитие А5С у детей ассоциируется с высокой активност СКВ. На репрезентативной группе больных проведено исследование аКЛ динамике и обнаружена связь повышенного уровня аКЛ с активностью заб девания. Выявлена высокая частота увеличения концентрации Ф VIII Аг - гей с СКВ. Установлено, что наибольший уровень Ф VIII Аг наблюдал У ¿Ъльных с нефритом и АФС. Исследование уровня Ф VIII Аг в динаш
показало, что его концентрация у больных с СКВ снижатся незначительно, что позволяет рассматривать Ф VIII Аг как дополнительный признак активности СКВ.
АЗС является частым осложнением СКВ у детей и встречается в 35.2Z случаев. Использование критериев D.Alarcon-Segovla (1992) позволило зыделить группу больных с "сомнительным" АТС, нуждающихся в динамическом определении аФЛ. Установлена корреляция повышенной концентрации чКЛ с активностью заболевания и возможность снижения уровня аКЛ в лирике. Важными дополнительными признаками АФС у детей с СКВ являются ;етчатое ливедо, легочная гипертензия, поражение центральной нервной системы
Внедрение в практику.
Методика определения антител к кардиолипину и антигена фактора юн Виллебранда используется в комплексном иммунологическом обследова-ши больных системной красной волчанкой в специализированном отделении линики детских болезней ММА им. И.М.Сеченова.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на совместном аседании сотрудников кафедры' детских болезней, лаборатории иммунопа-ологии и коллагеновых заболеваний у детей, и сотрудников клиники етских болезней ММА им. И.М.Сеченова.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена НО /Зййзтраницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований ( 5 глав), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит таблиц, М рисунков, иллюстрирована клиническими примерами. Список литературы диссертации включает работ, из них ¿и отечественных и Зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре детских болезней ММА им. И.М.Сеченова I зав. кафедрой - академик РАМН, профессор А.А.Баранов)
Материал и методы.
Под нашим наблюдением в отделении коллагеновых заболеваний клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова в течение 1994-1996 гг находились 50 детей с системной красной волчанкой и 1 ребенок с ПАЮ в возрасте от б до 15 лет /средний возраст 12.3 ±2.1 г/, длительностью заболевания от 1 месяца до 5 лет. Среди больных было 45 девочек и 6 мальчиков / 7.5 : 1 /, что соответствует соотношению у взрослых больных.
Для верификации диагноза, активности и характера течения исполь-
зовали критерии В.Д.Насоновой /1972/ и критерии АРА /1982/. Для количественной оценки активности СКВ использовались индексы SLAM /Systemic Lupus Activity Measure/' íLiang M.H. с соавт., 1988) и SLEDAI /Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index/' (Bombardier С. с соавт., 1992)
Диагноз АФС устанавливался согласно критериям Hughes G.R.V. и E.N.Harris /1986/, в модификации Alarcon-Segovia D. /1992/
Согласно классификации D. Alarcon-Segovia, диагноз определенного АФС устанавливайся больным с 2 и более клиническими критериями и высоким уровнем аКЛ. Диагноз вероятного AÏC устанавливался больным с 1 клиническим критерием и высоким уровнем аКЛ или с 2 клиническими критериями и умеренным уровнем аКЛ. Диагноз сомнительного ASC устанавливался при наличии 2 клинических признаков и отрицательных серологических маркерах, или повышенном уровне аКЛ при отсутствии клинических признаков аЮ.
Для серологического подтверждения АФС использовали определение уровня аКЛ стандартизованным твердофазным иммуноферментным методом. АКЛ определяли всем детям при поступлении в клинику, а затем дважды в динамике: через 3 и 6-8 месяцев от момента первого обследования.
Группу контроля составили 30 детей без аутоиммунных заболеваний.
Для улучшения воспроизводимости и сопоставимости межлабораторных данных проводилась рекомендованная количественная оценка результатов определения аКЛ в международных единицах GPL и MPL соответственно для Ig G и Ig M с использованием эталонных стандартных сывороток. 1 GPL соответствует 1 мкг/мл Ig G аКЛ, 1 MPL - 1 мкг/'мл Ig M аКЛ, очищенных с помощью афинной хроматографии.
Средний уровень Ig G и Ig M аКЛ в группе контроля составил соответственно 4.0 + 2.8 ед. GPL и 7.4 + 3.8 ед. MPL / M +■ SD/ .
Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ за ве; нюю границу нормы принята концентрация, превышающая среднее значе! этих показателей у доноров на 5 SD / М + 5SD/. Таким образом, верх) граница нормы для Ig G аКЛ / М 5 SD/ составила 18 GPL, для М < - 26 MPL.
Работа проведена в лаборатории клинической иммунологии КНЦ Pi авторы выражают особую благодарность с.н.с. Е.Н.Александровой за г мощь в работе.
Антиген фактора фон Виллебранда / Ф VIII Аг/ определяли тверд фазным иммуноферментным методом.
Средний уровень Ф VIII Аг в группе контроля составил 1.21 ¿ 0. IU/ml /М + SD /. Для увеличения достоверности результатов определе; Ф VIII Аг за верхнюю границу нормы принята концентрация, превышает; среднее значение этого показателя у доноров на 5 SD / М + 5 SD/. Та) образом верхняя граница для Ф VIII Аг составила 2.01 IU/ml.
Всем детям проводилось комплексное клиническое, лабораторное инструментальное обследование, принятое в клинике детских болез? ММА им. И.М.Сеченова.
Лабораторное обследование включало: проведение клинического и с охимического анализов крови, мочи на базе межклинической педиатрич« кой лаборатории ММА / зав. лабораторией - С.К.Лакина/. Иммунологичс кое обследование больных проводилось в межклинической иммунологичесь лаборатории ММА /зав. лаб. - Н.М.Кудряшова / и включало определен концентрации иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиф<] зии, титров антинуклеарного фактора / методом непрямой иммунофлюоре ценции/', уровня антител к нативной и денатурированной ДНК, общей ко* лементарной активности сыворотки по 50Z гемолизу. Исследование фунга. онального состояния свертывающей и противосвертывающей системы крс
проводилось в межклинической коагулологической лаборатории.
Инструментальное обследование больных проводилось с помощью уль- , тразвукового.. рентгенологического, эндоскопического методов исследования. Ультразвуковое исследование детей проводилось аппаратами Sonoline фирмы Siemens /Германия/, Sim 700 CFTH challenge /' Италия/ на базе каб. УЗ-диагностики / зав. - к.м.н. А.Д.Пильх /' и "АЛ0КА-650" /Япония/ д.м.н. Делягиным В.М. При исследовании сердечно-сосудистой системы принималось во внимание наличие утолщения створок клапанов, регургита-нии I-II ст. при Доплер-ЭХО-КГ. Диагноз легочной гипертензии основывался на данных комплексного исследования - повышении давления в легочной артерии при Доплер-ЭХО-КГ и рентгенологических данных. Рентгенологическое обследование осуществлялось с помощью аппарата "Телевикс" /' Бельгия/ на базе рентгенологического кабинета клиники /' зав. каб. -Н.Н.Комаркова / Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы / ЭКГ, ФКГ / проводились в отделении функциональной диагностики клиники / зав. - к.м.н. Л.А.Толстикова/ Для диагностики тромбоза глубоких вен голеней применялось УЗ-дуплексное сканирование обших бедренных и подколенных вен / лаб. функциональных методов исследования НЦХ РАМН , зав. - проф. Сандриков A.B. /'
Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики, рекомендуемых для медико-биологических исследований, при помощи программы "Statgraphics" на ЭВМ IBM PC 2. Различия считались статистически значимыми при Р < 0.Ü5.
Клиническая характеристика больных.
При изучении анамнеза детей уделяли внимание поиску возможных провоцирующих СКВ факторов. При этом связь дебюта заболевания с чрез-
мерной инсоляцией выявлена у б / 11.7?. / детей, с перенесенной инфе: цией - у 5 / 9.82 / больных, переохлаждением - у 3 / 5.82/ больны: вакцинацией - у 1 / 1.9% /' больного. Б других случаях связать нача заболевания с каким-либо фактором не удавалось.
При анализе семейного анамнеза обратили внимание на аостаточ; высокую частоту ревматических заболеваний среди родственников, котор. составила - 27.5%.
Матери 24 детей / 47% / имели отягощенную беременность /' гесто: инфекционные заболевания, профессиональные вредности/. Оказалось да таточно высока доля перинатальной патологии - 63.3%. Треть всех дет! / 33.3%/ родились с внутриутробной гипотрофией. Асфиксию в родах пер' несли 23.5% детей. Почти столько же детей / 21.5% / продолжали набл! даться невропатологом вплоть до развития системного заболевания. Сре. указанных причин - перинатальная энцефалопатия, эписиндром, гидроц фально-гипертензионный синдром, фебрильные судороги, тики, энурез.
Очаги хронической инфекции обнаружены у 30 больных /' 58.8% /'. равной мере велика доля патологии ЛОР-органов и инфекции мочевыводяш, путей / 34.2% и 24.6% соответственно /'. Тубинфицированы 10 дет /19.6% /, персистирующая герпетическая инфекция выявлена у 8 больга /'15.6%- /, носители НВ-вирусной инфекции - 6 детей / 11,7% /. Доля д< тей, перенесших "детские" контагиозные инфекции составила 65.5%. Тре' детей / 29,4%/ перенесли подряд в короткие сроки более двух "детски: инфекций. Наиболее частыми были ветряная оспа / 45%/, краснуха /27.' /, реже корь, эпид. паротит, скарлатина /' по 7.8%/. Оперативным вмеш. тельствам подвергались 6 детей / 11,7%/. Травмы головы в анамнезе у детей. Аллергические реакции вшвлены у 44.7% детей. Семнадцать дет / 33,32/ проживают в экологически неблагоприятных районах.
■Течение заболевания было острым и подострым в 13% и 87% случа
соответственно. Волчаночный криз развился у у.ЗХ д<;тен, v Г:1.5£ больных отмечалась III ст. активности заболевания. v 4;;. п ст.. v .•yj.i?. ■ 1 ст. активности СКВ.
Частота клинических проявлений СКВ в исследуемой группе представлена в таблице
Частота клинических проявлений СКВ у обследованных детей.
Клинические синдромы п = 50 %
Поражение суставов 33 76
Поражение почек 34 68
Поражение кожи 34 68
Поражение сердца 32 64
-перикардит 32 64
Поражение нервной системы 14 28
Гепатоспленомегалия 13 36
Лимфаденопатия 20 40
Миопатический синдром 2 4
Поражение почек является наиболее важным прогностическим признаком, во многом определяющим исход СКВ. Нефрит наблюдался у 68Х детей, у 17.2%. детей он протекал с нефротическим синдромом. У половины больных с нефротическим синдромом / 8Х/ массивная протеинурия /более 9 г/'сут/ сочеталась со скудным осадком мочи, не соответствующим степени
потери белка. Почечная недостаточность острого периода отмечалась у 14% детей. Хроническая почечная недостаточность развилась у 4% больных .
Поражение сердца наблюдалось в 64% случаев. Диффузный миокардит диагностирован у 62.6% детей, почти во всех случаях в сочетании с перикардитом. Эндокардит выявлен у 26% больных. У 12% детей отмечался кардиальный криз.
Поражение ЦНС в виде астено-невротического синдрома можно былс отметить почти у всех детей. Наиболее тяжелым проявлением нейролюпусг был менингоэнцефалит - у 14% больных. Реже встречались хорея - 6%, психические нарушения - 6%, эписиндром - 2%.
Мигрирующие артриты и артралгии наблюдались у 76% детей. Миолати-ческий синдром был у 4% больных.
Заинтересованность органов макрофагальной системы в виде лимфаде-нопатии и гепатоспленомегалии обнаруживали до 40% больных.
Кожный синдром наблюдался у 68% детей и проявлялся дерматитом i виде "бабочки", полиморфной сыпью, нередко с геморрагическим компонентом. Признаки кожного васкулита с развитием некрозов кожи были у 8' детей.
Все дети получали лечение по общепринятым схемам, включающим пер-оральный прием кортикостероидов, цитостатиков, интермиттируюшую пульс-терапию цитостатиками, при показаниях - синхронную терапию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Антитела к кардиолипину у больных с СКВ.
Повышение уровня Ie G аКЛ более 18.0 GPL выявлено у 18 больны: /35.2%/. Высокий уровень I? G аКЛ / более 65 GPL/ имели 4 больны:
/7.8%/, умеренный / 30 - 65 GPL / - 12 детей /24?./, низкий /' 18-30 GPL/-только 2 ребенка /'3.9%/'.
Повышение уровня hj М аКЛ более 26.0 MPL наблюдалось v 14 детей /27.4'/./. Высокий уровень М аКЛ / более 45 MPL /' был у б детей /'11.7%/. умеренный /' 35-45 MFL/' • у 3 детей /'5.8%/', низкий /' 26-35 MPL/' - у 5 больных /' у.8%/.
У 11 детей /21.5%/ в сыворотках обнаруживались оба изотипа аКЛ. У 8 больных /15.6%/' в сыворотках были обнаружены только Ie G аКЛ. Изолированное повышение ig М аКЛ в сыворотке наблюдалось только у 1 ребенка /1.93%/
В зависимости от результатов определения аКЛ в сыворотке больные были разделены на 2 группы: с повышенным и нормальным уровнем аКЛ.
Как видно из таблицы 2, с повышенным уровнем aKJI ассоциировались
тоомбозы. гемолитическая анемия и пооажение клапанов сеодца.
Тромбоиитопения / менее 100 х 10 /' л /' встречалась у 27.7% детей с аКЛ и у 21.2% больных без аКЛ. Достоверных различий по этому признаку между двумя группами больных не выявлено. /Р>0.05/ Можно предположить, что это связано со сроками обследования больных. Больные, позитивные по аКЛ, имели тромбоиитопению в момент обследования на аКЛ. Больные, негативные по аКЛ, имели тромбоцитопению в анамнезе. Исследования уровня аКЛ и числа тромбоцитов в динамике показали, что через 3 месяца оба показателя нормализуются.
Частота неврологических проявлений у больных с AiC, ассоциирующихся с гиперпродукцией аКЛ, составила 27.7%.
Сетчатое ливедо чаще встречалось у больных с аКЛ, и эти различия приближались к статистически достоверным. /Р = 0.07/
Легочная гипертензия чаще встречалась у больных с аКЛ и эти различия приближались к достоверным / Р » 0.06/.
Частота клинических признаков аФО в зависимости от результате определения аКЛ.
Клинический Всего больных признак п = 51 аКЛ ^ або / п--] 8/ аКЛ ■• або /п=33/ и Р
-венозные 11 у 50.0 £ 6.0 0.001
АНЕМИЯ 8 7 38.8 •1 3.0 0.001
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 13 5 27.7 7 21.2 НД
СЕРДЦА 13 8 44.4 5 15.1 0.05
ПОРАЖЕНИЕ ЦНС 14 5 27.7 8 24.2 нд
СЕТЧАТОЕ ЛИВЕДО 11 6 33.3 5 15.1 0.07
ТЕНЗИЯ 8 5 27.7 3 9.0 0.06
нд - различия недостоверны
У 3 детей /5.SX / при повышенном уровне аКЛ не оыло клинических проявлений АФС.
Частота основных клинических проявлений СКВ / нефрита, кардита, артрита, серозита и лр./ достоверно не отличалась в обеих группах сольных /Р > 0.05/. Антитела к ЛПК и АИФ в сыгюротке крови обнаруживались приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах больных. Таким образом, диагноз МО был установлен '18 больным с СКВ.
Частота клинических проявлений АЗС' у детей с СКВ представлена в таблице о.
Тромбозы являются одним из ведущих клинических симптомов AiC у детей с АФС и наблюдались в 50Z случаев. За время наблюдения отмечались только случаи венозных тромбозов, что свидетельтвуот, вероятно, об их преобладании у больных АФС. Относительно чаше стречались тромбозы мелких сосудов кожи. Последнее, видимо, отражает тенденцию к поражению микроциркуляторного русла у детей с АФС. Это подтверждается и тем,что тромбозы сосудов кожи протекали с явлениями выраженного кожного васку-лита. У 2 больных это сочеталось с легочной гипертензией. Следует отметить, что тромбозы мелких сосудов преобладали в дебюте заболевания на фоне высокой активности СКВ. Тромбозы вен среднего калибра наблюдались у детей при рецидиве СКВ в сочетании с высокой активностью заболевания. По данным литературы, у взрослых АФС чаще встречается при хроническом течении СКВ. /' Прудникова Л.3., 1986; Решетняк Т.М., 1995/
Случаев рецидивирования тромбозов за период наблюдения не отмечалось, что, вероятно, обусловлено достаточно активной терапией, объем которой определялся в основном тяжелым течением СКВ у этой группы детей. Другим фактором является относительно небольшой срок катамнести-ческого наблюдения, ограниченный временными рамками данного исследования.
Частота клинических признаков АФС у детей с СКВ.
Клинический признак п 18
ТРОМБОЗЫ -мелких сосудов кожи с
образованием некрозов 4 22.2
-глубокие вены голеней 3 16.6
-центральной вены сетчатки 1 5.5
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 7 38.3
СИНДРОМ EVANS' 3 16.6
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 5 £7.7 ПОРАЖЕНИЕ ЦНС
-психические нарушения з 16.6
ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
-митрального б 33.3
-аортального 2 11.1
-трикуспидального 1 5.5
. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 5 27.7
СЕТЧАТОЕ ЛИВЕДО 6 33.3
За время наблюдения не выявлено случаев возникновения артериальных тромбозов, локализация которых в мозговых и коронарных сосудах оп-деделяет у взрослых развитие клиники инсульта и инфаркта миокарда. Однако, у 2 больных с А'ГС и тромбозами, по данным ЭКГ, отмечгиось стойкое снижение коронарного кровообращения.
Существуют данные о сочетании тромбозов с тромбоиитопений iHarris E.N. с соавт., 1986: Asherson R'.A. с соавт., 1992). Сочетание тромбоцитопении и тромбозов наблюдали у 2 больных. В одном случае на фоне тромбоцитопении у ребенка развился тромбофлебит глубоких вен голени, в другом - тромбоз мелких сосудов кожи с образованием кожных некрозов.
Редкие случаи тромботических осложнений - тромбоз вен шеи и тромбоз центральной вены сетчатки /' по 1 случаю/.
Гемолитическая пиемия v больных с ДчО ннбжщалаеь в ¿ft.о X случа ев. Это несколько ниже, чем в исследованиях Е. Martinez-Coraero ПууГ). где частота этого осложнения у детей составила 43.3 %. У 42.ОХ больных с гематологическими проявлениями АФС гемолитическая анемия была единственным симптомом АФС. Во всех случаях наблюдалось развитие гемолитического криза. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении, известное как синдром Evans' наблюдали у 3 /'16.6Х/ больных. Концентрация ig Q и Iff М аКЛ у этих больных была очень высокой. Эти данные согласуются с исследованиями М. Deleze и соавт. /'1986/, сообщившего о высоком уровне аКЛ у больных с синдромом Evans'. У детей с синдромом Evans' чаще выявлялись гепатоспленомегали^и лимфаденопатия.
Поражение клапанов сердца достоверно чаще встречалось у больных с АФС / Р = 0.05/. Преобладало поражение митрального клапана. Эти результаты согласуются с данными Khamashta М.А'. и соавт. /1991/ и Cerve-га R. и соавт. /1993/', изучавших частоту поражения клапанов при АФС у
Клиническими проявлениями поражения ШЮ при А<1С у детей были х* рея и нарушения психиют. Нарушения в психической сфере наблюдали у больных /lô.ôl/, что проявлялось возбужденностью, эйфорией, а та;, затруднениями в интеллектуально-мнестической деятельности. Реже вето чалась хорея, развитие которой наблюдали только у 2 больных.
Сетчатое ливедо и легочная гипертензия яявлялись важными диагне тическими признаками АФС у детей. Надо отметить, что данные клиничес кие признаки весьма устойчивы и наблюдаются у детой с АФС в nepv нормализации aKJI.
Анализ течения ASC у детей с СКВ выявил, что у 15.61 болы симптомы АФС обнаруживались в дебюте заболевания , а у 19.67. - в пе< од обострения.
Представлялось интересным исследовать группу польныч клшгич кими признаками ASC в анамнезе, которым в момент клинических прояв. ний АССС не проводилось определение уровня аКЛ. У о больных наблюда синдром тромбоцитопенической пурпуры, которая к моменту первого обе дования на аКЛ была купирована. В одном случае тромбоцитопешя соче лась с гемолитической анемией. У 2 больных в анамнезе были тромб вен голеней. Дополнительными критериями АФС считались поражение кла нов. сетчатое ливедо, легочная гипертензия. Согласно классификации Alarcon-Segovla (1992) . этим детям был установлен диагноз "сомните ного" АФС / клинические признаки АЗС (анамнестически) при отрнцак ных результатах определения aKJI/'. К группе больных с "сомнителы AŒC отнесли 3 больных с повышенным уровнем аКЛ без клинических при; ков АЗС. Таким образом, критериям определенного и вероятного AŒC у; детворяли 18 детей /35.2%/, критериям "сомнительного" АФС удовлетв< ли 11 детей /21.5Z. Признаков АФС не имели 22 ребенка /43.3%/.
При исследовании уровня аКЛ в динамике обнаружена связь его повышения' с активностью заболевания. Средний уровень аКЛ через 3 месяца достоверно снижался по сравнению г. исходным почти у всех детей /' Р < 0.01/. в большинстве случаев за этот период удавалось купировать некоторые клинические проявления СКВ и снизить активность заболевания, что подтверждается при подсчете индекса активности atlrtl и SLAM. Обнаружено. что динамика аКЛ подчиняется тем же закономерностям, с которыми изменяются и основные лабораторные показатели i уровень гематологических показателей, СОЭ"). Среди иммунологических показателей уменьшение уровня аКЛ коррелирует с. увеличением уровня комплемента /' г = 0.72/. Лля других показателей гуморального иммунитета - АИФ, антител к ДНК такой закономерности не выявлено.
Кроме того, обнаружено, что через 3 месяца уровень аКЛ у больных с АФС статистически не отличается от среднего уровня этого показателя у детей без АФС и доноров /Р > 0.05/. При повторном обследовании детей через 6-0 месяцев повышения уровня аКЛ в сыворотке не отмечено ни у одного больного.
Антиген фактора фон Виллебранда у больных СКВ.
Определение концентрации Ф VIII Аг проведено у 38 больных с СКВ. Повышенный уровень Ф VIII Аг обнаружен у 31 ребенка /' 81.5Х/. Высокая частота повышения концентрации Ф VIII Аг у больных с СКВ выявлена и другими авторами / Woolf A.D., 1987. Bowver S.L. /' 1989 /'.
Средний уровень Ф VIII Аг у больных с III и II ст. активности СКВ Зыл приблизительно одинаков и составил 4.02 J- 2.06 и 4.07 + 2.69 IU/мл соответственно, что было достоверно выше, чем у больных с I ст. активности - 2.19 + 0.84 IU/мл /' Р < 0.01/. У детей с острым течением заболевания средний уровень Ф VIII Аг составил 5.69 ±_ 2.87 IU/мл и был