Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Эффективность комбинированных стекловолоконных эндодонтических штифтов с покрытой гуттаперчей апикальной частью при реставрации зубов с разрушенной коронкой
Оглавление диссертации Косырев, Николай Сергеевич :: 2005 :: Москва
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные виды эндодонтических штифтов и их эффективность
1.2. Физико-механические свойства эндодонтических штифтов
1.3. Методы оценки трудозатрат и экономической эффективности в стоматологии
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Лабораторные методы исследования
2.1.1. Метод топографической интерферометрии для определения модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов •
2.1.2. Метод топографической интерферометрии для определения изгибной жесткости модели корня зуба (без штифта и со штифтом)
2.2. Клинические методы исследования
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2.2. Методика клинического применения стекловолоконных штифтов
2.2.3. Оценка клинической эффективности реставрации коронки зуба с использованием штифтов
2.2.4. Методика хронометража эндодонтического лечения с применением стекловолоконных штифтов
2.3. Методика оценки себестоимости и экономической эффективности лечения с использованием эндодонтических штифтов
ГЛАВА"37РЕЗУЛЬТАТШЮБСТВЕННЫХЙССЖДОВАНИЙ 3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.1 .Сравнение модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов в зависимости от конструкции материала
3.1.2. Исследование деформирования опытных образцов штифтов
3.1.3. Изгибная жесткость модели корня зуба
3.1.4. Математическое определение изгибной жесткости модели корня зуба
3.1.5. Определение глубины корневого погружения анкерного штифта 80 3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.2.1. Клинические результаты использования "FibreFill" штифтов в эндодонтическом лечении в сравнении с традиционной методикой использования стекловолоконных штифтов "FibreKor"
3.2.2. Сравнение клинической эффективности эндодонтического лечения и реставрации зубов с использованием стекловолоконных и титановых штифтов
3.2.3. Трудозатраты и экономическая эффективность при использовании стекловолоконных штифтов
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 109 ВЫВОДЫ 120 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123
ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба; FV - композитные, пропитанные смолой, стекловолоконные штифты "FibreFill" и "FibreKor";
FF - комбинированный композитный стекловолоконный штифт с гуттаперчей в апикальной части "FibreFill";
FK - композитный стекловолоконный штифт "FibreKor";
С - углеродистый штифт;
S - стальной штифт;
Т - титановый штифт.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Косырев, Николай Сергеевич, автореферат
Восстановление зубов с полностью или значительно разрушенной коронковой частью — одна из актуальных проблем стоматологии [8,17,25,31,32,42,64,94,122,145,148,157,241]. По данным Н.Г.Аболмасова с соавт. (1990,1995) [2,3] у населения в возрасте 20-50 лет наличие корней разрушенных зубов в полости рта составляет от 11.1% до 48%, при этом только около 5% из них используются при ортопедическом лечении. Возможность сохранения корня и использование его для штифтовой конструкции имеет большое практическое значение для медицинской реабилитации больного, предупреждая образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков [2,15,17,22,25,59,64,76,83].
Полное разрушение коронковой части зуба в результате кариеса и его* осложнений,- клиновидного дефекта, патологической стираемости, врожденного или наследственного порока развития твердых тканей, травмы и последующее удаление корней являются пусковым механизмом в развитии морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы [18,24,29,30,42, 88,107,112,117,151,154,172,175,185,191,203,216,249]. Лечение таких зубов включает несколько этапов: подготовку корневого канала к пломбированию, пломбирование корневого канала с последующим введением штифтовой конструкции с культей и фиксацию искусственной коронки [19,29,68,69,98].
В последнее время в нашей стране многие врачи при восстановлении зубов—с—полностью—разрушенной—коронковой - частью—используют - -металлический штифт с культей после эндодонтического лечения [11-14,8, 1,3,17,22,30,63,67,73]. Однако некоторые клиницисты отмечают большое количество осложнений в виде перфораций, вторичного кариеса, переломов корня, воспалительных процессов в периодонте при лечении подобных случаев [10,22,25,83,88]. При этом вновь возникает вопрос о качестве эндодонтического лечения и выборе применяемых штифтовых конструкций [6,21,42, 71,95]. Многие клиницисты отмечают, что металлические штифты ослабляют корень зуба и ведут к разнообразным фрактурам корня и, соответственно, неудаче в лечении [100,108,154,244,249,254]. За рубежом стандартные композитные внутрикорневые штифты различного типоразмера получили в последнее годы широкое распространение для восстановления зубов с полностью разрушенной коронковой частью (Bateman G.et al.,2003; Freedman G.A.,2001) [110,157]. По данным Christensen G.J.(1998) более 88% стоматологов США (из 1843 опрошенных) использовали в своей практике пассивно цементируемые стандартные волоконно-композитные штифты цилиндрической или конической формы [123,124]. В нашей стране также в клиническую практику при восстановлении разрушенной коронки зуба внедряется метод реконструкции культи зуба из высокопрочного композита с опорой на стекловолоконный внутрикорневой штифт [25,34,53,58,63]. Такая штифтовая конструкция покрывается безметалловой искусственной коронкой из керамики или керомера [87,94,98,110,111,122,137,145,228]. Ввиду свойства светопроводности стекловолоконные штифты способны обеспечить более высокую эстетику безметалловых коронок [94,133,157,232,257]. Фирмы - производители неметаллических штифтов отмечают достаточную их прочность [110,122,164]. В то же время данные клинических и лабораторных сравнительных исследований металлических и композитных штифтов и отдаленных результатов их использования значительно различ^т^(>^^ Et al., 2004) [211,156,167^139]:---
Качество реставраций зубов с разрушенной коронкой напрямую зависит от характеристик используемых материалов [214,120,160,174,169,213]. Чем ближе они к характеристикам естественных тканей [109,132,168,180182,188,198,205,217,223,255], тем дольше, при равных прочих условиях, служит реставрация [100,154,159,164]. По данным Perdigao J.et al. (2004)
219] развитие бондинговой технологии, адгезивных систем IV-VI поколений, композиционных цементов двойного отверждения (световой и химической полимеризации), компомеров и волоконных композиционных материалов революционирует возможности стоматолога в реставрации зубов с полностью разрушенной коронковой частью [64,199,221]. Создание "FibreFill" (JenericYPentron) обтураторной системы является одной из инноваций, учитывающей все недостатки предыдущих штифтовых конструкций [134,137].
Кроме того, бурное развитие новых технологий в стоматологической практике и отсутствие отраслевых нормативных документов по труду определяют необходимость проведения нормативно-исследовательских работ по этому разделу стоматологии (Ковальский В.Л., Елдышев С.А.,2005) [38]. В специальной литературе мы не нашли работ, обосновывающих нормы затрат рабочего времени врача стоматолога на проведение эндодонтического лечения пациента с применением стекловолоконных штифтов.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на выбор штифтовых конструкций, их физико-механические свойства, прочностные, характеристики, эффективность и тактику лечения пациентов послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: Повышение эффективности эндодонтического лечения и восстановления зубов с разрушенной коронковой частью путем обоснования применения комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов с покрытой гуттаперчей апикальной частью: Для ее решения поставлены следующие задачи: 1. Провести в лабораторных условиях сравнение модуля упругости и изгибной жесткости стандартных стекловолоконных, металлических, углеродистых и керамических внутрикорневых штифтов.
2. Провести лабораторное сравнение деформирования при одинаковой нагрузке моделей корня зуба без штифта и содержащих "FibreFill" и титановый штифты.
3. Разработать по результатам экспериментальных исследований практические рекомендации по оптимальной глубине корневого введения анкерного штифта из различных материалов.
4. Изучить клинические результаты лечения зубов обтурационной системой "FibreFill" с гуттаперчей в сравнении с методикой "FibreKor".
5. Провести сравнение трудозатрат и экономической эффективности обтураторной системы "FibreFill" в сравнении с классической методикой "FibreKor".
• Впервые на основе использования голографической интерферометрии разработана оригинальная методика определения изгибной жесткости и модуля упругости материала эндодонтических штифтов.
• Впервые проведен в лабораторных условиях сравнительный анализ изгибной жесткости и модуля эластичности титановых, стальных, углеродистых, керамических и различных композитных эндодонтических штифтов, подтвержденный методом математического моделирования.
• Впервые представлены результаты оригинальных исследований деформирования модели корня зуба без штифта и с эндодонтическими штифтами(БТиТ).при.одинаковой-нагрузке.—————
• Впервые предложена формула, позволяющая рассчитать оптимальную глубину корневого погружения штифта в зависимости от его диаметра и модуля упругости, а так же размеров самого корня.
• Получены, новые экспериментальные и клинические данные о механических свойствах композитных стекловолоконных и комбинированных стекловолоконных эндодонтических штифтов с покрытой гуттаперчей апикальной частью и определена экономическая эффективность их использования.
• Апробирован способ восстановления зубов с разрушенной коронковой частью с применением комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов с покрытой гуттаперчей апикальной частью. Изучены трехлетние результаты лечения зубов обтураторной системой "FibreFill" в сравнении с другими методиками (качество/время/финансовые затраты). Практическое значение работы.
• Обоснована клиническая эффективность применения комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов с покрытой гуттаперчей апикальной частью "FibreFill" при восстановлении зубов с разрушенной коронковой частью.
• Даны рекомендации глубины погружения штифта в зависимости от размеров корня и модуля упругости материала штифта.
• Выявлены преимущества стекловолоконных штифтов "FibreFill" с гуттаперчей в сокращении времени восстановления зубов с разрушенной коронковой частью, определены себестоимость и трудозатраты при их использовании.
• Прослежены клинические результаты использования "FibreFill" штифтов в эндодонтическом лечении в сравнении с традиционной методикой использования композитных и титановых штифтов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комбинированные стекловолоконные "FibreFill" штифты-обтураторы с покрытой гуттаперчей апикальной частью обеспечивают высокую клиническую эффективность при восстановлении зубов с разрушенной коронковой частью.
2. Оптимальная глубина корневого введения анкерных эндодонтических штифтов из различных материалов может рассчитываться с помощью предложенной формулы с учетом размера корня.
3. Применение стекловолоконных обтураторов "FibreFill" с гуттаперчевой апикальной частью сокращает трудозатраты и себестоимость эндодонтического лечения.
Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на кафедральном совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Внедрение результатов исследования.
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы стоматологических клиник: Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России, Клинического Центра стоматологии ФМБА, стоматологической поликлиники «Мединфодент» г. Москвы, в стоматологической клинике «Стома», ФГУП «Института пластической хирургии и косметологии», в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА, на кафедре общей стоматологии РМАПО, на кафедре стоматологии общей практики и с курсом подготовки зубных техников МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации имеется 6 научных работ, из них 2 методические рекомендации для врачей.-----------------------
Объем и структура диссертации. Рабочая схема диссертационного исследования представлена на рис.1. Работа изложена на 150 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав; обзора литературы, главы материал и методы исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность комбинированных стекловолоконных эндодонтических штифтов с покрытой гуттаперчей апикальной частью при реставрации зубов с разрушенной коронкой"
1. На основе использования голографической интерферометрии разработана методика определения изгибной жесткости и модуля упругости материала эндодонтических штифтов. Исследованы указанные характеристики для стекловолоконных, углеродоволоконных, керамических и металлических штифтов. Модуль упругости и изгибная жесткость стекловолоконных штифтов "FibreFill" (27.3 ГПа, 27.9 хЮ"4 Нм2) и "FibreKor" (25.5 ГПа,
27.5 хЮ"4 Нм2) максимально приближены к характеристикам дентина (выше в 1.3 раза). При этом модуль упругости и изгибная жесткость FF и FK штифтов диаметром 1.2 мм в 7.4 раза меньше, чем у стальных и керамических штифтов, в 4.5 раза меньше, чем у титановых штифтов, в 3.5 раза меньше, чем у углеродистых штифтов.
2. Математически и клинически доказано, что возможно устанавливать стекловолоконные "FibreFill" (FF) штифты с покрытой гуттаперчей апикальной частью и "FibreKor" (FK) штифты на полную длину корня, а при определении оптимальной глубины погружения других штифтов цилиндрической формы требуется учет геометрии формы зубы и модуля упругости материала штифта, а в случае конической формы штифта -дополнительно учет и его геометрии.
3. Исследованные нами особенности биомеханики показали, что стекловолоконные штифты "FibreFill" и "FibreKor" предпочтительнее металлических, керамических и углеродоволоконных штифтов, так как они обеспечивают более низкие напряжения в дентине корня. Оптические изменения (метод голографической интерферометрии) тканей зуба без штифта и со стекловолоконным штифтом (FF и FK) близки, максимальное их отличие составляет величину 1 мкм, а с титановым штифтом существенно расходятся, максимальная их разность равна 2 мкм.
4. Метод восстановления разрушенной коронковой части зуба коронкой из керомера с опорой на искусственную культю из композита "Build-it-FR" и стекловолоконный штифт "FibreFill" в 98.3% обеспечивает высокую функциональную и эстетическую эффективность при наблюдении за трехлетний период. Проведенные исследования подтвердили возможность успешного применения также стекловолоконных штифтов "FibreKor" как альтернативных.
5. Стекловолоконные FF и FK штифты, фиксированные модифицированными композитами, показали более высокую эксплутационную стабильность и отсутствие их расцементировки после трех лет эксплуатации по сравнению с титановыми штифтами. Титановые штифты в трехлетний срок контроля дали разлом корня в 2,85±0,1% случаев, расцементирование штифта в 13,3±0,2%, коронки - в 13,3±0,2%, кариес корня наблюдался в 5,7±0,3% случаев.
6. При применении методики FF сокращается количество манипуляций и времени, затраченного на лечение, в среднем, на 56,0 ± 0,4%, а также уменьшается количество необходимых визитов пациента к врачу в 2 раза. Трудозатраты при использовании штифтов FF (3,5УЕТ) в 1,8 раза меньше по сравнению с FK (6,25 УЕТ), а себестоимость на 8,5% ниже, что подтверждает их экономическую эффективность.
1. При восстановлении зубов с разрушенной коронкой без повреждения корня зуба мы рекомендуем отдавать предпочтение стекловолоконным штифтам и придерживаться разработанной техники обтураторной системы "FibreFill" в одно посещение, "FibreKor" - в 2-3 посещения.
2. При восстановлении зубов с разрушенной коронкой рекомендуется придерживаться алгоритма стандартов эндодонтического лечения хронических периодонтитов.
3. Расчет оптитмальной глубины корневого погружения штифта рекомендуется рассчитывать по выведенной нами формуле в зависимости от размеров корня и свойств материала штифта.
4. Рекомендуется устанавливать стекловолоконные "FibreFill" (FF) штифты с покрытой гуттаперчей апикальной частью и FK штифты на полную длину корня.
5. Не рекомендуется устанавливать стальные и титановые штифты на глубину более Vi длины корня из-за возможного превышения критической величины скачка изгибной жесткости по отношению к ее номинальной величине.
6. Рекомендуется моделировать основание разрушенной коронки зуба в виде уступа в придесневой части для улучшения места соприкосновения, предотвращения возможного перелома корня и снижения риска расцементировки и пришеечного кариеса корня.
7. Для профилактики осложнений необходимо обращать пристальное внимание на соблюдение правил гигиенического ухода за штифтовой реставрацией и полостью рта.
8. Из эстетических соображений в качестве опоры для коронок из керомера в области фронтальных зубов целесообразно использовать композитные культи на стекловолоконном штифте.
9. Применение штифтовых конструкций требует использования высококачественных цементов двойного отверждения или модифицированных композитов.
10. Возможность развития кариеса корня под штифтовыми конструкциями делает обязательной диспансеризацию пациентов 2 раза в год.