. НОВЕЙШИЕ РЕKОМЕНДАЦИИ CDC [1] ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
НОВЕЙШИЕ РЕKОМЕНДАЦИИ CDC [1] ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

НОВЕЙШИЕ РЕKОМЕНДАЦИИ CDC [1] ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Ряд заболеваний, передающихся половым путем, например, сифилис или гоноррея, издавна были бичом человечества, тогда как другие приобрели клиническое значение лишь в последние годы. Несмотря на то что эффективное лечение большинства из этих болезней вполне возможно, они остаются серьезной проблемой для системы здравоохранения во всем мире.

Своевременное лечение лиц с заболеваниями, поддающимися лечению, дает возможность разорвать цепочку передачи. В недавно опубликованных рекомендациях CDC (пересмотренной версии 1998 года) представлены новейшие средства для врачебной практики. Сюда входят также новые альтернативные схемы лечения раннего сифилиса, чесотки, бактериального вагиноза и пахового гранулематоза.

СИФИЛИС

Диагностика. Больные сифилисом могут обращаться с проявлениями первичного (твердый шанкр в месте инфицирования), вторичного (кожная сыпь, поражения слизистых и кожи, лимфаденопатия) либо третичного заболевания (сердечные и глазные симптомы, нарушения слуха, гуммы). Латентную инфекцию обнаруживают при помощи серологического исследования.

В окончательной диагностике раннего сифилиса важную роль играют микроскопия в темном поле зрения и прямая флуоресцентная проба с антителами (исследуют экссудат из язвы). Первичный диагноз основан на 2 типах серологических реакций:

  • нетрепонемные (в частности, VDRL и тест с быстрыми реагинами плазмы — RРR) [3];
  • трепонемные (например, тест с абсорбцией трепонемами флуоресцентных антител, реакция микрогемагглютинации с антителами к Treponema Pallidum).

Результатов только одного исследования для диагностики недостаточно, поскольку при выполнении нетрепонемных реакций иногда бывают ложноположительные результаты, вызванные другими состояниями. Титры антител, выявляемые с помощью нетрепонемных реакций, коррелируют, как правило, с активностью болезни, следовательно, результаты можно оценить количественно. У большинства больных нетрепонемные реакции после лечения преимущественно становятся отрицательными, однако у некоторых пациентов сохраняются низкие титры нетрепонемных антител.

Хотя у большинства больных с положительными трепонемными реакциями результаты исследований остаются положительными пожизненно, приблизительно у 15–25% пациентов, прошедших лечение первичного сифилиса, через 2–3 года они становятся отрицательными. Для оценки терапевтического ответа не следует использовать трепонемные реакции, поскольку их результат слабо коррелирует с активностью заболевания.

Последовательные серологические исследования необходимо выполнять, используя один и тот же метод, лучше всего в одной и той же лаборатории. Можно применять реакции VDRL либо RРR, хотя количественно их сравнивать нецелесообразно, поскольку титры RРR часто бывают несколько выше, чем VDRL.

Всех пациентов, больных сифилисом, нужно обследовать на ВИЧ-инфекцию. Помните, что у ВИЧ-инфицированных пациентов титры антисифилитических антител могут быть атипично высокими, атипично низкими или колеблющимися.

Лечение. Более 50 лет пенициллин G [4] парентерально используется как эффективное лечение сифилиса, позволяющее достичь регрессии местных проявлений (заживление язв, предотвращение передачи половым путем) и избежать отдаленных последствий. Для взрослых с первичным или вторичным сифилисом достаточно одной дозы бензатинпенициллина G (2,4 миллиона единиц внутримышечно).

Реакция Джериха-Герксгаймера (острая фебрильная реакция, часто сопровождающаяся головной болью, миалгией и другими симптомами) проявляется в первые 24 часа терапии, как правило, у пациентов с ранним сифилисом. В таких случаях можно использовать антипиретики, однако доказательств того, что эти препараты способны предотвратить такую реакцию, нет.

Альтернативными схемами лечения для взрослых с аллергией на пенициллин при отсутствии беременности являются доксициклин (100 мг перорально дважды в сутки в течение 14 дней) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней). Эти схемы лечения применяют уже много лет. Имеются доказательства, хотя и немногочисленные, в пользу эффективности цефтриаксона (1 г в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 8–10 дней) и азитромицина (2 г однократно) при раннем сифилисе. Поскольку эффективность этих схем лечения пока что зафиксирована недостаточно, рекомендуют тщательно наблюдать за пациентами, получавшими цефтриаксон либо азитромицин. У беременных женщин с аллергией на пенициллин необходимо провести десенсибилизацию и лечение пенициллином.

Рекомендуемые схемы лечения сифилиса в зависимости от стадии у взрослых

Первичный и вторичный сифилис

Бензатинпенициллин G 2,4 млн единиц внутримышечно однократно

Третичный сифилис

Бензатинпенициллин G 7,2 млн единиц в трех дозах по 2,4 млн единиц внутримышечно с интервалом в1 неделю.

Нейросифилис

Водный кристаллический пенициллин G 18–24 млн единиц в день, по 3–4 млн единиц внутривенно через каждые 4 часа либо путем длительной инфузии, продолжительность лечения 10–14 дней.

Альтернативная схема:

Прокаинпенициллин 2,4 млн единиц внутримышечно раз в день

Пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день

Продолжительность лечения — 10–14 дней.

Ранний латентный сифилис

Бензатинпенициллин G 2,4 млн единиц внутримышечно однократно

Поздний латентный сифилис

Бензатинпенициллин G 7,2 млн единиц в трех дозах по 2,4 млн единиц внутримышечно с интервалом в 1 неделю.

По данным Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Наблюдение. Обследование пациентов, предусматривающее также выполнение серо­логи­чес­ких реакций, необходимо выполнить через 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Монотонное нарастание титров антител в 4 раза (по данным нетрепонемных реакций), персистирование или рецидив симптомов указывают на неэффективность лечения либо реинфекцию. Таких пациентов необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию и провести лечение сифилиса снова.

Если по данным нетрепонемных тестов титры антител в течение 6 месяцев не уменьшаются хотя бы в 4 раза, это, вероятнее всего, свидетельствует о неэффективности терапии. Таких пациентов необходимо прежде всего обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Сифилис у беременных женщин

Серологическое исследование на сифилис рекомендуется всем беременным женщинам при первом пренатальном визите. Для женщин из популяций с высокой распространенностью заболевания или пациенток группы риска рекомендуется серологическое исследование дважды во втором триместре, в сроке беременности 28 недель и перед родами. У женщин группы риска реинфицирования рекомендуется проводить серологическое исследование в третьем триместре беременности ежемесячно. Обследование на сифилис необходимо выполнять всем женщинам с антенатальной гибелью плода после 20 недель беременности.

Сероположительных беременных женщин нужно вести как инфицированных до тех пор, пока не будут получены данные нескольких серологических реакций с постепенным снижением титра антител.

Лечение. Пенициллин эффективно предотвращает передачу инфекции от матери к плоду и обеспечивает лечение ребенка в антенатальном периоде. Лечение сифилиса во время беременности состоит в применении пенициллина по схеме, соответствующей стадии заболевания пациентки. При аллергии на пенициллин проводят десенсибилизацию с последующим лечением пенициллином. Доксициклин и тетрациклин во время беременности не используют. Применять эритромицин не рекомендуют, поскольку этот препарат не обеспечивает терапевтический эффект у плода. Доказательств эффективности цефтриаксона и азитромицина при беременности нет.

Иногда рекомендуют дополнительную терапию. Вторую дозу бензатинпенициллина (2,4 млн ЕД внутримышечно) вводят через неделю после первой женщинам с первичным, вторичным или латентным сифилисом. Во второй половине беременности возможно ультразвуковое исследование плода на врожденный сифилис. Наличие гепатомегалии, асцита и водянки свидетельствует о неэффективности лечения плода и является дополнительным аргументом в пользу увеличения продолжительности терапии, однако доказательств оптимальности какой-либо из схем в таких случаях нет.

У женщин, получающих лечение во второй половине беременности, возрастает риск преждевременных родов и/или дистресса плода в случае возникновения реакции Джериха-Герксгаймера во время лечения. Пациенток необходимо проинформировать о необходимости немедленно сообщать о каких-либо признаках повышенной сократимости матки либо сниженной двигательной активности плода. Обусловленная терапией антенатальная гибель плода случается очень редко, поэтому откладывать лечение по этим соображениям нецелесообразно.

Врожденный сифилис

Эффективное предотвращение врожденного сифилиса и его выявление зависят от своевременной диагностики этого заболевания у беременных женщин, то есть от рутинного скрининга пациенток при первом пренатальном визите. В популяциях с высокой распространенностью сифилиса и высоким риском врожденного сифилиса серологические исследования выполняют также в срок 28 недель беременности и перед родами. Нужно учитывать также информацию о лечении полового партнера, что дает возможность предположить реинфицирование.

Рутинный скрининг с исследованием сыворотки пуповинной крови не рекомендуется. При серологическом исследовании предпочитают исследование крови матери, поскольку серологические реакции с использованием пуповинной крови могут быть ареактивными, если титры антител в крови матери низкие либо мать была инфицирована в поздние сроки беременности.

Обследование и лечение новорожденных. Диагностика врожденного сифилиса осложняется в связи с возможностью трансплацентарного проникновения нетрепонемных и трепонемных иммуноглобулинов G (IgG) от матери к плоду, что влияет на интерпретацию реактивных серологических реакций у новорожденного. Решение относительно лечения ребенка основано на таких критериях: диагностика сифилиса у матери; адекватность лечения матери; наличие клинических, лабораторных симптомов и данных визуализации, свидетельствующих о врожденном сифилисе; сравнение нетрепонемных серологических титров у матери (на время родов) и новорожденного при использовании одного и того же метода исследования, желательно в одной лаборатории.

Все новорожденные от матерей с реактивными нетрепонемными и трепонемными тестами нуждаются в проведении количественного нетрепонемного серологического исследования (RPR либо VDRL) сыворотки крови плода (а не пуповинной крови), поскольку в пуповинную кровь может попадать кровь матери, что обуславливает ложноположительный результат. Выполнение трепонемных тестов у новорожденного (например, TP-PA или FTA-ABS) не требуется.

Все новорожденные от сероположительных матерей должны быть обследованы на наличие симптомов врожденного сифилиса. Желательно провести патологоанатомическое исследование плаценты и пуповины с окраской специфическими флуоресцентными антитрепонемными антителами, а также микроскопию в темном поле зрения либо флюоресцентную микроскопию материала от новорожденного (например, выделений из носа или подозрительных язв).

Типичные симптомы врожденного сифилиса

Обследование и лечение детей с врожденным сифилисом (клинические варианты)

1. Новорожденные с подтвержденным либо очень вероятным заболеванием:

а) данные физикального обследования свидетельствуют о врожденном сифилисе;

б) количественные нетрепонемные тесты показывают титры антител, в четыре раза превышающие таковые у матери, или

в) положительные данные микроскопии биологических жидкостей новорожденного в темном поле зрения.

Рекомендуемое обследование:

  • исследование спинномозговой жидкости на VDRL, лейкоциты и белок;
  • клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов (в частности, лейкоцитарной формулой) и тромбоцитов;
  • другие исследования в случае необходимости (напр., рентгенография трубчатых костей и грудной клетки, печеночные пробы, ультрасонография головного мозга, осмотр окулиста, аудиометрия слуховых вызванных потенциалов — BERA).

Водный кристаллический пенициллин G 100 000–150 000 ЕД/кг/день с введением по 50 000 ЕД/кг/день внутривенно через каждые 12 часов в первые 7 дней после рождения и в дальнейшем через каждые 8 часов до завершения 10-дневного курса терапии

Прокаин пенициллин G 50 000 ЕД/кг/день внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Если пропущен хотя бы один день терапии, весь курс лечения нужно начать сначала. Данных об эффективности в этом случае других антибактериальных препаратов, в частности, ампициллина, недостаточно. Во всех случаях нужно пытаться провести полный 10-дневный курс терапии пенициллином, даже если сначала ребенок получал ампициллин, назначенный в связи с подозрением на внутриутробное инфицирование.

2. Новорожденные с нормальными данными физикального обследования и титрами антител (по результатам нетрепонемных серологических реакций), аналогичными материнским либо превышающим их менее чем в 4 раза:

  • мать нелеченная, леченная неадекватно или документов, подтверждающих лечение матери, не имеется;
  • мать получала лечение эритромицином либо другим препаратом (не пенициллином);
  • мать получала лечение менее чем за 4 недели до родов; или
  • у матери ранний сифилис, титры нетрепонемных антител еще не уменьшились в 4 раза либо возросли в 4 раза по сравнению с исходными.

Рекомендуемое обследование:

  • исследование спинномозговой жидкости на VDRL, содержание лейкоцитов и белка;
  • клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов;
  • рентгенография трубчатых костей.

Если проводится 10-дневное лечение пенициллином, полное обследование не является необходимым, хотя оно и полезно: спинномозговая пункция дает возможность выявить патологические изменения ликвора и эффективно проследить за эффектом лечения. Другие упомянутые обследования могут подтвердить диагноз врожденного сифилиса. Если принято решение ограничиться одной дозой бензатинпенициллина G, ребенка нужно обследовать полностью; такое лечение допустимо только при отсутствии патологических симптомов и возможности дальнейшего тщательного наблюдения. Если хотя бы один из показателей свидетельствует о патологии (или провести исследование невозможно) либо если результаты исследования ликвора трудно интерпретировать (например, из-за наличия примеси крови), необходимо назначить 10-дневный курс лечения пенициллином.

Водный кристаллический пенициллин G 100 000–150 000 ЕД/кг/день с введением по 50 000 ЕД/кг/день внутривенно через каждые 12 часов в первые 7 дней после рождения и в дальнейшем через каждые 8 часов до завершения 10-дневного курса терапии

прокаинпенициллин G 50 000 ЕД/кг/день внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней.

бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно.

Примечание. Некоторые авторы рекомендуют 10-дневную парентеральную терапию во всех случаях, когда у матери на время родов был ранний нелеченный сифилис.

3. У ребенка нормальные данные физикального обследования, титры антител (по результатам нетрепонемных реакций) такие же, как у матери, или более чем в 4 раза ниже материнских, а также:

а) мать получила адекватное стадии заболевания лечение во время беременности, проведенное ранее чем за 4 недели до родов;

б) титры антител у матери по результатам нетрепонемных реакций уменьшились в 4 раза после лечения раннего сифилиса или остаются стабильными либо низкими после лечения позднего сифилиса;

в) у матери нет проявлений реинфицирования или рецидива инфекции.

Рекомендуемое обследование: обследовать ребенка нет необходимости.

Бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно

4. У ребенка нормальные данные физикального обследования, титры антител (по результатам нетрепонемных реакций) аналогичны материнским или ниже материнских более чем в 4 раза, а также:

а) мать получила адекватное лечение во время беременности, а также

б) титры антител у матери по данным нетрепонемных реакций низкие, стабильные во время беременности и на момент родов (VDRL ≤1:2; RPR ≤1:4).

Рекомендуемое обследование: обследовать ребенка не нужно.

Лечение проводить не нужно, однако некоторые авторы рекомендуют вводить бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно, особенно при невозможности адекватного наблюдения за ребенком.

Сифилис у детей

У детей старше 1 месяца нужно обязательно выполнить исследование спинномозговой жидкости с целью выявления возможного асимптомного нейросифилиса. Пересматривается медицинская документация, чтобы выяснить, врожденный сифилис у ребенка или приобретенный. Детей с первичным приобретенным и вторичным сифилисом лечат по общепринятым в педиатрии схемам. При наличии у ребенка приобретенного сифилиса необходима специализированная консультация с целью выяснения вопроса о возможном половом насилии. Всех детей с положительными результатами серологических реакций на сифилис необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуемое обследование детей при подозрении на сифилис

Исследование спинномозговой жидкости на VDRL, клетки и белок.

Развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов.

Другие клинические исследования при необходимости (рентгенография трубчатых костей и грудной клетки, печеночные пробы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, офтальмологическое и аудиологическое обследование).

Рекомендуемые схемы лечения сифилиса у детей

Врожденный сифилис и подозрение на нейросифилис

Водный кристаллический пенициллин G по 200 000–300 000 ЕД/кг/день внутривенно с введением по 50 000 ЕД/кг через каждые 4–6 часов в течение 10 дней.

Некоторые авторы рекомендуют вводить таким детям бензатинпенициллин G в дозе 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно после окончания 10-дневного курса лечения водным пенициллином.

Первичный и вторичный сифилис

Бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно (не более 2,4 млн ЕД)

Ранний латентный сифилис

Бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно (не более 2,4 млн ЕД)

Поздний латентный сифилис или латентный сифилис неизвестной про­дол­жи­тель­нос­ти

Бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно (не более 2,4 млн ЕД) трижды с интервалом в 1 неделю (в целом 150 000 ЕД/кг, не более 7,2 млн ЕД).

По данным Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Наблюдение. Все дети с сероположительными реакциями на сифилис (также новорожденные от сероположительных матерей) требуют тщательного наблюдения с проведением серологических реакций (нетрепонемных) через каждые 2–3 месяца до тех пор, пока они не станут отрицательными или титр антител не уменьшится более чем в 4 раза. Титры нетрепонемных антител у сероположительных новорожденных, которые не были инфицированы либо были инфицированы и получили адекватное лечение, должны существенно уменьшиться до 3-месячного возраста, а до полугодовалого возраста эти реакции должны стать отрицательными (сероположительные реакции у таких детей могут быть обусловлены пассивным проникновением через плаценту материнских IgG). Серологическая динамика у детей, получивших лечение позже периода новорожденности, может замедляться. Если титры стабильно высокие или возрастают в 6–12-месячном возрасте, детей необходимо обследовать (с обязательным исследованием ликвора) и провести 10-дневную терапию пенициллином G парентерально.

Трепонемные реакции не рекомендуется использовать для оценки эффективности терапии, поскольку они могут оставаться положительными даже при адекватном лечении. Материнские антитела можно обнаружить у детей до 15-месячного возраста. Реактивные трепонемные тесты после 18-месячного возраста свидетельствуют о врожденном сифилисе. Если нетрепонемные тесты в 18 месяцев ареактивны, дальнейшее обследование проводить не нужно, если же они положительные, ребенок нуждается в полном обследовании и лечении, как при врожденном сифилисе.

ГОНОKОKKОВАЯ ИНФЕKЦИЯ

Ежегодно в США наблюдается свыше 600 000 новых случаев инфицирования Neisseria gonorrhoeae. У большинства инфицированных мужчин заболевание, как правило, протекает симптоматически, в частности, вызывает уретрит, поэтому пациенты быстро обращаются к врачу и своевременно получают лечение, что предотвращает серьезные отдаленные последствия. У женщин, в отличие от мужчин, типичным является бессимптомное течение инфекции, проявляющейся только при появлении осложнений, в частности, воспалительных процессов внутренних половых органов.

При уретрите у мужчин диагностика основана на исследовании мазков выделений из уретры, окрашенных по Граму, что позволяет обнаружить лейкоциты с внутриклеточными грамотрицательными диплококками. Тесты с амплификацией нуклеиновых кислот дают возможность обнаружить Neisseria gonorrhoeae в первой порции мочи; в некоторых случаях эти пробы чувствительнее традиционных методик с выделением культуры.

Лечение. Поскольку у пациентов с гонококковой инфекцией чаще всего одновременно наблюдается также хламидийная инфекция, лечение должно быть направлено на эрадикацию обоих этих возбудителей. В регионах, где одновременное инфицирование двумя микроорганизмами встречается редко, можно до назначения лечения провести тест на инфицирование хламидиями. Терапия, направленная против обоих микробов, обязательно назначается тем пациентам, которые, вероятнее всего, не придут на повторный осмотр.

Поскольку активностью против Neisseria gonorrhoeae обладает большинство антибактериальных препаратов, рекомендации по лечению этой инфекции не ставят целью охватить все возможные схемы терапии. В таблице 1 представлены рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонококковой инфекции. Отметим, что эрадикация фарингеальной инфекции этой этиологии более сложна, чем генитальной или аноректальной.

Наблюдение. Пациенты, получившие лечение неосложненной гонококковой инфекции, не нуждаются в повторном обследовании. Если, несмотря на лечение, симптоматика не угасает, рекомендуется выделение культуры возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Таблица 1. Рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонококковой инфекции По данным Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Локализация инфекции Препарат Дозы Шейка матки, уретра, прямая кишка* Цефиксим † или 400 мг перорально (однократно) Цефтриаксон † или 125 мг внутримышечно (однократно) Ципрофлоксацин ‡ или 500 мг перорально (однократно) Офлоксацин ‡ или 400 мг перорально (однократно) Левофлоксацин ‡ плюс § 250 мг перорально (однократно) Азитромицин или 1 г перорально (однократно) Доксициклин 100 мг перорально два раза в сутки в течение 7 дней Горло Цефтриаксон или 125 мг внутримышечно (однократно) Ципрофлоксацин плюс § 500 мг перорально (однократно) Азитромицин или 1 г перорально (однократно) Доксициклин 100 мг перорально два раза в сутки в течение 7 дней

* У пациентов с непереносимостью цефалоспоринов и хинолонов можно использовать спектиномицин (2 г внутримышечно однократно).

† Альтернативными схемами с однократным введением лекарств являются цефтизоксим (500 мг внутримышечно), цефотаксим (500 мг внутримышечно) и цефокситин (2 г внутримышечно) с пробенецидом (1 г перорально).

‡ Альтернативными схемами с однократным применением хинолонов является гатифлоксацин (400 мг перорально), норфлоксацин (800 мг перорально) и ламефлоксацин (400 мг перорально).

§ Если не исключается возможность хламидийной инфекции.

Диссеминированная гонококковая инфекция. Гонококковая бактериемия чаще всего проявляется петехиями или пустулами на периферических участках кожи, асимметрической артралгией, теносиновиитом либо септическим артритом. Инфекция иногда обуславливает перигепатит, реже — эндокардит или менингит. При инфицировании некоторыми штаммами N. gonorrhoeae признаки поражения половых органов практически отсутствуют.

Гоноррея у беременных. Назначение хинолонов и тетрациклинов беременным женщинам противопоказано. При выявлении инфицирования N. gonorrhoeae беременным женщинам назначаются цефалоспорины, а при их непереносимости — спектиномицин в дозе 2 г внутримышечно однократно. При подозрении на одновременное наличие хламидийной инфекции предпочитают эритромицин или амоксициллин.

Факторы риска инфицирования новорожденных N. gonorrhoeae

Отсутствие профилактики конъюнктивита

Мать не обследована во время беременности

Заболевания, передающиеся половым путем, в анамнезе матери

Алкоголизм или наркомания у матери

Варианты клинического течения гонококковой инфекции у новорожденных

ophthalmia neonatorum с возможной перфорацией роговицы и слепотой

воспаление в области наложения датчиков мониторов с возможным образованием абсцессов под апоневрозом

Инфицирование новорожденных происходит интранатально при контакте с секретом шейки матки. Заболевание характеризуется острым течением и проявляется в первые 2–5 дней после рождения. Диагностика состоит в обнаружении внутриклеточных грамотрицательных диплококков в мазках из конъюнктивы. Одновременно необходимо провести соответствующее обследование с целью выявления хламидиоза. Другие микроорганизмы, способные вызвать конъюнктивит у новорожденных, это Moraxella catarrhalis и микробы вида Neisseria, которые невозможно отличить от N. gonorrhoeae при микроскопии и удается отдифференцировать только при бактериологическом исследовании.

Лечение. Одного лишь местного лечения при клинической манифестации гонококковой инфекции недостаточно. При гонококковом конъюнктивите применяют Цефтриаксон 25–50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, однако не более 125 мг. При системном лечении местная терапия не требуется. Цефтриаксон следует осторожно применять у детей с гипербилирубинемией и при недоношенности. При отсутствии улучшения необходимо тщательно обследовать ново­рожден­ного на наличие хламидийной инфекции. Всех новорожденных с гонококковым конъюнктивитом нужно обследовать на предмет диссеминированной инфекции.

Рекомендуемое лечение при диссеминированной гонококковой инфекции у новорожденных

Цефтриаксон 25–50 мг/кг/день внутривенно либо внутримышечно в течение 7 дней (суточную дозу вводят за один раз); при менингите лечение продолжают до 14 дней

Цефотаксим 25 мг/кг внутривенно либо внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7 дней; при менингите лечение продолжают до 14 дней.

Новорожденные от матерей с нелеченной гонорреей. Если мать не получила адекватного лечения гонококковой инфекции во время беременности, новорожденным проводится системное лечение (даже при отсутствии клинических проявлений) цефтриаксоном 25–50 мг/кг/внутривенно либо внутримышечно (не более 125 мг) однократно.

После адекватной терапии дальнейшее наблюдение за новорожденными проводить не нужно.

Профилактика гонококкового конъюнктивита. Наиболее эффективным методом про­фи­лак­тики инфицирования новорожденных N. gonorrhoeae является диагностика этой инфекции у беременных женщин и своевременное их лечение. Тем не менее, учитывая тот факт, что не все женщины адекватно обследованы, а также простоту, безопасность и невысокую стоимость профилактики гонококкового конъюнктивита, ее рекомендуется проводить всем ново­рожден­ным. Названные далее препараты инстиллируют в конъюнктиву всем детям (рожденным per vias naturalis и путем кесарева сечения) как можно быстрее после рождения.

Схемы профилактики гонококкового конъюнктивита у новорожденных

Нитрат серебра 1% водный раствор, одна аппликация,

Эритромицин 0,5% глазная мазь, одна аппликация,

Тетрациклин 1% глазная мазь, одна аппликация.

Гонококковая инфекция у детей

Наиболее частой причиной гонококковой инфекции у детей препубертатного возраста являются половые злоупотребления. Типичным клиническим проявлением у девочек является вульвовагинит; воспалительные заболевания внутренних половых органов встречаются значительно реже, чем у взрослых. Часто встречаются аноректальные и фарингеальные формы инфекции, течение которых бессимптомное.

Диагностика. Для диагностики инфицирования N. gonorrhoeae у детей используют только бактериологические методы исследования. Некультуральные тесты никогда не применяют самостоятельно. Материал из уретры, ротоглотки или половых путей высеивают на питательную среду для выделения N. gonorrhoeae, а все колонии, которые могут быть представлены этим микроорганизмом, идентифицируют по меньшей мере двумя независимыми методами (например, биохимическим, ферментативным или бактериологическим). Выделенные штаммы сохраняют для проведения дополнительного или повторного анализа в случае необходимости.

Рекомендуемые схемы лечения детей с массой тела до 45 кг с неосложненным гонококковым вульвовагинитом, цервицитом, уретритом, фарингитом и проктитом

Цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно

Спектиномицин 40 мг/кг (максимальная доза 2 г) внутримышечно однократно; это лечение недостаточно эффективно при инфекции горла.

Рекомендуемые схемы лечения для детей при гонококковых бактериемии и артрите:

При массе тела менее 45 кг

Цефтриаксон 50 мг/кг (не более 1 г) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7 дней.

При массе тела 45 кг и более

Цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Фторохинолоны детям до 18 лет не назначаются, поскольку экспериментальные исследования засвидетельствовали, что эти препараты приводят к разрушению суставных хрящей у молодых животных (хотя аналогичных клинических данных нет). Эффективность применения пероральных форм цефалоспоринов у детей не доказана.

Наблюдение. Дальнейшее обследование после лечения цефтриаксоном проводить не нужно. Посев с целью определения эффективности терапии целесообразно выполнять лишь в тех случаях, если при фарингеальной инфекции использовали спектиномицин. Всех детей, у которых диагностировали гонококковую инфекцию, нужно обследовать на хламидиоз и сифилис.

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕKЦИЯ

Диагностика. Течение хламидийной инфекции чаще бессимптомное. В США она наиболее распространена среди подростков и взрослых молодых людей. Подросткам, живущим половой жизнью, и молодым женщинам необходимо скрининговое обследование на инфицирование хламидиями, которое должно входить в ежегодный профилактический осмотр даже при отсутствии симптоматики. Это же касается и женщин немного постарше при наличии у них факторов риска, например, при появлении нового полового партнера или наличии нескольких половых партнеров.

Лечение. Для лечения хламидийной инфекции рекомендуется азитромицин (1 г перорально однократно) либо доксициклин (100 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней). Можно использовать альтернативные схемы.

Альтернативные схемы лечения хламидиоза

Эритромицин основной, 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней;

Эритромицин этилсукцинат, 800 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней;

Офлоксацин, 300 мг перорально два раза в сутки в течение 7 дней;

Левофлоксацин, 500 мг перорально в течение 7 дней.

Доксициклин дешевле азитромицина, однако если вы подозреваете, что пациент не будет соблюдать рекомендации, нужно отдать предпочтение азитромицину, поскольку при этом терапия состоит в однократном приеме препарата, что легко контролировать. Пациентам нужно рекомендовать отказаться от половой жизни в течение 7 дней после приема азитромицина или до полного завершения 7-дневного курса лечения. Для уменьшения риска реинфекции пациентам следует рекомендовать отказаться от половой жизни до завершения лечения всех их половых партнеров.

Лечение полового партнера обязательно необходимо в случаях, когда половой контакт произошел в последние 60 дней до появления симптомов или установления диагноза, однако лечить последнего партнера рекомендуют и в тех случаях, когда этот промежуток времени превышал 60 дней.

Наблюдение. При отсутствии персистирования симптоматики или подозрения на реинфекцию повторное обследование на наличие хламидий после лечения доксициклином или азитромицином проводить не нужно. Повторное обследование целесообразно только при использовании эритромицина, его выполняют не ранее чем через 3 недели после окончания терапии.

Kонтрольный посев материала от больного с целью подтверждения выздоровления целесообразно выполнять не ранее чем через 3 недели после окончания лечения. Способность таких тестов выявлять неэффективность терапии, если они проводятся ранее чем через 3 недели после окончания лечения, не доказано. Ложноотрицательные результаты возможны в тех случаях, если возбудитель выделяется в небольшом количестве. Некультуральные тесты при проведении их ранее чем через 3 недели после завершения лечения могут дать ложноположительный результат у пролеченных успешно пациентов, что объясняется выделением в этот период неживых микроорганизмов.

Kонтрольный скрининг на инфицирование хламидиями рекомендуется женщинам группы высокого риска реинфицирования через 3–4 месяца после завершения терапии и через год.

Беременность. Препаратами выбора для беременных пациенток с хламидиозом является эритромицин и амоксициллин. Доксициклин и офлоксацин беременным женщинам назначать нельзя. Kлинический опыт и данные предыдущих исследований свидетельствуют о безопасности и эффективности использования во время беременности азитромицина. Беременным женщинам рекомендуется контрольное исследование (лучше всего посев культуры) через 3 недели после окончания лечения, поскольку эффективность указанных схем может быть в этой ситуации недостаточна; кроме того, побочные эффекты эритромицина часто обуславливают несоблюдение женщинами рекомендаций относительно лечения.

Рекомендуемые схемы лечения хламидиоза для беременных женщин

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней

Амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней

Альтернативные схемы

Эритромицин основной 250 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней,

Эритромицин этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней,

Эритромицин этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней,

Азитромицин 1 г перорально однократно.

По данным Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Хламидиоз у новорожденных. Заражение новорожденных происходит перинатально, инфекция распространяется из шейки матки. Сначала C. trachomatis поражает слизистые оболочки глаз, горла, мочеполовых органов и прямой кишки. Наиболее часто хламидийная инфекция у новорожденных проявляется конъюнктивитом, который обычно проявляется через 5–12 дней после рождения. C. trachomatis достаточно часто вызывает атипичную афебрильную пневмонию у новорожденных и детей в возрасте до 3 месяцев. Инфекция горла, мочеполовых путей и прямой кишки чаще всего бессимптомная, тем не менее она может персистировать на протяжении всего первого года жизни и даже дольше.

Хламидийный конъюнктивит следует заподозрить у всех детей с конъюнктивитом, возникшим в первые 30 дней после рождения. Традиционная профилактика конъюнктивита новорожденных для предотвращения хламидийной инфекции неэффективна.

Хламидийную этиологию пневмонии следует заподозрить у всех детей, у которых это заболевание возникает в возрасте 1–3 месяцев.

Типичные симптомы хламидийной пневмонии у новорожденных

Повторный кашель типа “стакатто” на фоне тахипноэ

Перераздутость (повышенная воздушность) и диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки

Эозинофилия периферической крови

Диагностика. Забор материала для исследования производится из конъюнктивы (при конъюнктивите) или носоглотки (при подозрении на хламидийную пневмонию). В материале обязательно должны быть клетки, а не только экссудат. Если проводится аспирация содержимого трахеи или биопсию легких, полученный материал нужно обязательно отправить на бактериологическое исследование. Используют посев культуры и некультуральные (прямую флуоресцентную микроскопию, тест с амплификацией нуклеиновых кислот) анализы, последние более чувствительны и специфичны при исследовании материала из конъюнктивы.

Положительные данные бактериологических исследований указывают на необходимость лечения не только новорожденного, но также его матери и ее полового партнера. Лечение не следует откладывать до получения результатов исследования в случае подозрения на хламидийную пневмонию при наличии ее характерных клинических проявлений.

Рекомендуемое лечение хламидийной инфекции у новорожденных

Эритромицин основной либо эритромицин этилсукцинат 50 мг/кг/день перорально с разделением на 4 дозы в течение 14 дней.

Одной только местной терапии недостаточно, тем не менее при проведении системного лечения в ней нет необходимости.

Эффективность терапии эритромицином у новорожденных составляет около 80%. Рекомендуется наблюдение за такими детьми с целью определения эффективности лечения, при необходимости проводят повторный курс.

Новорожденные от матерей с нелеченным хламидиозом. Риск инфекции у новорожденных от матерей, не получивших лечение хламидиоза во время беременности, высок. Все же рутинная профилактика хламидийной инфекции не нужна. Такие новорожденные нуждаются в особенно тщательном наблюдении для ранней диагностики хламидиоза и своевременного лечения.

Хламидийная инфекция у детей. При выявлении хламидийной инфекции у детей препубертатного возраста следует учесть возможность полового насилия. Персистирование перинатально приобретенного хламидиоза носоглотки, мочеполовых путей и прямой кишки может наблюдаться более года после рождения.

Некультуральные тесты (например, EIA и DFA) для диагностики хламидиоза у детей не используются в связи с возможностью ложноположительных результатов. При исследовании материала из дыхательных путей ложноположительные результаты можно получить из-за перекрестной реактивности с Chlamydia pneumoniae; при исследовании материала из половых органов или прямой кишки ложноположительную реакцию может обусловить фекальная флора.

Рекомендуемые схемы лечения хламидиоза у детей

Дети с массой тела менее 45 кг

Эритромицин основной либо этилсукцинат 50 мг/кг/день перорально с разделением на 4 дозы в течение 14 дней

Дети с массой тела более 45 кг и младше 8 лет

Азитромицин 1 г перорально однократно

Дети старше 8 лет

Азитромицин 1 г перорально однократно

Доксициклин 100 мг перорально два раза в сутки в течение 7 дней

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

Диагностика. Поскольку симптоматика воспаления внутренних половых органов у женщин очень разнообразна, его диагностика сопряжена со значительными трудностями. У большинства женщин такие состояния проявляются малозаметными или слабовыраженными симптомами. Однако учитывая тот факт, что даже при стертой клинической картине воспаление внутренних половых органов может вызвать серьезные осложнения, в частности, бесплодие или эктопическую беременность, нельзя пренебрегать даже минимальными проявлениями, позволяющими заподозрить эту патологию. Эмпирическое лечение рекомендуют назначать всем женщинам, живущим половой жизнью, и пациенткам с факторами риска заболеваний, передающихся половым путем, при наличии приведенных ниже критериев и при отсутствии других причин для них:

  • болезненность при пальпации матки (придатков);
  • болезненность при смещении шейки матки.

Дополнительные критерии, подтверждающие диагноз воспаления внутренних половых органов, следующие: повышение оральной температуры свыше 38,3 °С, подозрительные гнойно-слизистые выделения из влагалища (шейки матки), наличие лейкоцитов в мазках выделений из влагалища, повышение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, лабораторное подтверждение инфицирования N. gonorrhoae или C. trachomatis.

Очевидные критерии заболевания такие:

  • гистопатологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия;
  • обнаружение утолщенных, наполненных жидкостью маточных труб и/или свободной жидкости в полости малого таза, тубоовариальных образований при трансвагинальном ультразвуковом исследовании или при других методах визуализации;
  • обнаружение при лапароскопии характерных для воспалительных состояний внутренних половых органов симптомов.

Лечение. Поскольку этиология воспалительных заболеваний внутренних половых органов часто полимикробная, что предусматривает наличие не только N. gonorrhoae или C. trachomatis, а и смешанной аэробной и анаэробной флоры, лечение данных состояний требует использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Лечение необходимо начать сразу же после установления предварительного диагноза, так как ранняя антибактериальная терапия позволяет предотвратить серьезные отдаленные осложнения. В таблице 2 приведен перечень рекомендуемых схем пероральной и парентеральной антибактериальной терапии.

Парентеральное введение препаратов можно отменить через 24 часа после наступления клинического улучшения. После этого лекарства назначаются перорально (доксициклин, 100 мг два раза в день) до полного завершения курса общей продолжительностью 14 дней. При наличии тубоовариальных абсцессов многие врачи применяют клиндамицин либо метронидазол с доксициклином (а не один только доксициклин), чем обеспечивается перекрывание более широкого антибактериального спектра.

Рутинная госпитализация подростков с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов больше не рекомендуется. Хотя данный вопрос решается индивидуально, рекомендуемые CDC критерии для госпитализации такие:

  • подозрение на ургентную хирургическую патологию (например, острый аппендицит);
  • беременность;
  • неэффективность пероральной антибактериальной терапии;
  • неспособность принимать лекарства перорально;
  • тяжелое общее состояние, тошнота, рвота или высокая лихорадка;
  • тубоовариальный абсцесс.

Наблюдение. При отсутствии существенного клинического улучшения (например, нормализации температуры, уменьшения болезненности живота при пальпации и угасания симптомов раздражения брюшины, уменьшения болезненности матки, придатков при пальпации и смещении шейки матки) в течение 3 дней после начала лечения необходимо провести дополнительные диагностические мероприятия и/или хирургическое лечение. Некоторые эксперты рекомендуют скрининговое обследование на N. gonorrhoae и C. trachomatis через 4–6 недель после завершения терапии.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин По данным Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Цефокситин 2 г внутривенно через каждые 6 часов

Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней

плюс (не обязательно)

Цефокситин 2 г внутримышечно (однократно) плюс пробенецид 1 г перорально (однократно), пре­па­раты вводят одновременно,

Другие парентеральные цефало­спорины третьего поколения (напр., цефтизоксим или цефотаксим)

Доксициклин 100 мг перорально два раза в сутки в течение 14 дней

плюс (не обязательно)

Левофлоксацин 500 мг внутривенно 1 раз в день

плюс (не обязательно)

Метронидазол 500 мг внутривенно через каждые 8 часов Ампициллин/сульбактам 3 г внутривенно через каждые 6 часов

*Поскольку внутривенная инфузия доксициклина вызывает боль, во всех случаях, когда только возможно (даже при стационарном лечении), следует назначать препарат перорально.

МЯГKИЙ ШАНKР

Болезненные язвы в области половых органов и паховый лимфаденит с болезненностью лимфатических узлов наблюдаются у трети больных с мягким шанкром; нагноение лимфатических узлов для данного заболевания практически патогномонично. Другие диагностические критерии этой инфекции такие: отрицательные результаты исследования в темном поле зрения экссудата из язв на наличие T. pallidum, отрицательные серологические реакции на сифилис и генитальный герпес. Тем не менее нужно помнить, что мягкий шанкр часто сочетается с инфицированием T. pallidum и вирусом герпеса. Также он считается кофактором передачи ВИЧ-инфекции, поскольку частота ВИЧ-инфицированных лиц среди таких больных существенно выше, нежели в общей популяции (в США — 10%, в других странах даже больше). Окончательный диагноз требует идентификации Haemophylus ducreyi при посеве на специальную среду, что не всегда возможно, к тому же чувствительность данного метода исследования не превышает 80%.

Лечение. Эффективное лечение мягкого шанкра обеспечивает эрадикацию инфекции, угасание симптоматики болезни и предотвращение трансмиссии. Рекомендуемые схемы следующие:

  • Азитромицин, 1 г перорально однократно;
  • Цефтриаксон, 250 мг внутримышечно однократно;
  • Ципрофлоксацин, 500 мг перорально два раза в сутки в течение трех дней;
  • Эритромицин основной, 500 мг перорально три раза в день в течение 7 дней.

Беременность и лактация. Сообщений об отрицательном влиянии мягкого шанкра на беременность нет. Во время беременности и лактации назначение ципрофлоксацина противопоказано; безопасность азитромицина в этих ситуациях не доказана.

Лечение полового партнера. Лечение полового партнера необходимо во всех случаях, даже при отсутствии симптоматики, если половой контакт произошел в последние 10 дней до начала болезни.

Наблюдение. Пациентов необходимо повторно осмотреть через 3–7 дней после начала терапии. Если лечение эффективно, субъективное улучшение наступает в первые 3 дня, а язвы заживают в течение 7 дней. Большие язвы могут заживать до 2 недель. Причины неэффективности лечения: одновременное наличие других инфекций, передающихся половым путем, несоблюдение рекомендаций относительно лечения и инфицирование антибиотикорезистентными штаммами H. ducreyi.

Перевод Зореславы Городенчук

Reprinted with kind permission of Consultant

[1] Centers for Disease Control and Prevention ¾ Центр контроля и профилактики заболеваний.

[2] По данным: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR. 2002; 51 (RR-6): 1-80.

[3] Нетрепонемные тесты: Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], Rapid Plasma Reagin [RPR]; трепонемные тесты: fluorescent treponemal antibody absorbed [FTA-ABS], T. pallidum particle agglutination [TP-PA].

[4] Пенициллин G – бензилпенициллин, предназначенный для парентеального введения, бензатинпенициллин G — препарат пролонгированного действия, украинский аналог — бициллин.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎