Неонатология - национальное руководство
У 7,6% новорождённых причиной деформаций являлись врождённые пороки развития плода. Наиболее частыми из них и наиболее прогностически тяжёлыми были врождённые пороки развития нервной системы. Пример — менингомиелоцеле, когда первичный дефект в виде spina bifida является причиной последующих дефектов в виде врождённого вывиха бедра и врождённой косолапости.
Практически все тяжёлые врождённые пороки мочевой системы вызывают маловодие, что, в свою очередь, является причиной возникновения синдрома Поттера (необычное лицо плода, множественные контрактуры конечностей).
Функциональные причины деформаций включают различные формы врождённой гипотонии новорождённых и нейромышечные типы артрогрипоза. Врождённая гипотония может сочетаться с микрогнатией, микроглоссией, высту-
пающими латеральными швами твердого нёба, аномальными сгибательными складками кисти и стопы, плосковальгусными стопами и другими деформациями. Артрогрипоз характеризуется врождённой ригидностью конечностей и фиксацией суставов в характерном положении.
Точная частота дизрупций неизвестна, она выявляется у 1-2% новорождённых. Первым исследователем, описавшим данный вид патологии в монографии 1968 года «Fetal Malformations Caused by Amnion Rupture During Gestation», был R. Torpin (Cohen M.M., 1997). Дизрупций возникают в результате воздействия различных причин: сосудистые факторы, аноксия, инфекции, радиация, тератогены, амниотические тяжи, механические факторы. Тип и тяжесть дизрупций зависят от срока беременности, локализации воздействия и степени повреждения тканей. Чаще всего дизрупций возникают в течение плодного периода, однако тератогенные воздействия характерны для эмбрионального морфогенеза. Некоторые из таких воздействий, возникающих в эмбриональный период, «фенокопируют» врождённые пороки развития. Так, например, амниотические тяжи раннего срока беременности могут вызывать анэнцефалию, незаращение губы и нёба, редукционные дефекты конечностей. Наиболее трудна дифференциальная диагностика между врождённым пороком развития и дизрупцией в результате патологии сосудов (табл. 36-9).
Таблица 36-9. Механизмы сосудистой дизрупций у эмбриона и плода (Cohen М.М., 1997)
Персистенция эмбриональных сосудов
Преждевременная ампутация эмбриональных сосудов
Нарушение созревания сосудов
Окклюзия (внешнее сдавление) сосудов
Окклюзия (эмболический тромбоз) сосудов
Ранняя амниотическая секвенция, комплекс «конечность-стенка туловища», редукционные аномалии конечностей, гипоплазия верхнечелюстной области и конечности
Дефекты конечностей: радиальная аплазия, тибиальная аплазия, аплазия малоберцовой кости, косолапость
Секвенция патологии подключичной артерии (секвенции Поланда,
Мебиуса, Клиппеля-Фейля), гастрошизис, подковообразная почка
Капиллярные гемангиомы, артериовенозные свищи, аневризмы (Berry aneurysms)
Аномалии, связанные с лейомиомами, с трубной беременностью и двурогой маткой
Порэнцефалия, гидранэнцефалия, микроцефалия, атрезия желчного пузыря, дистальная синдактилия, гемифациальная микросомия (редко), анорхизм двусторонний, аплазия кожи
Аномалии, вызванные употреблением кокаина во время беременности
Особое значение среди дизрупций занимают тератогенные воздействия, т.е. патологическое воздействие различных факторов внешней среды на эмбрион (реже на плод), в том числе и некоторых заболеваний матери (табл. 36-10).
Изолированные врождённые дефекты развития не вызывают трудностей в диагностике. Совсем иная ситуация наблюдается в области множественных врождённых дефектов развития, где эмпирический опыт и знания о диагностике
и лечении детей с изолированными врождёнными дефектами является не только недостаточным, но часто и ошибочным. Потребности клинической практики способствовали расширению научно-исследовательской работы в целях
изучения этиологии и патогенеза множественных врождённых дефектов развития. Этот раздел позднее был назван синдромологией . Одной из наглядных иллюстраций отличия синдромологии от классической медицины, т.е. медицины, где диагностируется и изучается изолированная патология одного органа или системы, является тот факт, что в классической медицине в течение XX столетия описано всего несколько новых заболеваний (лучевая болезнь, болезнь легионеров, СПИД, болезнь Лайма), тогда как в синдромологии число таких нозологических форм превысило 5000 и каждый год описывается еще не менее 80 новых.
Для некоторых форм синдромальной патологии современная молекулярная генетика позволила локализовать детерминирующие их гены и исследовать продукты генной транскрипции, которые чаще представлены мембранными рецепторами или тканевыми факторами роста. Так, например, при болезни Гиршпрунга установлены две мутации различных генов: RET-онкогена и рецептора эндотелина В, что позволило выделить два генетических типа этой врождённой патологии.
Синдромология - чрезвычайно обширная область, охватывающая практически все специальности медицины. Приблизительно 1% всех новорождённых имеет множественные врождённые аномалии или синдромы. Из них в 40% случаев уже сегодня можно диагностировать определённый синдром, а оставшиеся 60% требуют своего выделения в качестве «новых» синдромов. Хотя многие синдромы достаточно редки, суммарно синдромальные формы патологии составляют существенную в количественном отношении часть медицины.
Таблица 36-10. Механизмы сосудистой дизрупции у эмбриона и плода (Cohen М.М., 1997)
Редукционные аномалии конечностей. Гипоплазия верхнего пояса конечностей.
Аномалии ушных раковин
Задержка физического развития. Необычный фенотип (короткие глазные
щели). Микроцефалия, умственная отсталость
Аденоматоз влагалища. Эрозия шейки матки. Аденокарцинома влагалища
Гипоплазия хрящей носа. Врождённые дефекты ЦНС. Точечная кальцификация
Задержка физического развития. Необычный фенотип. Микроцефалия, умствен-
Задержка психомоторного развития. Необычный фенотип (аркообразные
брови). Незаращение губы или нёба
Спонтанные аборты. Врождённая гидроцефалия. Задержка физического разви-
тия. Необычный фенотип
Врождённая нейросенсорная тугоухость
Врождённая гипоплазия эмали зубов. Окрашенность зубов (жёлтые зубы)
Дефекты невральной трубки (Spina bifida)
Спонтанные аборты. Черепно-лицевые аномалии. Дефекты невральной трубки
Врождённые дефекты сердца (аномалия Эбштейна)
Андрогены и высокие дозы
Гиперэластичная кожа. Врождённая патология соединительной ткани
Врождённая атрофия головного мозга. Спастичность, судороги. Умственная
Задержка физического развития. Необычное окрашивание кожи (серый цвет)
Спонтанные аборты. ЗВУР
Поражение зависит от срока беременности. Спонтанные аборты. Врождённые
дефекты развития (18-36-й день гестации). Микроцефалия и умственная отста-
лость (8-15-я неделя гестации)
Врождённые дефекты ЦНС
Сахарный диабет у матери
ВПС. Синдром каудальной регрессии
Дефицит йода в пище
Зоб. Умственная отсталость и задержка физического развития
Аборт, микроцефалия, умственная отсталость
Термин «синдром» греческого происхождения и означает «бегущие рядом». В области патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, т.е. одновременное наличие у больного двух симптомов и более. Если эти симптомы объединены патогенетическим родством, но могут иметь разную причину или этиологию, то это патогенетические синдромы. Хорошим примером подобного синдрома может служить врождённая прогрессирующая гидроцефалия, где в качестве этиологии может выступать врождённый порок развития, опухоль или врождённая инфекция.
Если симптомы или симптомокомплекс обусловлены одной причиной (монокаузальная этиология), то термин синдром обозначает нозологическую форму заболевания (нозологический синдром) и в этом смысле является синонимом термина «болезнь». На практике, следуя рекомендациям международных экспертов, термин «болезнь» лучше применять в случаях с прогрессирующим течением заболевания.
Таким образом, синдром — это этиологически определённое заболевание с плейотропным (множественным) эффектом.
Примером подобного синдрома является история выделения болезни Реклингаузена, или нейрофиброматоза 1-го типа. В 1849 г. Роберт Смит, ведущий хирург Медицинской школы Дублина, опубликовал клинические и патологоанатомические признаки двух случаев нейрофиброматоза и привел данные 75 более ранних публикаций в медицинской литературе. Однако только в сообщении Реклингаузена (von Recklinghausen, 1882) было обосновано представление о нейрофиброматозе как нозологической форме. В настоящее время показано, что эта патология является одним из наиболее частых наследственных заболеваний человека и встречается с частотой 1 на 2000 родов. Современные диагностические критерии этого заболевания на основании таких характерных симптомов, как гиперпигментации кожи (типа «кофе с молоком»), врождённые ложные суставы или искривление костей нижних конечностей, были разработаны только в 1987 г. Необходимо отметить, что диагноз возможен в тех случаях, когда у пациента выявлены два из перечисленных ниже признаков, и при условии, что они не являются симптомами какой-либо иной болезни.
Диагностические критерии нейрофиброматоза 1-го типа (болезнь Реклингаузена) (меморандум ВОЗ, 1992):
• во время осмотра при искусственном освещении пациента, не достигшего половой зрелости, обнаруживается не менее пяти светло-коричневых пигментных пятен (более 5 мм в самом широком месте); при осмотре пациента, достигшего половой зрелости — не менее 6 пигментных пятен (более 15 мм в самом широком месте);
• наличие, по данным анамнеза или клинического обследования, двух нейрофибром и более любого типа или одной плексиформной нейрофибромы;
• множественные, похожие на веснушки пигментные пятна в подмышечной или паховой областях;
• дисплазия крыла клиновидной кости либо врождённое искривление или утончение длинных трубчатых костей с образованием ложного сустава или без него;
• глиома зрительного нерва;
• два или больше пятен/узелков Пиша, обнаруживаемых на радужной оболочке при исследовании со щелевой лампой;
• наличие нейрофиброматоза 1-го типа, по приведённым выше критериям, у родственника первой степени родства (родитель, сибс или потомок).
Своевременная диагностика нейрофиброматоза Реклингаузена требует динамического наблюдения с периодическим проведением КТ головного и спинного мозга с целью ранней диагностики неоплазий ЦНС.
Уже в 60-70 годы XX в. было описано большинство хромосомных и тератогенных синдромов и огромное количество генных синдромов. К началу 80-х годов
XX в. опыт позволил не только выработать единую международную терминологию, но и предложить некоторые методологические подходы для выделения «новых» синдромов и изучения патогенеза множественных дефектов развития (Spranger J. et al, 1982; Cohen MM., 1982; Cohen MM., 1997).
На практике к синдромальным формам патологии относятся и случаи, когда у ребёнка кроме какого-либо единственного врождённого дефекта отмечается необычный фенотип, то есть наличие трёх и более малых аномалий развития.
Малые аномалии развития или стигмы дисэмбриогенеза — это аномальные варианты морфологии отдельных органов или тканей, не имеющих медицинского значения, т.е. не требующих лечения. Возникновение этих вариантов связывают с эмбриональным или, что реже, с плодным периодом морфогенеза человека. В клинической генетике и синдромологии малые аномалии развития — чрезвычайно важный диагностический признак, свидетельствующий о высокой вероятности серьёзных нарушений морфогенеза в виде врождённых пороков развития, требующих специальной диагностики и нередко последующих хирургических вмешательств (табл. 36-11).