Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба
1 Эстетическая и реконструктивная пластика лица Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла А.Р. Андреищев, пластический хирург Л.Б. Моураова, пластический хирург Санкт-Петерургский институт красоты Санкт-Петерург, Россия 1 ВВЕДЕНИЕ Коррекция рельефа ла (фронтопластика) не самое распространенное, но весьма эффективное оперативное вмешательство по изменению черт лица. Изначально операция ыла предложена как составляющая комплекса транссексуальных переходов (MtF male to female) и в таком качестве применяется и в настоящее время, но помимо этого она часто проводится пациентам (преимущественно мужчинам) с выраженным рельефом лоной кости. В нижних отделах лоной кости расположена лоная пазуха, имеющая соощение с полостью носа (рис.1). Передняя стенка лоной пазухи имеет выпуклую кпереди форму и снаружи проявляется как утолщение надровные дуги, которые лиже к средней линии оъединяются в виде уплощения glabella. Выраженная пневматизация лоной кости проявляется выуханием передней стенки лоной пазухи. Эстетически это воспринимается как груый и недорожелательный вид. Дело в том, что подоные черты ыли характерны для предков современного человека. Но в то время вся эта оласть ыла представлена единым массивом костной ткани. В настоящее время лагодаря увеличению пневматизации лоной кости мы имеем возможность существенно влиять на рельеф ла, изменяя оъем пазухи оперативным путем. За период с 2004 по 2009 год в отделении пластической хирургии Санкт-Петерургского института красоты ыло прооперировано 11 пациентов. Только в двух случаях это ыли транссексуалы, 6 пациентов мужчины, 3 женщины. Только 2 пациентам ыли проведены изолированные операции по коррекции Рис. 1. Строение лоной пазухи по данным оковой телерентгенограммы А.Р. Андреищев и Л.Б. Моураова. Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) Фронтопластика является доступным и высокоэффективным средством коррекции внешности человека. При кажущейся сложности техника операции легко воспроизводима, реаилитационный период сравнительно легок, а получаемые результаты позволяют удовлетворить пожелания даже очень взыскательных пациентов. Ключевые слова: фронтопластика, рельеф ла, техника операции Статья поступила в редакцию 17 нояря 2009 года A.R. Andreishchev and L.B. Mouraova. Our experience in performing surgeries for correction of forehead form // Plastic Surgery аnd Cosmetology. 2010(2) Frontoplasty is an available and high-efficiency means for correction of human appearance. Despite of seeming complexity, the surgery technique is easy to perform, the rehabilitation period is relatively simple, and the obtained results meet the needs of very demanding patients. Key words: frontoplasty, surgery technique, forehead relief 185 Р Е Ф Е Р А Т
2 Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла Талица Вид операции Количество пациентов Фронтопластика 2 Фронто- + ринопластика 4 Фронто- + малярпластика 1 Фронто- + мандиулопластика* 1 Фронто- + рино- + мандиулопластика 1 Фронто- + рино- + маляр- + лефаропластика 1 Фронто- + рино- + маляр- + лефаро- + альвеолопластика * мандиулопластика операция по коррекции контуров лица за счет изменения формы нижней челюсти (оласть углов и нижнего края) ла. Во всех прочих случаях осуществлялись и другие операции на лице (см. талицу). Предоперационная подготовка пациента начинается с выполнения телерентгенограмм в прямой и оковой проекциях. Эти рентгенограммы позволяют оценить форму и истинные размеры пазухи, расположение и выраженность костных перегородок. Следующий этап разметка. Мы отдаем предпочтение зучатому разрезу кожи волосистой части головы. Это позволяет лучше адаптировать края ран, предупредить возникновение чувства дискомфорта, связанного с контракцией протяженного линейного руца на коже, и легче скрывать руцы в удущем. Волосы соираются в косички или хвостики. 1 Далее ором или с помощью реципрокной пилы проводятся циркулярный пропил кости на толщину наружной стенки по периметру передней поверхности лоной пазухи и моилизация передней стенки пазухи (рис. 3). Скусываются костные перегородки внутри пазухи (рис. 4) и сглаживаются костные выступы в местах распилов (рис. 5). После этого моилизованный фрагмент адаптируется по форме костного дефекта (рис. 6) и фиксируется в смещенном кзади положении (рис. 7). Фиксация может проводиться разными спосоами. Мы отдаем предпочтение фириновому клею «Тиссукол» лио оогащенной тромоцитами фириновой взвеси, полученной из аутокрови пациента путем центрифугирования. Отсутствие механической нагрузки позволяет даже столь «ненадежный» спосо фиксации оценивать как вполне адекватный. В результате оъем лоной пазухи уменьшается. Кожно-апоневротический лоскут укладывается на место. Для достижения соответствия протяженности костной основы и покровных тканей мы предпочитаем проводить редукцию скальпа. Степень редукции может определяться заранее: в са- 2 ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Операция проводится под эндотрахеальным наркозом и предполагает использование коронарного доступа. Осоенностями кровоснажения скальпа являются густая сосудистая сеть и тесная связь сосудистой стенки с плотными фирозными перемычками, вертикально ориентированными в подкожном жировом слое. Для профилактики кровотечения предварять разрез кожи можно прошиванием всей толщи мягких тканей впереди и позади удущей линии разреза. Для гемостаза можно использовать пластиковые кожные зажимы. Отслойку в верхних отделах предпочтительно выполнять наднадкостнично, а в нижних отделах в проекции лоной пазухи поднадкостнично. Отслойка должна доходить до верхнеглазничного края с оязательным выделением надглазничного и надлокового нервов (рис. 2). Скелетируется передний отдел свода черепа, представленный частично теменными костями и чешуей лоной кости. Рис. 2. Коронарный доступ: скелетирована передняя поверхность лоной кости Рис. 3. Этап операции: после проведения пропила ором Линдемана по периметру лоной пазухи долотом подламываются костные перегородки внутри пазухи 186 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2)
3 Рис. 4. Этап операции: моилизация костного фрагмента передней стенки пазухи Рис. 7. Этап операции: фиксация передней стенки лоной пазухи в новом положении с помощью фиринового клея «Тиссукол» Рис. 5. Этап операции: вид пазухи после удаления передней стенки пазухи; сглаживание костных выступов фрезой в месте распила кости Рис. 8. Иссечение тканей при выполнении коронарного доступа для достижения эффекта поднятия мягких тканей оласти ла Рис. 6. Вид моилизованного костного фрагмента с внутренней поверхности мом начале операции проводится иссечение полоски скальпа зучатой формы (рис. 8) лио в зависимости от натяжения мягкотканного лоскута определяется резецируемая площадь лоскута (рис. 9). Существует мнение и о возможности ушивания раны ез иссечения в расчете на сокращение мягкотканного лоскута в послеоперационном периоде. Эстетическая и реконструктивная пластика лица Рис. 9. Резекция скальпа после натяжения лоскута и определения кожных излишков 187
4 Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла а в г д е Рис. 10. Пациент К.Д.: до операции (а в); через 3 месяца после операции (г е) а в г д е Рис. 11. Пациент К.А.: до операции (а в); через 6 месяцев после операции (г е) 188 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2)
5 Однако для получения окончательного результата потреуется ольше времени. 3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 1. Рис. 10. Пациент К.Д. оратился с пожеланиями изменить черты лица (а в). Выполнено симультанное вмешательство следующего оъема: фронтопластика, септо-ринопластика, лефаропластика, липосакция шеи и альвеолопластика для удущей зуной имплантации (костный материал со свода черепа использован как костные локи в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти). Спустя три месяца после операции констатирован хороший эстетический результат (г е). 2. Рис. 11. Пациент К.А. предъявлял жалоы на выраженный рельеф тканей в оласти корня носа (а в). Произведена операция фронто-, септо-, ринопластика. После операции существенно улучшены пропорции лица. Результат операции через 6 месяцев представлен на рисунках (г е). В двух случаях техника операции ыла м од и ф и ц и р о в а н а. 3. Одной пациентке проводилось пришлифовывание лоных угров в связи с их значительной выраженностью. Сошлифовыванию подвергнуты наружные компактные пластинки на всю толщу до диплоэ. а в г д е ж з и к л Рис. 12. Пациентка М.Д.: до операции (а г); этап операции: выполнен доступ. Скелетирована остеома лоной оласти (д); этап операции: выпилена кость вокруг опухоли (е); этап операции: опухоль удалена. Полость заполнена костной стружкой (ж); результат операции (з л) Эстетическая и реконструктивная пластика лица 189
6 Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла 4. Рис. 12. У другой пациентки М.Д. ыла выявлена остеома лоной кости, вызывавшая деформацию ла (а г). После моилизации лоскута онаружено костное оразование, четко отграниченное от окружающих тканей (д). Проведено выпиливание остеомы (е). Костная полость заполнена костной мукой, полученной в результате перемалывания на костной мельнице участков наружного кортикального слоя, опиленных влизи дефекта (ж). В результате операции достигнута симметрия лоной оласти (з л). ЛИТЕРАТУРА 1. Myers EM, Macy GH Jr. Autograft Frontoplasty. A Simple Technique for Correction of Postosteoplastic Flap Defects. Arch Otolaryngology. Head and neck surgery, 1985;111(9): Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Third edition, 1996;1233p. 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ни у одного из пациентов не ыло осложнений, которые негативно повлияли ы на оценку результатов лио на состояние здоровья или качество жизни. Комментарий к статье А.Р. Андреищева и Л.Б. Моураовой «Наш опыт проведения операций по коррекции формы ла» А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, научный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» «Форма ла» «зажигает» каждого эстетического пластического хирурга. Правда, авторы первой же фразой ограничивают свое поле исключительно «рельефом ла», то есть речь не идет о положении ровей и складках кожи. Что ж, и в этих границах многие чувствуют сея компетентными. Мы ведь нередко шлифуем костные выступы надровных дуг, уменьшая «неандертальский вид» для создания олее мягких очертаний супраориты. Но авторы вновь сужают поле, говоря исключительно о лоной пазухе, то есть о рельефе только медиально, над глаеллой. На самом деле, кажется, что они приегали и к традиционному стесыванию верхнелатерального края костной ориты. Иначе трудно оъяснить уменьшение его проекции на рисунках 10 (д) и 11 (д). Авторы склонны расширительно трактовать эффект операции, когда во «Введении» говорят о уплощении надровных дуг. Рисунки 2, 3 и 7 ясно показывают, что канал выхода надглазничного нерва не позволит уменьшить выстояние медиальной трети верхнего края костной ориты. На рисунках 6 и 7 видна очень ольшая ширина моилизованной передней стенки лоной пазухи. В норме фронтальный синус не распространяется латеральнее середины ориты. Его усредненные размеры 28 мм в ширину, 20 мм в глуину и 24 мм в высоту. Возможно, у данных пациентов имелась олее латеральная пневматизация лоной кости, которая и оуславливала неэстетичное выстояние ее передней стенки, как на рисунках 11 (а в). Проверить такое предположение могла ы компьютерная томография (КТ) черепа с последующим сопоставлением ширины пазухи с реальной шириной ее передней стенки, моилизуемой на операции. Очевидно, у авторов есть спосоы определения «периметра лоной пазухи» (рис. 3), позволяющие изежать распила передней компактной пластинки за пределами этого периметра. Кроме того, КТ с 3D-моделированием могла ы точнее орисовать оласть вмешательства в соотношении с нервными пучками (рис. 1 данного комментария), а также провести до операционный морфинг (рис. 2 данно го коммен тария). 190 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2)
7 а Рис. 1. Компьютерная томография черепа с 3D-моделированием: наиольшее выстояние передней стенки лоной пазухи находится выше (а) и медиальнее () ямки супраоритального нерва; ликвидация выступа езопасна Трудно согласиться с авторами, трактующими иссечение скальпа как средство «достижения соответст вия протяженности костной основы и покровных тканей». Едва ли площадь костной основы уменьшается сколь-ниудь заметно. Этот прием следует трактовать в его привычном предназначении как средство подтяжки ла и ровей. Рис. 2. Компьютерная 3D-модель черепа и мягких тканей: видно, что наиольший костный выступ находится медиальнее выхода супраоритального нерва, наложение покровных тканей позволяет провести предоперационный морфинг линии профиля глаеллы и носа Это показано на примере феминизации олика у пациента на рисунке 10. Отсутствие эффекта подтяжки на рисунках 11 и 12 свидетельствует, что сами авторы лио иссекали кожу волосистой части головы очень умеренно, лио не иссекали вовсе, когда эффект подтяжки не ыл запланирован. Эстетическая и реконструктивная пластика лица 191