Т.Л. Султанян, А.С.Саркисян, В.С Восканян, А.М. Хaчатрян. Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ЕГМУ им. М. Гераци 0025, Ереван, ул.
1 64 Медицинская наука Армении НАН РА т. LIII 203 УДК ; 67.5 Результаты повторных операций у больных со специфическими осложнениями после первичных реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей Т.Л. Султанян, А.С.Саркисян, В.С Восканян, А.М. Хaчатрян Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ЕГМУ им. М. Гераци 0025, Ереван, ул. Корюна, 2 Ключевые слова: атеросклероз, артерии нижних конечностей, тромбоз шунта, ложная аневризма, зона анастомоза В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионностенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца (ИБС). Окклюзионная болезнь периферических артерий представляет собой распространенное проявление системного атеросклероза, ассоциирующегося с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, ведущего к существенному ограничению способности больных к передвижению и снижению качества их жизни [3,5]. Реконструктивные операции у больних с хронической ишемией нижних конечностей являются основным методом предупреждения инвалидизации и смертности, а также повышения качества жизни больных. Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте являются одними из самых распространенных в ангиохирургии [6,8]. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов варьирует в пределах 47 94% в зависимости от уровня поражения артерий конечностей [2]. В то же время развивающиеся в отдаленном периоде осложнения могут привести к рецидиву или нарастанию артериальной недостаточности, а также угрожать жизни пациентов. Основными вариантами послеоперационных осложнений со стороны зоны реконструкции являются окклюзия шунта, формирование ложной аневризмы амастомозов и инфицирование синтетических протезов [4,7]. И хотя частота этих осложнений в последнее десятилетие уменьшается, однако полностью предотвратить их, к сожалению, не удается, что
2 Медицинская наука Армении НАН РА т. LIII обусловливает необходимость выполнения повторных операций. Несмотря на то, что основные направления профилактики и лечения указанных осложнений активно разрабатываются, единого подхода в данном направлении не выработано []. Материал и методы Нами проанализировано 25 случаев хирургического лечения больных, перенесших реконструктивные вмешательства на аорте и магистральных артериях нижних конечностей за годы в отделении сердечно-сосудистой хирургии АОЗТ «Институт хирургии Микаелян»(г. Ереван).Возраст больных колебался от 25 до 80 лет. В раннем и отдаленнoм послеоперационном периоде (срок наблюдения от до 2 лет) 32 пациентам потребовалось проведение повторных реконструктивных операций по поводу различных специфических осложнений. Исходя из степени ишемии нижних конечностей (по Фонтейну- Покровскому) больные были распределены следующим образом:ii (б) стадия 47(37,6%), III стадия 63(50,4%), IVстадия 5(2%). Виды первичных реконструкций Таблица Реконструкция Абс.ч (%) Аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование ( АББШ) 9(5,2 ) Аорто-бедренное бифуркационное аллопротезирование (АББП) 23 (8,4) Резекция аневризмы брюшной аорты с линейным аллопротезированием 3 (0,4) Аорто-наружноподвздошное аллопротезирование 2 (,6) Аорто-общебедренное аллошунтирование слева 2 (,6) Экстравазальное протезирование брюшной аорты с вовлечением (0,8) аневризмы Подвздошно-бедренное шунтирование 0 (8 ) Подключично-бифеморальное шунтирование 2 (,6) Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 20(6) Профундопластика глубокой бедренной артерии 0 (8) Аллопротезирование общей бедренной артерии 6 (4,8) Бедренно-подколенное шунтирование 4(,2) Резекция аневризмы с протезированием подколенной артерии (0,8) Разобщение артериовенозного свища с аллопротезированием (0,8) поверхностной бедренной артерии Непрямая тромбэктомия из дистальной части брюшной аорты, (0,8) общей бедренной и поверхностной бедренной артерии ВСЕГО 25(00)
3 66 Медицинская наука Армении НАН РА т. LIII 203 Наиболее частыми видами хирургического вмешательства, согласно табл., явились: АББП(8,4%), АББШ(5,2%) при окклюзии терминального отдела аорты и подвздошных артерий, резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием (0,4%), а также шунтирование на бедренноподколенном сегменте (,2%). Распределение больных по возрасту в зависимости от локализации поражения Таблица 2 Локализация Возраст, лет Аорто-подвздошная зона (n=53) Подвздошно-бедренная зона (n=36) Бедренно-подколенная зона (n=36) Всего Как видно из табл.2, большинство (59,2%) прооперированных были пациенты пожилого и старческого возраста. У 70(56%) больных имелись различные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет). У 20 (6%) наблюдалось сочетание 2 и более заболеваний. Ведущей причиной нарушения кровообращения нижних конечностей являлся атеросклероз. Всем пациентам, помимо клинического, лабораторного исследований, в обязательном порядке проводились дуплексное сканирование, а также допплерография сосудов нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), части больных выполнялась спиральная КТ ангиография. В качестве пластического материала при первичной реконструкции были использованы синтетические протезы Экофлон (Россия) в 40 случаях, Goretex (США) 20, Metea Vupmed (Чехия) 55 и аутовена в 0 случаях. Результаты и обсуждение Согласно поставленной задаче, нами были проанализированы различного рода осложнения, возникшие в ранних и отдаленных сроках после реконструктивных вмешательств, выполненных в нашей клинике (табл.3).
4 Медицинская наука Армении НАН РА т. LIII Послеоперационные специфические осложнения Таблица 3 Осложнения Локализация n Тромбоз аллопротеза бедренно-подколенного шунта подключично-бифеморального шунта повторный тромбоз бедренно-подколенного шунта 6 2 Нагноение аллопротеза Ложная аневризма Кровотечение из анастомоза Окклюзия бранши протеза протезирование общей бедренной артерии аорто-бедренного бифуркационного шунта дистальной бранши бифуркационного протеза проксимальной и дистальной бранши протеза протезирование общей бедренной артерии профундопластика аорто-бедренного шунта аорто-бедренного бифуркационного протеза Гангрена конечности гангрена стопы 2 Осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде возникли у 32 (25,6%)пациентов.Причинами, приведшими к выполнению повторных реконструкций, явились тромбозы аллопротезов в (34,3%) случаях. По поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде (в основном в течение первых 3 суток) было прооперировано 6(8,75%) больных. Кровотечения из области дистального анастомоза осложнили течение послеоперационного периода у 3 больных. При проведении повторного вмешательства мы ставили задачу не только выявить и устранить источник кровотечения, но и сохранить при этом кровоснабжение конечности, восстановленное при первичной реконструкции. При тромбозах аллопротезов основным видом повторной реконструкции явилась тромбэктомия из аллопротеза.тромбоэмболия сосудистого анастомоза наблюдалась у 4 больных. Причиной данного осложнения 4 2 2
5 68 Медицинская наука Армении НАН РА т. LIII 203 явились нарушения ритма сердца у больных с ИБС, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом. Реконструкция анастомоза с бедренными артериями после тромбэктомии из протеза являлась одним из главных элементов повторной операции при тромбозе. Поздними послеоперационными осложнениями мы считаем неблагоприятные последствия первичной реконструкции, возникшие по истечении 3 месяцев и более с момента проведения вмешательства, потребовавшие повторной операции. Среди поздних осложнений наиболее часто встречалось нагноение аллопротезов 7(2,8%), далее в порядке убывания следуют ложная аневризма проксимального или дистального анастомоза 4(2,5%) и окклюзия шунта 2 (6,25%) больных. При ложных аневризмах анастомозов основным видом хирургического вмешательства являлась резекция аневризмы дистальной бранши с репротезированием. В группе больных с тотальным инфицированием аллопротеза 2 больным было выполнено повторное подключично-бедренное шунтирование. Бранши выводились на бедра экстраанатомически и анастомозировались с бедренными артериями вне зоны инфицирования. В остальных 5 случаях было произведено полное удаление аллопротеза с репротезированием. При выборе метода повторной операции к каждому случаю подходим индивидуально, учитывая выявленные при дуплексном и ангиографическом исследовании особенности поражения реконструированного сегмента, технические особенности ранее выполненной операции. После повторных реконструкций у 24 (75%) больных кровоснабжение конечности было восстановлено, других осложнений не было, и после заживления ран пациенты были благополучно выписаны из стационара. Отрицательные результаты повторных реконструкций наблюдались у 8 (25%) больных, в том числе ампутация у 6(8,75%), и умерло после операции 2 (6,25%). Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что повторные операции при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого аллопротеза или восстановленной артерии не должны ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза. При выявлении инфицирования протеза повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка инфицирования с удалением пораженной части сосудистого протеза на фоне интенсивной антибактериальной терапии.