Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. А. Н. СЫЗГАНОВА

На правах рукописи УДК 618.177—089:618.12—007.274

АЛДАНГАРОВА Гулим Ахметовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена и Научном центре хирургии им. Л. 11. Сы ¡гамсва Министерства здрпвоохраиешш Республики Ка ¡ахстчи.

— академик ПАН Республики Казахстан, профессор, лауреат Государственной премии РК Д\. Д. АЛИЕВ

— доктор медицинских паук К. К. АХМЕТОВ

— доктор медицинских паук, профессор С. В. ЛОХВИЦКИИ

— доктор медицинских наук С Ш. БА«ЖАНОВ

— Лктюбинский государственный медицинский ¡ШСГНП'Т

Защита диссертации состоится «__»_ 1990 г.

в 14ч. ООмин. на заседании специализированного совета (Д.09.07.01) при Научном центре хирургии им. А. П. Сьпганова Л\3 ПК (4ШШ, г. Ллмаш, ул. Желтоксан, (¡2|.

Автореферат разослан «__» _1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научноги центра хирургии им. А. Н. Сылганова.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из социально значимых проблем является бесплодие. По данным различных авторов частота бесплодных браков колеблется от 5 до ЗОЛ и имеет тенденцию к росту (Адамян Л.В.,1987; Манасова И.К,, Акашева Т.Е., 1902; Алиев М.А.с соавт.,1995; Buttram V.С.,1985).

Непроходимость маточных труб занимает важное значение среди причин нарушения репродуктивной функции. При перЕичном бесплодии составляет до 70Z. и при вторичном - до 831 (Бодяжинз В.И. 1978; Пшеничникова Т.Я.,1988; Gomel V., 1983). Одним из факторов развития бесплодия являются различные воспалительные процессы придатков.

Предметом оперативного вмешательства при трубно-перитоне-альном бесплодии являются маточные трубы, малый диаметр и легкая ранимость которых, а также сложность их функции, диктуют необходимость чрезвычайной тщательности и прецизионности хирургических манипуляций. С наибольшей полнотой этим требованиям отвечают микрохирургический и лапароскопический методы. Если первый метод коррекции бесплодия уже нашел многих сторонников (Крылов.В.С., Гынга В.Н.,1985), то второй метод пока не пользуется широкой популярностью в связи с недавним внедрением лапарос!сопичес!юй техники в клиническую практику. В литературе , мало сведений, определяющих приоритетность этих способов при различных видах коррегирующих вмешательств. Данное обстоятельство требует проведения научного исследования, оценивающего эффективность различных прецизионных оперативных вмешательств при трубно-перитонеальном бесплодии.

В связи с этим целью настоящей работы являлась разработка показаний к микрохирургическим и лалароскопичесгам операциям, при трубно-перитонеальном бесплодии.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты vow рохирургической коррекции труСно-перитояег.тьного бесплодия при лапаротомии.

2. Определить значимость телевидеолдларосксшшйзкой техники для уточнения форм бесплодия и определения хирургический тактики лечения.

3. Енедрить методику лапароскопической корре^и: тр,*о-

- на основании сравнительной оценки- результатов хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия с различными его сроками установлена необходимость проведения раннего (до трех лет) хирургического лечения;

- установлены причины неуспешных исходов микрохирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия;

- дана сравнительная оценка ближайших послеоперационных ревультатов после микрохирургической и лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия;

- определена диагностическая значимость телевидеолапа-роокопической техники при трубно-перитональном бесплодии;

- предложен лапароскопический метод коррекции трубно-перитонеального бесплодия.

- установленные причины неуспешных исходов микрохирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия позволяют правильно олред. ять показания к данному вмешательству;

- сравнительная оценка результатов после микрохирургической и л'."гроскопнческой коррекции трубно-перитонеального бесплодия показывает целесообразность микрохирургической техники при реконструктивных операциях, а лапароскопической - при восстановительных вмешательствах;

г определение значимости лапароскопии в уточнении формы бесплодия указывает на необходимость использования ее как диагностического скрининга;

- предложенный лапароскопический метод коррекции трубно-перитонеального бесплодия, учитывая его малотравматичность и прецизионность, требует широкого внедрения в акушерско-гине-сологические и хирургические учреждения, располагающие лапароскопической и микрохирургической техникой;

Основный положения цмосертацкн, выносииие на ааиртггу:

- при предположении трубно-перитонеальной формы бесплодна лапароскопия является диагностически« скринингом;

- при. сочетании трубно-перитонеального бесплодия с различной патологией яичников восстановительные операции на маточных трубах и коррегирущие ..мэшательства на яичниках це-

лесообразно выполнять о помощью лапароскопической техники;

- микрохирургическая техника, необходима для проведения реконструктивных операций на маточных трубах при трубном бесплодии.

Апробация диссертации. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии", Кзыл-Орда, 1992; на юбилейной конференции "50-летия НЦХ МЗ РК им А.Н.Сызганова" Алматы, 1995; на совместном заседании Общества хирургов и акушеров-гинекологов г. Алматы и Алматинской области, 1996; на заседании проблемной комиссии 'НЦХ МЗ РК им А.Н.Сызганова, 1990 г.

йублияшфвз езо теме диссертации. Опубликовано 6 научно-практических работ. _ •

Вмедаэяие раОоти. Результаты иследований внедрены в Научного центра хирургии им.А.Н.Сызганова, хирургическом отделении областной больницы г.Шымкента, эндоскопическом отделении железнодорожной больдицы г.Актюбинска, эндоскопическом отделении 2 ГКБ г.Бишкека.

Объем и стругаура работы. Диссертационная работа содержит: введение, три главы, заключение, выводы и указатель литературы,. Текст диссертации изложен на _ машинописных страницах. Работа иллюстрирована _ рисунками, цифровой материал

исследований предотавлен _ таблицами, указатель литературы

включает _ научных источника.

Статистическая обработка материала выполнена на ЭВМ о использованием критериев .достоверности Стыодента, Фишера.

Работа кжо^яг в тематический план НЦХ МЗ РК им. А.Н.Сызганова с 1995' по 1997 гг."Хирургическое лечение заболеваний и повреждений кровеносных сосудов", регистрационный номер 0194РК00129, тема НИР "Торако-абдоминальная хирургия" о 1993 по 1997 гг., регистрационный 0194РК00127.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Основу нашей работы составляет опыт хирургического леча-

ння 110 пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных в Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова ИЗ РК ва период 1986 по 1996 годы. У 58 иг них проведены ре-конструктивно-востановительные операции с применением микрохирургической техники, у 52 женщин вмешательства выполнены лапа-роскопически. Вограст женщин, оперированных по поводу бесплодия,' был от 19 до 37 лет. Почти в половине наблюдений пациентки с бесплодием были старше 30 лет (44 X). Данное обстоятельство указывает на то, что хирургическому лечению предшествует длительный период консервативной терапии.

По длительности бесплодия все пациентки разделены на две группы. В I группу вошли женщины с длительностью бесплодия до 3 лет - 15 (13,6 X). Женщины с бесплодием более 3 лет были отнесены во II группу - 95 (86,4 X).

При анализе особенности менструальной функции отмечено: возраст наступления менархе, особых различий не ¡шел и составил 12,0 + 0,4 и 14,1+0,7 лет.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла выявлена у 3 женщин (20 X) I группы и во II группе - почти в половине наблюдений , то есть, у 40 больных (42,1 X). Более выраженные гормональные изменения с преобладанием ановуляторных циклов выявлены в I группе у 1 и во II группе у 8.

Всем женщинам с нарушениями менструально-овариального цикла в предоперационном периоде проведена коррекция гормо-, нального фона.

Анализ, причин, вызвавших непроходимость маточных труб, показал, что самой частой причиной был хронический сальпингоо-форит, который в I группе отмечен в 7 наблюдениях и во II - в 60. Причем, в подавляющем большинстве (57Х) причиной сальпин-гоофорита была хроническая гонорея.

У 17 женщин в анамнезе были медицинские аборты.- Указание на исскуственное прерывание беременности в I группе больных было у 3 женщин, а во II - у 11.

, Сопутствующая патология . гениталий отмечена более чем в половине наблюдений - 53,6 X. Наиболее частой патологией в I группе был эндометриоз - 4 случая, из них в 2 наблюдениях имели место эндометриоидные кисты и в 2 - диагностированы "малые" формы зндо.метряоэа. Следующим по частоте в данной группе отмб-

чен поликистоз яичников - 3 наблюдения. Также в первой группе о одинаковой частотой встречались миома матки (субсерозная форма) и киоты яичников - по 1 наблюдению.

Во II группе самой частой сопутствующей патологией явился поликистоз яичников - 19 наблюдений. Далее по частоте диагностирована миома матки - 12. Кисты яичников во II группе отмечены в 9 случаях, причем в 2 наблюдениях это были гндометри-оидные кисты.

Из сопутствующих фоновых заболеваний ожирение II и III степени выявлено у 2 больных 1 группы и у 5 - II группы.

Для установления диагноза трубноперитонеального бесплодия и выбора вида оперативного вмешательства требуется широкий арсенал общеклинических и специальных методов исследований.

Предварительный отбор больных с трубно-перитонеальным бесплодием для хирургической коррекции проводили в Центре репродукции человека г.Алматы. К обследованию женщины приступали только при подтверждении фертильности мужа. Окончательный отбор больных проводили совместно о сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии, лечебного факультета Алматинского государственного медицинского института (аав. кафедрой д.м.н, профессор, член-корреспондент ММ РК Раисова А.Т.).

Обследование женщины начинали со сбора анамнеза, особое внимание обращали: на характер перенесенных заболеваний и операций; на уточнение особенностей менструальной и половой функции.

Объективное исследование включало осмотр шейки матки на зеркалах и двуручное исследование по общепринятой методика, при .лабораторных исследованиях считали обязательным изучение влагалищного содержимого на микрофлору и отепень чистоты, посев отделяемого из уретры и цервикадьного канала на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

Для исключения гонореи проводили комбинированную. провокацию (алиментарная + медикаментозная + гоновзкцина), после чего производился забор отделяемого на уретрц.р цервикадьного каяа.-* ла на посев. ' ' - .. ' *

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики на протяжении 3 менструальных циклов (базалькая температура, кольпоцитологическое исследование, феномен зрачка н

папаротника). У всех больных исследовали уровень 1?-кетосте-ройдов в моче. При обнаружении выраженных функциональных изменении проводили углубленное обследование гормонального профиля.

Основными инструментальными методами диагностики труб-но-перитонеального бесплодия служили: ультразвуковое исследование, гистеросальпингография, кимографическая пертубация и лапароскопия. Остальные методы исследования вносили существенные дополнения и помогали выбору рациональной хирургической тактики.

Весь комплекс дооперационных методов диагностики дополняли следующим интраоперационным исследованием: хромосальпин-госкопия, которая ^ыла выполнена у 52 больных. Данное исследование имело большое практическое значение в определении наиболее целесообразного выбора оперативного вмешательства для коррекции трубно-перитонеального бесплодия.

Сравнительная оценка информативности методов исследования при трубно-перитонеальном бесплодии указала на преимущество лапароскопии, ..эторая я 100Х случаев помогала установить точный диагноз. Достоверность ультразвукового исследования для диагностики патологии со стороны яичников составила 76,IX, гиотеросальпинография была информативной только в 52,8Х случаев.

Микрохирургические реконструктивные операции у больных о трубно-перитонеальным бесплодием проводили с помщыо напольного операционнного микроскопа "OFMI 7D" фирмы "Opton" (Germany). Этот микроскоп является диплоскопом с возмо;кностыо подключения к. нему дополнительных окуляров или тубусов для наблюдения с помощь» телекамеры, а при необходимости, и фотографирования. Освещение операционного поля осуществляется двумя галогеновыми лампами по 100 Вт каждая, свет от которых передается по стек-лоеолоконному световоду, что обеспечивает хорошее освещение операционного псля о однсй стороны, а о другой, предотвращает nepei ревание оперируемых тканей. Микроскоп имеет сменные объективы с фокусным расстоянием до 400 мм и дает 32-х кратное увеличение, что вполне достаточно для выполнения различных тонких манипуляций на маточных трубах в глубокой ране.

Манипуляции проводили мик, .хирургическими инструментами, .

которые включали 34 наименования. В работе использовали монс-филаментные нейлоновые нити 7/0, 8/0, 10/0 и пролен Б/0, 8/0 как о колючей иглой фирмы "ЕЪЫсоп" (Великобритания), так и с режущей иглой фирмы "ЗЬагро1пЬ" (США). Большим преимуществом этих нитей является их ареактивность, что уменьшает вероятность последующей реобструкции просвета трубы.

Лапароскопические операции проводились телевидеолапа-роскопическим обудованием фирмы "ЗЬгукег" (США).

Для выполнения лапароскопической коррекции трубно-перито-неального бесплодия использовался лапароскоп диаметром до 10 мм с прямой оптикой, пневмоперитонеум накладывали специальной иглой, позволяющей при проколе передней брюшной стенки избежать повреждения внутренних органов. В основном лапароскопические вмешательства выполнялась с использованием трех троакаров, два из них были диаметром 10мм., а один - 5мм. Проколы брюшной стенки осуществляли из стандартных точек, исключение составляли те пациенты, которые ранее были оперированы из срединного лапаротомного доступа. Им вначале устанавливали "поисковый" троакар под контролем видеоскопа, а затем под контролем последнего вводили другие троакары, иногда это требовало устранения спаек в проекции заводимого троакара.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

Основными показаниями к оперативному лечению больных с трубно-перитонеальным бесплодием явились: наличие первичного или вторичного бесплодия, не поддающегося консервативной терапии. Непроходимость маточных труб является лишь одним из факторов, исключающей оплодотворение яйцеклетки и ее дальнейшее поступление в полость матки. Воспалительные процессы придатков часто приводят не только к механической непроходимости маточных труб, но и нарушению их функциональной активности. Поэтому обструкция маточных труб далеко не единственный, хотя и глав--ный, фактор в определении показаний к восстановительно-реконструктивным операциям.

Выбор варианта оперативного вмешательства всегда зависел от характера патологических изменений маточных труб, яичников и выраженности спаечного процесса органов малого тага. •

Все оперативные пособия были подразделены на следующие основные группы:

- восстановительные операции на маточных трубах;

- реконструктивные операции маточных труб;

- операции на яичниках;

В связи с использованием эндоскопической техники в лечении бесплодия основные виды реконструктивно-пластических операций на маточных трубах были разделены на восстановительные и реконструктивные. Такое подразделение предполагает целесообразность выполнения восстановительных операций лапароскопи-чески, а реконструктивных операции с помощью микрохирургической техники.

Под восстановительными операциями необходимо понимать восстановление проходимости маточной трубы путем устранения препятствия без вмешательства на маточных трубах. То есть, имеется ввиду устранение причины сдавления маточной трубы извне.

К .восстановительным операциям относятся :

- фимбриолизис, фимбриопластика, удаление перифимбриш.ь-ных кист;

Вешеперечисленные оперативные вмешательства выполнялись как микрохирургически, так и лапароскопически.

Реконструктивными операциями считаем те вмешательства, когда для восстановления проходимости маточной трубы манипуляции проводят непостредственно на них. То есть, когда обсрук-тивный процесс локализован в просвете маточных труб. Операции: трубно-маточная имплантация (имплантация истмического сегмента трубы; имплантация амлулярного сегмента трубы),' трубный анастомоз (интерстициально-истмический; интерстицПально-ампу-лярный; истмо-истмический; истмо-ампулярный) были выделены как реконструктивные и выполнялись только с применением микрохирургической техники.

Операции еыполняли в пролиферативную фазу менструального цикла, что являлось профилактикой эндометриоза и позволяло рано приступить к проведению послеоперационных реабилитационных ыс-ропрняткй.

До операции устанавливали катетер в мочевой пузырь и и маточную канюлю в полость матки для хромосальпкнгоскопии. Своды влагалища тампонировали бинтом, увлажненным рзствором фура-циллина, чем достигали некоторого подъема матки с придатками из полости малого таза.

При микрохирургических операциях вскрытие брюшной полости производили разрезом по Пфанненштилю. После закрытия брюшной полости во избежание травматизации и высыхания тканей операционное поле постоянно орошали теплым раствором реополиглюкина. С целью профилактики спаечного процесса при завершении опера- • ции органы малого таза омывали 500 мл теплого раствора реополиглюкина и 200-250 мл. раствора оставляли в малом тззу. Эту процедуру выполняли и при лапароскопических операциях. Таким образом, создавали так называемый "искусственный асцит", наличие которого предотвращает соприкосновение и адгезию органов в послеоперационном периоде. Обычно органы малого таза з условиях "искусственного асцита" находились в течении 6-8 часов.

Освобождение маточной трубы и яичш.ков из спаек пришлось выполнять почти всем больным (101) в качестве вспомогательного • этапа, а в 21 случае (20,8 X) как самостоятельный тип вмешательства. Спайки не только рассекали, но и удаляли. Разделение ■ плотных спаек осуществляли монополярным игольчатым электродом и биполярным микрокоагулятором, с помощью которого достигали прецизионного гемостаза. При лапароскопии микроножницаш рассекали тонкие спайки, окружающие маточную трубу и яичники. Рассечение рубцовой■ткани производили игольчатым коагулятором в релиме "резание-коагуляция".

Фимбриопдастика заключалась в устранении сращений бахро- . мок, рассечении перифимбриальных спаек. Фимбриоплазтика выполнялась в 23 наблюдениях (22,8 X) при сохраненных фимбриях о , четко различимыми линиями сращения между ними, складывающимися ■*„, в характерную фигуру звездчатой Форш. Фимбрнадьные спайки ' устраняли тонким игольчатым каутером, либо коагулировали биполярным пинцетом и пересекались скальпелем. Во время лапароскопии рассечение рубцовой ткани фимбрии производили игольчатым коагулятором в режиме "резание-коагуляция".

Сальпингостомия, выполненная нами в 40 наблюдениях (33,6

X) оперативное вмешательство, направленное на создание нового брюшного отверстия маточной трубы при полном отсутствии бахромок (гидросальпинксе). Для выделения спаек применяли оптическое увеличение, тефлоновые или стеклянные зонды и тонкие глазные ножницы. Просвет трубы вскрывали тонким остроконечным скальпелем. Брюшное отверстие маточной трубы расширяли путем рассечения по бессосудистым зонам в виде лепестков. Затем каждый лепесток выворачивали и фиксировали нитями от 6/0 до 8/0 .При использовании лапароскопической техники точечным коагулятором в режиме "коагуляция" коагулировали область предполагаемой стомии диаметром до 5 мм. Игольчатым коагулятором производили радиарные насечки от центра коагуляционкого "пятна" и мшфоножницами рассекали трубу по намеченным насечкам. Прецизионность этого вмешательства позволяет выполнить ее атравма-тично и бескровно. Кроме того, отсутствует необходимость наложения фиксирующих швов.

Истмо-иотмический анастомоз. Дачный вид реконструктивного вмешательства выполнен в 5- наблюдениях (10,2 %). Из труб-но-трубных анас ;мозов "анный вид операции наиболее благоприятен, так как размеры просвета проксимального и дпстадьного отрезков труб'-' одинаковы.Анастомоз накладывали под микроскопом при увеличении до 32 крат. Формирование анастомоза начинал:; после пересечения маточной трубы в пределах здоровой ткани. Анастомоз осуществляли двухрядным швом оез захвата слизистой оболочки отдельными узловыми швами нитью 8/0. Иглу проводшж через середину мышечного слоя и выкалывали близко от края слизистой без ее захвата. Узлы 'завязывали таким .образом, что'и они не попали в просвет трубы. Первый шов накладывали на 6 часах по окружности сечения трубы, е противном случае наступала ротация трубы -и анатомическое несоответствие сшиваемых отрезков. Следующие три шва накладывали на,3,9 и 12 часах. Второй ряд швов накладывали через края серозной оболочки, также нитыэ 6/0.

Имглантация трубы ? матку - это наиболее травматичная из всех операций, выполняемых при трубном бесплодии. Эту операцию произвели 3 пациенткам (6,1 X) в тех случаях, когда интерсти-циальный отдел был поражен на всем протяжении. Протяженность зоны непроходимости определял!1 .т/тем последовательного шинко-

вания. Имплантацию истмического отдела трубы производили в угол матки. После иссечения измененных участ!сов интерстициаль-ного отдела, перед созданием нового отверстия в матке, в мио-метрий инъецировали 5-6 мл 5* раствора эфедрина, разведенного на физиологическом растворе в соотношении 1:2С, создавая тем самым временную ишемию тканей для уменьшения кровотечения. Устье трубы формировали по типу "рыбьего.рта" следующем образом: культю трубы рассекали в продольном направлзнии в 2 местах, на протяжении 0,6 - 1 см, в зависимости от толщины стенки матки. Созданные "лопасти" прошивали проленовой нитью 5/0. Затем специальным инструментом (буром или имплантатором) формировали отверстие в зоне искусственной ишемии. В него проводили подгоювлекную трубу вместе с нитями, которыми и фиксировали трубу к стенке матки вколами изнутри.

В I группе женщинам (с длительностью бесплодия до 3 лет) все операции выполнены с применением лапароскопической техники. Сальпинголизис, включавший сальпингоовариолизис, фимбриоп-ластику и удаление перифимбриальных кист, выполнен у 13 женщин. В 3 наблюдениях сальпинголизис сочетался с овариоцистэк-томией и в 2 -с зндокоагуляцией зндометриоидных гетеротопий. В рассматриваемой группе сальпингостомию произвели 2 женщинам, у которых она сочеталась с фенестрацией поликистозных яични-тв.

Ро II группе женщин (с длительностью бесплодия более 3 лет) в связи с применением различных .методов хирургической ксрре'сции и различным характером оперативных вмешательств вы-"'",?ны следующие подгруппы:

П-А группу составили 37 женщин, оперированных лапарсско-пи<<ески. Из них 5 дентин в связи с выраженным спаечным процессом органов малого таза подготовлены на лечение по программе ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и 4 пациентки определены на микрохирургический ател коррекции. Сальпингостомия выполнена 10 женщинам, у 4 - она сочеталась с резекцией яичников. В'10 наблюдениях произведена фимбриопластика, которая в 5 случаях сочеталась с Фенестрацией яичников и в 1 - с резекцией яичника. Операция сальпинголизиса, как основная операция, выполнена 3 пациенткам, у 2 - сальпинголизис ссчетался с зндокоагуляцией зндометриоидных гетеротопий.'

Во П-В и С группы вошли 58 женшин, оперированных с применением микрохирургтеской техники. Необходимо отметить, что все микрохирургические операции были выполнены до внедрения телевид?олзпзроскопической аппаратуры. В 9 из 58 микрохирургических операциях имели место эксплоратиЕные лапа^отомии в связи со спаечным процессом органов малого таза 3-4 степени.

П-В группу составили 41 женщина, которым выполнены микрохирургические восстановительные операции. В 28 наблюдениях произведена сальшшгостомия, сочетавшаяся в 5 случаях с резекцией яичников и в 2 - с овариоцистэктомией. У 10 женщин выполнена фимбриопластика, которая в двух наблюдения.': сочеталась с резекцией яичников. Сальпинголиаис, как основная операция, произведена 3 женщинам.

Во 11-С группе произведены микрохирургические реконструктивные операции 8 женщинам, из них у 5 Еыполнен истмо-истми-ческий анастомоз и в 3 - имплантация трубы в матку, сочетавшаяся в 1 случае с овариоцистэктомией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

Течение послеоперационного периода после хирургических операций при трубно-перитонеальнсм бесплодии зависело от характера, технического выполнения и атравматичности оперативного вмешательства. Профилактические мероприятия, направленные на снижение числа послеоперационных осложнений, проводились в до-, лнтра- и послеоперационном периодах. Антибактериальную терапию начинали перед операцией с учетом чувствнтельности микрофлоры. йнтраоперационные мероприятия сводились к объективной опенке характера патологических изменений придатков матки, правильности выбора и технического исполнения оперативного вмешательства, с применением рассасывающихся швов на ат-равматической игле, высокочастотного электрохирургического скальпеля для рассечения паренхимы яичников. В послеоперационном периоде проводили анальгезию, продолжали антибактериальную терапии, назначали ингибиторы простагландин-синтетазы (ибупро-фен.бруфен).

Оценку ближайшего послеоперационного периода определяли а основании характера послеоперационной осложнений, проходное ти маточных труб и восстановления овариально-менструального лкла.

После микрохирургических операций наблюдали 18 (17,8Z) сложнений, в основном они были при проведении восстановитель-ых операций (17,2.7.). При проведении подобных вмешательств о омощыо лапароскопической техники осложнений было 6 (3,0"). энное обстоятельство объясняем травматичностью лапаротомных оступов и большей вероятностью инфицирования послеоперацион-ой раны. Следует отметить-, что из 18 осложнений при микрохи-ургических операциях 15 были связаны с инфицированием послэо-ерационной раны и 2 из них - с кровотечением. При лапароско-ических операциях инфицирование умбиликальной раны было в 4 лучаях и в 2 наблюдениях осложнения связаны с кровотечением, ледует отметить, что при инфицировании рзн лечение проводи-ось по общепринятой методике. При кровотечении в раннем ослеоперационном периоде повторного вмешательства не произво-или. Гемостаз был достигнут во всех случаях консервативным утем, причем объем послеоперационной геморрагии не влиял на абораторные показатели кроЕИ и соматический статус.

Гидротубации проводили 24 женщинам после микрохирурги-еской сальпингостомии на 4-5 сутки после операции, для этого спользовали давление 80-100 мм.рт.ст., на курс 5 процедур, осле лапароскопических операций от гидротубаций отказались.

При анализе послеоперационного периода (при одинаковом едении его у больных, перенесших восстановительные микрохи-ургические и лапароскопические операции) отмечено: в группе, перированных лапароскспически, температура в перяые два-три ня не поднималась выше 37,2-37,3 град. С. В группе больных эсле микрохирургических восстановительных операций повышение емперзтуры до 37,7-38,0 град. С. наблюдалось до 4-6 суток, оказатели общих анализов крови после лзпзроскопических вмеша-ельств были без изменений, после микрохирургических восстано-ктельных операций - нормализовались на 8-10 сутки.

Анализ течения послеоперационного периода показа! на пре-иущество проведения восстановительных операций с помощью ла-зроскопической техники. Данное обстоятельство было доказано

нз основании сравнительной сценки следующих показателей. Во-первых, наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных после лапароскопических вмешательств, где количество осложнений составило 2,8 X, что было в 6 раы меньше, чем у больных после микрохирургических операций. Во-вторых, продолжительность лапароскопической коррекции трубко-перигоне-ального бесплодия составила 30 +_0-5 минут. Тогда, как микрохирургическая операция имела продолжительность времени в 4 раз больше (120 +.15 микут). В-третьих, длительность стационарного лечения больных после микрохирургических операций составила 13 +_2,G койко-дня, чтй превышало в 3 раза сроки начс.г^.еник больных в стационаре после лапароскопических вмешетельств, В четвертых, лапароскопическая операция в силу своей малотравматич-кости позволяет проводить активизацию пациентов через 6-8 час. после операции. После микрохирургической коррекции трубно-пе-ритонеального бесплодия послеоперационную реабилитацию начинали не раньше 2 суток. Учитывая данное .обстоятельство, восстановительные операции при трубно-перитонеальном бесплодии с 1993 года стали выполняться только с помощью лапароскопической техники.

Послеоперационный период после реконструктивных микоохи-рургических операций с осложнениями протекал у 3 пациенток^ При этом, у 2 случаях наблюдали кровотечение, а у 1 больной -инфицирование послеоперационной раны. Геморрагию в обоих случаях удалось остановить консервативно, причем объем коовопоте-ри не превышал 200 мл, который не повлиял на соматический статус.

В ближайшем послеоперационном периоде проходимость маточных труб оценивали по данным гистеросальпингографии через два месяца после операции (табл. N 1).

В I группе маточные трубы проходимы у всех женщин, независимо от характера оперативного вмешательства. Учитывая однородность операций во II-A и В группах, посчитали возможным сопоставить результаты гистеросатьпиногографии в данных группах. После садьпинголизиса двусторонняя проходимость маточных труб ст).:ечена в 75 7., во II-B группе - 66 X. Проходимость обоих ваточных труб после фимбриопластики во II-A группе Еылвлена в 8Э a II-B - в 40 % наблюдений. Двусторонняя проходимость ма-

оценка проходимости адто'шах груб лсхж адпАресяиЕтжк и ШФохкрургачнжгх

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎