Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему: Этико-правовые проблемы спида
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и Республиканском центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Альбицкий Валерий Юрьевич;
доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович
кандидат медицинских наук, доцент Садеков Феркат Фаттяхович
Ведущее учреждение: НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко РАМН.
Защита состоится "3О " О /_200^года в 9.30 на заседании диссертационного Совета Д.208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49, корпус "Б".
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук И.Д. Ситдикова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Современную пандемию инфекционного заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека, можно с полным основанием считать крупнейшим трагическим событием двадцатого века, стоящим в одном ряду с мировыми войнами. Уже сейчас в Российской Федерации число ВИЧ-инфицированных людей достигло критических величин и, по существу, возникла угроза национальной безопасности страны [Покровский В.И., 2001, Онищенко Г.Г., 2003].
Инфекция, появившаяся чуть более 20 лет назад, как болезнь определенных социальных групп и мало затрагивающая общую популяцию, трансформировалась сегодня в глобальный кризис, обозначив во многих странах целый спектр социальных, экономических, медицинских, правовых, этических и прочих проблем. Практика первых десятилетий борьбы с ней показала, что конструктивным является только комплексный подход к их разрешению.
Эпидемия развивается по своим "законам". Постоянно растущее число инфицированных, постепенное вовлечение в эпидемический процесс разных возрастных и социальных групп, разнообразие путей передачи инфекции требуют постоянного изменения стратегии борьбы с ней. Более того, развитие эпидемии в России совпало по времени с гигантскими социальными и политическими преобразованиями. Демократизация общества, либерализация взглядов на целый ряд социальных явлений, развитие "правового поля" в России и т.д. формирует современную специфику этого, в целом, глобального процесса.
Уже прошло то время, когда абсолютным большинством в стране ВИЧ-инфицированные воспринимались однозначно как небольшая группа изгоев и асоциальных личностей. К сегодняшнему дню эти люди составляют немалую часть современного российского общества. К сожалению, в современном мире (в том числе и в России) нарушения прав ВИЧ-инфицированных - явление нередкое. Причин возникновения такого рода ситуаций, по мнению большинства исследователей, несколько: это и "правовая
РОО. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстерСлг х.\] 09 ксиу««т7т
ренившиеся стереотипы, незнание и потому необоснованный страх инфицирования и т.п. Все это и становится "питательной средой" для дискриминации этих лиц. Однако, уже сейчас в обществе зреет понимание того, что "стигма" и дискриминация зараженных в контексте этого заболевания - реальное препятствие для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
С ростом эпидемии в стране все большее число медицинских работников вовлекается в процесс обслуживания ВИЧ-инфицированных. Этическая и правовая составляющая становится при этом такой же важной и неотъемлемой частью их работы, как и профессиональные знания в области диагностики и лечения заболевания. Более того, именно эпидемия ВИЧ-инфекции с наибольшей актуальностью "высветила" и такую проблему здравоохранения, как соблюдение и защита прав медицинского работника.
Учитывая ярко выраженные территориальные, этнические, религиозные, экономические, социальные и другие особенности Российской Федерации, целесообразно оценить и использовать в организации медицинской помощи региональные особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции. Кроме того, как показал анализ отечественных литературных источников, в нашей стране с учетом ее особенностей и менталитета населения крайне мало изучена этико-правовая составляющая проблемы СПИДа.
В настоящем исследовании была поставлена цель: на основе изучения этико-правовых проблем и современных эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан разработать предложения по повышению качества профилактических мероприятий и медицинской помощи больным.
Для достижения цели необходимо решение следующих задач:
1. Изучить современные эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.
2. Оценить этико-правовые аспекты медицинского обслуживания с позиции ВИЧ-инфицированного пациента и уровень его правовой грамотности.
3. Дать характеристику этико-правовым знаниям и взглядам медицинских работников и студентов медицинского вуза по проблеме ВИЧ-инфекции.
4. Разработать рекомендации по оптимизации медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных и улучшению подготовки специалистов по этико-правовым проблемам СПИДа.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:
- выявлены современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан;
- установлены взгляды ВИЧ-инфицированных на этико-правовую составляющую их медицинского обслуживания, и дана оценка их правовой грамотности;
- оценены уровень этико-правовых знаний, и отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам у студентов старших курсов медицинского вуза;
- представлена характеристика правовым знаниям медицинских работников и этике отношений в системах «врач - ВИЧ-инфицированный» и «медицинская сестра- ВИЧ-инфицированный»;
- предложены рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных.
Теоретическая и практическая значимость. Дано научное обоснование критериям оценки эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в отдельном регионе Российской Федерации. Результаты социально-эпидемиологического исследования позволили разработать рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных с учетом современных эпидемиологических особенностей и этико-правовых проблем, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Они могут быть использованы в совершенствовании образовательного процесса по биомедэтике и медицинскому праву на до- и последипломном уровне. Основные положения и выводы работы могут быть использованы при разработке целевой региональной программы по профилактике ВИЧ-инфекции.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и об-
Международной конференции "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (Санкт-Петербург, 1998);
рабочем совещании главных врачей Центров профилактики и борьбы с СПИД МЗ РФ "Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку. Проблемы и решения" (Санкт-Петербург, 2002);
Всероссийской научно-практической конференции "Микроэкология матери и ребенка. Принципы диагностики и лечения" (Казань. 2002);
Окружной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском Федеральном округе" (Ижевск, 2003);
Международной конференции "Наркозависимость и медико-социальные последствия. Стратегии профилактики и терапии" (Казань, 2003);
Совместном заседании кафедр Казанского государственного медицинского университета и сотрудников Центра СПИД (Казань, 2003).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ РТ и ЛПУ республики, используются в учебном процессе кафедр, эпидемиологии, детских инфекций, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, биомедицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.
Результаты исследования были использованы при подготовке следующих документов:
• Приказ МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ, МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ от 24.05.2002 №440/93/243/122 "Об организации единого эпидемиологического мониторинга за распространением ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан";
• Постановление Кабинета Министров РТ от 19.11.2001 №817 "Об утверждении республиканских мероприятий по стабилизации уровня роста и распространения в Республике Татарстан заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) на 2002-2003 годы (АНТИ/ВИЧ /СПИД)";
• Приказ МЗ РТ №331 от 31.03.2003 "О мерах по улучшению лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией, проживающих в Республике Татарстан".
По материалам исследования издано учебно-методическое пособие "Проблемы 3111111 в Российской Федерации: обзор отечественной и зарубежной печати" для студентов медицинских вузов и ординаторов (Казань, КГМУ, 2002, 98 с).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эпидемическая ситуация ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан за последние три года приобрела черты генерализованной стадии эпидемии с формированием ряда характерных особенностей.
2. Выявленные современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан предопределяют новый формат социальных, этико-пра-вовых и организационных мер в сфере профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
3. ВИЧ-инфицированные больные отягощены грузом проблем этико-правового характера. В системе «медицинский работник — ВИЧ-инфицированный пациент» сохраняются позиции патерналистической модели взаимоотношений.
4. Уровень этико-правовых знаний студентов-медиков и медицинских работников требует повышения.
Струюура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 60 отечественных и 92 иностранных авторов. Ра-
бота иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками.
Материал и методы исследования
Представленное социально-эпидемиологическое исследование проведено в 2000-2003 годах и состояло из четырех этапов
На первом этапе исследования проведен анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.
На втором и третьем этапах исследования было проведено социологическое исследование (анонимное анкетирование). Нами разработаны три анкеты: для студентов-медиков, для ВИЧ-инфицированных, для медицинских работников. При разработке анкеты мы руководствовались требованиями, предъявляемыми социологической наукой к анкетам (Горшкова М.К., Шереги Ф.Э., 1985; Бутенко И.А., 1989),старались учитывать основные психологические коллизии общения интервьюера и респондента.
В исследовании приняли участие 100 ВИЧ-инфицированных, 66 мужчин и 34 женщины. Возраст респондентов колебался в пределах 14-39 лет. Преобладала возрастная группа 20-29 лет - 81 респондент, в возрасте 14-19 лет было 9 человек, в 30-39 лет - 10.
С целью изучения информированности студентов-медиков по вопросам биомедэтики и прав пациента проведено специальное исследование, в котором приняли участие 121 студент 5-6 курсов Казанского государственного медицинского университета. Среди 121 студента мужчин - 30 (24,79%), женщин 89 (73,55%). Возрастная группа составляла 20-29 лет. Имели семью 8,3% студентов, остальные - холостые (незамужние).
В наших социологических исследованиях участвовали 122 врача разных специальностей. По роду своей деятельности все опрошенные специалисты не работали в Центрах по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными за-
болеваниями. Среди них - 36,9% мужчин, 63,1% женщин. Возраст респондентов составлял - 23-60 лет и старше
При анкетировании ВИЧ-инфицированных пациентов были решены следующие задачи: исследование мнения пациентов об уровне информированности населения о правах пациента, степени реализации данных прав, а также отстаивание своих прав; изучение проблем взаимоотношения с врачами, степень доверия лечащим врачам; изучение этической составляющей сотрудничества врача и пациента.
В задачи опроса медицинских работников входили: исследование уровня знаний врачей, медицинских сестёр и студентов по правам пациентов и степени практического их соблюдения; изучение вопросов соблюдения этических принципов при оказании медицинской помощи, и проблемы взаимоотношения с пациентами.
В исследовании также приняли 74 медицинские сестры.
Последний этап работы состоял в разработке рекомендаций по оптимизации профилактики СПИДА, повышению качества медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных, а также по повышению правовой грамотности медицинских работников и населения.
На всех этапах исследования был использован ряд процедур по проверке и логическому контролю собранной информации. После группировки и классификации учетных признаков (типологический, количественный) данные были сведены в таблицы — групповые, комбинационные, позволившие установить взаимосвязь между двумя и более переменными.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением компьютерного программного продукта "Microsoft Excel" на персональном компьютере. Произведена типологическая и вариационная группировка, вычислены статистические величины, их ошибки, критерии достоверности разности величин. Достоверность разности показателей оценивали по величине критериев Стьюдента (t) и Пирсона (X.2) (Мерков A.M., Поляков Л.Е. 1974). Результат оценивался как достоверный при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами нами проведен анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.
Начиная с 1987 года, когда был зарегистрирован первый инфицированный, и все последующие 9 лет динамика заболеваемости в республике характеризовалась выявлением лишь единичных случаев заражения. Однако, с 1996 года ситуация принципиально изменилась: вновь выявленные случаи инфицирования стали регистрироваться практически ежедневно, что позволило всерьез говорить об эпидемии ВИЧ-инфекции в Татарстане. Оценка возможной значимости отдельных источников распространения инфекции показала, что ведущей причиной столь принципиального изменения эпидемиологической обстановки явилось распространение ВИЧ в среде инъекционных наркоманов. Относительно небольшая по времени продолжительность массового роста заболеваемости способствует тому, что в настоящее время большинство инфицированных лиц (99%) "находится" в стадии начальных проявлений болезни.
Сравнение результатов специального обследования показали, что темпы развития эпидемии в 1998-2001 характеризовались прогрессивным характером увеличения количества вновь зарегистрированных случаев инфицирования. С эпидемиологической точки зрения показатели общей заболеваемости в Республике Татарстан позволяют отнести ее к территориям с низким уровнем пора-женности ВИЧ. Исключение в этом плане составляют 5 районов республики, где оцениваемые показатели на конец 2002 года регистрируются в диапазоне 67,4-95,6 на 100 тысяч населения, что соответствует регионам со средним уровнем пораженности.
Принципиальной особенностью эпидемии 2002 года стало снижение показателя заболеваемости в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом. Анализ показал, что снижение данного показателя связано в первую очередь со снижением прироста "впервые диагносцированных случаев" ВИЧ-инфекции среди
наркоманов. По мнению академика РАМН В.В. Покровского подобного рода динамика может объясняться феноменом "насыщения" пула инъекционных наркоманов. В 2002 году в РТ (как и в целом по России) снизилось и число обследованных лиц этой группы риска, большинство из ранее выявленных дополнительно не обследовалось, что и привело к изменению такого рода цифровых показателей. Аналогичная динамика регистрируется в группе лиц, страдающих ИППП, основную массу которых представляют т.н. "коммерческие секс работницы".
В тоже время, сохраняющаяся и даже нарастающая динамика инфицирования среди доноров и беременных женщин позволяет расценивать современную эпидемиологическую ситуацию как факт дальнейшего прогрессирования эпидемии. Более того, анализ ситуации 2002 года показал, что в эпидемический процесс стали активно вовлекаться женщины. "Женский пул" инфицированных, во всем мире традиционно формируемый преимущественно за счет полового пути заражения, в РТ только за 2002 год "вырос" более, чем на 10%. На 11% за этот период возросла и доля гетеросексуального пути инфицирования.
Значимость полового пути инфицирования стала наиболее очевидна в 2002 году, поскольку возросло число инфицированных всех возрастных групп, как в абсолютных, так и относительных показателях. Естественно, что увеличение доли инфицированных женщин способствовало "развитию" вертикального пути заражения: из общего числа детей, родившихся в республике в течение последних двух лет, уже инфицировано 9.
Анализ "возрастных" особенностей эпидемии в республике показал умеренное снижении числа инфицированных молодых людей и подростков при одновременном росте доли лиц зрелого возраста (30-39 лет). Сравнительные исследования социального состава больных за последние пять лет, выявило увеличение в общей структуре числа работающих и учащихся при одновременном снижении относительного числа безработных и осужденных.
Выявленные изменения знаменуют, на наш взгляд, принципиально важный момент развития эпидемии в республике: одновременное вовлечение в
эпидемический процесс сразу нескольких социальных групп, приходящих на смену доминирующего в 90-е годы контингента традиционных групп риска. Очевидно, что формирование достаточно большого "пула" инфицированных в среде наркоманов, коммерческих секс-работниц, лиц, имеющих беспорядочные половые связи т.п. стало способствовать дальнейшему распространению инфекции.
Изменение социальной структуры инфицированных свидетельствует с одной стороны о дальнейшем развитии эпидемии, с другой - о появлении новых ориентиров в вопросах планирования профилактической работы и этико-правовых взаимоотношений медицинских работников и пациентов;
Медицинские работники, наряду с другими социальными группами вовлекаются в эпидемический процесс. Инфицирование, как работающих медиков, так и студентов медицинских вузов происходит традиционными путями (половым и инъекционным), типичными для данной возрастной группы. До настоящего времени ни один из медицинских работников не инфицировался в результате своей профессиональной деятельности.
Статистика регистрируемых аварийных ситуаций при работе с инфицированным контингентом находятся в республике под контролем специализированных служб. Как показала практика последних трех лет, несмотря на увеличивающееся число такого рода профессиональных инцидентов, они не являются фактором, приводящим к заражению медицинских работников.
Выявленные объективные закономерности инфекционного процесса в республике знаменуют, на наш взгляд, переход эпидемии в качественно новую фазу, генерализованную, основным проявлением которой станет "участие" в нем больших групп населения, что существенно усложнит организацию, как эпидемиологического контроля, так и всей системы обслуживания больных.
Более того, это неизбежно повысит требования общества к решению всего комплекса проблем ВИЧ-инфекции, в том числе правового и морально-этического плана. Улучшение прогноза, как эпидемии в целом, так и здоровья конкретного больного зависит от грамотной, слаженной работы врача и паци-
ента, их взаимопонимания, открытости и доверия. Потому так важна правовая база, которая должна придать участникам этого процесса должную уверенность в решении всего спектра задач.
Проведенное нами социологическое исследование позволило выявить проблемы, имеющиеся в этико-правовом и деонтологическом поле взаимодействий медицинских работников и их пациентов. ВИЧ-инфицированные боятся социальной "оторванности", более трети из них почувствовали изменения социально-бытового статуса. Среди ВИЧ-инфицированных подавляющее большинство (91%) самого трудоспособного возраста (18-30 лет), из них 61% хотели бы иметь ребенка в случае создания семьи. Четверть респондентов имеют семьи. Более половины экономят, но живут более или менее прилично, материальные трудности не испытывают - 28%.
Среди основных прав пациента ВИЧ-инфицированные назвали следующие - право на свободный выбор врача и лечебного учреждения, право на получение полной информации о предполагаемых методах медицинской помощи, право на согласие и отказ от лечения после получения адекватной информации, право на конфиденциальность. В то же время 89% пациентов хотели бы получить информацию о своих правах в медицинском законодательстве.
Приходится констатировать, что право пациента на информацию далеко не всегда соблюдается. Свои права при получении медицинской помощи знали только 26% ВИЧ-инфицированных, 41% это знание отрицало, остальные 33% затруднились ответить на этот вопрос. Вызывает тревогу то, что более трети ВИЧ-инфицированных или уже сталкивались ущемлением своих прав или склонны считать присутствие такового.
По мнению большинства (79%) анкетированных лиц, страдающих СПИДом, имеет место недостаток информации в СМИ о правах граждан при получении медицинской помощи.
Нельзя не расценить, как тревожный, тот факт, что четверть опрошенных отказывались от различных медицинских вмешательств из-за боязни нарушения основополагающего принципа биомедэтики — принципа конфиденциально-
сти. Хотя, по мнению большинства опрошенных ВИЧ-инфицированных (63%), у них есть право свободного выбора лечащего врача и лечебно-профилактического учреждения, однако оно в практике далеко не реализуется. Также назрела необходимость создания условий для реализации права пациента на свершение религиозных обрядов в процессе получения медицинской помощи.
Наши исследования свидетельствуют о высокой готовности ВИЧ-инфицированных к защите своих прав в суде (62%). Следовательно, органам здравоохранения и медицинским работникам необходимо быть готовыми к значительному расширению судебной практики по защите прав ВИЧ-инфицированных.
Анализ качества медицинской помощи с позиции пациента показал, что вполне удовлетворены качеством медицинской помощи в СПИД-центре 79% респондентов. А причиной неудовлетворенности явились: излишняя торопливость и поспешность при осмотрах, недостаточное внимание, неумение расположить к себе, отсутствие условий для приватной беседы.
Полученные данные говорят о необходимости срочного принятия мер в направлении укрепления доверия между врачом и пациентом, повышения культуры взаимоотношений врача и пациента. В первую очередь, этому будет способствовать соблюдение медиками деонтологических норм поведения, ведь среди причин недовольства больного своим доктором вопрос некомпетентности его как специалиста стоит на последнем месте (1% опрошенных выделил это как ведущую причину).
Проведенные исследования показали, что изменение менталитета современных студентов-медиков происходит в пользу необходимости поддержания своего здоровья. Следует специально отметить то, что студенты ратуют за рыночную систему экономики. Так, введение платных медицинских услуг одобряют 67,7% студентов, не одобряют - 9,9%, затруднялись ответить - 21,4% респондентов.
Знание законодательных актов, защищающих права больного и медицинского работника, оставляет желать лучшего. Законодательными актами, защи-
щающими права больного, знакомы только 47,9% студентов. В то же время 56,2% респондентов плохо представляют таковые (не знакомы - 25,6%, затруднились ответить - 30,5%).
На вопрос: "Знакомы ли Вы с законодательными актами, защищающими права медицинского работника?" вырисовывается такая же картина. Ответ "да" прозвучал в 44,7%, "нет" - 24,8%, затруднились ответить - 26,5% студентов.
Все вышеприведенные данные убедительно, на наш взгляд, свидетельствуют о явной недостаточности этико-правовых знаний студентов-старшекурсников.
Очень высока настроенность будущих врачей к обращению в судебные инстанции (74,4%) в случае нанесения ущерба их здоровью или здоровью их близких. Однако, значительная часть студентов (около 20%) не знают, как вести себя в этой ситуации, что свидетельствует об их неуверенности в своей правовой защищенности. Если учесть, что часть студентов не станут в этой ситуации обращаться к правосудию, то данное обстоятельство требует разработки механизмов защиты и детализации прав будущих врачей.
В целом, студенты правильно информированы о путях передачи ВИЧ-инфекции. Однако, учитывая то, что респондентами являлись студенты-медики старших курсов (даже выпускного), ответы оставляют желать лучшего. Настораживает то, что 15% будущих врачей не знают о передаче ВИЧ-инфекции через вагинальную жидкость, 7,5% респондентов - через сперму, около двух процентов через кровь, 2,5% от матери к ребенку внутриутробно. Более того, 12,4% студентов утверждают о возможности передачи инфекции бытовым путем и 9,1% затруднились ответить на вопрос: "Как Вы считаете, может ли передаваться вирус ВИЧ-инфекции бытовым путем?". На этот вопрос отрицательно ответили только 76,8% студентов.
Из наших исследований вытекает, что более половины будущих врачей с очень большой настороженностью будут относиться к оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированному человеку. Исключить из доноров всех инфицированных предлагают 72,7% опрошенных, избегать половых контактов с ни-
ми рекомендуют 60,3% студентов. Отрадно, что протянуть руку помощи готовы 33,9% будущих врачей. Однако 16,5% респондентов предлагают организовать для ВИЧ-инфицированных специальные резервации. Эти данные не могут не вызвать тревогу и говорят о необходимости усиления этико-нравственной составляющей в учебном процессе.
Понятие врачебной тайны для студентов оказалось весьма неоднозначным. Строгую конфиденциальность готовы соблюдать только 76% будущих врачей.
Рассматривая основные права ВИЧ-инфицированного через призму восприятия врачей, мы обнаружили, что право на информацию о состоянии здоровья считает обязательным только 45,1% врачебного персонала. Среди медицинских работников, готовых реализовать на практике право пациента на информацию, лидирующие позиции занимают врачи со стажем от 10 до 20 лет.
Большинство врачей считают обязательным знание ВИЧ-инфицированными законодательных актов по своему заболеванию. В то же время, более четверти процентов опрошенных данное право отрицают, что свидетельствует о их недостаточной правовой информированности.
Более половины медицинских работников (61,46%) отмечают у себя недостаток знаний по биомедицинской этике. Несмотря на то, что врачи считают свои знания по биоэтике далеко недостаточными, большинство опрошенных уверены в том, что этические нормы медицинской деятельности изменились за последнее время. Особенно низкий уровень знаний оказался у респондентов с медицинским стажем 20 и более лет.
Следует отметить, что наиболее компетентными медицинские работники себя считают в вопросах, касающихся прав пациентов при получении медицинской помощи (49,2% оценивает собственный уровень знаний в этой области как достаточный), при этом наибольший процент ответивших относится к группе медицинских работников, имеющих медицинский стаж от 10 до 20 лет.
Однако врачи гораздо менее уверены в своих знаниях относительно собственных прав, нежели прав пациентов. Лишь 22,9% респондентов достаточно
осведомлены в области социально-правовой зашиты медицинского персонала. Вместе с тем, врачи выразили абсолютное согласие с необходимостью страхования медицинского работника от профессионального риска.
Итак, проведенные исследования показали, что уровень правовой грамотности как населения, так и медицинских работников можно считать достаточно низким. Таким образом, проблема правового всеобуча должна рассматриваться и обществом, и органами здравоохранения как одна из важнейших.
Подавляющее большинство медицинских работников (87,7%) проблему ВИЧ-инфекции считают очень серьезной, а 12,3% врачей относится к ней с точки зрения профессионального нигилизма.
Деятельность 65,6% врачей связана с ВИЧ-инфицированными пациентами. При этом 61,5% участвуют в программах, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, а необходимость проведения данных программ приветствуют практически все опрошенные (99%).
Среди наших респондентов 77 % врачей прошли цикл усовершенствования по теме "ВИЧ-инфекция". Однако, выживаемость знаний оказалась низкой. Только 41,8% врачей считают достаточными свои знания по ВИЧ-инфекции. Недостаточно информированные и нуждающиеся в дополнительной информации составляют - 68,2%. Эти данные указывают на недостаточную эффективность проводимых циклов усовершенствования по ВИЧ-инфекции. Так, треть респондентов допускают возможность передачи ВИЧ-инфекции воздушно-капельным путем! Настораживает тот момент, что среди них около половины (48%) являются квалифицированными специалистами в своей области и имеют большой клинический стаж (10-25 лет). Следует также учитывать, что подобные ответы в той же пропорции встречаются и среди студентов-медиков старших курсов. Все это свидетельствует о том, что образовательный уровень по проблеме ВИЧ/СПИД, как в процессе обучения, так и в процессе последипломной подготовки желает лучшего.
Приведенный материал, на наш взгляд, убедительно говорит о том, что в целях профилактики профессиональных нарушений в сфере здравоохранения
необходимы широкая профессиональная гласность, кардинальное улучшение правового обучения и воспитания медицинских работников.
Полученные в ходе исследования материалы, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что в российском обществе начинается переход от патернализма к модели сотрудничества между врачом и пациентом. Однако, патерна-листический менталитет российского врача ещё крайне живуч, когда по многим позициям во взаимоотношениях с пациентом он себя считает главным действующим лицом. Конечно же, об этой настроенности и убежденности следует помнить в работе по правовому воспитанию медицинских работников и населения.
1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан имеет эпидемический характер с прогрессивным ростом кумулятивного числа случаев инфицирования в течение последних 5 лет. Оценка эпидемической ситуации 2002 года позволяет расценивать ее как переход в третью (генерализованную) стадию эпидемии, характеризующуюся вовлечением в процесс контингента высокого риска и дальнейшим распространением инфекции в другие социальные группы.
2. К особенностям эпидемического процесса в Республике Татарстан за последние 3 года следует отнести: увеличение числа инфицированных женщин в 3 раза; активный прирост во всех возрастных группах доли полового пути распространения ВИЧ (с 4,4% в 2000 г. до 18,7% в 2002 г.); диагностика первых случаев вертикального инфицирования; увеличение в 2 раза, доли лиц в возрасте 30-49 лет, числа работающих и учащихся - в 4 раза. Выявленные особенности предопределяют новый формат социальных, этико-правовых и организационных мер в сфере профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
3. Медицинские работники и студенты медицинского вуза республики инфицируются традиционными путями, типичными для данной возрастной
группы (инъекционным и половым) Аварийные ситуации при работе с инфицированным контингентом в течение последних 3 лет находились под контролем специализированных служб и не являлись фактором, приводящим к заражению медицинских работников
4. ВИЧ-инфицированные больные имеют ряд проблем этико-правового характера. Большинство из них (74%) не получает достаточной информации о своих правах при получении медицинской помощи, только треть контингента удовлетворена степенью получаемой информации о своем здоровье. Каждый десятый пациент не доволен качеством медицинской помощи. Указанные проблемы наиболее выражены у лиц с невысоким уровнем образования и низким социальным статусом (рабочих и временно безработных). Вместе с тем, к судебной защите своих прав готовы 62 % пациентов активного трудового возраста.
5. Уровень этической и правовой культуры студентов-медиков старших курсов нельзя признать удовлетворительным: с правами пациентов знакомы 47,9% опрошенных, с правами медицинского работника - 44,6%. Отношение студентов к ВИЧ-инфицированному отличается своеобразным дуализмом. С одной стороны, они готовы оказать больному бескорыстную благотворительную (36,4% респондентов) и профессиональную помощь (42,1%), а с другой -занимают антигуманную позицию, вплоть до организации резервации для больных СПИДом (16,5%).
6. Этико-правовые знания медицинских работников находятся на низком уровне, в связи с чем нарушаются основные права ВИЧ-инфицированного пациент: 13,1% врачей нарушали врачебную тайну; право на получение информации о состоянии своего здоровья пациентом считает обязательным около 40% опрошенных; убеждены в нерациональности использования прав пациента на выбор врача и лечебного учреждения 23,8% респондентов; обсуждают и согласовывают назначаемое лечение со своим пациентом лишь 55,7% врачей. Более половины медицинских работников отмечают у себя недостаток знаний по биомедицинской этике.
1. Этико-правовые вопросы необходимо включить в программы обучения студентов и врачей различных специальностей на циклах повышения квалификации в системе последипломного образования медицинских вузов по проблемам ВИЧ-инфекции.
2. Современный комплекс планируемых и проводимых профилактических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции должен ориентироваться на конкретные социальные группы, с учетом возрастного и образовательного ценза.
3. В целях повышения информированности населения по этико-пра-вовым проблемам ВИЧ-инфекции необходимо широкое освещение этих вопросов в средствах массовой информации.
4. Органам управления здравоохранения необходимо разработать стандарты информирования ВИЧ-инфицированного пациента о его правах при получении медицинской помощи.
5. Отделам народного образования, социального обеспечения, здравоохранения разработать четкий алгоритм взаимодействия по медико-педагогической реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без родителей.
6. В штатное расписание Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ввести отделы социально-правовой защиты ВИЧ-инфицированных.
7. Ввести в штатное расписание женских консультаций социальных работников.
8. Организовать группы взаимоподдержки ВИЧ-инфицированных с привлечением общественных, религиозных, неправительственных организаций с возможностью проведения юридических консультаций.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Макарова М.В. Актуальные проблемы оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией /Макарова М.В. // Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т.2, №2. - С. 30.
2. Романенко О.М. Целевая программа по предупреждению заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека /Романенко, О.М., Макарова М.В., Балашников СМ. //Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т. 2, № 2. - С. 31.
3. Романенко О.М. Прогнозная сессия - как средство анализа ситуации распространения ВИЧ-инфекции, выявления проблем, постановки задач по их решению /Романенко О.М., Валитов И.С., Макарова М.В., Сафин РА. //Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т.2, № 2.-С31-32.
4. Макарова М.В. Особенности эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан /Макарова М.В. //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, КГМА, 1998. - С. 12-13.
5. Романенко О.М. Диагностика иммунопатологических состояний в Центре СПИД /Романенко О.М., Макарова М.В., Мустафин И.Г. //Сб. научн. трудов "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии". - М., 1998. - С. 411.
6. Романенко О.М. Значение иммунологического мониторинга ВИЧ-инфицированных /Романенко О.М., Макарова M^., Килина Л.Н. //International Jumal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - С. 49.
7. Романенко О.М. Планирование работы врачей, внешних консультантов в центрах профилактики и борьбы со СПИД /Романенко О.М., Макарова М.В. //International Jurnal on Immunorehabilitation. - 1999. -№12. - С. 401
8. Макарова М.В. Роль антиретровирусной терапии в иммунореабилита-ции больных ВИЧ-инфекцией /Макарова М.В. //Аллергология и иммунология. -2001.-Т.2,№2.-С.42.
9. Макарова М.В. Организация перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан /Макарова М.В., Никольская Л.А., Романен-ко О.М. //Тез. докл. VIII Съезда итало-российского общества по инфекционным болезням". - С.-Петербург, 2002. - С. 193-194.
10. Макарова М.В. Подходы к профилактике вертикальной - передачи ВИЧ-инфекции /Макарова М.В. //Тез. докл. научно-практ. конференции: Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения. - Казань, 2002. - С. 83-84.
11. Макарова М.В. Этико-социальные аспекты перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и наркозависимые женщины /Макарова М.В., Романенко О.М., Хазиева ФА, Дижонова И.А. //Тез. докл. Международной конференции "Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегия профилактики и терапии". - Казань, 2003. - С. 97-98.
12. Романенко О.М. Подходы к проведению скрининга на ВИЧ-инфицирование в Республике Татарстан /Романенко О.М., Макарова М.В., Ха-зиева Ф.А. //Тез. докл. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-1 инфекции/СПИДа в Приволжском Федеральном округе. - Ижевск, 2003, - С. 178-179.
13. Макарова М.В. Этико-правовые аспекты антиретровирусной терапии /Макарова М.В. /Тез. докл. X Российского Национальный конгресса "Человек и лекарства". - М., 2003. - С. 42.
14. Макарова М.В. Организация лекарственного обеспечения - больных ВИЧ-инфекцией //Материалы Международной научно-практ. конференции "Здоровье и образование". - Пермь, 2003. - С. 175.
15. Макарова М.В. Представление по этико-правовым проблемам ВИЧ-инфекции у студентов-медиков //Каз. мед. журнал. - 2003. - №6. - Т.84. - С. 454-456. - Библиогр.: 5 назв.
Формат 60x84. Печать офсетная, усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.
Заказ № 33 Подписано к печати: Ротапринт Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)