Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)
Правильный выбор и использование того или иного метода основан на знании механики дыхания.
Показания
Как для ЭТИ, так и для ИВЛ существует множество показаний (см. таблицу Ситуации, требующие контроля за дыханием Ситуации, требующие контроля за дыханием ), однако при наличии клинических или лабораторных признаков невозможности пациентом самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей, адекватную оксигенацию или вентиляцию, как правило, рекомендуется ИВЛ.
КТревожным показателям относятся
Частота дыхания > 30/минуту
Неспособность поддерживать насыщение артериальной крови кислородом на уровне > 90% с долей вдыхаемого кислорода (FIO2) > 0,60
PaCO2 > 50 мм.рт.cт. (если не является хроническим и стабильным)
Решение о начале ИВЛ основывается на оценке клинической ситуации в целом, а не на простых числовых критериях. Однако не следует дожидаться, пока пациент окажется в экстремальной ситуации, чтобы начать механическую вентиляцию.
Механизм дыхания
В норме во время вдоха в плевральной полости создается отрицательное давление, градиент давления между атмосферным воздухом и легкими создает поток воздуха. При ИВЛ градиент давления образуется благодаря повышенному (положительному) давлению от источника воздуха.
Пиковое давление в дыхательных путях измеряется при открытии дыхательных путей (РаО) и регулярно отображается на аппарате искусственной вентиляции. Оно представляет собой давление, необходимое для проталкивания объема газа в легкие и состоит из давления, необходимого для преодоления сопротивления вдыхаемого потока (резистивное давление), эластичной тяги легких и грудной стенки (эластичное давление), а также альвеолярного давления в начале вдоха (положительное давление конца выдоха [ПДКВ] – см. рисунок Компоненты давления в дыхательных путях Компоненты давления в дыхательных путях при ИВЛ, демонстрируемые с помощью инспираторной паузы ). Таким образом,
Резистивное давление – это производное сопротивления проводящих путей и воздушного потока. У пациента, подключенного к ИВЛ, воздушный поток должен преодолеть сопротивление дыхательного контура, эндотрахеальной трубки и, самое важное, дыхательных путей пациента. (ПРИМЕЧАНИЕ: даже если указанные факторы постоянны, увеличение потока воздуха повышает резистивное давление).
Компоненты давления в дыхательных путях при ИВЛ, демонстрируемые с помощью инспираторной паузыПДКВ = положительное давление в конце выдоха.
Эластичное давление – это производное эластичности легочной ткани, стенки грудной клетки и объема доставленного объема газа. При постоянном объеме эластичное давление увеличивается из-за снижения растяжимости легких (как при фиброзе) или ограничения экскурсии грудной клетки или диафрагмы (как при напряженном асците или выраженном ожирении). Эластичность противопоставляется растяжимости, поэтому высокая эластичность соответствует низкой растяжимости.
Давление в конце выдоха в альвеолах в норме соответствует атмосферному давлению. Однако если воздух полностью не выходит из альвеол при обструкции дыхательных путей, при сопротивлении потоку воздуха или укорочении времени выдоха, давление в конце выдоха будет превышать атмосферное. Такое давление называется внутренним или автоПДКВ, чтобы отличать его от наружного (лечебного) ПДКВ, создаваемого аппаратом ИВЛ или плотно прилегающей маской, обеспечивающей положительное давление в течение всего дыхательного цикла.
При повышении пикового давления в дыхательных путях (например, > 25 см H2O) необходимо измерить давление на конце вдоха (давление плато) путем задержки на конце вдоха, чтобы определить относительный уровень резистивного и эластичного давления. Для этого клапан выдоха оставляют закрытым на дополнительные 0,3–0,5 секунд после вдоха, задерживая выдох. За это время давление в дыхательных путях снижается от пикового значения благодаря прекращению поступления потока воздуха. Получившееся в результате давление в конце вдоха минус ПДКВ представляет собой эластичное давление (при условии, что пациент не производит активных сокращений мышц вдоха и выдоха во время измерения). Разница между давлением плато и пиковым давлением отражает резистивное состояние воздухоносных путей.
Повышенное резистивное давление (например, > 10 см H2О) говорит о том, что эндотрахеальная трубка скручена или закупорена за счет повышенной секреции, образования сгустков или бронхоспазма.
Повышенное эластическое давление (например, > 10 см H2O) предполагает снижение растяжимости легких из-за
Внелегочные причины, которые могут быть вызваны опоясывающими ожогами или деформацией грудной клетки, асцитом, беременностью или выраженным ожирением
Объем вдоха слишком велик для объема вентилируемых легких (например, нормальный объем вдоха поступает в одно легкое из-за неправильного расположения эндотрахеальной трубки)
Внутреннее ПДКВ (ауто-ПДКВ) может быть измерено у пациента без спонтанной вентиляции с задержкой конца выдоха. Сразу же перед вдохом закрывается клапан выдоха на 2 секунды. Поток уменьшается, исключается резистивное давление; получившееся давление отражает давление в альвеолах в конце выдоха (внутреннее ПДКВ). Хотя точные измерения зависят от состояния пассивности пациента во время ИВЛ, считается необоснованным использование нервно-мышечной блокады исключительно для целей измерения внутреннего ПДКВ. Неколичественный метод определения внутреннего ПДКВ основан на определении следов экспираторного потока. Если экспираторный поток продолжается до начала следующего вдоха или грудная клетка пациента не принимает исходную позицию, то это значит, что имеет место внутреннее ПДКВ. Последствия повышенного внутреннего ПДКВ включают увеличение инспираторной работы системы дыхания и уменьшение венозного возврата, что может привести к снижению сердечного выброса и гипотонии.
При наличии внутреннего ПДКВ следует искать причины обструкции дыхательных путей (например, мокрота в дыхательных путях, снижение эластической тяги легкого, бронхоспазм), при этом высокая минутная вентиляция ( > 20 л/мин) сама по себе может стать причиной внутреннего ПДКВ у пациента без обструкции дыхательных путей. Если причиной является ограничение воздушного потока, внутреннее ПДКВ можно снизить за счет сокращения времени вдоха (т.е. увеличения скорости вдоха) или частоты дыхания, увеличивая таким образом фракцию выдоха в дыхательном цикле.
Способы и режимы механической вентиляции
Механическая вентиляция легких бывает
управляемая по объему: поддержание постоянного объема при каждом вдохе (давление может изменяться)
управляемая по давлению: поддержание постоянного давления во время каждого вдоха (подаваемый объем может изменяться)
Циклическая комбинация объема и давления
Режимы вспомогательной вентиляции (A/C) - это режимы, которые поддерживают минимальную частоту дыхания независимо от того, инициирует ли пациент спонтанное дыхание или нет. Поскольку давление и объем напрямую связаны кривой «давление-объем», любой заданный объем будет соответствовать определенному давлению и наоборот, независимо от того, работает ли аппарат ИВЛ с циклическим изменением давления или объема.
Регулируемые параметры ИВЛ отличаются в зависимости от режима, но включают:
Отношение вдох/выдох (I/E)
Управляемая искусственная вентиляция легких с заданным объемомОбъемно-циклическая вентиляция обеспечивает заданный дыхательный объем. Этот режим включает
Регулятор громкости (V/C)
Синхронизированную перемежающеюся принудительную вентиляцию лёгких (СППВЛ)
Образуемое в результате в дыхательных путях давление не является фиксированным, а изменяется в зависимости от сопротивления и эластичности дыхательной системы, а также выбранной скорости потока.
Р/О вентиляция – самый простой и эффективный способ полной ИВЛ. В этом режиме при изменении усилия на вдохе по сравнению с установленным порогом чувствительности аппарат подает заданный объем воздуха. Если пациент не стимулирует аппарат с достаточной частотой, аппарат осуществляет принудительную вентиляцию и поддерживает необходимую минимальную скорость дыхания.
СППВ также обеспечивает заданное количество и объем вдохов, синхронизированных с усилиями пациента. В отличие от Р/О самостоятельные попытки вдоха не поддерживаются, но открывается клапан вдоха, что позволяет произвести самостоятельный вдох. Этот режим остается популярным, несмотря на то, что он не обеспечивает полной поддержки дыхания, как это делает Р/О, не способствует отсоединению пациента от ИВЛ, не повышает комфорт пациента.
Режим с переключением с вдоха на выдох при достижении порогового уровня давленияВентиляция с циклическим давлением обеспечивает заданное давление на вдохе. Эта режим включает
Режим управляемой вентиляции легких с регулируемым давлением (PCV)
Вентиляция c поддержкой давлением (PSV)
Неинвазивные методы, применяемые через плотно прилегающую лицевую маску (доступно несколько типов)
Таким образом, дыхательный объем варьирует в зависимости от сопротивления и эластичности дыхательной системы. В таком режиме изменения в механике дыхательной системы могут привести к нераспознанным изменениям минутной вентиляции. По причине ограничения расправляющего давления легких, этот режим теоретически может принести пользу пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения (ОРДС). Однако, четких клинических преимуществ по сравнению с Р/О выявлено не было и, если объем, доставленный с помощью ВПКД, является аналогичным такому при Р/О, то расправляющее давление будет таким же.
Режим управляемой вентиляции с регулируемым давлением является Р/О режимом с переключением давления с вдоха на выдох. Каждая попытка вдоха, которая превышает установленную границу чувствительности триггера, поддерживается давлением в течение определенного времени. Поддерживается минимальная частота дыхания.
При вентиляции под контролем давления минимальная частота вдохов не задается; все вдохи инициируются пациентом. Аппарат ИВЛ помогает пациенту поддерживать давление воздуха на постоянном уровне, которое сохраняется до тех пор, пока инспираторный поток пациента не падает ниже заданного уровня. Таким образом, чем продолжительнее или сильнее попытка вдоха, тем в итоге больше будет объем вдоха. Этот режим позволяет пациенту больше самостоятельно дышать и обычно используется для снятия с ИВЛ. Тем не менее, отсутствуют данные об исследованиях, указывающие на больший успех данного подхода, в сравнении с другими, при прекращении ИВЛ.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)НВСПД заключается в подаче положительного давления во время вентиляции через плотно прилегающую маску к носу или носу и рту. Маски, которые обеспечивают НВСПД, рассматриваются в качестве альтернативы для пациентов, которые не переносят стандартные облегающие маски. Она используется прежде всего как вариант ВСПД у пациентов со спонтанным дыханием или для осуществления давления в конце выдоха, хотя также снабжена регулятором давления. (Cм. также Неинвазивная Вентиляция с Положительным Давлением Неинвазивная Вентиляция с Положительным Давлением Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) - это вспомогательное средство для поддержки дыхания без применения инвазивных воздуховодов. Он подается пациенту со спонтанным дыханием. Прочитайте дополнительные сведения .)
НВСПД можно использовать как
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (ДвВСПД)
При ППД постоянное давление сохраняется в течение всего дыхательного цикла без дополнительной поддержки вдоха.
При ДвВСПД врач устанавливает положительное давление вдоха (ПДВд) и положительное давление выдоха (ПДВы), при этом пациент инициирует дыхание.
При использовании любого режима дыхательные пути не защищены, поэтому во избежание аспирации проводить такую вентиляцию можно у пациентов с сохраненными защитными рефлексами в полном сознании, с отсутствием показаний к экстренной хирургии или транспортировке на другой этаж для длительных процедур. Пациенты с притупленной чувствительностью и обильной секрецией не являются подходящими кандидатами. Также следует избегать НВСПД у больных с нестабильной гемодинамикой и наличием признаков застоя в желудке, как при илеусе, кишечной непроходимости или беременности. При таких состояниях заглатывание большого объема воздуха может привести к рвоте и опасной для жизни аспирации. Кроме того, ПДВд должно быть установлено ниже давления открытия пищевода (20 см H2O), чтобы избежать попадания воздуха в желудок.
НВСПД можно использовать в амбулаторных условиях. Например, ППД часто используют у пациентов с обструктивным апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (период апноэ или гипопнии более. Прочитайте дополнительные сведения , тогда как ДвВСПД можно использовать у пациентов с сопутствующим синдромом гиповентиляции вследствие ожирения либо для постоянной вентиляции при нервно-мышечных заболеваниях или заболеваниях грудной клетки.
Установки вентилятораПараметры вентилятора устанавливаются в зависимости от основного заболевания, основные принципы приведены ниже.
Чувствительность триггера устанавливается так, чтобы он мог улавливать самостоятельные попытки вдоха. Обычно чувствительность устанавливают на уровне –2 см вод. ст. (H2O). Если установить очень высокую границу (например, более отрицательную, чем –2 см вод. ст. H2O), то ослабленные больные не смогут инициировать вдох. Слишком низкая чувствительность (например, выше –2 см вод. ст. H2O) приведет к запуску автоматического цикла и гипервентиляции. Пациентам с высоким автоПДКВ Механизм дыхания может быть сложно вдыхать достаточно глубоко, чтобы обеспечить нужное отрицательное давление внутри дыхательных путей.
Некоторые режимы вентиляции позволяют регулировать скорость вдоха (т.е. можно установить либо скорость вдоха, либо соотношение вд/выд, но не оба параметра одновременно). Скорость потока обычно устанавливают на уровне 60 л/минуту, но ее можно увеличить до 120 л/минуту у пациентов с препятствиями потоку воздуха, чтобы обеспечить больше времени на выдох и тем самым ограничить автоПДКВ.
FIO2 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) первоначально устанавливают на уровне 1,0 (100% кислород) и затем снижают до минимального уровня, необходимого для поддержания адекватной оксигенации.
ПДКВ можно применить в любом режиме вентиляции. ПДКВ увеличивает объем легких в конце выдоха и не дает закрыться воздушному пространству легких в конце выдоха. Большинству пациентов на ИВЛ рекомендуется ПДКВ на уровне 5 см водн. ст. (H2O), чтобы избежать ателектазов, которые часто возникают после интубации, седации, паралича и/или при продолжительном положении на спине. Более высокое значение ПДКВ улучшает оксигенацию у больных с кардиогенным отеком легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и. Прочитайте дополнительные сведения и ОРДС Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения . ПДКВ позволяет использовать более низкие уровни FIO2 для поддержания адекватного уровня артериальной оксигенации. Этот эффект может играть роль в снижении риска повреждения легких, которое может быть спровоцировано длительным воздействием высоким FIO2 (≥ 0,6). ПДКВ увеличивает внутригрудное давление, препятствуя венозному возврату, чем может вызвать гипотензию при гиповолемии, сильно растянуть доли легких, вызывая вентилятор-ассоциированное повреждение легких Осложнения искусственной вентиляции лёгких и меры предосторожности (ВАПЛ). Наоборот, при слишком низком ПДКВ может произойти циклическое открытие и закрытие воздушного пространства, что в свою очередь также может привести к ВАПЛ в результате повторяющегося воздействия сдвигающего усилия. Важно помнить, что кривая объемов давления может отличаться в различных участках легкого. Это означает, что при использовании метода ПДКВ вероятность увеличения объема будет ниже в зависимых участках по сравнению с независимыми участками легкого.
Рекомендации по установке вентилятора1. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al: Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis. JAMA 308:1651–1659, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.13730
2. Guay J, Ochroch EA, Kopp S: Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury. Cochrane Database Syst Rev Jul; 2018(7): CD011151, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD011151.pub3
3. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, et al: Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: A systematic review and individual patient data analysis. Crit Care Med 43:2155–2163, 2015. doi: 10.1097/CCM.0000000000001189
4. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 369:428–437, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1301082
5. Yang M, Ahn HJ, Kim K, et al: Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? Рандомизированное контролируемое исследование. Chest 139:530–537, 2011. doi: 10.1378/chest.09-2293
Положение пациентаДля проведения искусственной вентиляции пациента обычно приводят в полувертикальное положение. Однако для пациентов с ОРДС положение на животе может привести к лучшей оксигенации в первую очередь благодаря более равномерной вентиляции. Равномерность вентиляции обеспечивает максимальное проникновение воздуха в легкие (т.е. уменьшает количество анастамозов), особенно в дорсальный и каудальный сегменты, при этом оказывая минимальное воздействие на распределение перфузии.
Хотя многие исследователи предлагают пробовать положение на животе для пациентов с ОРДС, требующих высокого уровня ПДКВ (например, > 12 см H2O) и FIO2 (например, > 0,6), исследования не демонстрируют каких-либо улучшений в показателях смертности на фоне применения данной стратегии. Однако эти испытания, как правило, не обладают достаточной статистической достоверностью. В ходе проведенного очередного большого многоцентрового проспективного исследования ( 1 Ссылки на положение пациента Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения )была проведена оценка пациентов с умеренно тяжёлым ОРДС (PaO2:FIO2 < 150 мм рт.ст. при FIO2 ≥ 0,6, ПДКВ > 5 см H2О), которые находились на ИВЛ с дыхательном объемом около 6 мл/кг. Эти пациенты были рандомизированы для нахождения ≥ 16 часов в позиции лежа на животе или оставались лежать в положении на спине во время вентиляции. В исследовании, в котором участвовали в общей сложности 466 пациентов, выявили меньшую 28- и 90-дневную смертность в группе лежавших на животе без значительного количества связанных с этим осложнений. Считается, что причиной лучших результатов по сравнению с более ранними исследованиями послужило усовершенствование в отборе пациентов и протоколов для их лечения ( 2 Ссылки на положение пациента Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения ).
Положение лежа на животе противопоказано пациентам с заболеваниями позвоночника или повышенным внутричерепным давлением. Эта позиция также требует тщательного наблюдения реаниматологами во избежание таких осложнений, как смещение эндотрахеальной трубки и интраваскулярных катетеров.
Ссылки на положение пациента1. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103.
2. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al: Treatment of ARDS with prone positioning. Chest 151:215–224, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032. Epub 2016 Jul 8
Седация и комфортМногие пациенты переносят искусственную вентиляцию через эндотрахеальную трубку без седативных средств, однако для некоторых требуется внутривенно вливание седативных средств (пропофол, лоразепам, мидазолам) и анальгетиков (морфин, фентанил) для минимизации стресса и беспокойства. Препараты также в некоторой степени способствуют снижению расхода энергии, тем самым сокращая выработку углекислого газа и потребление кислорода. Дозы подбирают с учетом желаемого эффекта на основании стандартных систем оценки седации/обезболивания (например, Richmond Agitation Sedation Scale, Шкала седации-ажитации Райкера Шкала торможения-возбуждения (шкала Райкера) ) Пациентам на ИВЛ при ОРДС, как правило, требуется седация и обезболивание более высокой степени. При применении пропофола в течение более 24–48 часов необходимо периодически (например, каждые 48 часов) контролировать уровень триглицеридов в сыворотке. Существует доказательство того, что постоянное введение седативных препаратов внутривенно продлевает продолжительность ИВЛ. Таким образом, цель состоит в том, чтобы достичь адекватной, но не чрезмерной седации, которая может быть создана с помощью непрерывной седативной терапии с дневными прерываниями или с помощью периодических инфузий.
Блокаторы нервно-мышечной передачи рутинно не используются у пациентов с искусственной вентиляцией легких из-за риска длительной нервно-мышечной слабости и необходимости постоянной глубокой седации; однако одно исследование показало снижение смертности на 90 дней у пациентов с ранним тяжелым ОРДС, получавших на протяжении 48 часов блокаторы нервно-мышечной передачи ( 1 Рекомендации по седации и успокоении Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения ). К сожалению, эти результаты не подтвердились в более крупном последующем исследовании ранней нервно-мышечной блокады при ОРДС в сравнении ее с более легкой седацией без нервно-мышечной блокады ( 2 Рекомендации по седации и успокоении Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, рутинное применение парализирующих средств при тяжелом ОРДС не рекомендуется. Исключения для тех, кто может получить лечебно-профилактический эффект от нерво-мышечной блокады, относятся к пациентам с непереносимостью некоторых более технологичных и сложных режимов ИВЛ и для профилактики тремора при охлаждении после остановки сердца.
Рекомендации по седации и успокоении1. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 363:1107–1116, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa1005372.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, et al: Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 380(21):1997–2008, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1901686
Осложнения искусственной вентиляции лёгких и меры предосторожности
Осложнения механической вентиляции можно разделить на
Искусственная вентиляция легких сама по себе
Длительная неподвижность и неспособность нормально питаться
Из-за интубации трахеи может возникать синусит (редко клинически значимый), вентилятор-ассоциированная пневмония Вентиляторно-ассоциированная пневмония Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-АП) развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Наиболее распространенными возбудителями являются. Прочитайте дополнительные сведения , стеноз трахеи, повреждение голосовых связок, очень редко – трахеально-пищеводные или трахеально-сосудистые фистулы. Гнойный трахеальный аспират у пациента с лихорадкой и повышенным уровнем лейкоцитов > 48 часов после начала вентиляции говорит о наличии вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Кислородная токсичность приводит к воспалительным изменениям, альвеолярной инфильтрации и, в конечном счете, к фиброзу легких, который может развиваться после длительного воздействия высоких показателей FIO2 (например, > 0,6). Токсичность зависит от концентрации и длительности применения. Следует избегать FIO2 > 0,6, только если это необходимо для выживания. FIО2 < 0,6 хорошо переносится в течение длительного времени.
Вентилятор-ассоциированное повреждение легких (ВАПЛ), иногда называемое травмой легких, вызванной ИВЛ, является повреждением альвеол и/или малых дыхательных путей, связанным с механической вентиляцией. Возможные механизмы включают растяжение альвеол (т.е. волюмотавму) и сдвиговые силы, создаваемые повторным открытием и слипанием альвеол (т.е. ателектотравму), что приводит к высвобождению медиаторов воспаления, вызывающих повышение проницаемости альвеолярной стенки, накопление жидкости и утрату легочного сурфактанта.
При возникновении острой гипотензии у пациента с ИВЛ, особенно при сопутствующей тахикардии и/или резком увеличении пикового давления на вдохе, в первую очередь необходимо исключить напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения ; таким пациентам следует немедленно пройти обследование грудной клетки, в т. ч. рентгенографию (или сразу начать лечение, если осмотра достаточно для подтверждения диагноза). Однако чаще гипотензия является результатом распада седативных и опиоидных препаратов, используемых при интубации и вентиляции. Гипотензия также может быть вызвана уменьшением венозного возврата при повышенном внутригрудном давлении, когда используется высокое ПДКВ или у больных с высоким внутренним ПДКВ при астме или ХОБЛ. После исключения напряженного пневмоторакса и, если гипотензия связана с искусственной вентиляцией, что должно быть подтверждено портативной рентгеноскопией, можно отсоединить пациента от аппарата и осуществлять ручную вентиляцию легких мешком по 2–3 вдоха в минуту 100% кислородом с одновременным вливанием 500–1000 мл 0,9% раствора NaCl у взрослых, 20 мл/кг – у детей. При быстром улучшении состояния предполагается наличие связи клинической проблемы с ИВЛ и требуется коррекция параметров вентиляции.
Большинство больниц разрабатывают стандартные протоколы для снижения осложнений. Подъем головы от кровати на > 30° снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии, а постоянное переворачивание пациента каждые 2 часа снижает риск пролежней (см. профилактика пролежневых язв Профилактика Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Прочитайте дополнительные сведения ). Всем пациентам на ИВЛ необходимо проводить профилактику тромбоза глубоких вен гепарином 5 000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день или низкомолекулярным гепарином, либо, если гепарин противопоказан, с помощью компрессионных устройств. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений назначают H2-блокаторы (например, фамотидин 20 мг внутрь или внутривенно 2 раза в день) или сукральфат (1 г внутрь 4 раза в день). Ингибиторы протонной помпы должны применяться у пациентов с активным кровотечением или в том случае, если ранее они уже были назначены. Необходимо регулярно проводить оценку питания, инициировать зондовое энтеральное питание, если пациента планируют оставить на ИВЛ длительное время.