Появление сладжа в желчном пузыре. Осадок в желчном пузыре.

Данная статья подойдет не только тем, кому написали в медицинской карте «билиарный сладж», но и здоровым людям для профилактики этого синдрома, а значит, и болезни. Рассмотрим вопрос о том, как вовремя распознать болезнь, где можно пройти обследование и как лечиться. Наша тема - сладж-синдром. Так давайте же разберемся, что это за странное словосочетание.

От медицинской терминологии к простому языку

Как известно, медики обычно говорят на «медицинском языке», а если точнее, то на латыни. Нередко больному приходится пользоваться интернетом или справочниками, чтобы понять, что у него за болезнь.

Билиарный сладж - это наличие песка в желчном пузыре, если говорить простым языком. Позднее будут приведены причины появления этой болезни. В латинском языке «сладж» означает «желчный», а sludge - это английское слово, которое переводится как взвесь, грязь, тина. По сути, в имеется взвесь из мелких частиц холестерина, кальция, билирубина.

Какие симптомы?

К сожалению, желчный песок выявляется не сразу, потому что человек не чувствует никаких болей, дискомфорта. Но это до поры до времени. Чаще всего, а точнее, практически всегда, появляется из-за других нарушений в организме. Сначала запустится первичная болезнь, а следом за ней начинаются проблемы с желчным пузырем.

Признаки сладжа, как правило, следующие:

покалывание или ощущение онемения в правом подреберье;
тошнота;
дискомфорт в области ЖКТ, в том числе и в районе печени, желудка;
при нагибании туловища появляются боли;
боли после еды, особенно жирной, острой и копченой пищи;
потеря аппетита.

Если у вас появляются какие-то из перечисленных симптомов, то следует подумать о том, не пора ли посетить кабинет УЗИ.

К кому обращаться, если беспокоят боли?

Нередко люди не знают, к какому доктору идти. Хорошо, если в вашей районной поликлинике хорошие медики, тогда следует сначала подойти к терапевту. Выслушав вас, врач, скорее всего, даст талончик в УЗИ-кабинет. Обычно в листке с направлением написана памятка для больных. Нужно последовать рекомендациям:

до проведения исследования нельзя ни кушать, ни пить за 8 часов;
взять с собой пеленку и полотенце;
ничего не принимать внутрь до УЗИ-диагностики;
явиться четко по времени, которое указано в талоне.

Чтобы узнать, что происходит в желчном пузыре, печени, желудке, в двенадцатиперстной кишке, лучше поголодать. Зато у вас будут результаты обследования и диагноз.

Если сладж в желчном пузыре выявлен, об этом написано в заключении, то врач УЗИ-кабинета и терапевт направят вас к гастроэнтерологу. Этот специалист занимается теми пациентами, у которых есть болезнь желудка, печени, кишечника, желчного пузыря.

Рассосется ли само?

Когда пациенты узнают о своем диагнозе, они сначала не могут понять, что с ними, лечится ли, пройдет ли само. Стоит ответить сразу: билиарный сладж не рассасывается сам по себе, но ему можно в этом помочь. Каким образом - будет рассказано ниже. От вас лишь требуется, чтобы вы не волновались, не паниковали. Наоборот, хорошо, что вы узнали о диагнозе на ранней стадии.

Когда выявляется при ультразвуковом исследовании взвесь в небольших (умеренных количествах), то, как правило, гастроэнтеролог ставит диагноз "ЖКБ в начальной стадии". Что такое ЖКБ? Это аббревиатура - желчнокаменная болезнь. не смертельный диагноз, главное - вовремя начать лечение, которое требует силы воли и желания поправиться.

Следуйте указаниям гастроэнтеролога

Если у вас выявлен сладж-синдром, то вам пропишут строгую диету, обильное питье, прием лекарств. Как мы уже говорили выше, появляется неспроста. Есть первичное заболевание. Скорее всего, врач вам назначит дополнительные обследования.

Ранее мы начали разговор о районной поликлинике, где почти все делают бесплатно. А что если вы вынуждены обратиться в платный медицинский центр? Чтобы вам не тратить деньги, запишитесь сначала на УЗИ. Если вам после обследования напишут в карте, что нужна консультация гастроэнтеролога, то смело записывайтесь к данному специалисту.

Выбирайте грамотного специалиста, поспрашивайте у пациентов, как лечит врач. Будьте готовы к тому, что вас могут направить на дополнительные обследования, назначат сдачу анализов. Не отказывайтесь.

Соблюдайте диету

Любой врач, даже терапевт, может назначит строгую диету. Какую именно? Существует такая диета, называется «стол №5». Нужно внимательно ее изучить и следовать рекомендациям.

Наберитесь терпения, если хотите вылечить желчный пузырь и убрать сладж. Лечение очень долгое - не менее одного месяца. Но оно того стоит: вы сможете научиться правильно питаться.

Что же подразумевается «стол №5»? Во-первых, вы должны кушать маленькими порциями (не больше 100-150 грамм) за один раз. Но при этом вы не останетесь голодным, потому что прием пищи должен быть 5-6 раз в сутки. То есть через каждые 2-3 часа. Таким образом вы не нагружаете больной желчный пузырь.

Во-вторых, в вашем рационе не должно быть никакого усилителя вкусов, исключаем:

Что же можно кушать? Давайте перечислим разрешенные продукты:

чай с молоком, морсы и компоты, соки, вода негазированная;
йогурты, сметана и творог обезжиренные или с жирностью не более 2-3%;
нежирная рыба;
некислые овощи и фрукты, желательно в протертом виде;
вареные сосиски и колбаса;
хлеб вчерашней или более ранней даты выпечки;
сыр неострый.

На самом деле не все так сложно, как кажется. Вы поймете, что такая диета пойдет вам только на пользу: организм сможет усваивать только необходимые вещества, а не избыток холестерина и жиров.

Живительная влага

Человек должен выпивать за день такое количество воды, чтобы наполнилась влагой каждая клеточка, промылись внутренние органы, в том числе и желчный пузырь. Но в случае болезни обычной воды для промывания недостаточно. Гастроэнтеролог посоветует минеральную воду пропить курсом, но есть условие: нужно освободить газы из минералки, чуть-чуть подогреть воду на плите.

Синдром билиарного сладжа легко лечится такими водами, как: «Славяновская», Donat Mg, «Ессентуки 17». Помните, что эти воды лечебные, бесконтрольно пить их нельзя, только указанными врачом дозами и в строгие промежутки времени. Здесь нельзя дать общий совет по схеме лечения, потому что у всех она разная. Не забывайте в течение дня пить обычную чистую воду без газов.

Прием лекарств

Гастроэнтеролог после проведения всех необходимых обследований может назначить вам прием нужного лекарства. Стоит сказать сразу, что здесь не будем перечислять их, дабы не спровоцировать самолечение, которое может привести к проблемам, а не к выздоровлению. Тем более что длительность и доза у всех разные.

Сладж-синдром постепенно исчезает уже в первую неделю лечения. Но не нужно обольщаться: боритесь с болезнью до конца. Если было велено лечиться 1 месяц, то следуйте этой рекомендации. Не стоит делать перерывы на один или несколько дней. Организм восстанавливается постепенно, в том числе и желчный пузырь. Если прервете начатое дело, то дальнейшее лечение может быть бесполезным.

Народные методы

Есть несколько способов того, как бороться с желчнокаменной болезнью самостоятельно. Разумеется, обильное питье необходимо. Желательно выпивать не менее 1 литра воды в сутки. Пусть вода будет абсолютно чистой: без накипи, примесей из водопроводных труб и крана. Рекомендуется ее подогревать слегка и пить по одному стакану за один раз.

Хорошо растворяет холестериновый песок и камни раствор пищевой соды. Утром натощак в чашку или бокал положите полчайной ложки первое время) и залейте горячим кипятком (чтобы погасить соду). Выпивать нужно когда остынет, а можно и налить сначала полкружки горячей воды, растворить соду и долить холодной. Перед сном следует повторить процедуру, но только пить можно спустя 2 часа после еды. Больше на ночь не едим. Желательно принимать раствор соды не менее одной недели, если вы чувствуете себя нормально. Сладж-синдром исчезнет, так как сода - это щелочь, она способна растворять камни, выводить песок из организма и лечить другие болезни.

Запущенная болезнь

Ни в коем случае не бросайте лечение, потому что песок медленно, но верно превращается в камешки. Сначала они маленькие, а потом становятся больше. Может развиться холецистит. Сейчас мы разберемся, что это за коварная болезнь. Отметим, что холецистит с билиарным сладжем связан напрямую: если песок из желчного пузыря не выводить, то образуются камни, которые могут загородить желчный проток, разорвать полость желчного пузыря. Такое вот и есть холецистит. Как правило, больному с таким диагнозом удаляют желчные камни или сам орган.

Профилактика

Чтобы не допустить желчнокаменной болезни снова, желательно придерживаться диеты «стол №5» регулярно, пить свежевыжатые соки: морковь,

Для поддержания здоровья следует чаще пить воду, питаться дробно, не употреблять жирную, соленую, острую пищу, а также канцерогеносодержащие продукты.

Интерес к проблеме желчнокаменной болезни значительно возрос в последние годы. Это связано с повышением заболеваемости среди детского населения. Широкое внедрение в медицинскую практику УЗИ позволило специалистам выявить новый вид патологии - билиарный сладж. В переводе с латинского «biliaris» - желчный и английского «sludge» - грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь, билиарный сладж – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Часто на фоне билиарного сладжа наблюдаются микроскопические желчные камни.

Билиарный сладж возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования. Каким именно образом он образуется в желчном пузыре на сегодняшний день до конца не известно. Есть только некоторые предпосылки. Данное патологическое состояние проявляется в скоплении солей кальция, кристаллов холестерина и пигментных кристаллов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, но в этом случае не всегда может образоваться билиарный сладж. Различные источники указывают на то, что билиарный сладж выявляется приблизительно у половины больных, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей. И хотя это состояние часто ассоциируется с ЖКБ, его роль в образовании желчных камней не доказана.

По наблюдению врачей, билиарный сладж могут провоцировать беременность, некоторые антибиотики, специфические режимы диеты.

Сладж являет собой сухой осадок желчи, и состоит из:

холестерина
желчных пигментов
солей кальция
муцина
белков желчи.

Причины развития патологии

Эта группа заболеваний занимает особое место среди патологий желчевыводящих путей. Выпадение на дно желчного пузыря осадка из кристаллов, частичек эпидермиса и слизи долгое время не проявляется явными болями, сопровождается лишь чувством дискомфорта в правом подреберье. Поэтому выявляется билиарный сладж, в основном, с помощью ультразвука. Однако и УЗИ не всегда может выявить билиарный сладж у больного. Более достоверно его определит микроскопия желчи, но эта процедура достаточно тяжелая для пациентов и назначается только в исключительных случаях.

Иногда билиарный сладж сопровождают желчные колики. Желчный сладж в пузыре неизменно приводит к дальнейшему развитию нарушений в функционировании пищеварительной системы пациента. Билиарный сладж может сформировать своего рода мягкую пробку, способную закупорить желчевыводящие пути. А желчная колика – это мощное болезненное сокращение стенок желчных протоков, стремящихся вытолкнуть эту пробку. Визит к гастроэнтерологу поможет начать лечение вовремя.

Симптомы и лечение биллиарного сладжа

Медикаментозное лечение билиарного сладжа может даже и не потребоваться, если пациент не замечает симптомы, которые заключаются:

в виде отрыжки тухлым яйцом;
неприятной тяжести в правом подреберье;
горечи во рту и тошноте после пробуждения.

Несмотря на столь мягкое течение заболевания, необходимо постоянное наблюдение у специалиста, регулярное обследование УЗИ, чтобы оценить динамику изменений патологической осадочной массы.

Как лечить желчный сладж?

Специфическое лечение, назначаемое врачом, заключается в приеме желчегонных препаратов и трав, нормализации рациона и режима питания, использовании специальных, растворяющих осадок, комплексов, ультразвукового и физического воздействия (в виде массажа) на стенки желчного пузыря.

В последние десятилетия наблюдается дальнейший рост частоты ЖКБ. В России она выявляется у 13–20% населения. При этом билиарный сладж является начальной формой желчнокаменной болезни (ЖКБ), как у взрослых, так и у детей.(У детей старшего возраста билиарный сладж может проявиться на фоне стресса, нарушений работы пищеварительного тракта, недостаточного поступления микроэлементов и желчегонных продуктов натурального происхождения). При этом из 400 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта билиарный сладж был выявлен у 192 (48%). У пациентов с жалобами, характерными для диспепсии билиарного типа, частота сладжа достигает 24–55%, у детей в возрасте от 2 до 16 лет с дисфункцией билиарного тракта билиарный сладж был выявлен в 53,2% случаев. В исследовании, проведенном у 1 087 пациентов с билиарной диспепсией, билиарный сладж наиболее часто встречался в виде взвеси гиперэхогенных частиц (73,8%). Хотя билиарный сладж не является заболеванием, он требует тех же подходов лечения как и ЖКБ, но основной упор делается на диету.

Билиарный сладж и ЖКБ успешно лечатся с помощью немедикаментозной терапии, прежде всего, диетотерапии. Просветительская работа позволяет добиться повышения приверженности не только терапии, но и в 79,2% случаев изменения стереотипов питания. Наибольшую сложность вызывает не столько изменение диетического рациона, сколько оптимизация режима питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание).

Сладж-синдром. Болезнь из «неоткуда»

Наш организм - это уникальная система, состоящая из различных клеток, благодаря которым мы можем дышать, питаться, чувствовать запахи, слышать звуки и т.д. Но любое нарушение или сбой в работе одного органа может повлечь за собой болезненное состояние и человек начинает чувствовать дискомфорт. Некоторые заболевания проявляются очень резко с ярко выраженными симптомами (инсульты, язвы, аппендицит), а часть из них может протекать скрыто и вяло и обнаруживаться только при определённом виде обследований (УЗИ, томография, рентгенография). К одной из таких болезней, которая практически не проявляется, относится сладж синдром.

Сладж синдром - это неоднородность жёлчи или её застой в жёлчном пузыре, в которой чаще всего наблюдаются образования (соли кальция, кристаллы холестерина и белок), выявляющиеся при эхографическом (УЗИ) исследовании.

Сладж-синдром чаще всего возникает, как реакция организма на неправильное питание или погрешности в диете (при недостатке жиров нарушается желчеотток). Быстрая потеря веса и низкий уровень физической активности снижает тонус мышечной ткани желчного пузыря и повышает риск возникновения заболевания. Установлено, что причинами, которые могут спровоцировать сладж синдром являются:

дискинезия желчевыводящих путей
хронические застои желчного секрета в полости пузыря
типичный для современного горожанина малоподвижный (сидячий) образ жизни
перегибы шейки пузыря
ряд врожденных либо приобретенных анатомических нарушений, сколиозы, лордоз, иные искривления позвоночного столба, что и провоцирует билиарный сладж у детей
постоянное нарушение режима и рациона питания
беременность
прием ряда лекарственных препаратов
болезни печени, сопровождающиеся изменением химического состава желчи.

Также сладж-синдром может появиться в ответ на трансплантацию органов, при нарушении холестеринового обмена или беременности (ввиду давления плода на органы пищеварения и, как следствие, застоя желчи). В такие периоды жизни особенно важно поддерживать насыщенную всеми необходимыми организму питательными веществами диету и выполнять ежедневную физзарядку.

Проведенные исследования позволили понять механизмы, в результате которых образуется желчный сладж в желчном пузыре. В нем собирается недостаточно концентрированная желчь, подвергающаяся, в дальнейшем, экстракции (отбору избыточной жидкости). В этот момент и происходит кристаллизация всех посторонних включений. При этом, высокий уровень билирубина (холестерина) снижается, но происходит это за счет его преобразования в плотный концентрат. Поскольку такой осадок тяжелее желчи, он и опускается на дно пузыря. Постоянное отсутствие полноценных физических нагрузок на мышцы брюшного пресса не способствует тому, чтобы устранить застойные явления. В результате - масса билиарного сладжа возрастает, уплотняется.

Что влияет на возникновение сладж синдрома?

Сладж синдром подразумевает под собой образование взвеси в растворе в результате агрегации его компонентов. Данное явление можно отнести к крови, моче, желчи. Чаще всего современный человек сталкивается со сладж синдромом желчного пузыря. Он является предпосылкой к серьезной патологии этого органа – желчнокаменной болезни (ЖКБ). В большей степени сладж синдром определяется при ультразвуковом исследовании. Данный симптом чаще всего проявляется у женщин. Возникновение сладжа ведет к появлению взвеси, которая проявляется осадком. Чаще всего в осадок выпадают холестериновый компонент желчи.

Как и в случае со многими болезнями, которые постоянно прогрессируют и атакуют наш организм, сладж синдром может возникать из «неоткуда» , т.е. как самостоятельное заболевание. Во втором случае, он проявляется на фоне других болезней (алкогольный панкреатит, быстрое снижение веса). Помимо этого, дополнительными факторами риска, влияющие на возникновение сладж синдрома являются: пол (чаще заболевание встречается у женщин особенно в третьем триместре), возраст (люди старше 55 лет более подвержены риску проявления данного заболевания), наследственные факторы, ожирение, характер питания (отсутствие в рационе питания овощей, фруктов, круп, а преобладание копчёной пищи и мучных изделий).

Что способствует возникновению сладж синдрома?

Ожирение
Низкокалорийная диета
Третий триместр беременности
Нарушение моторной деятельности желчного пузыря
Хроническое воспаление стенок желчного пузыря
Сужение выводящего протока желчного пузыря
Парентеральное питание
Питание через зонд
Операции резекции желудка.

Симптомы сладж-синдрома:

боль с локализацией в правом подреберье. Она может появляться как после еды, так и до еды
ощущение горечи на языке, может возникать периодически или постоянно
изжога
тошнота, рвота
чередование поносов и запоров
урчание в животе
вздутие живота.

Следует отметить, что проявление сладж синдрома очень схоже с симптомами рака желчного пузыря.

Лечение и профилактика сладж синдрома

После проведения различных диагностических «тестов», специалисты могут с полной уверенностью подтвердить или опровергнуть любые свои предположения. Если обнаружены функциональные расстройства в работе жёлчного пузыря и выявлен билиарный сладж, то в зависимости от его выраженности могут быть предложены следующие методы лечения:

соблюдение диеты (стол №5) - рекомендована при лёгкой форме заболевания;
консервативные методы лечения (описаны выше);
хирургический.

Чтобы не допустить такого состояния, рекомендуется следить за массой своего тела. Придерживаясь диеты, нужно заботиться о том, чтобы она была сбалансирована как по витаминам с минералами, так и по питательным веществам. Если у больного есть гепатит, цирроз печени или её воспаление, следует немедленно приступать к лечению и не запускать его. А также строго контролировать дозу, продолжительность приёма антибиотиков и других лекарственных препаратов.

МГМСУ, Москва

Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.

Ключевые слова: билиарный сладж, сфинктер Одди, литогенность желчи, Резалют Про.

Сведения об авторе:

Полунина Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Biliary sludge. Algorithms of diagnostics, treatment regimens

T.E. Polunina

MSMDU, Moscow

The paper is dedicated to new pathology called biliary sludge, which was described with novel imaging techniques. This condition develops due to accumulation of cholesterol crystals, pigment crystals, and calcium salts in the biliary tract and gallbladder. The paper discusses etiology, clinical manifestations and treatment of biliary sludge.

Keywords: biliary sludge, sphincter of Oddi, bile lithogenicity, Rezalut pro.

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.

Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет : – в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%; – среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%; – среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.

Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.

Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.

Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС : 1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний). 2. Вторичный БС: – после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов; – при ЖКБ; – при беременности; – при циррозе печени; – при механической желтухе; – при водянке желчного пузыря; – при длительном парентеральном питании; – при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени); – при серповидно-клеточной анемии; – после приема цефтриаксона.

Классификация билиарного сладжа 1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв- ляемые при перемене положения тела больного). 2. Сгустки замазкообразной желчи. 3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.

Состав билиарного сладжа : 1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином. 2. Преобладание в составе солей кальция. 3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации : 1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:

эховзвесь – начальные проявления сладжа;
билиарные сладж-сгустки;
особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).

2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь. 3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.

В формировании БС выделяют несколько этапов : • перенасыщение желчи ХС; • нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами; • нуклеация и преципитация кристаллов ХС; • агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.

Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Лабораторные исследования: – клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход; – общий анализ мочи; – копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам); – билирубин и его фракции; – холестерин; – АЛТ (аланинаминотрансфераза); – АСТ (аспартатаминотрансфераза); – ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ); – ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза); – общий белок и белковые фракции; – амилаза сыворотки крови; – определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальное обследование: – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; – фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи; – перроральная и внутривенная холецистография; – сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей; – чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит; – компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.

Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС: – первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий; – дисфункция желчного пузыря; – дисфункция сфинктера Одди; – вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.

Дисфункция сфинктера Одди

Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.

В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.

Клинические проявления дисфункции СО: · эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота; · болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом; · повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев; · устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность; · боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты; · отсутствие данных о структурных изменениях органов.

С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории: 1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. 2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. 3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО: -изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях); -замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин); -расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу .

Лечение билиарного сладжа

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев .

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных : I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС. II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.

Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза : • сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците; • стимулировать синтез первичных желчных кислот; • повышать экскрецию ХС с желчью; • восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря; • устранять гипертонус сфинктера Одди; • уменьшать всасывание ХС в кишечнике; • способствовать восстановлению кишечного транзита.

Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени . Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.

Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.

Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи . Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.

В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.

Литература

1. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010; 8: 72–76. 2. Балакина И.В. Изучение эффективности препарата РезалютR в лечении неалкогольного стеатогепатита, сопровождающегося дислипопротеидемией. Поликлиника. 2012; 1: 118–119. 3. Ильченко А.А. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012; 2: 18–21. 4. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1707–1713. 5. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. –№ 7. – С. 134–137. 6. Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенной болезнью. Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 4. 7. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2007; 6: 24–28. 8. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. Doctor. 2004; 3: 23–24. 9. Gallstone Disease; Sphincter of Oddi Dysfunction. http://www.hopkins-gi.org. 10. Jüngst C., Kullak-Ublick G.A., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract. Res.Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 6: 1053–1062. 11. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ. Мед. журн. SonoAce International. 1999; 5; 34–39.

Специфических симптомов сладж-синдрома не существует, заболевание часто никак себя не проявляет и выявляется только при ультразвуковом исследовании. Могут беспокоить:

боли в правом подреберье. Они могут быть различной интенсивности, усиливаться после еды, могут быть постоянными (давящими, тянущими) или приступообразными;
снижение аппетита;
тошнота в течение дня;
рвота (часто появляется после еды, после нарушения диеты и режима питания, нередко бывает с примесью желчи);
изжога;
нарушения стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров).

Формы

По характеру состава содержимого желчного пузыря сладж-синдром делится на:

микролитиаз (в желчном пузыре выявляют мелкие включения, при смене положения тела больного отмечается смещение (в самом желчном пузыре) уровня взвеси (содержимого желчного пузыря, состоящего из кристаллов холестерина (жироподобного вещества), солей кальция, белка) - определяется на ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря;
сгустки замазкообразной желчи (самостоятельно смещаемые внутри желчного пузыря при проведении УЗИ);
сочетание микролитиаза с густой (замазкообразной) желчью.

преобладают кристаллы холестерина;
преобладают соли кальция;
преобладают билирубиновые включения (билирубин – желчный пигмент (красящее вещество), компонент желчи).

Первичный сладж-синдром.Возникает как самостоятельное заболевание, при этом не удается выявить никаких сопутствующих заболеваний.
Вторичный сладж-синдром. Возникает на фоне различных заболеваний и состояний, например, на фоне алкогольного панкреатита (воспаления поджелудочной железы), который развивается примерно у 1/3 больных, быстрого снижения веса, желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре) и др.

Причины

Причины сладж-синдрома.

Быстрое похудание, диеты (так как при этом резко снижается поступление жира с пищей, который стимулирует желчеотток, в результате чего создаются условия для образования сладж-синдрома).
Операции на желудке, кишечнике.
Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков (препаратов, останавливающих деление клеток), антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций), препаратов кальция и др.).
Серповидно-клеточная анемия (наследственное (передается от родителей к детям) заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
После трансплантации костного мозга, почек, печени и др. органов.
Холестаз у больных с гепатитами - воспалениями печени (вирусными, алкогольными), алкогольным циррозом печени (заболеванием, связанным с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
Алкогольный панкреатит (воспаление поджелудочной железы), возникает примерно у 1/3 больных.
Панкреатит, не связанный с употреблением алкоголя (идиопатический).
При сочетании патологий (заболеваний) - например, печени, поджелудочной железы и др.
После удаления желчных камней методом ударно-волновой литотрипсии (метод разрушения (дробления) и удаления камней из желчного пузыря и желчных путей).
На фоне желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре).
Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
Водянка желчного пузыря (закупорка пузырного протока камнем или его рубцовое сужение вплоть до облитерации (полного закрытия) просвета).
Длительное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).
Сахарный диабет (заболевание, возникающее из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня глюкозы (сахара) в крови)).
Серповидно-клеточная анемия (наследственное заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
После приема некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций)).

пол (чаще наблюдается у женщин);
возраст (старше 55-60 лет);
наследственность;
ожирение;
характер питания (преобладание в рационе жирных, копченых продуктов, хлебобулочных, макаронных изделий и др.).

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, беспокоят ли боли в животе, где они локализуются (располагаются) и др.).
Анализ анамнеза жизни: принимал ли пациент длительное время какие-то лекарственные препараты, имеет ли заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)), злоупотребляет ли алкоголем и др.
Физикальный осмотр. Определяется болезненность при пальпации (ощупывании) живота.
Общие анализы крови, мочи, кала для выявления фоновых (на фоне которых развивается сладж-синдром) и сопутствующих заболеваний, их осложнений.
Биохимический анализ крови для выявления изменения ферментов печени (веществ, ускоряющих обменные процессы в организме), определения общего белка, билирубина (компонента желчи), холестерина (жироподобного вещества) и др.
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – основной метод диагностики сладж-синдрома. При этом исследовании выявляют сгустки, хлопья желчи в желчном пузыре, определяют их количество, смещаемость (изменение уровня желчи в зависимости от положения тела больного), оценивают состояние стенок желчного пузыря.
- Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи (микроскопическое исследование желчи).
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости позволяют установить изменения печени, желчного пузыря.
Лечение сладж-синдрома

В зависимости от функционального состояния (способности выполнять свои функции) желчного пузыря и выраженности сладж-синдрома все больные с впервые выявленным билиарным сладжем условно делятся на 3 группы:
- лечение не требуется, проявления сладж-синдрома умеренные, лечение направлено на выявление и устранение причины. Рекомендуется соблюдение диеты (стол №5);
- пациенты, которым требуется консервативное (безоперационное) лечение;
- пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении.
- Стол №5. Диета с ограничением жиров: необходимо исключить из рациона жирные сорта мяса, рыбы, сливки, жирные соусы и майонез, печень, яица, ограничить мучные и крупяные изделия.
  - Разрешается:
    - соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
    - хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
    - обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
    - различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
    - масло сливочное и растительное до 50 г в день;
    - мясные изделия из нежирной говядины, курицы и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
    - каши;
    - овощи, зелень;
    - яйца (не более 1 в день);
    - фрукты и ягоды, кроме очень кислых;
    - сахар, варенье, мед.
    - изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
    - кулинарные жиры, сало;
    - супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
    - щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
    - жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курица);
    - жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
    - яйца жареные и сваренные вкрутую;
    - маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
    - горчица, перец, хрен;
    - клюква, кислые фрукты и ягоды;
    - мороженое, изделия с кремом, шоколад;
    - черный кофе, какао, холодные напитки;
    - алкогольные напитки.
    - Препараты, содержащие УДХК (урсодезоксихолевую кислоту) и желчные кислоты, являются препаратами выбора для лечения холестатического синдрома. Они защищают клетки печени, связывают и удаляют токсины (вредные вещества) из них.
    - Спазмолитики (препараты, снимающие спазмы) для устранения болевого синдрома.
    - При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения и высоком риске развития осложнений, которые могут угрожать жизни человека, показано удаление желчного пузыря.
    Осложнения и последствия
    - Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
    - Желчная колика (появление внезапной схваткообразной боли в животе).
    - Холестаз (застой желчи).
    - Острый холангит (воспаление желчных путей).
    - Холецистит (воспаление желчного пузыря).
    Профилактика сладж-синдрома
    - Нормализация массы тела (однако стоит помнить о том, что нельзя придерживаться строгих диет, голодать, резко снижать вес).
    - Лечение заболеваний, на фоне которых развился билиарный сладж (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)).
    - По возможности уменьшение дозы или отказ от принимаемых лекарственных препаратов, которые явились причиной возникновения сладж-синдрома.
    Сладж синдром подразумевает под собой образование взвеси в растворе, в результате агрегации его компонентов. Данное явление можно отнести к крови, моче, желчи. Чаще всего современный человек сталкивается со сладж синдромом желчного пузыря.
    
    Он является предпосылкой к серьезной патологии желчного пузыря – желчнокаменной болезни. В большей степени сладж синдром определяется при ультразвуковом исследовании. Данный симптом чаще всего проявляется в женщин.
    
    Механизм образования сладжа
    
    Возникновение сладжа ведет к появлению взвеси, которая проявляется осадком. Чаще всего в осадок выпадают холестериновый компонент желчи.
    
    Присоединение бактериальной инфекции приводит к повышению риска выпадения осадка. После образования взвеси происходит снижение всасывания. Так со временем появляются конкременты в желчном пузыре.
    
    Нарушение моторной деятельности желчного пузыря, или дискинезия, бывает двух типов: гипомоторного, гипермоторного. При гипомоторном типе нарушений происходит задержка желчи в желчном пузыре и ее загустеванию.
    
    Причины сладж синдрома желчного пузыря
    
    Возникновению сладж синдрома способствует:
    - Ожирение;
    - Низкокалорийная диета;
    - Третий триместр беременности;
    - Нарушение моторной деятельности желчного пузыря;
    - Хроническое воспаление стенок желчного пузыря;
    - Сужение выводящего протока желчного пузыря;
    - Парентеральное питание;
    - Питание через зонд;
    - Операции резекции желудка.
    Симптомы сладж синдрома
    
    Клиническая картина при сладж синдроме характеризуется:
    - болью в с локализацией в правом подреберье. Она может появляться как после еды, так и до еды;
    - ощущение горечи на языке, может возникать периодически или постоянно;
    - изжога;
    - тошнота, рвота;
    - чередование поносов и запоров;
    - урчание в животе;
    - вздутие живота.
    Следует отметить, что симптомы сладж синдрома бывают весьма схожими с симптомами .
    
    Данные ультразвукового исследования сладжа
    
    При ультразвуковом исследовании выявляются несколько видов сладжа:
    - микролитиаз характеризуется наличием в желчном пузыре мелких конкрементов, которые перемещаются с изменением положения тела;
    - наличие в желчи сгустков различной плотности, которые не образуют тени;
    - густая желчь с присутствующими в ней конкрементами.
    Эти формы сменяют одна другу при прогрессировании заболевания. Однако на данном этапе, когда крупных камней еще не образуется, процесс является обратимым.
    
    Лечение сладж синдрома желчного пузыря
    
    Сладж синдром может минимизироваться или совсем исчезнуть при прекращении действия предрасполагающего фактора.
    
    После родов нормализуется моторная деятельность желчного пузыря, при корректировке диеты происходит восстановления соотношения холестерина и лецитина в желчи.
    
    Если устранить предрасполагающие факторы не представляется возможным, то прибегают к медикаментозному лечению с помощью целекоксиба или урсодезоксихолевой кислоты.
    📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎