Показания к операции кесарева сечения при гестозах во время беременности
Эклампсия – при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение 2-3 часов при неподготовленных родовых путях.
Преэклампсия – при неэффективности терапии в течение 4-6 часов.
Гестоз тяжелой степени – при безуспешности терапии в течение суток при неподготовленных родовых путях.
Атипичные формы гестоза: HELLP-синдром, ОЖГ – в ближайшие 4-6 часов после установления диагноза
Осложненные формы гестоза.
Гестоз с выраженной ФПН и СЗРП.
Отсутствие эффекта от родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией.
Необходимо помнить, что у женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне длительно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и нарушений в системе гемостаза. Нормальные показатели гематокрита у них свидетельствуют о патологической гемоконцентрации. Характерна тромбоцитопения, снижение деформабильности эритроцитов и перфузии в жизненно важных органах, напряжение, а затем и истощение механизмов свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза, постоянная активация внутрисосудистого микротромбообразования с последующим лизисом микротромбов и постепенным снижением мощности системы фибринолиза и дефицитом антитромбина III.
Упациенток с гестозом кровотечения носят непредсказуемый характер не столько из-за массивности, сколько за счет неадекватности реакции организма на кровопотерю. Снижение ОЦК не коррелирует с наружной кровопотерей, а существенно превышает ее.
В связи в этими обстоятельствами даже умеренная кровопотеря в пределах 10-15% ОЦК, которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может привесим к катастрофической децентрализации кровообращения.
В соответствии с этим программа восстановления кровопотери у пациенток с гестозом имеет свои особенности.
Особенности восстановления кровопотери при гестозе
ИТТ должна быть адекватной по скорости введения, объему и составу сред.
Восполнение начавшейся и неостановленной кровопотери начинают с 500,0.
При продолжающемся кровотечении дефицит возмещения кровопотери не должен превышать более 500,0.
Начинать ИТТ необходимо с СЗП, содержащей термостабильные и термолабильные факторы (V и VIII).
Восстановление кислородной емкости крови введением ее препаратов (Er-масса, донорская кровь) следует начинать при кровопотере, достигшей 800,0.
Показаниями к переливанию крови и ее препаратов считать:
- величину кровопотери 10% ОЦК и более;
- количество Er до 3х10х12\л и менее;
- содержание Hb ниже 90 г\л.
Объем ИТТ должен в 2 раза превышать учтенную кровопотерю.
При кровопотере 0,9% ОЦК (до 800,0) соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 1:1.
При кровопотере более 1% ОЦК (900,0 – 1500,0) соотношение коллоиды: кристаллоиды должно составлять 2: 1, крови не менее 1\2 общего объема.
При кровопотере свыше 1,5 л соотношение коллоиды : кристал
лоиды должно составлять 3:1, крови – 80% от потерянного объема.
При восстановлении кровопотери следует ограничивать солевые
кристаллоидные растворы и растворы глюкозы с низкой концентрацией.
На каждые 400 мл СЗП вводят не менее 200 мл эритромассы.
13 .Расчет объема введения СЗП проводят, исходя из объема кровопотери:
- при кровопотере до 1000,0 – до 600,0 СЗП;
- при кровопотере до 1200,0 – 1500,0 – до 1800,0 СЗП;
- при кровопотере более 1500,0 – до 2 – 2,5 л СЗП;
14. На каждый 1 л введенной жидкости вводят 10 – 20 мг лазикса для сохранения адекватного диуреза.
Главные звенья патогенеза ПГ:
Повреждение эндотнлия, что ведет к снижению противотромботического потенциала и нарушению механизмов регуляции тонуса сосудистой стенки;
Генерализованный спазм сосудов с последующей метаболической вазодилятацией и выходом жидкости в ткани;
Нарушение реологических свойст крови (изменение вязкости крови, агрегационных свойств клеток крови – гемоконцентрация);
Развитие синдрома ДВС;
Постгипоксические метаболические нарушения; Синдром полиорганной функциональной недостаточности.
Рекомендуемая литература
Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.