Чем лечить грибковые заболевания
В настоящее время грибковыми – микотическими – инфекциями страдают около 20% населения всего мира. Известно более 100 тыс. грибов, из которых около 50 тыс. патогенны для человека. При этом микозы очень заразны.
Наиболее часто встречаются микозы с поражением гладкой кожи и ногтевых пластин - онихомикозы. Возбудителем онихомикоза могут быть дерматофиты (Trichophyton rubrum) которые поражают ногтевые пластины на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу, а также длинные и пушковые волосы и Trichophyton interdigitale - поражающие ногти стоп и межпальцевые складки, верхнюю треть подошвы и свод стопы. Нередко онихомикозы вызывают дрожжеподобные грибы вида Candida и плесневые грибы - Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus, Fusarium и др.
Поражение ногтевых пластин может протекать по нормотрофическому типу - изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя при этом толщину.
При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется подногтевой гиперкератоз; ноготь теряет цвет, становится тусклым, утолщается и деформируется.
Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа, обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими чешуйками.
У 15-25% больных микозом стоп грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки, затем на другие участки кожного покрова. Последствия микоза стоп довольно серьезны. Под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности формируется поливалентная сенсибилизация, что приводит к увеличению частоты аллергических заболеваний кожи, слизистых оболочек, присоединению экзематозных осложнений, лекарственной непереносимости, особенно антибиотиков пенициллинового ряда. Кроме того, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое пациентов легко проникают бактерии. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, т.к. бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.
Борьба с грибком снаружи и внутри
Этиотропное лечение онихомикоза бывает:
- местным (наружным) - противогрибковый препарат наносят на гладкую кожу или пораженный ноготь;
- системным - препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь.
К требованиям, предъявляемым к противогрибковым препаратам, помимо их эффективности, относят также широкий спектр противогрибковой активности, быструю всасываемость, безопасность (отсутствие общих и местных побочных эффектов), а также удобство применения.
Средства местной терапии. При наличии у пациента различных заболеваний (хронического гепатита, нефрита, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы), а также при поверхностных микозах и микозах гладкой кожи основным принципом лечения становится назначение местной антифунгинальной терапии (мазей, кремов, гелей, спреев, растворов и лаков). Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на гладкую кожу или на обнаженное ногтевое ложе. Их втирают в 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка.
Выделяют препараты, содержащие только антимикотик, например: бифоназол (1%-ный крем, 1%-ный раствор, спрей, присыпка), изоконазол (1%-ный крем), кетоконазол (2%-ный крем), клотримазол (1%-ная мазь, 1%-ный раствор, 1%-ный крем, 2%-ный крем, суппозитории), миконазол (2%-ный крем), эконазол (1%-ный крем, 10%-ный раствор), нафтифин (1%-ный крем, 1%-ный раствор), тербинафин (1%-ный крем), натамицин (2%-ный крем), хлорнитрофенол (1%-ный раствор).
Препараты двойного действия, в состав которых, помимо антимикотика, входят противовоспалительные вещества: клотримазол и бетаметазон (крем), миконазол и мазипредон (мазь), изоконазол и дифлукортолон (крем).
Препараты тройного действия - с противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием: клотримазол, гентамицин и бетаметазон (крем, мазь), натамицин, неомицин и гидрокортизон (крем, мазь, лосьон).
Очень удобны для использования в местной терапии онихомикозов лаки (с активным веществом 8%-ный циклопирокс и 5%-ный аморолфин). Они отличаются не только высоким фунгицидным действием против дерматофитов, плесневых и дрожжеподобных грибов, но и антибактериальным - против грамположительной и грамотрицательной флоры. Для излечения онихомикозов на кистях бывает достаточно 6 месяцев терапии, на стопах - 9-12 месяцев.
Раствор, содержащий активный ингредиент тербинафина гидрохлорид (1%-ный) применяется 1 раз в сутки. При его нанесении на поверхности эпидермиса формируется тонкая пленка, из которой в более глубокие слои выделяется активный компонент в терапевтической концентрации в течение 13 дней.
Спреи, в состав которых входят тербинафин и бифоназол, оказывают первичное фунгицидное действие.
При местном использовании препаратов отсутствуют системные побочные эффекты, но при нанесении их на поверхность ногтя они не всегда достигают возбудителя, способного поражать не только ногтевую пластину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои кожи и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при тотальном поражении ногтевой пластины. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве случаев, не приводит к полному выздоровлению пациентов.
Препараты системного действия. Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, но поступление препарата в ногтевое ложе и матрикс при системной терапии гарантировано. Многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.
Выделяют три группы соединений, созданных для системного лечения грибковых инфекций у человека:
- ингибиторы биосинтеза эргостерола, т.к. он является главным стеролом грибковой клетки и необходим для размножения грибов;
- аллиламины, ингибиторы скваленэпоксидазы блокирующие превращение сквалена в эпоксид сквалена);
- азолы, угнетающие активность грибковых цитохромов Р-450;
- морфолины, ингибирующие дельта14-редуктазу и дельта8-дельта7 - изомеразу.
К синтетическим антимикотикам азолового ряда относятся интраконазол и флюконазол. Итраконазол имеет наиболее широкий спектр действия на дерматофиты, разные виды Candida и многие плесневые грибы, встречающиеся при онихомикозах. На дистальных концах ногтевых пластинок итраконазол можно обнаружить уже через 1 неделю лечения. В матриксе препарат накапливается и выводится только при отрастании новой ногтевой пластинки, поэтому эффективная концентрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях на руках в течение еще 3 месяцев, а на ногах - в течение 6-9 месяцев при 3-месячном курсе лечения.
Флуконазол в лечении онихомикозов применяют по схеме пульс-терапии, продолжительность которой зависит от формы и локализации онихомикоза: около 6 месяцев при поражении ногтей на руках, до 12 месяцев - на ногах.
Тербинафин (производное аллиламина) высокоэффективен и безопасен при лечении онихомикоза, препарат может быть использован у детей. Но многие дрожжевые грибы, в частности Candida albicans, устойчивы к тербинафину. При инфекциях ногтей на руках срок лечения тербинафином составляет 6 недель, при инфекциях ногтей на ногах - 12 недель (3 месяца).
Вышеперечисленные препараты метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но итраконазол, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет. Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности развития гепатита выше у итраконазола, чем у тербинафина (0,3-5% против 0,1% соответственно).
Кетоконазол, синтетический препарат из класса азолов, обладает широким спектром действия, но многие плесневые грибы - возбудители недерматофитного онихомикоза - устойчивы к кетоконазолу. При онихомикозах кистей лечение занимает 4-6 месяцев и 8-12 месяцев - при онихомикозах стоп. Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его действии на печень. Повышение концентрации печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5-10% больных, принимающих кетоконазол.
Наибольшая эффективность терапии микозов все же достигается при комбинированном этиотропном лечении, сочетающем прием системного антимикотика и местного препарата.
Необходимо также помнить о профилактике заболевания, которая включает соблюдение личной гигиены, уход за ногтями и кожей стоп, профилактическое использование противогрибковых препаратов после занятий спортом, посещения общественных заведений (саун, бассейнов), дезинфекцию обуви и ванны, пола и педикюрных принадлежностей, раз в неделю для профилактики можно покрывать ногти на ногах противогрибковым лаком.
Многие люди, страдающие микозом стоп, пытаются самостоятельно начать лечение, что в большинстве случаев не приносит желаемого эффекта, а только усугубляет течение заболевания (распространение кожных высыпаний, вовлечение большего количества ногтевых пластин и осложнения в виде экзематизации), поэтому лечение должно проводиться после консультации специалиста - врача-миколога, который правильно поставит диагноз и подберет индивидуально для каждого конкретного пациента лечение.
Ю.А. Родина, канд. мед. наук, кафедра дерматовенерологии Московского факультета РГМУ