Хемостазеологични нарушения. Лабораторна диагностика.
По-общото понятие – хемостаза, включва както процесите на кръвосъсирване, така и тези, касаещи противосъсирващата система на кръвта, нарича се фибринолиза. Балансът между двете е изключително сложен механизъм. Основните нарушения може да бъдат в посока към хипосъсирваемост- изявява се със склонност към лесно кървене – нарича се хеморагична диатеза и хиперсъсирваемост – склонност за образуване на тромби в кръвоносните съдове.
Нарушенията се делят още на вродени и придобити. В зависимост от локализацията може да са от съдов произход, свързани с тромбоцитите – брой и/или функция, или с фактори, циркулиращи в кръвта.
Изследване на хемостазни показатели се прави основно при наличие на симптоми, насочващи към тромботично или тромбоемболично състояние или към хеморагична диатеза. Целта е да се установи причината и да се локализира нарушението. Освен това скринингови показатели на хемостазата се изследват преди всякакви инвазивни процедури или оперативни интервенции. На трето място – за контрол на лечението при пациенти, които са на терапия с лекарствени средсва, повлияващи кръвосъсирващите механизми – антикоагуланти и фибринолитици.
2. Кои лабораторните показатели се изследват при хеморагична диатеза (ХД)?
Обикновино изследването започва с т.нар. пресявящите тестове – това са протромбиново време (РТ), активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ) и тромбиново време (ТТ), които при ХД се очаква да са удължени като секунди. Рутинно може да се изследват още време на кървене, тромбоцити - брой, морфология и функции, фибриноген, маркери за активирана фибринолиза -FDP и D-димер. Включването на разширени и специализирани анализи зависи от анамнезата и клиничния преглед. Доказването на дефицит на фактори на кръвосъсирването – хемофилия А, В, С, болест на von Willebrand, дисфибриногенемия, както и наличието на активирани инхибитори на кръвосъсирването става в специализирани хемостазеологични лаборатории.
3. Кои лабораторни тестове са показателни за тромбоемболични нарушения?
При тромботично състояние пресяващите коагулационни тестове не са особено показателни. Съществуват ранни маркери, показващи активирано кръвосъсирване, които се изследват само в специализирани лаборатории. От рутинните показатели може да се изследват фибрин-деградационни продукти (FDP) и D-димер. Те са по-късни показатели. Повишението им е свързано с лизиране на вече образуван съсирек.
При пациенти с тромбофилия (вродено или придобито предразположение към тромбоза) е важно да се изследват: вродени мутации на фактори от кръвосъсирването и фибринолизата:
- Мутация G1691A в гена за Фактор V (Factor V Leiden - FVL);
- Mутация G20210A в гена за Протромбин (Factor II);
- Полиморфизъм в гена за инхибитора на плазминогеновия активатор -1 (PAI-1);
- Протеин C (PС);
- Протеин S (PS);
- Антитромбин (АТ);
някои метаболитни нарушения – напр. хиперхомоцистеинемия, мутация А1298C и С677Т в гена за ензима метилентетрахидрофолатредуктаза (MTHFR); имунологични маркери - антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела, анти β-2 гликопротеин I- , аnti-Prothrombin - , аnti-Annexin V- антитела и др.
Тези изследвания са показани при членове на фамилии, в които има известна доказана мутация или фамилна история на венозен тромбемболизъм, при анамнеза за усложнения по време на бременност като рецидивиращи спонтанни аборти например, при рецидивираща тромбоза, настъпване на тромбоза в ранна възраст (преди 45 г.), развитие на тромбоза без видима провокация или на необичайни места (например в мезентериални вени), съчетано развитие на артериални и венозни тромбози и други.
4. Какво предсавлява протромбиновото време (РТ) и как се тълкуват получените резултати?
Протромбиновото време се отнася към пресяващите коагулационни тестове. Представлява времето, за което се съсирва плазмата на пациент, след прибавяне на определени реактиви. Измерва се в секунди, но резултатът може да се изразява по няколко начина - секунди (sec.), процент (%), INR и др.
Клинично значение имат нарушения в посока към удължаване времето на съсирване (PT над 15sec.). Удълженото РТ е показателно за състояние на хепосъсирваемост, поради различни причини. Резултат извън референтните стойности при пациенти, които не приемат лекарства, повлияващи РТ, насочва към дефицит на конкретни фактори, участващи в процеса на кръвосъсирване (фактор VII, X, V, протромбин и фибриноген). РТ-тестът е особено подходящ за мониториране на орална антикоагулантна терапия с кумаринови препарати, т.к. е чувствителен на промяна в концентрацията на витамин-К зависимите фактори на кръвосъсирването. Най-практичният начин на изразяване на протромбиновото време е INR (International normalized ratio или международно нормализирано отношение). Според INR-стойността лекарите определят дозата на лекарствата и интервала до следващото контролно изследване.
5. Изследване на аРТТ (активирано парциално тромбопластиново време) и кога е подходящо?
Известно е още като Кефалин-каолиново време. Представлява скринингов (пресяващ) тест за оценка на активността на факторите от т.нар. вътрешна система на кръвосъсирването (ф.XII, XI, IX, VIII, X, V, II и I). Определянето му има значение при пациенти с проблемно кръвосъсирване – основно кървене, а също за контрол на лечението с нефракционеран хепарин, перорални антикоагуланти и др. Изследва се при съмнение за хемофилия и болест на von Willebrand.
6. Как се осъществява лабораторният контрол на антикоагулантната терапия и при кои пациенти е важно да се следят основните показатели?
Както беше споменато, РТ/INR се изследва за контрол на терапията с кумаринови препарати, какъвто например е Синтрома. В началната фаза на лечението изследването е ежедневно или най-малко 4-5 пъти седмично. Това продължава докато се достигне стабилност в стойностите на INR при постоянна доза от лекарството. Голям брой фактори – диетични, генетични, лекарствени средства, алкохол, могат да усилят или намалят ефекта на кумарините. Затова честотата на изследване е индивидуална. Обикновено INR трябва да се проследява през интервали не по-големи от 1 месец.
При терапия с антиагреганти (Ацетизал=Аспирин, Клопидогрел и др.) или при употребата на хепарини INR не е приложим показател и не отразява ефекта на тези лекарства. За контрол на лечението с нефракциониран хепарин, което обикновено става в болничини условия, се използва аРТТ.
7. Каква е информативната стойност на D-димер (DD)?
Образуваният в процеса на кръвосъсирване съсирек съдържа фибрин. При разграждането на фибрина от фибринолитичната система на плазмата се образуват D-димери. Следователно повишението им е свързано с лизиране на вече образуван съсирек. Високите стойности не могат да послужат за изясняване причината за образуване на фибрин, както и за локализиране на процеса. Очакват се при тромбоза, включително на дълбоките вени на крайниците, белодробен тромбоемболизъм, миокарден инфаркт. Още при бъбречни заболявания, включително бъбречна недостатъчност, при пациенти на хемодиализа, отхвърляне на трансплантиран орган, след хирургични операции, масивни изгаряния, еклампсия, вътрематочна смърт на плода, при пациенти със злокачествени тумори (туморната тъкан е покрита с фибринова мрежа), тежки инфекции, левкемии. Важно е да се изследва при ДИК синдром (дисеминирана интравазална коагулопатия) - DD е чуствителен маркер за диагнозата на ДИК. Мониторирането му може да се използва за потвърждение или отхвърляне на предварителна диагноза ДИК синдром, определяне на потенциалния риск при пациенти с наличен ДИК синдром, проследяване ефекта на започната терапия. D-димерите се повишават леко при бременност.
8. Каква трябва да бъде подготовката на пациента за провеждане на кръвните изследвания?
Спазването на определени изисквания е изключително важно за получаването на точен резултат. Подготовката за изследване се съобразява с назначените показатели. Например за рутинните тестове на кръвосъсирването е желателно кръвта да се вземе сутрин до 10 часа на гладно. В деня на изследването сутрешната доза от лекарство, повлияващо хемостазата се приема след вземането на кръв. Добре е пациентът да даде информация, ако приема такова лекарство. Изследване за протеин С и протеин S се прави две седмици след прекратяване прием на кумаринови препарати (синтром, варфарин) и около 2 месеца след преживян тромботичен инцидент. Изследванията за вродени мутации не се съобразяват с посочените изисквания. Затова предвид многообразието от лабораторни показатели и аналитични методи в различните лаборатории, най-точният подход изисква предварително информиране на пациента за подготовката преди изследване от изпращащия лекар или на място в лабораторията. В интернет-сайта на лаборатория Цибалаб, както и по телефона, всеки клиент може да получи такава информация.
Материалът има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар. Преди да предприемете лечение, задължително се консултирайте с лекар.