Возможности энерготропной терапии в комплексном лечении раннего детского аутизма

Нарушения психологического развития и поведения широко распространены и часто входят в симптомокомплексы различных, в том числе наследственных, заболеваний детского возраста [1, 2]. Вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой и лечением детей с различными неврологическими заболеваниями с нарушениями познавательных функций, решены далеко не полностью. Не определены патогенетические механизмы большинства форм таких нарушений, недостаточно применяются соответствующие диагностические маркеры.

Нарушения нервно-психического развития, в значительной степени обусловливая инвалидизацию детей, представляют актуальную проблему педиатрии, которая, в свою очередь, имеет не только медицинское, но и огромное медико-социальное значение [3]. Одним из наиболее сложных заболеваний как в диагностике, так и в коррекции является ранний детский аутизм. К собственно детскому аутизму относятся аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера. Первые описания этого расстройства принадлежат Генри Модсли (Henry Maudsley, 1867). В 1943 г. Лео Каннер (Leo Kanner) в труде «Аутистические расстройства аффективного общения» дал четкое описание этого синдрома, назвав его «инфантильным аутизмом» [4].

Этиология и патогенез возникновения раннего детского аутизма в настоящее время неизвестны. Однако существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез, согласно которым в основе этиопатогенеза этого расстройства лежат слабость инстинктов и аффективной сферы; информационная блокада, связанная с расстройствами восприятия; нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к блокаде контактов; нарушение активизирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга; нарушение функционирования лобно-лимбического комплекса, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения; нарушение обмена серотонина и функционирования серотонинергических систем мозга; нарушение парного функционирования полушарий головного мозга. Наряду с этим выделяют психологические и психоаналитические причины возникновения аутизма. Существенную роль играют генетические факторы – в семьях, страдающих аутизмом, данное заболевание встречается чаще, чем среди населения в целом. Аутизм в какой-то мере связан с органическими поражениями головного мозга (часто в анамнезе присутствуют сведения об осложнениях в период внутриутробного развития и при родах), в 2% случаев отмечается корреляция с эпилепсией (по некоторым данным, в популяции детей с эпилепсией аутизм встречается в 3,5%). У некоторых больных выявлены диффузные неврологические аномалии – «мягкие признаки». Специфические изменения на электроэнцефалограмме отсутствуют. Распространенность детского аутизма составляет 4–5 случаев на 10 000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3–5 раз чаще, чем девочки). Но у девочек аутизм имеет более тяжелое течение, при этом, как правило, имеется семейный анамнез когнитивных нарушений.

Первоначально описанные Л. Каннером [5] основные признаки аутизма используются до настоящего времени. Начало аутистических расстройств наблюдается чаще всего в возрасте до 2,5–3 лет, иногда после периода нормального развития в раннем детстве. Обычно это красивые дети с как будто прорисованным карандашом задумчивым, сонным, отрешенным лицом – «лицо принца».

Первоначально Л. Каннер полагал, что умственные способности у детей с аутизмом нормальны. Однако около 40% детей с аутизмом имеют IQ ниже 55 усл. ед. (тяжелая умственная отсталость); 30% – от 50 до 70 усл. ед. (легкая отсталость) и около 30% имеют показатели выше 70 усл. ед. У некоторых детей обнаруживаются способности к определенной сфере деятельности – «осколки функций», несмотря на снижение других интеллектуальных функций [5].

Основными критериями постановки диагноза являются:

невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;
крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;
недостаточность коммуникативного использования речи;
отсутствие или недостаточность зрительного контакта;
страх изменений в окружающей обстановке («феномен тождества» по Л. Каннеру);
непосредственные и отставленные эхолалии («граммофонная попугайная речь»), задержка развития «Я»; стереотипные игры с неигровыми предметами;
клиническое проявление симптоматики не позднее 2–3 лет.

При использовании этих критериев важно учитывать, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей к симптомам вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

Динамика стержневых для детского аутизма расстройств имеет ряд закономерностей. В отличие от шизофрении, они характеризуются малой процессуальной прогредиентностью и имеют тенденцию к разной степени положительной динамике. Однако диагноз детского аутизма сохраняется в любом возрасте. У пациентов младшего возраста (до 5 лет) прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия органических поражений, темпа развития интеллекта и речи, времени начала лечения. У 10–20% может наблюдаться улучшение состояния в возрасте 4–6 лет; 10–20% пациентов могут находиться дома; у 60% отмечается только незначительное улучшение.

Патогенетический эффект лекарственных средств максимален в возрасте до 7–8 лет, после чего медикаменты оказывают симптоматическое действие. Перспективы медикаментозной терапии зависят от сроков начала, регулярности приема, индивидуальной обоснованности и от включенности в общую систему лечебно-реабилитационной работы. Огромная роль отводится психотерапевтической работе с ребенком, родителям. Большинство аутичных детей не в состоянии обучаться в обычной школе и нуждаются в специальном обучении.

В последнее десятилетие в медицине активно развивается так называемое метаболическое направление, формирующее представление о роли митохондриальных нарушений (тканевой гипоксии) в развитии и течении самых разнообразных патологических процессов [6]. В то же время нарастающее число научных работ и эмпирически выявляемая эффективность энерготропной терапии в отношении оптимизации функционирования нервной системы свидетельствуют о том, что большую роль в развитии вышеуказанных патогенетических механизмов играют нарушения энергообмена [5, 7]. Результаты популяционного исследования R.H. Haas выявили у 7,2% пациентов с аутизмом митохондриальные нарушения [8]. Однако авторы другого популяционного исследования, проведенного Американской медицинской ассоциацией ( American Medical Association, AMA ), предполагают наличие митохондриальной дисфункции у 80% детей с ранним детским аутизмом [9]. Такая вариативность данных литературы может объясняться разными критериями выявления митохондриальных нарушений. В этой связи особое внимание следует уделить разработке новых клинических и лабораторных диагностических подходов к определению нарушений тканевого энергообмена при синдроме раннего детского аутизма. Результаты таких исследований могут обосновывать новые способы лечения при данном состоянии [10, 11].

Основной целью настоящего исследования явилось изучение патологических процессов, связанных с митохондриальной дисфункцией, при различных проявлениях раннего детского аутизма.

Материалы и методы исследования

На базе клинических подразделений ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России было проведено исследование по изучению клинических проявлений раннего детского аутизма с точки зрения их патогенеза, характера нарушений тканевого энергетического метаболизма для обоснования целесообразности энерготропной терапии и оценки ее эффективности.

Группу детей с ранним детским аутизмом составили 32 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст – 7,52 ± 0,52 года), имевших клинические признаки специфического нарушения развития (расстройства речи и моторики, стереотипность деятельности и поведения), что приводило к нарушениям социального взаимодействия. Детям, включенным в исследование, проводилось комплексное клиническое психоневрологическое обследование, исследование уровня активности митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы исходно и после курса терапии. Дети с ранним детским аутизмом получили курс комбинированной энерготропной терапии продолжительностью 5 месяцев (схема курса: прием 2 месяца – перерыв 1 месяц – повторный прием 2 месяца), включавший прием препаратов левокарнитина в дозе в среднем 500–600 мг/сут, в сочетании с коферментом Q 10 в дозе 90–120 мг/сут, раствором ацетиламиноянтарной кислоты 250 мг/сут. В терапии использовался лекарственный препарат Элькар® – раствор L-карнитина для приема внутрь, который относится к фармакологической группе «метаболическое средство» и выпускается отечественной компанией «ПИК-ФАРМА» во флаконах по 25, 50 и 100 мл. Препарат давался с учетом суточной биоритмической активности в первой половине дня.

Нами обследованы 27 мальчиков (84,4%) и 7 девочек (15,6%)*. При проведении исследования неврологического статуса данных за патологию нервной системы не выявлено. При проведении электроэнцефалографического обследования не зарегистрировано ни «замедление» основной активности, ни типичная эпилептическая активность.

В рамках исследования проводилось анкетирование родителей детей, имеющих клинические проявления раннего детского аутизма, исходно и после курса энерготропной терапии, а также психологическое тестирование и определение цитохимической активности митохондриальных ферментов лимфоцитов периферической крови. Психологическое тестирование включало проведение 4 тестов, оценивающих концентрацию и активность внимания ребенка, исследование слуховой вербальной кратковременной и долговременной памяти; образной (зрительной) памяти, утомляемости. Использованы следующие методы: анализ когнитивных функций путем исследования памяти, внимания с помощью методики «10 слов» (А.Р. Лурия, 2000); корректурной пробы (по Д. Векслеру, 1971); методики «10 слов» на зрительные стимулы и др. Оценка приведенных тестов проводилась в баллах.

Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов – сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (альфа-ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), а также цитозольного фермента – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в лейкоцитах цельной крови проводилось по методу Р.П. Нарцисова (1986). Оценка результатов проведена визуальной морфометрией с помощью светооптического микроскопа (увеличение 15 × 70 под водной иммерсией или 10 × 90, 15 × 90 под масляной иммерсией). Активность ферментов при визуальной морфометрии выражена в условных единицах, соответствующих среднему числу гранул формазана, приходящихся на одну клетку. Исследована активность следующих ферментов:

СДГ – основной энергетический фермент, катализирует окисление янтарной кислоты, позволяет с высокой степенью достоверности судить о функциональной активности всего митохондриального аппарата. Локализуется на внутренней мембране митохондрий;
альфа-ГФДГ – фермент, отражающий работу глицерофосфатного челночного механизма по транспорту электрон-эквивалентов из цитоплазмы в митохондрии, а также обмен фосфолипидов;
ЛДГ – фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноградной кислоты до молочной в процессе гликолиза. В организме представлен 5 изоферментами;
ГДГ – фермент класса оксидоредуктаз, катализирующий взаимопревращения L-глутаминовой и 2-оксоглутаровой кислот.

Поскольку разнонаправленные изменения активности ферментов могут нивелировать их средние показатели, дети из каждой группы были разделены на две подгруппы: «А» – дети с более высоким значением активности СДГ и «Б» – дети с относительно более низким значением активности СДГ. Мы считаем такое деление целесообразным в случаях обследования детей без грубых «первичных митохондриальных» нарушений, так как оно, по нашему мнению, отражает два варианта (стадии) дизэнергетического состояния: относительное повышение активности указанного фермента свидетельствует о компенсированной реакции клеточного энергообмена на тот или иной патологический процесс, а снижение – об относительно декомпенсированной реакции.

Выбор ферментного статуса лейкоцитов, как индикатора воздействия, основывается на многих клинико-экспериментальных исследованиях, в которых убедительно доказано, что лейкоциты – это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты, но и являющиеся элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития. Кроме того, лейкоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения во всех клеточных популяциях организма [6].

Тестирование у всех детей исходно и после курса терапии проводилось в одно и то же время, в первой половине дня.

Результаты исследования

Проведенное биохимическое исследование крови выявило признаки митохондриальной дисфункции и тканевой гипоксии у детей с различными проявлениями аутизма. В результате проведенных цитохимических исследований у 28 детей с аутизмом (87,5%) были выявлены признаки полисистемной митохондриальной дисфункции. Из них у 12 (37,5%) пациентов установлено наличие отклонений от нормативных показателей по двум ферментам, у 13 (40,6%) – по трем ферментам и у 3 (9%) – по всем четырем ферментам. В данной группе признаки тканевой гипоксии проявлялись снижением уровня активности альфа-ГФДГ у 18 (56%), активности ГДГ – у 19 (59%), повышения активности ЛДГ – у 21 (66%) обследованного ребенка. В то же время уровень активности СДГ у 9 (28%) детей был ниже, а у 13 (40,6%) превышал показатели контрольной группы. Результаты исследования показателей активности ферментов представлены в таблице. При этом средние показатели активности ГДГ были статистически достоверно ниже (p 10 ), являются весомым основанием для дальнейшего развития подобных исследований.

В заключение отметим, что комплексная энерготропная терапия раннего детского аутизма способствует улучшению клинической картины заболевания. У пациентов улучшаются поведенческая (отмечается уменьшение выраженности стереотипных движений и гиперактивности) и познавательная функции, повышается концентрация внимания, увеличивается объем активной речи, что в целом способствует повышению качества жизни пациентов с аутизмом и их семей.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎