Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Хроническая пиодермия: патогенетическое значение структурно-функциональных изменений иммунокомпетентных клеток, иммунного статуса и новые методы корригирующей терапии
Автореферат диссертации по медицине на тему Хроническая пиодермия: патогенетическое значение структурно-функциональных изменений иммунокомпетентных клеток, иммунного статуса и новые методы корригирующей терапии
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
МАСЮКОВА Светлана Андреевна
ХРОНИЧЕСКАЯ ПИОДЕРМИЯ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК, ИММУННОГО СТАТУСА И НОВЫЕ МЕТОДЫ КОРРИГИРУЮЩЕЙ
14.00.11 — Кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологнческом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук С. М. Федоров.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Антоньев, доктор медицинских наук, профессор И. В. Петрова, доктор медицинских наук В. Ф. Салов.
Ведущее учреждение: ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
Защита диссертации состоится « »ФвбРРМЯ1994 года на заседании Специализированного Совета ^-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологи-ческом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации (107076, Москва, ул. Короленко, 3; ЦКВИ МЗ РФ).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ.
Автореферат разослан « 1994 г.
Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ¿APAlCrbFHCTilKA РАБОТЫ>
Актуальность. Проблем пиодермии сохраняет свою актуальность несмотря на'широкое примзнекке.антибиотиков, шлмунокорригирукяцих и-защитных средств. Особенно ато относится к хроническим и рецидивирующим фордам, как. правило, торпидным к терапии ( Каламкарян : A.A., БуХарсвяч А.М.ДЭУО).
В работах отечественных и зарубежных авторов отражены гта-гкэ аспекты клиники, иатогеиеза, лечения а профилактики гнойничковых заболеваний ксле ( Антоньев A.A. n соавт.ДЗаЗ; Глухэнькпй Б.Т. и С0азт.,1983;3а1;цева С.Ю.,1934; Бухаровкч A.M.,1985; Деениц-киа Л.И.,1986: Савицкая Л.Ii., 1987; Балатабаев M.K.,1987; федоровская Р.Ф. 2. cGHflT.,IÜc29; Е-грбкяон В.В.ДйЗО; Тлил I/1.M.,1222; iliroshasan J.7.,1383; ПЬагз A.K.1939> Lichter Б. at al. ,1991 ).
До данным этих работ, основными факторам!, способствующиш возникновений хронических ферм заболевания, являются лекарственная устой низость, ухудазкэе экологического состоляил и разнообразие йкцун'ае карудаивя (. Матов А.К., Зуева B.C.,1933; Зуева E.G. и соазт.f 1983; Лаврова И.Б. и co?jjv.,I939; Братанов М.,1083; • Родионов Д.Я. к есавх.ДЗЭО; Скрипюш Ю.К. и соавт., 1893;Clewll I). ,1905t T-oriEa V., 1990 ,
Огечзда вытекает необходимость развития ваянсго научного папрзаг9яия,-;заклвчакюёеся в комплексное азунвпни взаимодействия мккре- а .ШЕрооргакагга при хрошпеских, резистентных формах, в том число сбуоловлэшаяс полшлкиобнкгги ассоциациями, обидх в .-летных ителункнх ряа:лий, -шхшшзмов лекарственной устойчивости, та.", основа создания' штбгензхичоеккх цзтодов терэпиа.
". Ug.i^ гяботлх разработка комплексных методов лечения на о ешканлк изучения фагоцитарных, и тканевых клеточных реакцзйе . лекарственной устоачгвосзя па субчшсроскопическом уровне п оценка шейного статуса' больных зронэтаской• ппэдер?зеа.
; Для осуществления этой цеди была поставлены елвдуюпщо
2. аясхтрп^оказроскопячоскшйя, s том часто ультрдцнто-ая-п-гескЕгл изучать ясниагипт и дока/— эмта фосфогэдролаз у . сте*,алок-з:;::сп, про/толпиках разлачдув чуаотЕаа-ельцость к антибиотика/л*
2. Дать сравнительный анализ обеих в »лестных п?г«ункых реакций .¿агоцитоза у больных иронической аходор?.аой.
3. Изучить планичэскув ^фзкгввнооть вакцины нового пскс-
лешш из поверхностных аатигенсз стафилококка, обосновать методику лечения и показания к применен;:!) препарата.
4. Разработать комплексные методы лечешш больных хронической пиодермией на основе проведенных исследований.
Научная новизна и практическая ценность. Показано значение нарушений корреляционных связей мезду- лейкоцитами, нейтрофилами и моноцитами в развитии иммунного дисбаланса при хронических пиодермиях; доминирование мононуклеарных реакций, незавершенного фагоцитоза макрофагами и лимфоцитами; изменение ультра структурно;: организации фагоцитов: дегрануляция нейтрофилов, нарушение целостности плазматической мембраны и органоидов в макрофагах и лимфоцитах, что коррелирует с данными иммунологических исследований о нарушении презентации антигена моноцитами. Показан механизм передачи генетической информации стафилококками при формировании лекарственной устойчивости, выявлены более активные центры ферментов обмена циклических нуклеотидов у резистентных по сравнение с нерезистентными штаммами, что имеет практическое значение для идентификации стафилококков, создания антигенов и вакцин, апробации препаратов, нормализующих цикл МФ в микробной клетке .Дана клишшо-лабораторная оценка переносимости, реактогенности, терапевтической эффективности стафилококковой взкцины - Научно-исследовательского института вакцин и сывороток НИИВС им. И .И. Мечникова - иммунопрепарата ноеого поколения из поверхностных антигенов микробной клетки; установлено ее выраженное имцуномоду-лирующее действие на мононуклеарные фагоциты, в том числе нейтро-филы и моноциты. Разработаны эффективные комплексные методы лечения, включающие поэтапное комбинированное применение антибиотиков; преднизолона, цроспидина при язвенных фортх хронической пиодермии; им. уномодуляторов, ангио- в гепатопротекторов, гелий-неонового лазера.
В,чеи,;ош-.е в практику. Результаты исследований внедрены в ЦК311 ,43 РФ, ГКБ X 14 им. В.Г.Короленко, кафедре козшых и венерических болезней ЕШО; рацпредложения - 2, информационных листа-2; глава ь монографии " Гнойничковые заболевания к ахи",1983; методические рекомендации.
Апробация '-уз.боты. На Всесокьном семинаре на ВДНл 9-1Э ноябре Мосла ,1Уоб " Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий ло борьбе с гнойной инфекцией у работников пропиленных и агропромышленных коу.плексоз"; на IX Всесоюзном съезде дермзто -
венерологов г. Алма-Ата,1991; Всесоюзном сьоэде по антибиотикам, Москва,1991; конференции, посвященной 70-летию ЦКВИД991; заседании общества дер;.-ато-венерологов Москвы, 1992; семинарах для врачей, 1991-1992.
Публикация. Ло теме диссертации опубликовано 25 научный работ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследовали» ( 4 главы ), заключения, выводов п указателя литературы, изложена на 182 страницах машинописного текста, включает 41 таблицы, 44 электроннпграмм, и содержит 255 источников литературы, из нихТ52этечественшх а ЮЗ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЬ'ЩЫ КШЖДОВАНШ.
Анализ материалов и оформление результатов исследования проводились на основании углубленного клинико-лабораторного, бактериологичсского, электрошюмикроскопического и иммунологичео-кого обследования больных хронической пиодермией.
Под наблюдением находились 220 больных хронической пиодермией, которые были в возрасте от 15 до 75 лет, из них муячин -159, женщин - 61. Преобладающий возраст лиц ь^иского пола - 1530 лет. Длительность заболевания составляла от 2-3 месяцев до 25 лет. В зависимости от способа лечения больные были разделены на Ш группы: первая ( основная ) - 79 человек получила патогене-типеска обоснованный разработанный комплексный метод лечения; вторая - 66 человек составлена для проведения иммунотерапии стафилококковой вакциной, которая была раздолена на три подгруппы. Первая ( опытная) состояла из 25 человек и получала вакцину ШЭД им. И.К .Мечникова; в групшх сравнения по 23 и 18 назначались антифагин и традиционное лечение.
Среди больных, страдающих различными формами хронической пиодермии, наиболее многочисленную группу составляли пациенты фурункулезом 110 - (50,©; язвенными формами хронической пиодер-- 76 (34,5;»); ебикнопсншгм сикозом - 17 ( 4,1%), абспедирую-вдил подрывающим $сллакул2Т0м и перифолликулитом Гоффмана - 12 (5,4/») и гидр,аденитом - 5 .
РЕЗУЛЬТАТУ КС&ШЭДОВАНИл И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
При микробиологическом исследовании из очагов поражения у i9У больных хронической пиодермией в 59,2>¿ выделен золотистый стафилококк в монокультуре, эпидермальныи стафилококк - 12,1%, стрептококк - 8.6/J. Стафилококк в ассоциации со стрептококком - 4,5%, грамполоиштельиыми и грамотрицательными микроорганизмами -4,1%; стрептококка с грамположктельными и грамотрицательными микроорганизмами - 1,2*; стафилококк в сочетании с санегнойной палочкой -2,0% п грамлолсжителькыми и грамотрицательными микроорга1шзмами -5,9>J. Следовательно в монокультуре возбудители выделялись у 79,9,2, а в ассоциации с другими макроорганизма:.® - 20,1% больных. При изучении спектра чувствительности к антибиотикам различных штаммои стафилококка отмечена резистентность к следующим антибиотикам: оеизплпе1Шциллину-21,2>, лицкомицину- 45,1,ó, тетрациклину-46,3;«, эритромицину-48, б/í, оксацпллину-49,5#, а наиболее чувствительными оказались к следующим антибиотикам: таривиду-В7,3;*, сумамеду -96,3. цефгазидицу-£5,3#, цефстакспму - 91,6/í, Фузидину-31,4Я' и рифамяицину -81,2%, докскциклину- 78,6.2, ампициллину-64,2$. У 10 больных фурункулезом, 8 язвенными формами хронической пиодермией, 2 абсиедирующац фолликулитом д аерифолликулитом Гоффмана и 3 обыкновенным сикозом имелась резистентность к 14-17 антибиотикам. Рззультаты микробиологических исследований диктуют необходимость учитывать эти дашшэ при выборе антибиотиков в лечении больных хронической шюдермией.
При электронногяшросколическсм изучении лекарственной устойчивости у резистентных стафилококков установлено, что передача генетической информации осуществляется за счет конъюгации. Метода;
сканирующей и.траисглюсиоиной микроскопия показано, что для резистентных стафилокотеоз характерно тссное расположение микроорганизмов но сравнению с контрольными варианта:,«. При этом передача коньюгетивиой плаз мзды от донора к реципиенту происходит при их сближении, когда между h:ímk образуются так называемые "коньегатазные мос^лки".
Механизм этого процесса сводится к тому, что в зоне формирования " мостиков" наблюдается отхоздение шш разрыв клеточной стенки микроорганизмов, цптоллазматичсской мембраны, перераспределение
нуклеоида (дНК) в сторону дефекта и через сформировавшийся конь-югатиБный'"мостик" происходит передача плазмид, несущих гены устойчивости к тому или другому антибиотику.
Аналогичный процесс наблюдается е очагах поражения у больных язвенными формами хронической пиодермией, имеющими устойчивость к антибиотикам. Дри этом у стафилококков наблюдается атипичное деление, отслоение шш разрыв клеточной стенки и перераспределение нуклеоида (ДНК) в зону ее повреждения.
Лри ультрацитохимическом исследовании резистентных штаммов стафилококков обнаружено усиление активности ферментов. обдана циклических нуклеотидов - фосфогидролаз: - активированной АТФ-азы и адеыилатциклазы. Продукт отложения гистохимической реакции в виде электронношютного образования ( преципитата) выявляется в клеточной стенке микроорганизмов и местах деления - перегородке. Црк этом АТФ-аза обнаруживается на внеаней стороне клеточной стенки, аденилатциклаза ее внутреннем слое - цитоплазмати-ческой мембране. Усиление активности ферментов об г.к на циклических нуклеотидов наблюдается и у ^ -лактамазопродуцирующих стафи-локков, выделенных от болышх хронической пиодермией (Шахабидци-нов Т.Т.,19уО).
Сравнительное изучение контрольных и резистентных штаммов стафилококка показало, что у последних активность ферментов более выранена, что имеет практическое значение для их идентификации и апробации препаратов, нормализующих цикл АМФ в микробной клетке. Известно, что аденилатциклаза, опосредуя действие внешних факторов, участвует в синтезе клеточной стенки, размножении бактерий» изменяет дегрануляцию и влияет на хемотаксис иейтрофальных лейкоцитов.
Ультраструктурный анализ фагоцитарных реакций-у больных хронической пиодермией показал, что в очагах поражения чаще обнаруживаются макрофаги и лимфоциты. Некоторые пз них имели измененную структуру: ылаз.латичоская мембрана клеток повреждена; псеЕДО-подии, как правило, отсутствуют, цитолдаз.ла- повышенной электронной плотности, вследствие чего•органоиды не выявляются. Нейтро-фпльные лейкоциты обнаруживается редко, они та;сие неактивные, цитоплазматичоскне гранулы С лизосо.мы) неч-догочисленные или вовсе
отсутствуюте что является свидетельством снижения их фагоцитарной активности.
В зпвдермясо наблюдается формирование микроабсцессов, соо-тся1ццх из ассоциаций стафилококков, стрептококков, коринобактерий» микрококков, имеющих характерную для них ультра.структурную организацию. В ответ на антигенное раздражение наблодается миграция лимфоцитов и макрофагов в энвдермас, вне- и внутриклеточный отек эпптелиоцптов, разрыв десмосом я пааудесмосои с нарушением цело- . стности Оазальной ме!.йраны. Она многослойная, мостами прерывистая. Нередко в эпидермисе и дерма удается обнаружить стафилококк!, имеющие кикрокапсулу или в or.руг слой повышенной электронной плотности, рассматриваемый !£Ноги. н автораин как зммунсглобулиновсв покрытие ( Быков А.С.,1989). Этим поверхностным структурам бактерий отводится серьезное значение в развитии гнойного воспаления, ¡¿norma исследованиями показано, что стафилококковые токсина (il , Y» с )» з также белок А (ilA), полисахариды, пепти-догликаиа, тейхсевые кислоты, входящие в состав клеточной стснкн микроорганизмов, в то« числе стафилококков, оказывают выражзкнсэ пмгдуномодулирующзе действие и нолЕклоналвиую актжздизэ лимфоцитов ( Большаков И.Я. и соавт.ДЬЭ!; Семенова Т.Б., Акатов А.К.Д993; Piaabarro a.g, ,1935$. Doran G.B., 1937 ) # При язвенных формах *роллческоД пиодермии в дерме наблюдается форшрование гранулема, представляющий временный орган имгф-нитета, где выраяен фиброз и среди ксллагена располагаются гистиоциты, ретикулярные мотки, жкрофаги, лг'.^ащтн и .плазматические клетка. Нередко встречается гигангскио клетки в активном состоянии, шгег^ио многочисленные псзвдоподия» а в идтсгмазмэ большое количество вакуолей п секреторных храпул, a такзз клетки Оезара, наиболее часто при гангранозной пиодермии.
Субмикрссхопачссксз изучениз глпааляров шжроциркуляторного русла кохи (ЩР) показало, что эндотелий истончен и продставлеа едкой злн двугя: клетка!.«» цитопяазш которых бедна органоидами; наблюдается разрыв гвдотелиальной выстилки. Базальная мембрана, округапия жнпзлляр в видо муфтн июгослойная, венозного типа. ПерПЕаск^-лярщй инф^ьтрат представлен активированными :лакро£ага-ш- лимфоцитами, плаз уатичеckílvji клетками.
Ультрасгруктурный анализ материал.! поддал, что у больных хрсш'лескоь пиодермчей до лечения фагоцитоз нейтрофильнкла леШсо-. цгтаха не переходит в завершенную стадии за счет угнетения пере-варийэвэдй способности я снижения числа лизосс-ч. В макрофагах
наблюдается захват и частичное ллзирование инфекционных агентов. Нередко шкрофаги и лимфоциты претерпевают мор^>ологичос:сЕе изменения, что коррелирует с данными им'лунологлчйысых исследований. Полученными нами морфологические характеристики на субклеточном уровне взаимодействия микро- и макроорганизма затрагивают только некоторые аспекты общей проблемы воспаления. Перспективным является изучение функциональных свойств мононуклеарных фагоцитов с применением адекватных имг.биологических тестов для оценки иммунного статуса, в частности, эффекторного звена - фагоцитоза.
С целью выявления общих закономерностей изменения иммунологических реакций у больных хроническими пиодермшши была использована система максш^альных зависимостей, позволяющая выявить иммунологические нарушения по сравнению с нормальными взаимоотношения.', а у здоровых лиц.
При анализе данных иммунологического обследования больных хронически,«! паодермиями выявлен иммунный дисбаланс, сопровождающийся нарушением взаимосвязей между миелопдной ( фагоцитарной ) и лиыфецитарными системами клеток. Система максимальных корреляционных зависимостей по данным изучения лейкоцитарного лрофпля, розеткообразования, ыоноклональных антител была идентичной. Установлено, что до лечения отсутствует корреляционная взаимосвязь между лейцитами и моноцитами, лейкоцитами и лимфоцитами, лимфоцитами и в- лш4>оцитами по сравнению о контролем, что указывает на глубину выявленного дисбаланса в иммунной системе ( табл.2,3,4,5 ).
В ходе комплексной терапии все связи шкду клетками восстанавливаются с большей значимостью коэффициентов. Например, связь между лейкоцитами и моноцитами с коэффициентом корреляции 0,952; лимфоцитами и 3 - лимфоцитами - 0,712. По моноклональным антителам большую значимость приобретает лимфоцитарная система от 0,953 между лейкоцитами и моноцитами до 0,853 - лимфоцитами п В - лимфоцитами.
Исхода из анализа всех полученных систем максимальных корреляционных зависимостей установлено, что у больных хронической пиодермией нарушена презентация антигена моноцитами. Это обусловлено, со-ьвдкмоцу, длительным антигенным раздражением и персис-тенцней возбудителей в очагах поражения у больных хронической пиодермией, алеющих длительность заболевания силе 10 дет и бот Кроме того, важная роль отводится поверхностным структурам стаОу:-