Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
ВведениеДивертикул чашечки почки впервые был обнаружен на аутопсии и описан в литературе в 1841 г. [1]. Ранее дивертикул чашечки почки называли "лоханочной", "пельвикальной", "чашечной", "пиелогенной", "интрамуральной кистой", "локализованным облитерирующим пиелонефритом", "эктопией чашечки". Название "дивертикул чашечки" утвердил II Всесоюзный съезд урологов, проводившийся в Киеве в 1978 г., и отнес его к порокам развития - аномалиям структуры почек [2].
Известны два анатомических варианта: в крайних сегментах почки, чаще в верхних, образуются небольшие дивертикулы диаметром от 0,1 до нескольких сантиметров, связанные с малыми чашечками. В среднем сегменте почки выявляются более крупные дивертикулы, сообщающиеся с лоханкой или средней чашечкой. Полость дивертикула выстлана не секреторным переходно-клеточным эпителием, в его стенке могут быть и мышечные элементы. Дивертикул чашечки почки с чашечно-лоханочной системой связаны узким коротким каналом.
Дивертикул чашечки почки образуются на 5-6 неделе эмбрионального развития, когда первичные почечные артерии отдают веточки к почкам. В связи с этим ведущую роль в их этиологии отводят локальным порокам развития почечных артерий. Аномалия артериального кровоснабжения почки обычно сочетается с редукцией собирательных трубочек к чашечкам четвертого порядка, утрачивающим способность к морфогенезу и расширяющимися под давлением мочи [3-5]. Некоторые авторы допускают приобретенный характер развития дивертикула чашечки почки, особенно при опорожнении в чашечно-лоханочную систему мелкого абсцесса паренхимы почки, а также в результате пиелотубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки [6, 7].
Частота обнаружения дивертикулов чашечки почки одинакова у мужчин и женщин, в левой и правой почках и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Клинически дивертикул чашечки почки проявляется при развитии осложнений в виде камнеобразования или воспаления [8-15].
Основным методом диагностики дивертикула чашечки почки считается экскреторная урография, которая, особенно в сочетании c рентгенотелевизионным просвечиванием и производством полипозиционных прицельных снимков, позволяет получить информацию о протяженности, ширине шейки дивертикула чашечки почки и других анатомических деталях. Кроме того, при экскреторной урографии в вертикальном положении больного можно выявить горизонтальный уровень жидкости при феномене "кальциевого молока" (заполнение полости дивертикула чашечки почки нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната или фосфата кальция, карбоната, оксалата или карбоната и трифосфата кальция) [16.20].
К рентгенологическим признакам дивертикула чашечки почки относятся:
- округлая полость с ровными четкими контурами, располагающаяся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанная с ними узким, зачастую не прослеживающимся на экскреторной урографии ходом;
- диаметр полости дивертикула чашечки почки от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;
- степень контрастирования дивертикула чашечки почки нарастает на более поздних урограммах в отличие от уменьшения степени контрастирования чашечно-лоханочной системы на отсроченных снимках;
- отсутствие двигательной активностистенок дивертикула в отличие от стенок чашечно-лоханочной системы, определяемых при экскреторной рентгенотелевизионной уроскопии.
Появившаяся в последние годы спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ) с реконструкцией изображения в урографическую фазу (СКТУ) позволяет уточнить анатомические детали дивертикула чашечки почки и определить плотность конкрементов по шкале Хаунсфилда. Это особенно важно для выбора метода лечения - дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопическая операция с контактной литотрипсией (КЛТ) или традиционная открытая операция [21-29].
К эхографическим признакам дивертикула чашечки почки, впервые описанным нами в 1993 г. [30, 31], относятся:
- эхонегативное округлое образование с ровными контурами, располагающееся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанное с ними узким ходом; размеры образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре;
- при наличии феномена "кальциевого молока" определяется сочетание эхонегативного и эхопозитивного компонентов в полости дивертикула с горизонтальным уровнем, подвижным при полипозиционном исследовании.
Есть мнение, что дивертикулы чашек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются [32], однако, по нашему опыту, это касается только мелких дивертикулов чашечек менее 0,5 см в диаметре (рис. 1) и не относится к дивертикулу чашечки почки больших размеров (рис. 2).
Рис. 1. Мелкий дивертикул (стрелка) верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии на 10-й минуте, произведенной по поводу травмы мочевого пузыря (лентовидные дефекты наполнения в нем за счет сгустков крови).