КРИВЫЕ ДАВЛЕНИЕ-ОБЪЕМ И РАСТЯЖИМОСТЬ
119) Расскажите о кривых давление — объем легких, выделенных из грудной клетки, и соответствующих кривых грудной клетки, изолированной от легких.
? Легкие и грудная клетка являются эластичными структурами с изменяющимся объемом, который зависит от приложенного давления, расширяющего или сжимающего эти структуры.
120) Давайте установим характер взаимодействия кривых давление - объем легких и грудной клетки, которое определяет кривую давление - объем неповрежденных органов дыхания (когда легкие находятся внутри грудной полости).
? При уровне FRC, т.е. в конце нормального выдоха, тенденция сжатия легких уравновешена тенденцией расширения грудной клетки. Таким образом, при FRC равные по абсолютной величине 6 см вод.ст., но противоположные по знаку давления "складываются" в общей системе так, что давление в самих легких равно 0 см вод.ст. Во время вдоха для достижения объема, превышающего FRC (например, дыхательного объема или емкости вдоха), противодействующая тенденция легких к уменьшению объема и тем самым к возвращению уровня FRC требует работы дыхательных мышц, чтобы преодолеть упругость легких, вытекающую из их эластичной природы. Максимальный вдох, достигающий полной емкости легких, требует активной работы дыхательных мышц для создания максимального усилия, преодолевающего возвращающую тягу легких, которая уравновешивается стремлением грудной клетки к расширению. Следовательно, принципиальными детерминантами полной емкости легких являются жесткость легких (жесткость или меньшая эластичность легких снижает их общую емкость, а большая эластичность или меньшая жесткость увеличивает общую емкость легких) и силу дыхательных мышц (их слабость уменьшает общую емкость легких), Выдох до уровня ниже FRC требует активной работы экспираторных мышц, позволяющей преодолеть стремление дыхательной системы (т.е. суммы характеристик легких и грудной клетки) увеличить свой объем до уровня покоя (т.е.
121) Какой вид имеют кривые давление - объем и поток - давление, определяемые при исследовании легочных функций? Как при этих исследованиях выявляют снижение растяжимости и увеличение сопротивления дыхательных путей?
? Кривая давление - объем отражает воздействие измене-ния внутри плеврального давления (в см вод.ст.), графически откладываемого по горизонтальной оси (оси "X"), на объем легких (в литрах), откладываемый по вертикальной оси (оси "У"). Чтобы у больного со сниженной растяжимостью достигнуть того или иного изменения в объеме легких, требуется большее изменение внутриплеврального давления, вследствие чего кривая давление - объем имеет менее наклонный характер, чем у здоровых субъектов. Кривая поток - давление отражает действие изменений внутриплев рального давления (в см вод.ст ), величина которого откладывается по горизонтальной оси (оси "X"), на скорость потока газа, графически откладываемую по вертикальной оси (оси "Y"). У пациентов с увеличенным сопротивлением дыхательных путей для достижения данного изменения скорости потока требуется значительно большее изменение внутриплеврального давления; в результате кривая поток-давление располагается более горизонтально по сравнению с этой же кривой у здорового человека.
122) Чем объясняется плоский и наклонный характер участков кривой давление - объем? Как нормальное дыхание и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ - PEEP) коррелируют с каждой частью кривой?
? Кривая давление - объем включает два плоских участка, расположенных в начале и конце, и наклонный участок в ее середине. Плоские части указывают, что большие изменения давления вызывают небольшие изменения объема (на вертикальной оси " Y").
123) Разъясните концепцию статической растяжимости органов дыхания. Какова ее нормальная величина?
? Тораколегочная статическая растяжимость (Cs*) (растяжимость легких + растяжимость стенок грудной клетки) рассчитывается как отношение изменения их объема (т.е. дыхательный объем) к изменению давления во время вдоха (т.е. к растягивающему давлению в конце вдоха, которое называют также статическим давлением, альвеолярным давлением или давлением плато). Нормальный диапазон статической растяжимости - от 50 до 100 мл/см вод.ст.
124) Объясните концепцию эффективной динамической растяжимости. Является ли этот параметр надежным показателем тораколегочнойрастяжимости? Перечислите условия, которые могут снизить динамическую растяжимость.
? Эффективная динамическая растяжимость Cdyn рассчитывается путем деления объема, поданного аппаратом ИВЛ (респиратором) в одном дыхательном цикле, на разность между пиковым давлением в дыхательных путях и ПДКВ. Этот показатель не является мерой истинной растяжимости легких и грудной клетки, поскольку пиковое давление дыхательных путей также включает компонент давления, обусловленный сопротивлением дыхательных путей. Cdyn может быть снижена вследствие нарушения нормального состояния дыхательных путей, паренхимы легкого или стенок грудной полости; Cdyn, падающая в большей степени, чем общая тораколегочная растяжимость, предполагает увеличение сопротивления дыхательных путей (например, из-за бронхоспазма, накопления бронхиального секрета, перегиба интубационной трубки или чрезмерной скорости потока).
1 В литературе чаще применяют термин Ceff= поскольку Cdyn называют растяжимостью, измеренной с определением пищеводного давления по методу Neergard и Wirtz.
125) Сравните статическое и динамическое отношения объем - давление неповрежденной системы органов дыхания (т.е. легких и стенок грудной полости в совокупности) во время вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Как измеряют статическую и динамическую растяжимость?
? В момент завершения вдоха градиент давления между верхними дыхательными путями и альвеолами, который обеспечивает поток воздуха в легкие, исчезает, и уровень давления становится единым (статическое давление, или давление плато). Однако в течение вдоха давление в верхних дыхательных путях превышает альвеолярное давление, именно это и обеспечивает градиент давления для движения воздуха через дыхательные пути в легкие. Измерение пикового проксимального давления дыхательных путей (Рреак)- В течение вдоха обеспечивает оценку показателя динамического отношения объем - давление. Динамическую растяжимость легких и стенок грудной полости рассчитывают как отношение изменения объема (т.е. дыхательного объема) к пиковому давлению, измеряемому в течение вдоха. Наоборот, уровень "давления плато" (Ppiat) в конце вдоха в отличие от пикового давления (Рреак) наблюдаемого в течение вдоха, используется для оценки статической растяжимости.
126) Как измеряют общую растяжимость легких и грудной клетки у пациентов, получающих аппаратную респираторную поддержку? Какие условия могут изменить статическую растяжимость и динамическую растяжимость?
? Врач может получить грубую оценку общей статической растяжимости легких и стенок грудной клетки, перекрывая шланг выдоха* и рассчитывая частное от деления дыхательного объема, поданного респиратором, на давление плато в дыхательных путях (минус ПДКВ), показанное манометром аппарата ИВЛ во время перекрытия (нормальная величина статической растяжимости - от 60 до 100 мл/см вод.ст.).
* Линию выдоха перекрывают примерно на 1 с в конце вдоха — начале выдоха.
12 7) Насколько важно вычитать ПДКВ (PEEP) (внешнее и внутреннее) при оценке растяжимости? Каким способом можно измерить уровень ауто-ПДКВ (внутреннего
? Отказ принять во внимание наличие внешнего и внутреннего ПДКВ (PEEP) (для расчета растяжимости суммарное значение ПДКВ (PEEP) нужно вычесть из величины давления плато) может привести к значительной недооценке общей растяжимости легких и грудной клетки (например, к занижению этого показателя на 50%). ПДКВ (PEEP), создаваемое внутри дыхательной системы пациента, называемое ауто-ПДКВ, или внутренним ПДКВ (PEEP), иногда даже называют тайным ПДКВ (PEEP), потому что оно не регистрируется манометром респиратора во время выдоха, когда линия выдоха сообщается с атмосферой. Если, однако, отверстие, через которое из дыхательного контура выходит выдыхаемый газ, перекрыть непосредственно перед началом следующего дыхательного цикла, давление в легких и в дыхательном контуре выравнивается и уровень ауто-ПДКВ будет показан манометром аппарата.
128) Какие параметры, нужные для оценки растяжимости легких, могут быть измерены при исследовании функций внешнего дыхания? Каковы их нормальные значения?
? Параметры для оценки растяжимости легких, измеряе-мые в лаборатории, включают статическое давление при общей емкости легких (Pst TLC), статическую растяжимость легких (Cl) и суммарную растяжимость легких и грудной клетки, обозначаемую C (L+T) или Cl+t. Значения этих характеристик для здорового мужчины среднего роста следующие: статическое давление при общей емкости легких 25 ±5 см вод.ст.; статическая растяжимость легких 0,2 л/см вод.ст. и суммарная растяжимость легких и грудной клетки (тораколегочная растяжимость) 0,1 л/см вод.ст.
129) Как измеряют растяжимость грудной клетки? Каковы причины ее снижения?
? У больных, которым проводят ИВЛ при отсутствии самостоятельных дыхательных усилий, растяжимость дыхательной системы можно определить, разделив дыхательный объем (Vt) на растягивающее трансторакальное давление. Необходимое условие измерения - нулевой поток газа - можно обеспечить, используя режим респиратора "задержка вдоха", во время которого вдувание газа прекращается, и давление в дыхательных путях снижается до величины давления плато. Альтернативно задержку на вдохе на кривой давления (плато) можно получить временным перекрытием линии выдоха. Если установлено ПДКВ(РЕЕР) или имеется ауто-ПДКВ, их суммарную величину необходимо вычесть из давления плато до расчета общей растяжимости, т.е. растяжимость равна поданному объему (давление плато - ПДКВ). Нормальный диапазон общей растяжимости - от 60 до 100 мл/см вод.ст. Снижение этой растяжимости наблюдается при повреждениях грудной клетки или уменьшении числа функционирующих участков легких (например, вследствие резекции, монобронхиальной интубации, пневмоторакса, пневмонии, ателектазов, отека легких).