Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

На правах рукописи

Грибов Кирилл Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Абашин Виктор Григорьевич

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук профессор Скрябин Олег Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

23 июня 2011 года в /У' часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ.

Автореферат разослан __мая 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии остается проблема лечения эндометриоидной болезни (ЭБ) - патологии, нарушающей менструальную и репродуктивную функции, снижающей качество жизни женщины (Адамян JI.B., 1998; Смет-ник В.П., 2000; Баскаков В.П., 2005). Частота эндометриоза варьирует у клинически здоровых женщин от 5 до 20% (Versellini P., Grosignani P.G., 1993) и превышает 60% у женщин с бесплодием или тазовыми болями (Koninchx P.R. и соавт., 1991). В РФ в период с 1998г. по 2003г. на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2% (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005).

Отсутствие устоявшихся взглядов на этиологию и патогенез данной патологии, а также частое сочетание эндометриоза с другими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы затрудняют выбор адекватной терапии конкретного случая заболевания (Eskenazi В. et al., 1997; Сметник В.П., 2000). До настоящего времени не выработано единого подхода к лечению эндометриоза, не решен окончательно вопрос о соотношении хирургического и консервативного элементов его терапии, отсутствует четкий алгоритм действий практического врача гинеколога в последовательности реализации диагностического и лечебного этапов ведения больных с этим заболеванием.

ЭБ относится к числу рецидивирующих заболеваний с непредсказуемым клиническим течением и прогнозом. Среди пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% (Goldstein D.P., 1980; Vercellini P., 1989; Laufer M.R., 2003). Однако, рецидив заболевания после только лишь изолированного хирургического лечения в течение ближайших 4 лет, по разным данным, отмечается в 20 - 25% случаев при перитонеальных формах и эндометриозе яичников и в 30% случаев -при глубоких инвазивных формах (Адамян JI.B., 1998; Баскаков В.П., 2002; Савицкий Г. А., 2002).

Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших хирургическое лечение и гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания (Evers J.L.H., 1996; Punevska M. et al., 2004). Для выявления диагностически значимых критериев, определяющих активность очагов эндометриоза и позволяющих оценить прогнозируемое клиническое течение заболевания, недостаточно лишь визуальной оценки характера и распространенности эндометриоидных гетеротопий при хирургических вмешательствах. С этих позиций адекватная цитоморфологическая оценка активности удаленных эндометриоидных очагов представляет несомненную ценность как для надежного прогнозирования благоприятного исхода хирургического этапа лечения, так и для определения рациональной проти-ворецидивной послеоперационной тактики ведения этих больных (К. Bol-

croft et al., 1993; Савицкий Г. А., 2002; Адамян JI.B., 2006;). Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием и то, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы (Абашова Е.И., 1999; Адамян JI.B., 2006). Следовательно, ведущим компонентом консервативной медикаментозной терапии является гормоно-модулирующее лечение, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость, или на супрессию функции эктопических очагов при неполном удалении их во время операции Адамян J1.B., 1998; Кондриков Н.И., 2000).

Таким образом, можно предположить, что особенности клинического течения ЭБ и эффективность его терапии после хирургического лечения во многом зависят от цитоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий в совокупности с общим и локальным гормональным фоном. Клинико-морфологическое типирование эндометриоза открывает значительные возможности в прогнозировании течения заболевания, выработке рациональной тактики лечения и дальнейшего ведения больных с различными по морфо-функциональной активности формами процесса.

Цель исследования. Установить особенности цитоморфологической картины эндометриоидных гетеротопий, сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания и выделить варианты послеоперационной про-тиворецидивной гормональной терапии эндометриоза, с учетом различных вариантов его гистологического строения.

1. Выделить качественные и количественные критерии диагностики различных по клинической активности форм эндометриоза после выполненного хирургического лечения.

2. Установить соотношение эпителиального компонента и цитогенной стромы в очагах эндометриоза после этапа хирургического лечения.

3. Выделить цитоморфологические особенности различных клинических форм эндометриоза и разработать способ диагностики функциональной активности процесса, позволяющий прогнозировать рецидив заболевания после хирургического лечения.

4. Разработать дифференцированную тактику ведения больных после хирургического лечения с различными по активности формами эндометриоза, определить рациональный вариант гормональной противорецидив-ной терапии.

Научная новизна исследования.

Установлены различия интенсивности клинического течения и эффективности гормональной терапии ЭБ в зависимости от патоморфологиче-ских особенностей эндометриоидных гетеротопий различных локализаций.

На основании полученных данных обоснованы назначение и продолжительность противорецидивной гормональной терапии препаратами груп-

пы а-ГнРГ. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов гормональной терапии после хирургического лечения у больных с эн-дометриозом.

Практическая значимость. Разработаны варианты послеоперационной гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в зависимости от цитоморфологического строения гетеротопий.

В результате выполненной работы предложен алгоритм клинико-лабораторных исследований, позволяющий осуществить прогноз течения эндометриоза и выбор рациональной терапии после оперативного лечения различных его форм.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для течения эндометриоза характерно наличие вариантов с различной степенью выраженности клинических проявлений: клинически активная и неактивная форма эндометриоза.

2. Диагностика эндометриоза на хирургическом этапе лечения должна включать углубленное цитоморфологическое исследование эндо-метриоидных гетеротопий, с целью оценки доли встречаемости стромаль-ного и эпителиального компонентов, независимо от органной локализации.

3. Выбор гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в послеоперационном периоде может быть обусловлен клинико-морфологической формой заболевания.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии ВМедА имени С.М.Кирова, межкафедральных совещаниях с участием представителей кафедры факультетской хирургии ВМедА имени С.М.Кирова (2009г.), научно-практической конференции (2011г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, включающего 283 источников, в том числе 77 отечественных и 206 зарубежных, текст содержит 20 таблиц и 21 рисунок.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на кафедрах акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского и кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии. Работа основана на ретро- и проспективном клиническом обследовании 195 пациенток, поступивших в клинику с диагнозом эндометриоидная болезнь, а также на ретроспективном патоморфологическом исследовании гистологического операционного материала данных больных. Возраст пациенток составил от 20 до 49 лет, все они поступили и были прооперированы в клинике акушерства и гинекологии Во-

енно-медицинской академии за период с сентября 2008г. по май 2011г. В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические данные, клинико-гинекологическое обследование, эхография (УЗИ с трансабдоминальным, трансвагинальным датчиком в режиме цветового допплеровского картирования), эндоскопия (гистероскопия, лапароскопия), гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операций. При цитоморфологическом исследовании оценивалось долевое соотношение эпителиального и стромального компонентов в эндометриоидных гетеротопиях.

Для реализации поставленных задач была разработана карта обследования, в которую заносили данные из истории болезни, карты патоморфо-логического и морфометрического обследований. Обследованные женщины в соответствии с результатоами клинико-анамнестического и патоморфоло-гического исследований были распределены на две группы: пациентки с клинически активной и неактивной формами эндометриоза. Клинический метод диагностики включал в себя сбор и анализ жалоб, данных анамнеза и гинекологическое исследование.

Обращали внимание на становление менструальной функции, течение и исходы предшествующих беременностей, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний женских половых органов.

Изучение клинико-анамнестических данных преследовало цель определить клинические признаки и возможности прогнозирования возникновения ЭБ.

В ходе исследования, при анализе клинико-анамнестических данных были выделены наиболее часто встречаемые признаки заболевания и предложена единая методика с унифицированной регистрацией показателей (табл. 1).

Интенсивность клинических проявлений эндометриоза._

Дисменорея Нет или слабая умеренная сильная

Диспареуния Слабая или отсутствует умеренная сильная

Тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными Слабые или отсутствуют умеренные сильные

Бесплодие отсутствует вторичное первичное

Болезненность при влагалищном исследовании отсутствует легкая выраженная

Наследственность Не прослеживается Нет данных Верифицированный диагноз у родственников

Интенсивность клинических показателей и наследственность оценивались по балльной системе (0 - отсутствует или слабая; 1 - умеренная; 2 - сильная); наследственность (0 - не прослеживается, 1 - нет данных; 2 - верифицированный диагноз); бесплодие (0 - отсутствует; 1 - вторичное; 2 - первичное) с выделением вариантов клинической активности эндометриоза: - 0 - 6 баллов -клинически неактивная форма, 7-12 баллов — клинически активная форма.

С целью получения математико-статистической информации на основании данных собственного исследования проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществляли сбор информации с помощью специально разработанной базы данных, позволяющей получать массивы информации, на втором — собственно математико-статистическая обработка массивов данных. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных, качественных показателей в группах и связи между ними.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); анализ безрецидивного течения заболевания. При этом использовались стандартные методики, широко освещенные в литературе (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовали пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Уровень достоверности р<0,05 считался достоверным для вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании.

Было обследовано 195 больных в репродуктивном периоде с различной степенью распространенности верифицированного эндометриоза. Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии или лапаро-томии, а также результатами обязательного гистологического исследования. С учетом данных об отличиях в интенсивности клинических проявлений при различных формах ЭБ, все пациентки были разделены на 2 группы. В 1

группу вошли 74 больных (37,95%) с клинически активным вариантом течения заболевания. Вторую группу составили 121 пациентка (62,05%) с клинически неактивным вариантом течения эндометриоза.

Возраст обследованных больных находился в пределах от 19 до 45 лет (в среднем 30,4±5,1 лет). Максимальное их число приходилось на интервал 30-39 лет (76 больная - 39%) и 20-29 лет (66 больных - 34%). 53 больных (27%) находились в возрастном интервале 40-49 лет. Нами не было выявлено значительного отличия в возрастном составе между группами больных, их средний возраст составил 29,2±1,3 лет и 31,1±1,7 лет, соответственно.

В ходе комплексного клинико-инструментального исследования у пациенток были выявлены следующие локализации патологического процесса: 51 женщина с эндометриозом матки (аденомиоз); 44 пациентки с эндо-метриоидным поражением яичников с вовлечением в процесс брюшины; 75 женщин с сочетанными яичниковой формой НГЭ и аденомиозом; 5 пациенток с аденомиозом и поражением ретроцервикальной области; 20 пациенток с экстрагенитальными формами эндометриоза.

Наиболее часто встречалось сочетанное эндометриоидное поражение яичников и матки в возрасте 30-39 лет (38%). Поражение яичников без вовлечения в процесс матки составило 23% и максимально проявлялось в возрастной группе 20-29 лет. Изолированное поражение эндометриозом матки было выявлено в 26% наблюдений и также было в группе пациенток после 40 лет, что подтверждает представление о том, что аденомиоз - болезнь позднего репродуктивного периода. Больные с сочетанными формами эндометриоза составили 3%.

При анализе клинических проявлений ЭБ установлено (табл. 2), что основными жалобами пациенток является болевой синдром. Болезненность при влагалищном исследовании выявлена у 169 пациенток (86,7%). Явления диспареунии наблюдались у 142 женщин (72,8%). Жалобы на хронические тазовые боли, не связанные с половой жизнью и/или месячными, предъявляли 89 женщин (45,6%). Нарушение менструальной функции отмечено у 145 пациенток (74,6%). Реже встречались нарушения репродуктивной функции - выявлено у 102 пациенток (52,3%). Фактор наследственности был выявлен в 38 случаях (19,5%). Большинство пациенток имели сочетание двух и более симптомов.

Клинические проявления эндометриоза (п =195)._

Симптомы Число случаев

Дисменорея 145 74,6

Диспареуния 142 72,8

Тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными 89 45,6

Бесплодие 102 52,3

Болезненность при влагалищном исследовании 169 86,7

Наследственность 38 19,5

Менструальная функция у пациенток 1 группы (клинически активная форма эндометриоза) характеризовалась следующими параметрами: возраст наступления менархе варьировал от 9 до 16 лет, составляя в среднем 13,6±1,3 лет. При этом появление первой менструации до 12 лет было у 16 (21,3%), после 15 лет - у 9 (12,0%). Наиболее часто менархе наступало в 1213 лет у 49 (66,7%) больных.

Продолжительность менструального цикла у большинства — 43 больных (58,7%) с клинически активной формой эндометриоза (1 группа) находилась в пределах 28-30 дней. Укороченный менструальный цикл (менее 24 дней) - у 14 пациенток (18,6%), продолжительность менструального цикла от 30 до 36 дней - отмечен у 17 женщин (22,7%).

Средняя длительность менструации у 43 обследованных (58,7%) 1 группы была 4-6 дней, у 28 наблюдаемых (37,3%) она составила 6-7 дней, у 3 (4,0%) - свыше 7 дней. Обильные менструации отмечены у 31 пациентки (41,3%), умеренный характер кровяных выделений при менструации был у 42 обследованных (57,3%), у 1 женщины (1,4%) менструации характеризовались как скудные. Регулярный менструальный цикл с момента менархе был у 43 обследованных (58,7%), у 11 (14,7%) установился в течение 3-6 месяцев, в течение года у 9 (12,0%). С началом половой жизни регулярные менструации установились у 5 (6,7%). Неустановившийся до момента обследования менструальный цикл выявлен у 6 (7,9%) больных 1 группы. Мажущие коричневые кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 51 пациентки (68,7%) с ЭБ.

Оценивая анамнестические данные пациенток с клинически неактивной формой эндометриоза (2 группа), нами не было выявлено каких-либо различий как в становлении менструальной функции, так и в продолжительности менструального цикла по сравнению с больными 1 группы. Однако меноррагия встречалась только у 35 пациенток (12,5%).

Менометроррагии были несколько реже - у 21 обследованной (17,5%), по поводу чего раздельное диагностическое выскабливание производилось у 27, из них 21 - под контролем гистероскопии. Аденомиоз диагностирован у 11, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 14, железисто-фиброзный полип эндометрия - у 2 пациенток. Мажущие коричневые кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 59 больных с ЭБ (48,7%). Средний возраст начала половой жизни всех пациенток составил 20,2±0,6 лет, вместе с тем раннее (до 16-17 лет) и позднее (после 25-26 лет) начало половой жизни имело место у каждой пятой больной.

При проведении ретроспективной оценки анамнеза больных с ЭБ, поступивших для проведения хирургического лечения в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова в период с 2008-2011 гг., были получены следующие результаты: 102 пациентки (52,3%) с ЭБ обследовались по поводу бесплодия, из них 62 женщины (60,3%) страдали первичным, а 40 (39,7%) -вторичным бесплодием. Нарушения репродуктивной функции чаще ветре-

чались у пациенток с клинически активной формой эндометриоза (1 гр.) -64 (62,7%), реже во 2 группе - у 38 (37,3%).

Согласно результатам обследования беременности в анамнезе отсутствовали у 51 пациентки (68,5%) 1 группы, чаще было диагностировано первичное бесплодие - у 45 (60,8%), 2 (3,0%) - ранее не жила половой жизнью, 3 (4,5%) предохранялись от беременности. Одну и более беременностей имели 19 наблюдаемых (25,3%) 1 группы, среди них обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов - 10,7%. С целью предохранения от беременности 9 обследуемых (12,0%) 1-й группы применяли барьерные средства (презерватив, фарматекс). Календарный метод использовали 2 (3%) пациентки. Внутриматочную контрацепцию, длительность которой составила от 6 мес. до 3 лет, применили 5 (7%), эстроген-гестагенные комбинированные оральные средства получали 7(9,3%), длительность применения не превышала 1,0 года. Ни одна пациентка не применяла гормональную терапию в течение 1,5 года до поступления в стационар. От беременности не предохранялось 53 пациентки (71,0%).

Анализируя репродуктивную функцию у больных с клинически неактивной формой эндометриоза (2 гр.), установлено, что ее нарушения встречались реже, чем в 1 группе. Большинство обследованных - 83 (69,0%) имели в анамнезе беременности. Количество родов было выше, чем в 1 группе. Первичное бесплодие выявлялось реже, только у каждой шестой пациентки, вторичное - у каждой десятой. Среди общего количества абортов преобладали артифициальные.

В ходе исследования наиболее часто встречающаяся длительностью вторичного бесплодия, как и первичного, в нашей выборке больных составила от 4 до 6 лет. Приведенные данные прошлых лет указывают на большую частоту встречаемости первичного бесплодия длительностью от 7 до 9 лет. Полученные результаты свидетельствуют том, что в последние годы направление больных для проведения обследования и лечения с целью выяснения причины бесплодия, осуществляется в более ранние сроки, чем в прошлом.

При анализе клинико-анамнестических данных отмечено, что у женщин при наличии различных форм эндометриоидной болезни имелись многочисленные сопутствующие заболевания: наиболее часто наблюдались заболевания ЛОР-органов - 66 (33,8%), патология органов желудочно-кишечного тракта была выявлена у 48 пациенток (24,6%). Хронический гастрит выявлен у 12 пациенток, хронический гастродуоденит у 15 больных, язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - у 9 женщин с ЭБ, дискинезия желчевыводящих путей - у 8, хронический холецистит отмечен у 4 больных. Таким образом, у 48% обследованных женщин были ограничения для перорального приема гормональных препаратов. Заболевания мочевыделительной системы были выявлены у 37 (17,4%) пациенток. Из них хронический пиелонефрит наблюдался у 12, хронический цистит у 7, аномалии развития органов мочевыделительной системы у 3

женщин, мочекаменная болезнь отмечена у 18 пациенток. Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 46 (23,6%). Кроме того, в анамнезе у пациенток с эндометриозом отмечены перенесенные детские инфекции.

Среди гинекологических заболеваний, сопутствующих основной патологии, наиболее часто в анамнезе встречались указания на наличие бесплодия - 102 (52,3%), хронические воспалительные заболевания матки и хронические сальпингоофориты - 80 (41,0%), эктопию эпителия шейки матки выявили у 27 (13,9%) пациенток. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте соматической и гинекологической патологии в группе больных эндометриозом.

При изучении факторов, предшествовавших возникновению первых симптомов заболевания отмечено, что наиболее часто в анамнезе встречались воспалительные заболевания женских половых органов - 80 (41,0%), медицинские аборты - 74 (37,0%), реже применение внутриматочных контрацептивов — 19 (9,7%). Невынашивание беременности и эктопическая беременность в анамнезе составили соответственно 35 (17,0%) и 21 (10,8%) случаев. Однако они могли отражать не только фактор предшествовавших возникновению заболевания, но и наличие у пациенток доклинических проявлений эндометриоза (т.н. «малых форм»). Предшествовавшие хирургические вмешательства на матке и придатках матки (доброкачественная цистаденома яичника, миома матки - ор-ганосохраняющая операция) составили незначительную часть - 36 (18,5%). Таким образом, обследованные, имеющие перечисленные факторы риска подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию.

Оценка влияния клинических и анамнестических прогностических факторов (дисменорея; диспареуния; болевой синдром, не связанный с половым контактом или месячными; бесплодие; болезненность при влагалищном исследовании, наследственность), а также определение значимости их корреляции с различными клинико-морфологическими особенностями эн-дометриоидных гетеротопий и прогнозом течения заболевания было осуществлено на основании наблюдений за больными с различными по клинической активности формами эндометриоза.

С целью выявления возможной закономерности между агрессивностью (активностью) течения заболевания и патоморфологическими характеристиками эндометриоидного процесса, в когорте исследуемых отдельно рассматривались пациенты с преобладанием в эндометриоидных гетерото-пия стромального компонента - 37,95% (74 из 195 человек) и больные, у которых в удаленном интраоперационно материале с эндометриоидными очагами преобладал эпителиальный компонент - 54,36% (106 пациенток от общего количества пациенток). Кроме этого, анализировалась симптом-ность болезни в зависимости от патоморфологических особенностей эндометриоза.

Во всех 195 наблюдениях диагноз эндометриоз был верифицирован морфологическим способом. В работе использовались парафиновые блоки

удаленных во время операции тканей больных (операционный гистологический материал).

При выборе объема хирургического лечения сочетали принципы радикализма и использования органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств. Из 195 больных реконструктивный органосохраняющий объем операции выполнен у 108 пациенток (55,38 %), радикальный - у 87 (44.62 %). Для оперативного лечения больных ЭБ были использованы три основных доступа: лапаротомический 30 (15,4%), лапароскопический 141 (72,3 %) и комбинированный (лапаро-вагинальный) 24 (11,8%). При выполнении операций лапароскопическим доступом на пораженных эндометриозом придатках было выполнено 25 односторонних аднексэктомий (12,8 %), у 68 пациенток (34,9 %) -удаление эндометриом. На этапе хирургического лечения 20 пациенток (10,3%), в связи с выявленным интраоперационно поражением ректо-сигмоидного отдела толстой кишки и органов мочевыделительной системы, лапароскопия имела диагностический характер. Основной объем операции был осуществлен лапа-ротомическим доступом. У 4 пациенток была произведена резекция кишки с наложением ректосигмоидного анастомоза. У 6 женщин была произведена низкая передняя резекция прямой кишки с наложением колоректального анастамо-за циркулярным сшивающим аппаратом, в связи с низкой локализацией эндо-метриоидного инфильтрата. У 2 пациенток (6,7%) с ретроцервикапьным эндометриозом произведена пангистерэктомия с клиновидной резекцией передней стенки прямой кишки лапаротомным доступом. У 8 пациенток (4,1%) в связи с вовлечением в эндометриоидный процесс органов мочевыделительной системы хирургическое лечение было дополнено резекцией мочеточников (6 случаев) и резекцией задней стенки мочевого пузыря (3 случая).

Для оценки влияния строения эндометриоидных гетеротопий на клиническое течение болезни проводился сравнительный патоморфологиче-ский анализ преобладания различных компонентов в удаленных во время операции тканях, пораженных эндометриозом (табл. 3). Наибольший интерес представляет соотношение эпителиального компонента и цитогенной стромы в эндометриоидной гетеротопии.

Сопряжение клинической активности эндометриоза с патоморфологическим строением _эндометриоидных гетеротопий (п = 195)._

Морфологическая характеристика Число больных

1 группа п = 74 2 группа п= 121 Всего п= 195

Преобладание стромаль-ного компонента 57 77,03* 17 22,97* 74 37,95

Преобладание эпителиального компонента 17 22,97* 89 73,55* 106 54,36

Примечание: - достоверные отличия в сравниваемых группах (р<0,05).

Площадь стромального компонента в группе I, преобладала у 57 (77,03%) пациенток над площадью железистого компонента, а в группе II преобладала лишь у 17 пациенток (22,97%). Вместе с тем, площадь, занимаемая эпителиальными структурами, была достоверно меньше в группе I по сравнению со всеми другими цитоморфологическими структурами, что объясняется выбором критериев определения гистологической группы.

Вероятно, развитие эндометриоидных очагов связано с сосудистым компонентом цитогенной стромы. Сначала, в ответ на инвазию железистого компонента происходит метаплазия соединительной ткани в цитогенную строму, затем - прогрессивное разрастание сосудистых структур стромального компонентов.

В связи с убедительной корреляцией клинических проявлений заболевания с преобладанием стромального компонента, нами был проведен анализ рецидивов эндометриоза после гормональной терапии (до и после хирургического лечения), в зависимости от цитоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий (результаты представлены в табл. 4).

Сопряжение морфологической формы эндометриоза с рецидивом заболевания после гормональной терапии (после хирургического лечения) (п = 195)._

Сроки рецидивирования Частота рецидивов в группах, различных по морфологии

1 группа п=89 2 группа п=106 Всего п=195

Ранние рецидивы (до 6 месяцев ремиссии) 10 13,5* 3 2,86* 13 6,77

Поздние рецидивы (более 6 месяцев ремиссии) 30 40,5* 15 14,29* 45 23,08

Примечание: - достоверные отличия в сравниваемых группах (р<0,05).

При исследовании выявлено достоверное увеличение частоты рецидивов клинических проявлений эндометриоза в группе с преобладанием стромального компонента в гетеротопиях. Достоверно более низкое содержание стромального компонента в гетеротопных очагах у больных группы II, по сравнению с группой I, может быть расценено, как фактор, влияющий на интенсивность клинических проявлений заболевания и его активность при развитии.

Анализ данных, полученных при морфометрии очагов эндометриоза, позволил предположить влияние преобладания стромального компонента на активность процесса и склонностью к рецидивированию.

Основным показателем эффективности лечения при различных формах эндометриоза, как и при других гормонозависимых процессах, считает-

ся длительность безрецидивного периода заболевания. Анализ этого критерия имеет первостепенное значение не только для оценки результатов проведенного комплексного лечения, но и является ключевым звеном в определении роли различных факторов и состояний, влияющих на течение заболевания у конкретной пациентки. К наиболее важным характеристикам данного параметра относится безрецидивный период.

Из 195 женщин 108 (55,2 %) до операции получали гормонотерапию, 50 (25,5%) - получали кратковременные одно-двухкратные (3-6-месячные) курсы гормонотерапии, 58 (29,7%) - гормонотерапию длительными курсами (от 6 месяцев до 10 лет).

Все пациентки отмечали временный эффект от гормонотерапии - на период лечения уменьшались боли и объем кровопотери во время менструации, затем симптомы возобновлялись. В послеоперационном периоде 140 пациенток (71,79%) также получали терапию различными группами гормональных препаратов. Из них короткие курсы лечения (3-6-месячные) были у 75 пациенток (38,5%). Длительную терапию (более 6 месяцев) - получили 65 женщин (33,3%).

Статистический анализ длительности безрецидивного течения эндо-метриоза у больных на фоне различных видов гормональной терапии выполнен с помощью метода анализа данных времени жизни (Survival analysis).

Данный метод наилучшим способом позволяет отразить характеристики изучаемого параметра в заданные пользователем временные интервалы в виде таблицы жизни (Life table). Кроме того, эта модель помогает сравнить функции сохранения ремиссии в двух группах с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и в нескольких (3 и более) - с помощью критерия %2 Пирсона, а также наглядно представить их с помощью кривых Каплана-Мейера.

Число рецидивов было максимальным на 10-ом месяце наблюдения (18 больных), наименьшее число рецидивов (2 больных) наблюдалось во 2-ом месяце. Относительная величина частоты рецидивов в интервале (отношение количества случаев прогрессирования заболевания к среднему числу наблюдений) была различной в анализируемых промежутках времени: минимальной (от 0,004 до 0,15) в первом полугодии наблюдения и максимальной (0,16 до 0,80) во втором полугодии исследования. Доля рецидивов была максимальной в 12-ом месяце наблюдения и составила 0,80 (80%).

Статистический анализ позволяет сделать вывод, что показатель функции сохранения ремиссии у пациентов с эндометриозом, получавших гормональную монотерапию до хирургического лечения в течение периода наблюдения в 14 месяцев уменьшается от 100% до 0%.

Из общего числа исследуемых через 3 месяца после окончания фармакологической терапии прогрессирование заболевания было отмечено у 2,8% пациентов, через 6 месяцев - уже у 38,3%, а через 9 месяцев - 58,9 %

больных имели рецидив. Продолжительность безрецидивного периода более 10 месяцев наблюдалась только у 8,5% пациентов.

Показатели интенсивности рецидивирования (доля случаев рецидива, приходящаяся на один месяц наблюдения) были различными на протяжении всего оценочного периода. В интервале от 3-го до 8-го месяца наблюдения отмечались колебания интенсивности прогрессирования заболевания в пределах от 0,1 до 0,2, в дальнейшем происходило резкое повышение данного параметра до 1,0 на 10-ом месяце исследования.

При анализе безрецидивного течения заболевания с помощью метода Каплана-Мейера у пациентов с эндометриозом выявлены следующие закономерности: медиана безрецидивного течения составила 7,5 месяцев; показатели частоты рецидивов, скорости прогрессирования заболевания достигали максимума в последние три месяца наблюдения; вероятность развития рецидива болезни была максимальной в 10-ом месяце наблюдения; из общего числа больных с эндометриозом в течение первых шести месяцев наблюдения ремиссия сохранялась у 61,1% пациентов, в течение 9 месяцев - у 40,7%.

Нами была выполнена оценка влияния вида гормональной терапии на безрецидивное течение больных с различными по клинической активности формами эндометриоза. Для этого было проведено сравнение времени безрецидивного периода у пациентов, получавших тот или иной вид гормональной терапии (монотерапии препаратами групп а-ГнРГ, КОК, гестаге-нов), отдельно в группе с активной формой эндометриоза и неактивной формой.

Статистическая оценка влияния качественных биномиальных признаков выполнялась с помощью F-критерия Кокса (Cox's F-Test), качественных признаков с числом уровней более 2-х - с использованием %2 Пирсона.

Рис. 1. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с активной формой эндометриоза до хирургического лечения. Группа 1 - а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 - гестагены (короткий курс); Группа 3 - а-ГнРГ (длит, курс); Группа 4 - КОК (длит, курс); Группа 5 - гестагены (длит. курс).

В группе больных с активной формой эндометриоза влияние варианта и продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза было статистически значимо (Критерий %2 Пирсона=35,97; с1£=4; р<0,001).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (рис. 1) показывает, что при использовании фармакологической группы препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем для других групп препаратов. В таблице 5 приведены количественные оценки длительности безрецидивного течения для групп больных, получавших различные виды гормональной терапии.

Полученные результаты, свидетельствуют, что наиболее эффективны в качестве гормональной терапии клинически активных форм эндометриоза препараты группы а-ГнРГ, с наибольшей длительность ремиссии при назначении их курсами не менее 6 месяцев. Медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза у больных, получавших данный вариант терапии, достигает 7 месяцев. Минимальная длительность безрецидивного

периода наблюдалась у пациентов, получавших КОК и гестагены и составила 3 мес.

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от вида и про-

Вид терапии - а-ГнРГ коротк. Гестагены коротк. а-ГнРГ >6мес КОК >6мес гестагены >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 5,0 4,0 7,0 3,0 3,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 4,9 3,7 7,3 3,4 3,0

Число нецензурированных случаев 15 3 9 17 7

Число цензурированных случаев 0 0 0 0 0

Общее число наблюдений 15 3 9 17 7

Уровень значимости по критерию у2, Р <0,001

В группе больных с неактивной формой эндометриоза оценивалось влияние только продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза (терапия производилась препаратами группы а-ГнРГ), данное влияние было статистически значимо (Р-критерия Кокса=2,36; р<0,001).

Рис. 2. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с неактивной формой эндометриоза до хирургического лечения. Группа 1 - а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 — а-ГнРГ (длительный курс).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (рис. 2) показывает, что при использовании длительного курса приема препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем при использовании короткого курса (см. табл.6).

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от продолжи-

тельности гормональной терапии у больных с неактивной формой эндометриоза.

Вид терапии а-ГнРГ коротк. а-ГнРГ >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 9,0 10,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 8,8 10,1

Число нецензу рировашшх случаев 31 25

Число цензурированных случаев 0 0

Общее число наблюдений 31 25

Уровень значимости по Р-критерию, Р <0,001

Полученные результаты свидетельствуют, что применение длительных курсов терапии препаратами группы а-ГнРГ клинически неактивных форм эндометриоза более эффективно, чем коротких курсов терапии, медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза у больных, получавших данный вариант терапии, достигает 10 месяцев.

Отдельно стоит остановиться на исследовании больных первой и второй групп, которым после хирургического лечения проводилась противоре-цидивная гормональная терапия, и оценке степени влияния выбора терапии на длительность ремиссии в этом случае.

Число рецидивов было максимальным на 12-ом месяце наблюдения (33 больных), наименьшее число рецидивов наблюдалось в первые пять месяцев регистрации, при этом первые четыре месяца после хирургического лечения рецидивов не наблюдалось совсем, и только в 5-ом месяце было 2 рецидива. По относительной величине частоты рецидивов в интервале можно условно выделить две части: в первом полугодии наблюдения данный показатель не поднимался выше 0,08, во втором полугодии показатель вырос до 0,14 (8-ой месяц), и даже до 0,98 (12-ый месяц наблюдения).

Показатель сохранения ремиссии у пациентов с эндометриозом, получавших гормональную монотерапию после хирургического лечения в течение периода наблюдения в 13 месяцев уменьшается от 100% до 0%.

Из общего числа наблюдений через 6 месяцев после окончания фармакологической терапии прогрессирование заболевания было отмечено у 11,8% пациентов, через 9 месяцев - уже у 33,5%, а через 12 месяцев - 51,3 % больных имели рецидив. Продолжительность безрецидивного периода более 10 месяцев наблюдалась у 57,7% пациентов.

дения отмечались колебания интенсивности прогрессирования заболевания в пределах от 0,01 до 0,1, в дальнейшем происходило повышение данного параметра до 0,15 на 7-ом месяце исследования.

Таким образом, при анализе безрецидивного течения заболевания пациентов с эндометриозом после хирургического лечения выявлены следующие закономерности: медиана безрецидивного течения составила 11,6 месяцев; показатели частоты рецидивов, скорости прогрессирования заболевания достигали максимума в 7-9 месяцах наблюдения; вероятность развития рецидива болезни была максимальной в 12-ом месяце наблюдения; из общего числа больных с эндометриозом в течение первых шести месяцев наблюдения ремиссия сохранялась у 89,2% пациентов, в течение 9 месяцев -у 66,5%.

В данном видении проблемы на первый план выступает зависимость длительности безрецидивного периода от назначения вида и длительности гормональной терапии. Проведение адьювантной терапии в послеоперационном периоде может являться прогностическим фактором в отношении продолжительности безрецидивного течения заболевания. Эта оценка заслуживает особого внимания.

Выполнена статистическая оценка влияния вида гормональной терапии на длительность безрецидивного течения у пациентов с эндометриозом после хирургического лечения с учетом формы клинической активности. Методика оценки соответствует изложенной выше при изучении влияния вида терапии на безрецидивное течение заболевания до хирургического лечения.

В группе больных с активной формой эндометриоза у пациентов после хирургического лечения влияние варианта и продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза было статистически значимо (Критерий х,2Пирсона=38,63; (11=5; р<0,001).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза для сравниваемых подгрупп (рис. 3) показывает, что при использовании фармакологической группы препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем для других групп препаратов. В таблице 7 приведены количественные оценки длительности безрецидивного течения для групп больных, получавших различные виды гормональной терапии после хирургического лечения.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎