Отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба

Эта группа обезображиваний уже менее сложна и восстановительные операции при ней проводятся в той же последовательности, т. е. от периферии к центру.

В следующей истории болезни приводится типичная методика восстановительных операций.

Больной Т., 1913 года рождения, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 10/I 1947 г. с обширным дефектом среднего отдела лица после ранения на фронте, полученного 20/II 1942 г. При поступлении установлен обширный дефект в центральной части средней зоны лица. Наружный нос с прилежащими к нему участками верхней челюсти отсутствует. Края дефекта, окаймляющие зиящую полость носа, покрыты плотными рубцами, воронкообразно подтягивающими мягкие ткани средней зоны лица. Величина зияющего отверстия 8x6 см. Слизистая, покрывающая стенки носовой полости, гиперемирована, отечна, с обильными выделениями слизи, высыхающей в плотные корки, отделение корок сопровождается кровотечением. Остатки сбитой костно-хрящевой перегородки носа сращены слева с остатками сбитых передних отделов нижней и средней носовых раковин, справа — со средней носовой раковиной. От нижнего края левой границы отверстия дефекта тянется рубец вдоль носогубной складки и кверху в подглазничную область; рубец втянут, на него в виде складки надвигаются ткани левой щеки. Правый глаз и нижнее веко отсутствуют. Конъюнктива нижнего века вывернута, подтянута рубцами книзу и сообщается со слизистой носовой полости, выстилающей остатки сбитого края грушевидного отверстия и передней стенки верхней челюсти. К вывернутому краю нижнего века примыкает ограниченная с двух сторон втянутыми рубцами складка кожи, переходящая внизу в завиток правого крыла носа. Верхняя губа в среднем отделе подтянута рубцами к дну носовой полости, вследствие чего ротовая щель приняла треугольную форму. У остатка носового отростка лобной кости имеется поперечно идущий глубокий втянутый рубец, над которым нависает в виде складки кожа переносицы (рис. 142).

1) восстановить свободную проходимость носовых ходов, иссекая рубцы между остатками костно-хрящевой перегородки и носовых раковин;
2) заготовить круглый стебель Филатова;
3) конец его приживить к корню носа, а из свободного конца его в
4-м и 5-м этапах поочередно восстановить отсутствующие мягкие ткани передних стенок верхней челюсти и высоту краев грушевидного отверстия;
6) из остатка стебля сформировать наружный нос по описанной выше методике, т. е. одномоментно.

12/I иссечены рубцы между остатками костно-хрящевой перегородки носа и раковин с левой и с правой стороны; в носовые ходы введены резиновые дренажи и произведена марлевая тампонада. В результате достигнута свободная проходимость носовых ходов. 17/I из лоскута кожи размером 10 X 30 см заготовлен круглый стебель Филатова на нижне-боковой поверхности грудной клетки и передней стенке живота справа. 11/II передний конец стебля отсечен от брюшной стенки и пересажен на наружную поверхность предплечья, у головки лучевой кости. 16/III от грудной клетки отсечена питающая ножка стебля и пересажена в область корня носа. 28/III ножка лоскута отсечена от предплечья. Параллельно краю левой границы отверстия дефекта передней стенки верхней челюсти проведен разрез; подтянутые рубцами к краям дефекта мягкие ткани отсепарованы и перенесены на место. Втягивающие рубцы, обусловливающие нависание кожи левой щеки, иссечены, края образовавшейся раны сшиты друг с другом. Продольный рубец у конца стебля иссечен и распластан в кожную ленту. Избыток кожи с ее конца удален, а выступающая клетчатка его подведена под отсепарованные края мягких тканей подглазничной области и левой щеки. Края кожи распластанного стебля сшиты с краями кожи подглазничной области щеки и с краями слизистой вдоль границы зияющего дефекта (рис. 143, 1). 16/V стебель отсечен у приживленного к подглазничной области конца; короткий конец его распластан после иссечения его продольного рубца вместе с рубцом по линии приживления его к краям слизистой вдоль границы дефекта. Конец распластанного стебля подвернут кнутри, а края его сшиты с краями слизистой вдоль границы дефекта. Таким образом, на левой стороне лица дополнены недостающие мягкие ткани передней поверхности верхней челюсти и создан левый край грушевидного отверстия. Проведен разрез, окаймляющий вывернутую конъюнктиву правого нижнего века, которая отсепарована кверху. В конъюнктивальную полость вставлен протез глаза; конъюнктива нижнего века сшита тремя швами с верхним веком. Рубцы подглазничной области иссечены. Слизистая боковой стенки носовой полости отслоена кнутри; мягкие ткани, подтянутые к дефекту передней стенки верхней челюсти, отсепарованы и им придано нормальное положение. Конец стебля расщеплен продольными разрезами на два лоскута: передний, более длинный, и задний, более короткий. Стебель поднесен к раневой поверхности подглазничной области и передней стенки верхней челюсти. Края короткого лоскута сшиты с краями отслоенной слизистой боковой стенки. полости носа; подкожножировой клетчаткой длинного лоскута выполнена глубина дефекта раневой поверхности, а из кожи его сформировано нижнее веко и восполнен дефект кожи в области передней стенки верхней челюсти и щеки. Края кожи лоскута сшиты с краями раневой поверхности (рис. 143, 2). 14/VI лоскут отсечен по линии правого края грушевидного отверстия. От верхнего и нижнего краев разреза проведены разрезы: 1) кверху, вдоль края отверстия дефекта соответственно основанию спинки носа, и 2) книзу, для основания правого крыла носа. Намечены также основания для спинки и крыла носа вдоль сформированных краев грушевидного отверстия слева и для кожной перегородки носа на верхней губе. Затем оставшийся длинный конец стебля, свисающий на приживленной к корню носа ножке, распластан в кожную ленту после иссечения рубца на задней его поверхности. Избыток клетчатки с нее максимально удален, верхушка стебля подвернута к основанию питающей ножки, и таким образом получилась дублированная площадка, из которой сформирован наружный нос последовательным вшиванием краев ее в намеченные основания для спинки, крыльев и кожной перегородки носа по описанному выше способу. Наложение повязки и ведение послеоперационного периода такие же. Дефект, таким образом, устранен при помощи одного сформированного круглого стебля. 25/VII произведена пересадка трупных хрящей под кожу спинки и крыльев носа. Результатами пластики больной остался доволен (рис. 144, 1, 2).

У больного В. (рис. 145) с отрывом носа и передних стенок верхней челюсти обезображивание лица усугублялось значительным смещением книзу верхней губы, что зависело от разрыва квадратных мышц верхней губы. Огнестрельные разрывы мимических мышц лица с последующим смещением тканей до сих пор не получили отражения в литературе. Нами подробно изучены обезображивания лица, зависящие от огнестрельных повреждений квадратных мышц верхней губы, и выработана методика устранения этих обезображиваний. Эта методика подробно описана в нижеследующих историях болезни.

Больной В., 1920 года рождения, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 1/IX 1944 г. с обезображиванием лица после ранения на фронте 12/VIII 1943 г. осколком снаряда. При поступлении отмечено следующее. Наружный нос с прилежащими к нему участками передних стенок верхней челюсти и с краями грушевидного отверстия отсутствует. Отверстие дефекта,ведущее в носовую полость, овальной формы, размером 5x4 см. Уровень границ отверстия находится глубже поверхности щек; при осмотре лица больного в профиль отверстие не видно из-за выступающих кпереди остатков щек. Мягкие ткани, прилежащие к краям отверстия, подтянуты рубцами и плотно с ними спаяны. Края левой половины отверстия гладкие и имеют форму правильного полуовала. С правой стороны края отверстия в верхней его половине гладкие и продолжают контуры овала краев левой половины, но в среднем отделе края отверстия под прямым углом расширяются вправо на 2 см и круто спускаются к средней линии до соединения с нижним концом левой половины. Образующийся острый выступ сквозного дефекта обнажает гайморову полость. В носовой полости видны остатки сбитой костно-хрящевой перегородки и задние отделы средних и верхних раковин. От мест соединения краев дефекта внизу через верхнюю губу тянется в вертикальном направлении рубец, деформирующий линию красной каймы, подтянув ее кверху; вся верхняя губа опущена книзу, прикрывая десны нижней челюсти: движения верхней губы в стороны сохранены, кверху отсутствуют. В области переходной складки верхней губы — щелевидный дефект в 2 см, сообщающий преддверие рта с носовой полостью. Над верхним краем дефекта сплошной широкий рубец, от которого в виде лучей расходятся в стороны втянутые, короткие линейные рубцы. Рубец заполняет крутой скат дефекта носового отростка лобной кости, правый глаз отсутствует. Кожа нижнего века у внутренней половины его оттянута рубцами книзу и в глубину, вследствие чего имеется выворот конъюктивы нижнего века. На левой кисти в области первого межпястного промежутка приживлен круглый стебель, свободный конец которого свисает к ладони. Длина стебля 11 см, окружность его 8 см. В одном из лечебных учреждений стебель пытались приживить к области дефекта корня носа; операция осложнилась некрозом его площадки и рожистым воспалением лица (рис. 145, 1, 2).

В приведенном описании стойкого обезображивания лица отмечено чрезмерное смещение всей верхней губы книзу и ее неполноценная функция: активные движения губы сохранены только в стороны и книзу; активное движение кверху отсутствует.

Эту часть функций верхней губы выполняют квадратные мышцы верхней губы, которые начинаются тремя головками (скуловой, угловой и нижнеглазничной) от внутренних участков скуловых костей и верхних границ передних стенок верхней челюсти и вплетаются в основном в круговую» мышцу рта и частично в кожу верхней губы и крыльев носа.

Как видно из описания дефекта лица и прилагаемых фотоснимков этого больного, осколок снаряда прошел через область начала квадратных мышц верхней губы, разрушив полностью как мягкие ткани, так и скелет, где начинаются указанные мышцы. Верхняя губа под действием собственной тяжести, а также под влиянием функции квадратных мышц нижней губы, оттягивающих книзу круговую мышцу рта, а вместе с ней и верхнюю-губу, потеряв поддерживающий ее фактор, т. е. квадратные мышцы верхней губы, сместилась книзу, усугубив таким образом обезображивание лица.

Этиология подобных обезображиваний лица совершенно не отражена в литературе, а между тем разрывы мышц являются особенностью патологии огнестрельных травм лица. Эти травмы могут быть, как это будет видно из приводимых далее историй болезни, не только двусторонними, но и односторонними; в зависимости от уровня нарушения целости этих мышц возникают и соответствующие перемещения остатков этих мышц, приводящие .к тому или иному виду дополнительного обезображивания лица.

После выявления причины подобных обезображиваний нами была разработана и методика устранения их, принцип которой заключается в том, что остатки этих мышц вместе со сместившимися тканями подвешиваются к новым точкам. Для подвешивания мы применяем шелковые нити, чаще же полоски широкой фасции бедра.

При двусторонних отрывах квадратных мышц верхней губы, как у данного больного, сместившуюся верхнюю губу подвешивают или к носовому отростку лобной кости, или к остаткам скуловой кости.

Техника оперативных вмешательств при двусторонних отрывах мышц будет приведена ниже, а при односторонних — в соответствующих историях болезни с приложением схематических рисунков.

План операции. Имеющимся остатком круглого стебля возместить дефект передних стенок верхней челюсти с краями грушевидного отверстия; после приживления верхнюю губу переместить кверху до нормального положения. Заготовить круглый стебель Филатова, из которого сформировать наружный нос по разработанной методике.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎