Субконъюнктивальная пластика кистозно измененной фильтрационной подушки амниотической мембраной при наличии наружной фильтрации
Наружная фильтрация после антиглаукомных операций чаще встречается при проникающей хирургии с аппликациями антиметаболитов. Это осложнение возникает как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и может привести к стойкой гипотонии, макулярному отеку, развитию катаракты и инфицированию глаза вплоть до развития эндофтальмита. При небольшой степени наружной фильтрации может быть применена консервативная тактика ведения, включая использование контактных линз с бандажной целью. Однако очень часто наружная фильтрация требует хирургического устранения. Оригинальная техника пластики с сохранением имеющейся фильтрационной подушки заключается в следующем.
Под местной анестезией конъюнктиву надсекают с обеих сторон фильтрационной подушки, а затем субконъюнктивально вводят раствор лидокаина с эпинефрином (рис. 1). Предварительные боковые насечки помогают различить границы подушки после введения препаратов. Далее производят диссекцию конъюнктивы над фильтрационной подушкой в направлении от лимба к своду. При этом важно сохранить подушку, не задев Тенонову капсулу и крупные дренирующие сосуды. Мелкие сосуды коагулируют при помощи диатермии. Зону диссекции максимально расширяют. Затем вдоль верхнего конъюнктивального свода выполняют четыре послабляющих разреза (рис. 2). Они позволят фиксировать конъюнктиву к лимбу без избыточного натяжения ткани и предотвратить развитие послеоперационного птоза.
В случае наличия крупных кистозных полостей в фильтрационной подушке их высоту можно уменьшить, нанеся 1–2 ряда легких коагулятов. Поверхностный эпителий можно удалить при помощи сухой губки. Амниотическую мембрану складывают вдвое липкой стороной вовнутрь. Двойная складка амниона позволяет сделать стенку фильтрационной подушки толще, что наиболее важно для зон локального истончения или микроперфораций. Дупликатуру амниона подшивают к эписклере в области лимба и по бокам фильтрационной подушки швами Vicryl 10-0 (рис. 3). В зоне конъюнктивального свода амнион фиксировать не нужно. Далее отсепарованную конъюнктиву накидывают на лоскут амниона, натягивают ее и фиксируют к лимбу поверх амниона швами Nylon 10-0 (рис. 4). Данная техника не подразумевает иссечения фильтрационной подушки и вскрытия передней камеры. После вмешательства назначают инстилляции антибиотиков и стероидов.
Эта методика, по словам авторов, имеет ряд преимуществ перед описанными ранее вариантами пластики. Так, например, Budenz et al. выполняли иссечение старой фильтрационной подушки и проводили пластику с натяжением отсепарованного поверхностного конъюнктивального лоскута. Однако после данной процедуры наружная фильтрация сохранялась в 46% случаев, а у 50% пациентов после прекращения наружной фильтрации появлялась потребность в гипотензивных каплях. Catoira et al. предположили, что сохранение подушки уменьшает степень рубцевания, и предложили методику пластики конъюнктивы с сохранением старой фильтрационной подушки. По их данным, наружная фильтрация после этого вмешательства сохранялась в 30% случаев. Harris et al. использовали для пластики аутоконъюнктиву, а Rauscher et al. применили пластику амнионом в сочетании с иссечением кистозно измененной фильтрационной подушки.
Пластика фильтрационной подушки по оригинальной методике, предложенной Sethi и его коллегами, была выполнена 17 пациентам с наличием наружной фильтрации внутриглазной жидкости. При этом время, прошедшее после трабекулэктомии с аппликацией митомицина С, составило 11,2±3,6 месяцев. ВГД находилось в пределах 5,7±2,8 мм рт.ст. Период наблюдения после пластики конъюнктивы – 21,4±7,3 месяцев.
После вмешательства ВГД находилось в пределах 13,1±3,4 мм рт.ст. Прекращение наружной фильтрации было отмечено в 88% случаев (15 из 17 больных). У двух пациентов из 17 сохранялось точечное просачивание жидкости, что потребовало наложения швов за щелевой лампой: в одном случае через неделю, в другом – через 9 месяцев после пластики. Четырем больным (24%) потребовалось медикаментозное лечение для компенсации ВГД. У одного пациента после вмешательства возник птоз верхнего века из-за избыточного натяжения конъюнктивы, что было купировано в последующем при помощи резекции леватора. Ни в одном случае не возникло необходимости повторного антиглаукомного вмешательства в течение всего периода наблюдения.
Авторы полагают, что амниотическая мембрана при пластике фильтрационной подушки не только играет роль заплаты, но и способствует более прочному сращиванию поверхностного конъюнктивального лоскута с подушкой. Стенки фильтрационной подушки становятся толще, а наблюдаемые клинические эффекты использования амниона включали ускорение эпителизации, поддержание нормального внешнего вида подушки, уменьшение воспалительной реакции, рубцевания и васкуляризации.