Трансплантация аутологичных стволовых клеток
1. Цель проведения процедуры/вмешательства: Трансплантация аутологичных стволовых клеток – это технология лечения аутоиммунных заболеваний, заключающееся в проведении терапии с использованием гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток используются костный мозг и/или «мобилизованные» стволовые клетки периферической крови больного.
Управление прогрессирующими хроническими аутоиммунными заболеваниями путем патогенетической коррекции и регуляции аутоиммунных механизмов развития системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), ревматоидного артрита (РА), что будет способствовать устранению дисрегуляции иммунной системы (ингибирование цитотоксического эффекта лимфоцитов, апоптоза, регуляция Th1/Th2), снижению активности или индукции ремиссии заболевания, повышению качества жизни больных.
При первичном билиарном циррозе - Подавление аутоиммунного воспаления путем восстановления толерантности к собственным антигенам, подавление высокой гиперактивации Т-хелперов I типа, восполнение Т-супрессорной активности лимфоцитов, обеспечение регенераторного резерва организма для восстановления клеточного состава, уменьшение темпов прогрессирования заболевания, стимуляция резервных возможностей организма.
2. Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания: при ревматических болезнях: · наличие достоверного диагноза (ССД, СКВ, РА), согласно международной классификации; · стадия аутоиммунного процесса 1,2,3; · активность аутоиммунного процесса 1, 2 степени; · отсутствие эффекта ранее проводимой базисной иммуносупрессивной терапии; · мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет включительно.
при первичном билиарном циррозе: · ПБЦ 1-2-3 стадии, класс А по СТР; · ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, класс А по СТР; · Оверлап-синдром (ПБЦ/АИГ).
при сахарном диабете 1 и 2 типа: · уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – выше 7,5%; · гликемический профиль: гликемии натощак – выше 8,0 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза – выше 10,0 ммоль/л; · наличие микрососудистых осложнений: диабетическая полинейропатия (снижение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительностей) и ретинопатия (затуманивание зрения, появление «мушек» перед глазами, кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело, снижение остроты зрения); · отсутствие эффекта от сахароснижающей терапии.
при КМП: · возраст от 18 до 70 лет включительно на момент предоставления информированного согласия. · наличие достоверного диагноза - Ишемическая кардиомиопатия, Дилатационная кардиомиопатия, гипертоническое ремоделирование сердца с низкой фракцией выброса по данным эхокардиографии (ФВ≤40%)
при рассеянном склерозе: · больные с диагнозом рассеянный склероз с 14 до 60 лет с уровнем ЕDSS от 2 до 6,5, имеющие не менее двух клинически доказанных обострений в течение предыдущих 12 месяцев.
при миастении: · больные с диагнозом Myasthenia gravis в возрасте от 18 лет до 60 лет; · больные с диагнозом Myasthenia gravis в сочетании с патологией вилочковой железы и без нее.
Противопоказания: Абсолютные противопоказания: · тяжелые активные инфекции (СПИД, туберкулез, активный вирусный гепатит); · выраженные нарушения функции внутренних органов (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, высокая неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет); · стойкие гематологические изменения (гемоглобин менее 70г/л, лейкоциты менее 3х10/л, тромбоциты менее 100х10/л), нарушения свертывающей системы крови; · критическая стадия болезни; · нарушение психического статуса; · любые имеющиеся злокачественные новообразования или предраковые состояния, либо злокачественные новообразования в анамнезе за последние 5 лет; · невозможность наблюдения за пациентами в течение 3 лет; · возраст до 18 лет и старше 65 лет; · выраженный остеопороз; · тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; · спонтанный бактериальный перитонит; · паразитарные кисты; · тромбоцитопения менее 90*10 9 /л; · инфекционные заболевания; · нарушения психического статуса; · алкогольная и/или наркотическая зависимость; · беременность или лактация; · наличие антител к гепатитам В и С в анализах крови; · длительная гормональная или антибактериальная терапия с возможным поражением клеток костного мозга; · гематологические заболевания, которые сами по себе или в результате лечения приводят к повреждению содержащихся в костном мозге МСК.
Относительные противопоказания: · гипертонический криз; · острый инфекционный и/или воспалительный процесс; · тяжелые аллергические или анафилактические реакции или известная гиперчувствительность к белковым препаратам; · реакции на введение препаратов крови; · состояние гипо- гипергликемической комы; · отсутствие эффекта по критериям эффективности после 2-х кратной трансплантации аутологичных клеток; · прогрессирование заболевания по клиническим и инструментально-лабораторным показателям.
при КМП: · гипертонический криз; · острый коронарный синдром;
при СД: · состояние гипо- гипергликемической комы.
3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные/обязательные диагностические мероприятия: При ПБЦ: · Общий анализ крови; · Общий анализ мочи; · ИФА на ВИЧ; · ИФА на вирусы гепатита В, С; · Кровь на RW; · Определение группы крови; · Определение резус-фактора; · Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО); · Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, сывороточное железо, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина); · Электролиты крови (калий, натрий, кальций); · Антимитохондриальные антитела; · Антинуклеарные антитела; · Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, PSA общий и свободный (мужчинам); · УЗИ органов брюшной полости и почек; · ЭКГ; · Компьютерная томография абдоминального сегмента с в/в контрастированием; · Пункционная биопсия печени (первичным больным для морфологической верификации диагноза и оценки динамики при отсутствии противопоказаний).
Общие исследования для проведения трансплантации аутологичных стволовых клеток при СКВ, ССД, РА: · Общий анализ крови; · Общий анализ мочи; · Определение группы крови и резус-фактора; · Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО, РФМК) · Биохимический анализ крови (СРБ-количественный, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина); · ИФА на ВИЧ; · ИФА на вирусы гепатита В, С; · Кровь на RW; · УЗИ органов брюшной полости и почек; · ЭКГ.
Исследования при ССД: · Комплемент С3, С4; · Спирография; · КТ грудного сегмента с денситометрией; · ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии; · Морфологическое исследование кожно-мышечного лоскута: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Индекс фиброза морфометрически; 4. Иммуно-гистохимия. · Оценка модифицированного кожного счета по шкале Роднан.
Исследования при СКВ: · Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к двуцепочной ДНК (количественные), антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт; · Комплемент С3,С4; · Суточная протеинурия; · Проба Реберга; · ЭхоКГ; · Оценка по шкале SLEDAI, SLICC (приложение 5,6); · Морфологическое исследование, биопсия почек: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Иммуно-флуоресцентный метод; 4. Электронная микроскопия.
Исследования при РА: · Определение Ig (IgA, IgG, IgM); · РФ –количественный; · Антинуклеарные антитела (ANA); · КТ/МРТ, рентгенография заинтересованных суставов; · Биопсия синовиальной оболочки: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихом на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 4. Иммуно-гистохимия; · Оценка индекса DAS28 (приложение 7).
Исследования при СД: · ИФА на ВИЧ, вирус гепатита С и В; · RW-реакция; · общий анализ крови до и после трансплантации (6 параметров): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с лейкоцитарной формулой, гематокрит, тромбоциты и СОЭ; · группа крови, резус-фактор; · гликемический профиль; · гликолизированый гемоглобин; · С-пептид; · Биохимические исследования: общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий, свободный и связанный, общий холестерин, креатинин в крови, мочевина, глюкоза сыворотки, электролиты крови: калий, натрий, кальций; · Коагулогия: фибриноген, тромбиновый тест, АЧТВ, ПВ-МНО; · Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, ПСА общий и свободный (мужчинам); · ЭКГ (в 12 отведениях), · Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
При КМП: · Общий анализ крови; · Общий анализ мочи; · Определение группы крови; · Определение резус-фактора; · ИФА на гепатиты В и С; · Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПВ-МНО); · Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина); · Электролиты крови (калий, натрий, кальций); · ЭКГ (исходно, при выписке); · ЭХОКГ.
При рассеянном склерозе: · Развернутый общий анализ крови; · Группа крови, резус-фактор; · Полный биохимический анализ крови; · ИФА на ВИЧ; · ИФА на гепатиты В и С; · Р. Вассермана; · Коагулограмма; · Исследование крови на онкомаркеры; · Р-графия ОГК; · Проведение МРТ головного и спинного мозга в стандартных режимах и с контрастным усилением.
При миастении: · общий анализ крови; · группа крови, резус фактор; · б/х ан крови: креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, липиды; · общий анализ мочи; · Р Вассермана; · ИФА на гепатиты, ВИЧ; · определение онкомаркеров; · определение электролитного состава крови; · электрокардиограмма; · компьютерная томография вилочковой железы; · рентгенография органов грудной клетки; · электромиография; · спирография; · исследование гормонов щитовидной железы.
Дополнительные диагностические мероприятия: При ПБЦ: · Эзофагогастродуоденоскопия; · Гистологическое исследование биоптатов печени (METAVIR); · Гистохимическое исследование биоптатов печени (по Массон – трихром, Ван Гизон); · Иммунофлюоресцентное исследование биоптата печени; · Ректосигмоидо-колоноскопия; · Ультразвуковая допплерография сосудов печени.
При ревматических болезнях: · Анализ мочи по Зимницкому; · Анализ мочи по Нечипоренко; · Рентгенография органов грудной клетки; · КТ грудного сегмента; · ФЭГДС; · УЗИ суставов.
При СД: · тест на микроальбуминурию; · КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием; · бактериологический посев мочи; · ФЭГДС; · ЭХО ЭКГ; · УЗДГ сосудов нижних конечностей.
При КМП · Биохимический анализ крови (общий холестерин, ХСЛПНП и триглицериды, ГГТП, щелочная фосфатаза); · Сывороточное железо,); · Тест 6-минутной ходьбы ; · Натрийуретический пептид (Pro BNP); · Гормоны щитовидной железы, Т4 свободный, Т3 свободный, ТТГ, антитела к ТПО; · МРТ сердца; · ПЦР на гепатиты В и С4 · Эзофагогастродуоденоскопия; · УЗИ плевральных полостей4 · Коронароангиография; · КТА коронарных сосудов; · Обзорная рентгенография органов грудной клетки; · УЗИ почек; · УЗДГ почечных сосудов; · УЗИ ОБП; · СМАД; · ХМЭКГ; · Ферритин.
При рассеянном склерозе: · ФГДС; · УЗИ органов брюшной полости; · ЭхоКГ; · Консультация офтальмолога.
При миастении: · определение общего белка; · определение газов крови; · УЗИ щитовидной железы; · Консультация терапевта, эндокринолога, торакального хирурга, других специалистов; · КТ головного мозга; · МРТ головного мозга.
4. Методика проведения процедуры/вмешательства
Требования к подготовке пациентов: Информированное согласие пациента на проведение миелоэксфузии. Вечером накануне миелоэксфузии легкий ужин до 18.00ч. В день операции – голод. Премедикация. Стандартная подготовка места пункции/операционного поля.
Методика проведения процедуры: Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток проводится в 2 этапа:
1 Этап. Миелоэкфузия из подвздошной кости и биотехнология гемопоэтической фракции стволовых клеток. После обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху провоидся прокол кожи, подкожно-жировой клетчатки и костная пункция задней трети гребня подвздошной кости справа. Далее, под углом 20-30° на глубину 1,5-2 см фиксируется игла для забора костного мозга ВМЕ 13/7; 13Gх7см (Gallini Medical Devices (Италия)) после чего производится эксфузия костного мозга из 3 точек через 0,5-1 см в шахматном порядке. Аспирируется 220 мл костного мозга. Операционный прокол обрабатывается 70° спиртом. Накладывается асептическая повязка. Костно-мозговая смесь доставляется в лабораторию биотехнологии стволовых клеток, где осуществляется выделение мононуклеарной (гемопоэтической) фракции стволовых клеток и прекультивирование в течение 3-х часов. Для восстановления биорегуляторной и функциональной активности клеток и устранения ингибирующего влияния заболевания на костный мозг, проводят прекультивирование в условиях 5% CO2-инкубатора. После кондиционирования, мононуклеарная фракция стволовых клеток в количестве 210×10 6 разводится в 200 мл физиологического раствора для последующей аутогенной трансплантации.
2 Этап. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга После выделения гемопоэтической фракции стволовых клеток аутогенного костного мозга производится подсчет жизнеспособных клеток. После чего, костномозговая взвесь очищается от кондиционной среды и в количестве 80×10 6 разводится в 200 мл физиологического раствора. Трансплантация системно (в/в) осуществляется со скоростью 50 мл/ч. Время трансфузии составляет 3 часа, во время которого может наблюдаться умеренный озноб, повышение температуры тела.
5. Индикаторы эффективности процедуры: При ССД, СКВ, РА: · снижение или нормализация уровня СОЭ, СРБ, фибриногена, РФ (при РА), IgА, IgG, IgM; · снижение суточной протеинурии, креатинина; повышение альбумина, общего белка в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации (при СКВ); · нормализация уровня комплемента С3, С4, ANA, антител к двуцепочной ДНК; · уменьшение выраженности пневмонита, стабилизация пневмофиброза (при ССД); · стабилизация или уменьшение легочной гипертензии по данным ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии (при ССД); · регрессирование фиброза кожи (по данным морфологического исследования кожно-мышечного лоскута); · торможение деструкции костно-хрящевой ткани (при РА); · снижение индексов SELENA/SLEDAI и SLICC (при СКВ), DAS28 (при РА), модифицированного кожного счета по шкале Роднан (при CCД).
При ПБЦ: · Уменьшение астеновегетативного синдрома (оценка по шкале степени астении). · Уменьшение холестатического, мезенхимально-воспалительного синдромов по данным клинических и лабораторных показателей. · Удлинение дотрансплантационного периода заболевания по данным шкалы СТР и MELD.
При КМП: · Введение прекультивированных МККМ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапии ХСН приводит к улучшению общей и локальной сократительной функции миокарда, а также нормализации систолической и диастолической функции левого желудочка (ФВ). · Снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA (достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (тест 6 минутной ходьбы).
При СД: · уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – снижение через 3-6 мес. после трансплантации на 1% от исходного уровня; · С-пептид – увеличение через 3-6 мес. после трансплантации от исходного уровня.
При миастении: · Улучшение показателей неврологического статуса, степени слабости мышц – мимических, мышц туловища и конечностей (по 5-ти бальной шкале оценки мышечной силы Szobor A. и Количественной шкале для оценки тяжести заболевания при миастении QMGS.
При рассеянном склерозе: · Отсутствие нарастания или снижение балла инвалидизации по шкале Куртцке (EDSS). · Уменьшение дефицита в любой из сфер неврологического статуса: двигательной, чувствительной, координации и статики, улучшение контроля тазовых функций. Улучшение самообслуживания. · Снижение частоты или отсутствие обострений РС после проведения клеточной терапии. · Уменьшение активных очагов согласно данным МРТ.