Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей
Аннотация: В статье приведены анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме токсического действия этилового спирта у детей, статистические данные и результаты судебно-медицинского исследования трупов детей с наличием этанола в крови, судебно-химического и химико-токсикологического исследований биологических жидкостей, отобранных у детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет и исследованных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в период с 2003 по 2017 год.
Ключевые слова: токсическое действие этанола у детей
FORENSIC MEDICAL EVALUATION OF TOXICOLOGICAL EFFECTS OF ETHANOL AMONG CHILDREN
V. A. Klevno, A. V. Maksimov, R. V. Kononov, N. A. Krupina
Abstract: This article contains brief literature review of Russian and foreign literature dedicated to problem of toxicological effects of ethanol among children, statistical data and autopsy results of children with ethanol in blood samples, results of forensic chemical and chemical-toxicological investigation of biological fluids samples from children and teenagers from 0 to 17 in Bureau of Forensic Medicine of Moscow Region during the period from 2003 to 2017.
Keywords: toxicological effects of ethanol among children
библиографическое описание:Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей / Клевно В.А., Максимов А.В., Кононов Р.В., Крупина Н.А. // Судебная медицина. — 2017. — №3. — С. 4-12.
код для вставки на форум:
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на токсический потенциал, отношение к алкоголю со стороны общества достаточно лояльное, в связи с чем алкоголь широко используется как в составе многочисленных напитков, так и в виде средств специального и бытового назначения, содержащих этиловый спирт (средства гигиены полости рта, парфюмерные средства, различные чистящие средства и т. п.).
Многочисленные литературные источники указывают на случаи употребления алкоголя детьми в возрасте от 0 до 17 лет. Дети младшего возраста, в силу свойственной им любознательности, переходящей в любопытство, нередко принимают алкоголь, оставленный взрослыми в доступных местах. Острые отравления алкоголем являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации и к редким событиям, к сожалению, не относятся.
В токсикологических центрах США ежегодно регистрируют тысячи случаев отравления алкоголем детей младше 6 лет [1]. Причиной этих отравлений в 85–90 % является прием не спиртных напитков, а различной другой продукции, содержащей этиловый спирт, например духов, одеколонов, лекарств и иных средств, приготовленных на основе спирта [2–5].
Доля детей, ежегодно госпитализируемых в детский токсикологический центр г. Москвы по поводу острых отравлений алкоголем, составляет 11‒12 % всех видов острых экзогенных отравлений у лиц в возрасте до 18 лет [6]. Несомненно, проблема токсического действия этилового
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования послужили литературные источники, посвященные клиническим проявлениям отравления этанолом у детей, сведения из отраслевой статистической отчетности: Ф. 42 «Отчет врача – судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы»1; Ф. 187/у «Статистическая карта судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа»2; «Статистическая карта судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) живого лица»3; Ф. 1.0 «Статистическая форма учета к программному обеспечению сбора, учета и хранения статистических данных»4; «Заключения эксперта» и «Акты судебно-медицинского исследования трупов» детей в возрасте от 0 до 17 лет с наличием этанола в крови; «Акты судебно-химических исследований трупной крови и мочи» и «Акты химико-токсикологических исследований биологических жидкостей», отобранных у детей в возрасте от 0 до 17 лет в медицинских организациях Московской области; медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного из медицинских организаций Московской области; материалы уголовных дел и доследственных проверок.
Во всех случаях принимали во внимание следующее: пол, обстоятельства употребления алкоголя, клиническую картину алкогольного опьянения, категорию, род и причину смерти ребенка.
спирта у детей является одной из важных медико-социальных проблем, требует специального изучения, что и обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести судебно-медицинскую оценку токсического действия этанолаудетей взависимости отвозраста, концентрации алкоголя в крови с учетом клинических проявлений и степени алкогольного опьянения, основываясь на анализе литературных данных и собственных наблюдений.
Сопоставление клинических проявлений алкогольного опьянения с количественным содержанием этанола в крови у детей в возрасте от 0 до 17 лет (n= 256, абс.)Клинические проявления алкогольного опьянения
Количественное содержание этанола в крови
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинических проявлений острых отравлений этанолом у детей по данным литературы
В судебно-медицинской практике для определения концентрации этилового спирта в крови и установления степени алкогольного опьянения используются различные методики, в том числе метод газовой жидкостной хроматографии (ГЖХ).
Данные многочисленных клинико-токсикометрических исследований на основе метода ГЖХ свидетельствуют: при концентрации этанола в крови 0,9–1,9 г/л наступает опьянение средней тяжести, а тяжелое отравление – при концентрации 1,64–5,40 г/л [7].
Широкий диапазон концентраций указывает на индивидуальную толерантность (пороговую чувствительность) к алкоголю у детей и возможность нетяжелых отравлений при достаточно высоком содержании этанола в крови. Описаны случаи несмертельных исходов отравления этанолом у детей при его концентрации более 5 г/л (например, ребенок с концентрацией алкоголя в крови 6,4 г/л) [8].
Вместе с тем, как показывает клиническая и судебно-медицинская экспертная практика, отравление может наступать при приеме относительно небольших доз алкоголя и малых концентрациях этанола в крови.
Как правило, симптомы, характеризующие алкогольное опьянение, связаны с влиянием этилового спирта на центральную нервную систему (ЦНС).
При опьянении средней тяжести (концентрация этанола в крови 0,9–1,9 г/л) в клинической картине отмечаются эйфория, переходящая в психомоторное возбуждение (в 20,6 % случаев) или депрессию (87,5 %), атаксия (44 %). Сознание может быть на уровне сомноленции (оглушения) или поверхностной комы; причем поверхностная кома может развиваться как при высоких концентрациях этанола в крови, так и при низких значениях: от 2,4 до 0,4 ‰ (промилле) соответственно.
Тяжелое отравление (концентрация этанола в крови 1,64–5,40 г/л) сопровождается тошнотой, рвотой, атаксией, угнетением сознания от оглушения до комы. Алкогольная глубокая кома сопровождается потерей сознания, полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых и сухожильных рефлексов (в 47 % случаев), мышечной гипотонией (52 %), снижением температуры тела (18 %), возможными судорогами и нарушением дыхания по центральному типу.
Многочисленные исследования и авторы этих публикаций [9; 10] отмечают, что степень выраженности клинических проявлений алкогольного опьянения не всегда напрямую коррелируют с количественным содержанием этилового спирта в крови.
Сопоставление клинических проявлений алкогольного опьянения с количественным содержанием этанола в крови у 256 детей в возрасте от 0 до 17 лет приведено в таблице 1.
Анализ табличных сведений показал следующее. Содержание этилового спирта в крови в диапазоне 0,18–1,40 ‰ (по судебно-медицинским критериям – легкая степень опьянения) по клиническим данным соответствовало состоянию алкогольного опьянения легкой степени только у 20 (7,8 %), а алкогольному опьянению средней степени – у 52 (20,3 %) детей из 256. При наличии этой же концентрации этанола в крови, соответствующей по судебно-медицинским критериям легкой степени опьянения, у 15 (5,9 %) детей отмечена тяжелая степень алкогольного опьянения!
Содержаниеэтанолав кровив концентрации1,40–2,35‰ (по судебно-медицинским критериям – опьянение средней степени) по клиническим данным соответствовало состоянию алкогольного опьянения средней и тяжелой степени у 62 (24,2 %) и 53 (20,7 %) детей соответственно. Однако при такой же концентрации этанола в крови, что соответствует по судебно-медицинским критериям опьянению средней степени, у 6 (2,3 %) детей имели место случаи легкой степени алкогольного опьянения!
Когда содержание этанола в крови составляло свыше 2,35 ‰, что по судебно-медицинским критериям соответствует тяжелой степени алкогольного опьянения, клинические проявления алкогольного опьянения тяжелой степени отмечены только у 11 (4,3 %) детей из 256! Вместе с тем в этой группе наблюдений были зафиксированы клинические проявления алкогольного опьянения легкой степени у 1 (0,4 %) и средней степени у 3 (1,2 %) детей!
Таким образом, приведенный выше анализ показывает, что не всегда высокие цифры концентрации этилового спирта, обнаруживаемого в крови у детей, соответствуют клиническим проявлениям и тяжести алкогольного опьянения, устанавливаемой при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения5. При наличии малых концентраций этилового спирта в крови – до 0,5 ‰, – соответствующих легкой степени опьянения, клинические проявления соответствовали тяжелой степени алкогольного опьянения, и наоборот, при наличии в крови этилового спирта свыше 2,35 ‰, что соответствует по судебно-медицинским критериям тяжелой степени алкогольного опьянения, наблюдали клиническую картину легкой и средней степени опьянения.
Распределение умерших детей и подростков по полу и возрасту (n= 57, абс.) Содержание этилового спирта в крови детей в возрасте от 0 до 17 лет по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2016 году (n= 57, абс.)Этиловый спирт в крови (в ‰)
1,80; 0,29; 1,80; 0,90
0,42; 0,53; 0,10; 1,80; 0,48
1,40; 1,10; 0,32; 2,50; 0,34; 2,80; 0,36; 1,70
0,49; 0,39; 2,20; 0,40; 4,40
0,44; 1,80; 0,57; 5,30; 0,94; 0,33; 1,70; 0,70; 2,20
2,50; 2,60, 1,20; 2,60; 0,30; 0,57; 1,10; 0,59; 1,10; 2,50; 0,68; 4,50; 3,80
Анализ случаев смертельных исходов детей в возрасте от 0 до 17 летПри анализе данных статистического учета результатов судебно-химических исследований крови и мочи, изъятых из трупов детей в возрасте от 0 до 17 лет, наряду с наркотическими средствами, психотропными веществами и их прекурсорами, нередко обнаруживали этиловый спирт. По данным статистического учета ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в 2016 году всего было проведено 356 судебно-медицинских исследований трупов детей в возрасте от 0 до 17 лет с различными причинами смерти. Из 356 случаев в 57 (16,1 %) в крови детей был обнаружен этиловый спирт в концентрации от 0,3 до 5,3 ‰. При этом частота встречаемости положительного результата судебно-химического исследования трупной крови на наличие этилового спирта в анализируемой группе составила 1:6, т. е. алкоголь был обнаружен в каждом шестом случае! Распределение 57 умерших детей и подростков с наличием этанола в крови по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Из таблицы 2 следует, что из 57 детей, в биологических жидкостях которых был установлен этанол, преобладали лица мужского пола (73,7 %) в возрасте от 14 до 17 лет.
Содержание этилового спирта в крови детей этой группы представлено в таблице 3.
Как следует из таблицы 3, этиловый спирт в крови у детей наиболее часто встречается в возрастной группе 14–17 лет (61,4 %) – красная зона! Концентрация этанола в этой группе составляла от 0,3 до 5,3 ‰.
Доля детей дошкольного возраста (0–6 лет) составила 26,3 % – более 1/4 всех наблюдений! При этом дети раннего возраста (0–3 лет) в наших наблюдениях, составили почти одну четверть (21 %) – желтая зона! Необходимо отметить, что у детей дошкольного возраста (желтая и зеленая зоны) этиловый спирт в крови был обнаружен в диапазоне от 0,3 до 5,3 ‰.
При производстве судебно-медицинской экспертизы 57 труповдетей с обнаруженным этиловым спиртом в крови в 19,3% случаев была установлена ненасильственная смерть (смерть от заболеваний), а в 80,7 % – насильственная, т. е. смерть от внешних причин (рис. 1).
Структура ненасильственной смерти представлена на рисунке 2, из которого следует, что наибольшее число смертей (5 детей из 11) было связано с заболеваниями верхних дыхательных путей и легких: 2 ребенка умерли от острой респираторной инфекции (ОРВИ), 3 – от пневмонии, 2 – от заболеваний центральной нервной системы. Смертельные исходы от новообразования, эпилепсии, кардиомиопатии (КМП), внезапной сердечной смерти представлены по одному случаю.
Содержание этилового спирта в крови детей в возрасте от 0 до 17 лет в случаях ненасильственной смерти (n= 11, абс.)Виды ненасильственной смерти
Концентрация этилового спирта в крови (в ‰)
Внезапная сердечная смерть
Врожденные заболевания ЦНС
Рис. 1. Количество случаев по категориям смерти
Содержание этилового спирта в крови детей в возрасте от 0 до 17 лет с учетом вида насильственной смерти по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2016 году (n= 46, абс.)Виды насильственной смерти
Концентрация этилового спирта в крови (в ‰)
Падение с большой высоты
0,77; 1,70; 1,80; 2,50; 0,73; 4,40; 1,70
Утопление в воде
0,30; 2,60; 0,33; 0,53; 1,10; 0,68; 3,80
0,32; 1,10; 0,50; 2,50; 0,33; 0,83
Поражение техническим электричеством
0,39; 0,44; 1,30; 0,57; 0,36
2,60; 1,40; 1,10; 1,10; 4,50
1,80; 0,50; 0,59; 1,10
1,10; 0,30; 0,82; 0,44
Отравление этиловым спиртом
Содержание этилового спирта в крови 11 детей в возрасте от 0 до 17 лет в случаях ненасильственной смерти от различных заболеваний представлено в таблице 4.
Как следует из таблицы 4, в случаях ненасильственной смерти от заболеваний установленная концентрация этилового спирта в крови находилась в диапазоне от 0,1 до 1,8 ‰.
Концентрации этанола в крови менее 0,3 ‰ (обычно у живых лиц соответствует отсутствию влияния алкоголя на организм) в наших наблюдениях встретилась в 3 случаях из 11, что составляет 27,3 %.
В 6 случаях из 11 (54,5 %) концентрация этилового спирта в крови соответствовала незначительному влиянию алкоголя на организм (от 0,3 до 0,5 ‰).
В оставшихся 2 случаях (по 9,1 % каждый) концентрация этанола соответствовала легкому опьянению (от 0,5 до 1,5 ‰) и опьянению средней степени (от 1,5 до 2,5 ‰). Таким образом, обнаруженные концентрации этилового спирта в крови у детей, умерших ненасильственной смертью, свидетельствовали об употреблении ими алкоголя при жизни и возможном нахождении их в состоянии алкогольного опьянения: от незначительного влияния до алкогольного опьянения средней степени.
Как уже было сказано выше, из 57 исследованных трупов детей в возрасте от 0 до 17 лет с наличием алкоголя в крови преобладали случаи насильственной смерти – 46 (80,7%). В структуренасильственной смерти несчастные случаи составляли 35 (76,1 %), самоубийства – 8 (17,4 %), убийства – 3 (6,5 %).
Рис. 2. Структура ненасильственной смерти детей и подростков с наличием в крови этилового спирта (абс.)
Абсолютное большинство наблюдений насильственной смерти пришлось на случаи падения с большой высоты и утопления в воде – по 7 (15,2 %) человек, а также отравления угарным газом – 6 (13,0%). Значительным количеством представлены случаи смерти от поражения техническим электричеством и рельсовой травмы – по 5 (10,9 %) человек; 4 (8,7 %) человека скончались от травм, полученных при ДТП.
Результаты судебно-химического исследования на содержание этилового спирта в крови детей в случаях смерти от внешних причин представлены в таблице 5.
Установленная концентрация этилового спирта в крови детей, погибших от различных видов насильственной смерти, находилась в диапазоне от 0,1 до 5,3 ‰, что свидетельствовало об употреблении ими алкоголя при жизни и нахождении в различной степени алкогольного опьянения. Обнаруженные концентрации этанола в трупной крови могли соответствовать клиническим проявлениям алкогольного опьянения от легкой до тяжелой степени. Судя по обстоятельствам дела и причинам смерти погибших детей, с учетом больших концентраций этанола в их крови и нахождения в алкогольном опьянении от легкой до тяжелой степени, при жизни они совершали активные действия, в результате чего падали с большой высоты, тонули в водоемах, гибли под колесами транспортных средств и т. д. Только в одном случае смерть подростка 17 лет наступила от отравления этиловым спиртом, что подтверждалось высокой концентрацией этанола в крови – 5,3 ‰.
В рамках настоящего исследования проведен дополнительный анализ случаев смерти детей в возрасте от 0 до 8 лет, в крови которых обнаружен этиловый спирт в концентрации свыше 1,5 ‰. За период с 2003 по 2016 год было зарегистрировано 3 таких случая. В двух случаях установлена внутриутробная гибель плода, обусловленная алкогольным опьянением матери. В крови мертворожденных были обнаружены значительные концентрации этилового спирта – 4,1 и 5,0 ‰.
Наибольший интерес представляет собой третий случай, когда в крови ребенка 3 лет, скончавшегося в стационаре от тяжелой сочетанной травмы в результате падения с большой высоты, был обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,1 ‰ (приводим ниже в качестве примера из клинической и экспертной практики).
Потерпевший ребенок И., 2009 г. р. (3 года), поступил в Рузскую РБ 11.08.2012 г. в 19 часов. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи. Поводом для вызова служила информация о падении ребенка с высоты 8 этажа. В стационаре при клиническом и рентгенологическом обследовании установлены перелом костей основания черепа, тупая травма груди и живота с двусторонними переломами ребер, повреждением легких, селезенки, переломы костей конечностей, клиникатравматического шока 3–4 степени. Проведенный объем хирургической помощи и интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния пострадавшего, успехане имел. Спустя 14 часов с момента поступления в стационар наступила смерть ребенка. Из материалов следственной проверки установлено, что мальчик находился в комнате с младшей сестрой. Накануне ребенок жаловался на боли в животе. Его мать, оценив состояние ребенка, дала ему таблетку Но-шпы и «растерла» живот раствором спирта. Через некоторое время состояние мальчика улучшилось, он был активен. По данным расследования, падение мальчика произошло по неосторожности и ввиду малого жизненного опыта – ребенок облокотился на москитную сетку и выпализ окна 8 этажа. Проведенное судебно-медицинское исследование трупа установило многочисленные повреждения костей скелета и внутренних органов, характерные для падения с большой высоты. При судебно-химическом исследовании крови от трупа ребенка был обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,1 ‰. Такая концентрация этилового спирта у живых лицобычносоответствует алкогольному опьянению средней степени. Расследование не смогло установить, каким образом алкоголь попалв организм ребенка. Мать мальчика утверждала, что флакон со спиртом находился в недоступном месте. Проверка в отношении судебно-медицинского эксперта также не нашла нарушений в порядке забора, хранения и транспортировки крови на судебно-химическоеисследование. Этотслучай свидетельствует о возможности употребления ребенком алкоголя самостоятельно и по неосторожности. Не исключено, что наличие алкоголя в крови могло служить отягчающим фоном в обстоятельствах получения ребенком травмы.