Миопластический способ ампутации голени по Митишу—Светухину (модификация метода Бюржеса).
Данный способ миопластической ампутации голени разработан в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН для пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей.
При окклюзионном поражении артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развивается коллатеральная сеть на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее хорошо кровоснабжается икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо кровоснабжаемый икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. Однако, кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна заднеберцовой артерии, которая в большей степени подвержена окклюзионно-стенотическому поражению.
В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997 г.) предложили во время ампутации голени полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимости также и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышечного.
Преимущества данного метода:
- формирование культи голени из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровотоком;
- возможность атравматичной обработки сосудисто-нервного пучка на проксимальном уровне;
- уменьшение рисков местных раневых осложнений в послеоперационном периоде;
- формирование культи правильной цилиндрической формы;
- лучшая адаптация культи в условия протезирования в позднем послеоперационном периоде;
- гемодинамически значимое окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий пораженной конечности на проксимальном уровне, включая глубокую артерию бедра;
- значимые нарушение микроциркуляторного звена на уровне предполагаемой ампутации (уровень TcP02 < 28—30 мм рт. ст.)
По данным авторов, разработавших и успешно применяющих метод ампутации голени у больных с критической ишемией с 1993 г., положительный результат получен в 98,7 % случаев.
Продольным разрезом до уровня слияния сухожильного растяжения икроножной мышцы с камбаловидной, по границы наружной и задней групп мышц латеральной м медиальной поверхности голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Дополнительным критерием дистального уровня разреза служит уровень, расположенный на 3—4 см выше границы отека и гиперемии тканей. Далее, после рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении. Дистальную ножку заднего мягко-тканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут. Затем выделяют верхнюю часть камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления, благодаря чему широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени, что, в свою очередь, позволяет максимально атравматично обработать сосудисто-нервный пучок на необходимом уровне. Поперечным полуовальным разрезом на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения большеберцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. На протяжении 1,5-2 см мобилизуют от надкостницы большеберцовой кости кожно-фасциальный лоскут. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Последовательно выполняют транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей, при этом малоберцовую кость перепиливают на 1,5—2 см выше уровня пересечения большеберцовой кости. Гребень большеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы. Таким образом культя голени условно разделяется на переднюю часть — передний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружающими мышцами и заднюю часть — икроножный кожно-мышечный лоскут. Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее остальных частей на значение, равное сагиттальному поперечнику торца формируемой культи. Образовавшееся пространство кзади от берцовых костей дренируют перфорированной силиконовой трубкой, выведенной на кожу через отдельные разрезы, и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетическими рассасывающимися нитями. Опилы берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адаптируют друг к другу и ушивают. После операции проводят аспирационное дренирование в течение 1—3 дней.