Реферат на тему — «История болезни пациэнта»

Жалобы пациента: беспокоит выраженная слабость, головокружение, болей в области сердца не отмечает.

Анамнез заболевания: со слов пациентки выше описанные жалобы возникли впервые 2000 году. Неоднократно проходила лечение в стационарах города. Артериальной гипертензией страдает около 13 лет. Амбулаторно принимает регулярно: берлиприл 10 мг, энап 10 мг, тироксин 75 мг.

Ухудшение состояния с 22.03.2012 года, когда утром резко закружилась голова и пациентка ощущала выраженную слабость. Самостоятельно приняла таблетку каптоприла 50 мг, валидол 1 таблетку под язык, энап 10 мг, однако состояние пациентки не улучшилось. 22.03.13г. вызвала бригаду СМП, была госпитализирована в 6 ГКБ.

Анамнез жизни: росла и развивалась согласно возраста. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания (ангина), ИБС (13лет), АГ (13лет), тиреоидит, СД 2-го типа, хронический гастрит (17 лет).

Болезнь Боткина, Туберкулез, венерические заболевания — отрицает

Травм — не было. Операции – флебэктомия (8лет назад).

Наследственность – не отягощена.

Аллергологический анамнез – не отягощен

Половой анамнез: менопауза с 50 лет.

Семейный анамнез: беременность (число) 5, аборты 3, роды 2.

Вредные привычки: курение – отрицает, алкоголь – не употребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус:

Данные общего осмотра:

Общее состояние больной – средней тяжести;

Положение пациента: пассивное

Настроение: спокойное Телосложение: гиперстенический тип, рост 158 см., вес 85 кг, ИМТ — 34 Температура тела 36,4 градусов. Выражение лица — спокойное. Кожные покровы: бледно- розовые. Высыпаний на коже и слизистых нет, видимых новообразований не обнаружено.

Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка: наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах. Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.

Молочные железы без видимой патологии.

Костно-мышечная и суставная система: не изменена.

Данные осмотра по системам:

Система органов дыхания

Осмотр

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Дыхание по грудному типу, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.

Пальпация

Эластичность грудной клетки, голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация

Основной дыхательный шум: симметричное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов области шеи

Верхушечный толчок: невиден, локализован 5 межреберье по левой срединно- ключичной линии.

Сердечный толчок: невиден.

Выпячиваний в области сердца: нет.

Пальпация

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.

Границы относительной сердечной тупости в норме:

правая – находится по краю или на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая – располагается на 1-1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии в V межреберье;

верхняя граница — соответствует нижнему краю III ребра или III-му межреберью.

Границы абсолютной сердечной тупости в норме:

правая – по левому краю грудины, на уровне IV межреберья;

левая – совпадает с левой границей относительной тупости сердца;

верхняя – IV межреберье.

Поперечник сердца в норме равен 11-13 см.

Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная.

Ширина сосудистого пучка в сантиметрах: определяется во втором или третьем межреберье и равняется в норме 4-5 см.

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Артериальный пульс: частота 100 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины. АД 210/100.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Язык влажный, без налета. Состояние зубов удовлетворительное, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Миндалины учеличины. Осмотр живота

Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы: отсутствуют.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии » 11 см, по передней средней линии » 9 см, по левой реберной дуги » 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Пальпация Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется. Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Обоснование диагноза:

на основании жалоб: беспокоит выраженная слабость, головокружение, болей в области сердца не отмечает.

данных анамнеза: со слов пациентки выше описанные жалобы возникли впервые 2000 году. Неоднократно проходила лечение в стационарах города. Артериальной гипертензией страдает около 13 лет. Амбулаторно принимает регулярно: берлиприл 10 мг, энап 10 мг, тироксин 75 мг.

данных объективного обследования: ЧСС 100 в минуту, АД 210/100.

данных лабораторных и инструментальных методов обследования: РЭГ 25.03;

ЦГД 25.03; Рентгенография ОГК 27.03, 03.04; ЭхоКГ 05.04; УЗИ почек 02.04;

ОАК 22.03; БАК 23.03, 27.03, 03.04; Коагулограмма 23.03; ОАМ 23.03, 26.03;

консультаций специалистов: окулист, кардиохирург.

Установлен:

Диагноз направившей организации здравоохранения (22 марта 2013г.): Гипертонический криз неосложнённый купированный. ИБС. АКС. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Сахарный диабет 2-ого типа.

Диагноз при поступлении (22 марта 2013 г.): Гипертонический криз неосложнённый купированный. ИБС. АКС. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Сахарный диабет 2-ого типа.

Диагноз клинический (22 марта. 2013 г.): ИБС: Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., неосложненный, частично купирован.

Диагноз заключительный клинический (22 марта 2013г.):

Основной: ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты.

Артериальная гипертензия 2 степени риск 3

Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, частично купирован. Код по МКБ-1025 I 25

осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.

План обследования:

Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, СРБ, фибриноген, серомукоид, протромбин, ионограмма, липидограмма, коагулограмма, тропонин).
Изменения АД, СМАД.
Электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ.
Велоэргометрия.
Тредмил.
УЗИ сердца.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Коронарография, реовазография.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5

БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103

БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275

03.04 глюкоза крови 8,14

Ан мочи 26.03 микроальбумин — 14

ОАМ 23.03 – уд. вес 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Тест 6 мин ходьбы 380 м , ФК П.

Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию.

Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – эмфизема, диффузный пневмосклероз, корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена.

УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки

ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. и некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 степени с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу

План лечения:

Антигипертензивные препараты
Диуретики
Инфузии
Тироксин 75 мкг

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Диета № стол П, Режим 2 а.

Название лекарственного препарата в латинской транскрипции Доза препарата, кратность приема Способ применения Продолжительность приема Sol. Enapi 1,25 mg в/в 2 дня Sol. NaCl 0,9% 100 ml в/в Sol. Emоxypini 0,5%-100 в/в 4 дня Sol. Furosemidi 2%-4 ml в/в 7 дней Sol. Ceftriaxoni 20 mg в/в 7 дней Sol. NaCl 0,9% 10 ml в/в Tab. Aspicardi 75 mg перорально 1 день Tab. Bisoprololi 2,5 mg перорально 13 дней Tab. Ramiprili 10 mg перорально 13 дней Tab. Amlodipini 10 mg перорально 13 дней Tab. Hypothiazidi 25 mg перорально 7 дней Tab. Lipromaci 20 mg перорально 13 дней Tab. Sоmnoli 7,5 mg перорально 10 дней

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

время

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 160/90 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

время

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 150/90 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время Наблюдение Назначение 02.04.13 Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/86 мм рт ст, ЧСС 70, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время Наблюдение Назначение 03.04.13 Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/90 мм рт ст, ЧСС 64, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время Наблюдение Назначение 04.04.13 Жалобы: на периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/80 мм рт ст, ЧСС 66, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время Наблюдение Назначение 05.04.13 Жалобы: отмечает улучшение общего самочувствия.

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное.

Общий осмотр: АД 130/80 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

ЭПИКРИЗ НА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Ф.И.О. пациента, возраст: Петрушкевич Галина Владимировна, 64 года.

Адрес регистрации: г. Минск, пр. Рокоссовского 30-2-77.

Даты нахождения в стационаре: с 22.03.13 по 05.04.13.

Диагноз заключительный клинический:

Основной: ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, купирован.

Осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.

Состояние и жалобы при поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на выраженную слабость, головокружение.

Консультации врачей — узких специалистов, консилиумы врачей:

О/окулист 25.03.13, Кардиохирург.

Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования:

Тест 6 мин ходьбы 380 м ФК П; Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию; Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – Эмфизема, диффузный пневмосклероз. Корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена; ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.

МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу; УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки;

Результаты лабораторных исследований: ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5; БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103; БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275

03.04 глюкоза крови 8,14; Ан мочи 26.03 микроальбумин 14; ОАМ 23.03 – пл 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Состояние при выписке: удовлетворительное.

Проведенное лечение: энап в/в; эмоксипин в/в; фуросемид в/в; цефтриаксон в/в; аспикард; бисопролол; рамиприл; амлодипин; гипотиазид; липромак; сомнол; диувер; ШКЗ; школа АГ; надвенная лазеротерапия; седативный сбор; униспок; ЛФК.

Профиль АД : 23.03 – 170/100, 150/90, 145/85, 150/70;

25.03 – 175/95, 155/80, 140/90, 155/75

Рекомендации:

ИПР
Набл участкового терапевта, кардиолога
Гипохолестериновая диета/контроль липидограммы через 1 и 3 мес п/выписки.
Контроль потребления жидкости, соли. Продукты богатые микроэлементами/калий, йод, магний, кальций и др/
Дозированные ФН в тренировочном режиме
Аспикард 75 мг 1 т вечером п/е.
Бисопролол 2,5 мг утром под контр ЧСС.
Рамиприл 10 мг вечером под контр АД.
Амлодипин 10 мг вечером под контр АД.
Липромак 20 м вечером п/е под контр липидограммы, трансаминаз
Церебропротекторы курсами.
Диувер 5 мг утром 2 р/нед.

Дата: с 30.03.2012 года по 05.04.2013 года

Куратор: Кевлич Вероника

ЛИТЕРАТУРА

8. Шелехов К.К. Фельдшер скорой помощи». — Ростов на Дону: «Феникс», 2009.

9. В.П. Царев, И.И. Гончарик. Внутренние болезни. — Мн.: Вышэйшая школ»,

10. Инструкции по технике выполнения лечебных и диагностических процедур

и манипуляций по дисциплине «Терапия» по специальности «Лечебное дело»

11. Протоколы РБ (стандарты) лечения и оказания неотложной помощи.

12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, II , III . — Мн.:

Вышэйшая школа, 1995, 1996, 1997.

13. Матвейков Г.П. Лечение внутренних болезней. — Мн.: Беларусь, 1997.

14. Смирнов А.Н. и др. Амбулаторная диагностика важнейших внутренних

заболеваний. — Л.: Медицина, 1984.

15. Образовательный стандарт: среднее специальное образование,

специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело» — РД. РБ 02100.4.134-2006.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎