Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники, диагностики и лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники, диагностики и лечения
На правах рукописи
МАНСУР АЛИ АССТУТИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
14,00.13 — нервные болезни
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Воснко-мсдицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации
доктор медицинских наук Дыскин Дмитрий Ефимович
доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна доктор медицинских наук профессор Громов Сергей Александрович
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Защита состоится «18» мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Воеино-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан « 8 » апреля 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с общей частотой 1-2%, занимающее среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% от всех видов травм в мирное время (Хилько В.А. и соавт., 1989; Гузева В.И.,1992, 2007; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Гайдар Б.В. и соавт., 1996; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2003, 2004). Частота развития посттравматической эпилепсии в случаях ранее перенесенной ЧМТ составляет по даным многочисленных исследований от 5 до 50%, а сё течение часто имеет прогредиентный характер (Михайленко A.A. и соавт., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Макаров АЛО. и соавт., 2001, 2002; Авакян Г.Н. и соавт., 2004).
Проблема диагностики и медикаментозного лечения постгравматической эпилепсии остается одной из наиболее сложных задач клинической неврологии. Несмотря на достигнутые успехи, многие аспекты современной диагностики и адекватного лечения заболевания остаются до настоящего времени не решенными. Требует дальнейшего изучения клиника посттравматической эпилепсии. Окончательно не установлена этиологическая роль легкой ЧМТ в генезе заболевания, остаются нерешенными вопросы прогноза развития посттравматической эпилепсии после ЧМТ и целесообразности превентивной терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) у этих больных с целью снижения риска возникновения заболевания. Не установлены информативность новых высокочувствительных электрофизиологических (Видео-ЭЭГ мониторинг) и нейровизуализационных (магнитная резонансная спектроскопия и иозитронная эмиссионная томография) инструментальных исследований в диагностике заболеваний и показания к их проведению. Не изучена эффективность комплексной медикаментозной терапии
антиэпилептическими и нейропротективными препаратами. Все это становится причиной поздней диагностики и несвоевременно начатого лечения у больных с посттравматической эпилепсией. В резуальтаге существенно возрастает число больных с фармакорезистентным течением заболевания, личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими расстройствами, социальной дезадаптацией, резким ухудшением качества жизни (Гузева В.И., 1998; Гехт А.Б., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2003; Громов С.А., 2004, 2008; Михайлов В.А., 2008). Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования, предусматривающего совершенствование диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии.
Изучение клинических особенностей, совершенствование инструментальной диагностики и повышение эффективности медикаментозного лечения у больных с посттравматической эпилепсией.
1. Изучить при посттравматической эпилепсии особенности клинической картины эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести травмы.
2. Провести у больных с посттравматической эпилепсией сравнительный анализ этиологической роли черепно-мозговой травмы и других факторов предрасположенности к заболеванию.
3. Определить прогностическую роль различных диагностических показателей черепно-мозговой травмы и влияние превентивной терапии антиэпилептическими препаратами на риск возникновения посттравматической эпилепсии.
4. Установить диагностическую информативность Видео-ЭЭГ мониторинга при посттравматической эпилепсии в случаях отсутствия каких-либо клинических проявлений эпилептического очага и очаговой эпилептической активности по данным ЭЭГ в условиях обычной записи.
5. Уточнить семиотику очаговых структурных и метаболических нарушений при посттравматической эпилепсии по данным MPT, MPC и ПЭТ.
6. Обосновать целесообразность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии.
Впервые установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается при посттравматической эпилепсии в зависимости от тяжести ранее перенесенной черепно-мозговой травмы. На основании детального изучения анамнеза получены новые данные, свидетельствующие об этиологической гетерогенности посттравматической эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Впервые определено, что у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ последующая превентивная регулярная терапия аитиэпилептическим препаратом в течение года способствует достоверному снижению риска возникновения посправматич еской эпилепсии. Уточнена, обобщена, дополнена семиотика патофизиологических и структурно-метаболических изменений при посттравматической эпилепсии по данным Видео-ЭЭГ мониторинга и комплексной структурно-метаболической нейровизуализации (MPT, MPC, ПЭТ). На основании проведенных исследований впервые показано, что комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно
повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.
Выявленные факторы риска развития посттравматической эпилепсии позволяют уточнить прогноз возникновения заболевания и уменьшить его вероятность у лиц с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы, получавших после травмы превентивную регулярную терапию антиэгшлептическими: препаратами в течение года. Включение в стандартный диагностический протокол Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации способствует совершенствованию диагностики заболевания и показано для использования в широкой клинической практике. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротекгивными препаратами достоверно повышает эффективность медикаментозного лечения у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии, что имеет важное практическое значение для оптимизации лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, при котором легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения, а само заболевание развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни.
2. Выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации с помощью MPC и ПЭТ при посттравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического к МРТ-исследований.
3. Больным, перенесшим эпилептические припадки в острый период ЧМТ, далее показана превентивная регулярная терапия антиэпилептическими препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска возникновения эпилепсии.
4. Комплексная терапия антиэпилептнческими и нейропротекгивными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посправматичсской эпилепсии.
Реализация результатов, работы.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей ВМедА.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции к 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и к 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008 г.), на VIII Европейском Конгрессе по эпилептологии (Берлин, Германия, 2008 г.).
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 223 источников (134 российских и .89 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе клиники нервных болезней _и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии. В основу работы положены результаты обследования 252 пациентов (табл. 1). Основная группа включала 150 больных с посттравматической эпилепсией, у которых диагноз был установлен или подтвержден на основании уже имевшихся у них повторных (не менее двух) неспровоцированных эпилептических припадков, имевших прямую причинно-следственную связь с ранее перенесенной ЧМТ. В контрольную группу вошли 102 больных с ЧМТ, среди которых у 31 (30,3%) нами в процессе последующего катамнестического наблюдения была впервые диагностирована посправматическая эпилепсия.
Распределение больных основной и контрольной групп по возраст)' и полу
Возраст (лет) Пол Всего Возраст (лет) Пол Всего
муж. жен. абс. % муж. жен. абс. ' %
Менее 20 -9 4 ■ 13 8,7 Менее 20 7 3 10 9,8
20-29 35 20 55 36,7 20-29 24 13 37 36,3
30-39 34 17 51 34,0 30-39 22 13 35 34,3
40-49 14 6 20 13,3 40-49 8 4 12 11,8
50 и более 6 5 11 7,3 50 и более 5 ■ 3 8 • 7,8
Итого: 98 52 150 100 Итого: 66 36 102 100
Большинство больных обеих групп находились в активном трудоспособном возрасте (20-39 лет), причем среди них преобладали лица мужского пола.
Число больных с ранее перенесенной ЧМТ различной тяжести в основной группе существенно не отличалось между собой (табл. 2). Что же касается контрольной группы, то в ней преобладали пациенты с тяжелой ЧМТ в анамнезе (52,9%).
Распределение больных основной и контрольной групп соответственно тяжести ранее перенесенной ЧМТ
Тяжесть ЧМТ в анамнезе Основная Контрольная
Больные с развившейся вкатамнезе посттравматической .эпилепсией Больные без посттравматической эпилепсии в катамнезе
Легкая 48. 32,0 1 3,2 14 20,0
Средне-тяжелая 45 30,0 6 19,3 27 38,0
Тяжелая 57 38,0 24 77,4 30 42,0
Итого: 150 100 31 100 71 100
Больным основной и контрольной групп выполнен комплекс клинических и инструментальных исследований (табл. 3).
Распределение больных основной и контрольной групп по методам ____бследования _
Методы обследования Кол-во больных в Кол-во больных в
основной группе контрольной группе
Клинические 150 100 102 100
ЭЭГ с визуальной оценкой 150 100 102 100
Видео-ЭЭГ мониторинг 21 14,0 - -
МРТ 150 100 102 100
Итого: 150 100 102 100
Клиническое обследование. Оно включало изучение типов Эпилептических припадков, анамнеза, неврологической симптоматики, формы заболевания. Кроме того, у всех больных контрольной группы выполнено 3-х летнее катамнестическое обследование, включавшее оценку влияния различных показателей острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП (длительностью не менее одного года после травмы) на частоту развития посттравматической эпилепсии. Типы эпилептических припадков устанавливались на основании классификации, принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году (ILAE Commission Report, 1981). Изучение анамнеза предусматривало, прежде всего, анализ ранее перенесенной ЧМТ, являвшейся ведущим фактором предрасположенности к заболеванию. Тяжесть травмы оценивали в соответствии с единой междисциплинарной классификацией ЧМТ, рекомендованной Ш Всесоюзным съездом нейрохирургов (Коновалов А.Н. с соавт., 1982). Параллельно с тяжестью ЧМТ в каждом конкретном случае устанавливали длительность периода между ЧМТ и развитием эпилепсии, которая по данным наших исследований у абсолютного большинства больных (92,3%) не превышала двух лет. В анамнезе у больных с посттравматической эпилепсией изучали также роль других факторов предрасположенности, которые могли способствовать развитию заболевания. Исследование
неврологического статуса осуществлялось по общепринятой в классической неврологии методике (Панов А.Г., Шварев А.И., 1964; Одинак М.М., 1997). В абсолютном большинстве случаев у наших больных были выявлены различные неврологические синдромы последствий ЧМТ. Для их клинической характеристики нами была использована классификация, разработанная на кафедре нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и отражающая как системный, так и клинико-функциональный характер процесса (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000).
Электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ с визуальной оценкой выполняли, как правило, повторно у всех больных основной и контрольной группы на аппарате Nicolet Biomedical (США) или Энцефалан (Россия). Исследование проводили по стандартной методике как в покое, так и с функциональными нагрузками (гипервентиляция, фотостимуляция, задержка дыхания). Наряду с ЭЭГ- в условиях обычной записи у 21 больного с негативными показателями клинического и ЭЭГ-исследования (отсутствие парциального компонента в структуре припадков и очаговой эпилептической активности при ЭЭГ) также выполнен дневной или суточный Видео-ЭЭГ мониторинг, причем здесь преобладали - 18(85,7%) - больные с легкой ЧМТ в "анамнезе.
Магнитная резонансная томография (MPT). МРТ выполнена у всех больных основной и контрольной группы. Исследование предусматривало структурную нейровизуализацию головного мозга в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, а -также специальную последовательность для исследования амигдалогипокампальной области. Результаты МРТ сопоставляли с данными клинико-электроэнцефалографического исследования, что позволяло в каждом конкретном случае устанавливать комплекс патофизиологических и структурных нейровизуализационных изменений очагового и диффузного характера.
Магнитная резонансная спектроскопия (MPC) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Исследования выполнены в ЦНИРРИ у 21 больного основной группы с посттравматической эпилепсией при отсутствии у них каких-либо клинико-электроэнцефалографических проявлений эпилептического очага. При MPC для получения спектрального анализа основных метаболитов головного мозга и проведения измерений использовали многовоксельный объем (ТЕ 20мс), который позиционировали в 3-х проекциях. Проведение ПЭТ предусматривало сканирование головного мозга, которое выполняли после • внутривенного введения радиофармпрепарата (18Р-фтордезоксиглюкоза), причем достоверным считалось снижение метаболизма радионуклидной глюкозы более, чем на 7% по сравнению с контралатеральной областью. У 7 больных ПЭТ проводилась повторно с целью изучения динамики очаговых метаболических нарушений после курса нейропротективной терапии.
Статистическая обработка материала. ES проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2002). Данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики, регрессионного анализа с использованием непараметрического критерия Уилконсона (W), %2. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Результата клинического обследования больных с постгравматической эпилепсией. На основании проведенных исследований установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается у больных с различной степенью тяжести ранее перенесенной ЧМТ. Это, прежде всего, относится к больным с легкой ЧМТ в анамнезе, у которых припадки в 23 (48,0%) случаях протекают только как генерализованные судорожные без парциального компонента в их структуре, тогда как в случаях с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ аналогичный тип припадков встречается в 3-4 раза реже. Другой не менее важной особенностью клиники припадков у больных с предшествующей легкой ЧМТ являлся тип парциальных припадков. Последние имели место у 25 (52,0%) этих больных и в абсолютном большинстве случаев (24 из 25) были представлены парциальными припадками как без, так и с вторичной генерализацией, а их клиническая феноменология характеризовалась преимущественно вегетативно-висцеральными или височными псевдоабеансами (соответственно 32,0% и 24,0%). В тоже время при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе существенно возрастала частота изолированных парциальных припадков без вторичной генерализации (13,3% и 15,7% больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, 2,0% с легкой ЧМТ в анамнезе, р<0,05), а сами парциальные припадки имели здесь преимущественно иной характер: в виде парциальных моторных (чаще адверсивные и соматомоторные), парциальных сенсорных (чаще элементарные зрительные и соматосенсорные), и полиморфных. В этом отношении наиболее показательной являлась динамика частоты встречаемости полиморфных припадков, которые определялись только у 2-х (4,1%) больных с предшествующей легкой, но у. 10 (22,2%) и у 11 (19,3%) пациентов с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, Наконец, еще одним важным отличительным признаком являлась длительность периода между ЧМТ и развитием эпилепсии, которая достоверно уменьшалась с увеличением степени тяжести травмы. Данный показатель составил 20,5 ± 4,3 месяца у больных с легкой ЧМТ, 14,3 ± 2,0 месяца со средне-тяжелой и 9,6 ± 2,5 месяца с тяжелой ЧМТ (в среднем соответственно 1,7 , 1,2 и 0,8 года, р<0,05).
Анамнестическое обследование больных с посттравматической эпилепсией показало, что сам факт ранее перенесенной ЧМТ отнюдь не может служить патопюмоничным критерием травматического генеза эпилепсии. Согласно современным представлениям об этиологии заболевания его возникновение связано с различными экзогенными и эндогенными факторами, значение которых определяется как предрасположенность. В этом отношении не вызывает сомнения роль такого фактора предрасположенности, как средне-тяжелая и, особенно, тяжелая ЧМТ. В то же время диагностика эпилепсии после легкой ЧМТ представляет собой серьезную диагностическую проблему, поскольку для подобной травмы не характерны структурные церебральные поражения, а функциональные расстройства имеют, как правило, обратимый характер.
Полученные данные соответствуют этой патогенетической концепции легкой ЧМТ и свидетельствуют о том, что в основе развития эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе лежат, как правило, другие факторы предрасположенности, а сама травма представляет собой обычно клинически незначимый эксцесс и служит активатором клинической манифестации заболевания. Об этом, в частности, свидетельствует высокая частота встречаемости других факторов предрасположенности в группе больных с предшествующей легкой ЧМТ (40 из 48, 83,3%). Преобладали случаи, когда в анамнезе имел место один из факторов (64,6%), преимущественно в виде врожденной предрасположенности и фебрильных судорог. В группах больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе другие факторы предрасположенности определялись значительно реже (соответственно 28,9% и 14,0% больных). Полученная зависимость являлась гиперболической, т.е. отображала преобладающую значимость одного фактора предрасположенности при легкой ЧМТ в анамнезе и практически отсутствие подобной значимости в случаях предшествующей тяжелой ЧМТ. Все это позволяет прийти к заключению, что эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, которое развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни, а сама легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения.
Систематизация и обобщение данных неврологического обследования свидетельствует о том, что неврологические симптомы и синдромы при посттравматической эпилепсии характеризуются рядом существенных особенностей. Среди них ведущими являются неврологические синдромы последствий ЧМТ, отражающие формирование. качественно новых патофизиологических и патоморфологических процессов в головном мозге после травмы. Проведённые исследования показали, что при посттравматической эпилепсии наблюдается практически весь спектр синдромов последствий ЧМТ.
Астенический синдром у всех больных носил полиморфный характер с преобладанием соответственно астенических, астено-депрессивных или астено-ипохондрических проявлений. Основными клиническими симптомами, составляющими структуру данного синдрома, являлись раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головные боли, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти на текущие события. Вегетативно-дисгонический синдром характеризовался преимущественно вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде неустойчивости АД, эпизодическими болями в области сердца, общим и локальным гипергидрозом, вазомоторной лабильностью: У части больных отмечались вегетативные пароксизмы, которые манифестировались кризами преимущественно симпатоадреналового характера. Ликвородинамические синдромы диагностированы, как правило, в вариантах гипертензивной или нормотензивной гидроцефалии, а ликворная гипотензия с соответствующими клиническими проявлениями встречалась в единичных случаях. У трети больных имели место сочетания этих синдромов, наиболее характерно -сочетание астенического с вегетативно-дистоническим и астенического, вегетативно-дистонического, ликвородинамического. В структуре церебрально-очагового синдрома после средне-тяжелой ЧМТ преобладали случаи рефлекторного или не резко выраженного, а после тяжелой ЧМТ -выраженного гемипареза и других грубых проявлений неврологического дефицита. Психоорганический синдром наблюдался в единичных случаях и был представлен выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Согласно полученным данным, число больных с выявленными синдромами достоверно коррелировало с тяжестью травмы. При легкой ЧМТ синдромы выявлены у 32 (66,7%), при средне-тяжелой - у 40 (88,9%), при тяжелой ЧМТ - у всех 57 (100%) больных. У больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе значительное место занимал церебрально-очаговый синдром, выявленный здесь соответственно в 27 (60,0%) и в 42 (73,7%) случаях. Другим достоверным отличием этих синдромов являлась частота их сочетания у одного больного. Так, сочетание четырёх синдромов последствий ЧМТ определялось при тяжелой ЧМТ в анамнезе у 26 (45,6%), при средне-тяжелой - у 12 (26,6%), при легкой ЧМТ в анамнезе - у 4 (8,3%) больных этих групп. С другой стороны, один синдром достоверно чаще имел место при легкой (35,3%), нежели при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 15,6% и 3,5%, , ;р<0,05). Всё это позволяет рассматривать . неврологические синдромы последствий ЧМТ в качестве одного из приоритетных клинических признаков эпилепсии травматического генеза, что важно учитывать в дифференциальной диагностике посправматической эпилепсии и локально обусловленной симптоматической эпилепсии другой природы.
Результаты инструментальных исследований больных с посттравматической эпилепсией. Инструментальная диагностика посправматической эпилепсии
предусматривала выполнение стандартного диагностического протокола, включающего, прежде всего, ЭЭГ и МРТ. ,
Результаты ЭЭГ-исследований с визуальной оценкой полученных данных свидетельствуют о наличии определенных закономерностей, присущих выявленным изменениям в условиях её обычной записи при ЧМТ различной тяжести. Существенные различия касались, прежде всего, легкой травмы при сравнении со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ. Очаговая пароксизмальная активность с генерализованной или без нее регистрировалась при легкой ЧМТ в анамнезе только у 17 (35,4%) больных этой группы, тогда как цри средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ подобные изменения являлись доминирующими, а сам очаг эпилептической активности определялся в абсолютном большинстве (80-90%) случаев. В соответствии с тяжестью ЧМТ здесь также имели место различия в локализации эпилептического очага: при легкой ЧМТ он достоверно чаще регистрировался в медиобазалыюм отделе височной доли, при средне-J тяжелой и тяжелой ЧМТ - в латеральных отделах височной и лобной доли, при тяжелой ЧМТ в анамнезе существенно нарастала частота случаев его многоочагового характера. Не менее важной закономерностью являлась значительная разница в наличии выраженных диффузных общемозговых изменений, которые определялись у значительной части пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ (соответственно 71,0% и 80,8% случаев), тогда как в группе больных с спредшествующей легкой ЧМТ они регистрировались значительно реже (12,5%,. р<0,01). Наконец, нерезко выраженные изменения на ЭЭГ отмечались более, чем у половины (54,1%) больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ, а в группах с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ они определялись в единичных наблюдениях (4,4% и 1,7% случаев). Особые затруднения в диагностике локально обусловленной формы эпилепсии возникали в тех случаях, когда отсутствовали как парциальный компонент в структуре припадков, так и очаговая эпилептическая активность при ЭЭГ. Подобный клинико-электроэнцефалографический паттерн установлен в группе с предшествующей легкой ЧМТ у 18 (37,5%) больных, тогда как при средне-, тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе - соответственно только у двух (4,4%) и у одного (1,8%) больного. Полученные данные свидетельствуют, таким образом, о том, что выполнение ЭЭГ с . визуальной оценкой отвечает поставленным задачам при посттравматической эпилепсии у подавляющей части больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе, однако диагностическая информативность этого исследования зачастую оказывается недостаточной в группе больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ.
При МРТ структурные изменения выявлены в целом у 107 (71,3%) больных с посттравматической эпилепсией. Данный показатель имел высокую степень различия' соответственно тяжести ранее перенесенной ЧМТ. В случаях с предшествующей легкой ЧМТ изменения установлены только у 15 (31,3%), при средне-тяжёлой ЧМТ - у 35 (77,8%) и у всех 67
(100%) больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе. Ке:к диффузные, так и очаговые структурные изменения значительно чаще встречались у больных с ранее перенесенной средне-тяжелой и особенно с тяжелой по сравнению с группой больных, имевших легкую ЧМТ в анамнезе. Диффузная (изолированная или сочетанная) корково-подкорковая атрофия определялось в группе лиц с предшествовавшей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ соответственно в 20 (44,4%) и 34 (59,7%) случаях, но значительно реже - 6 (12,6%) случаев - в группе больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ. Очаговые структурные поражения также встречались у значительного большинства больных со средне-тяжелой и, особенно, с тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 62,2% и 86,0% случаев) преимущественно в виде очагов кистозно-глиозной трансформации, очаговой атрофии и склероза гиппокампа (СГ). В группе пациентов с ранее перенесенной легкой ЧМТ очаговые структурные изменения выявлялись значительно реже (25,0%, р<0,01) и характеризовались однотипно, преимущественно. в виде СГ (половина случаев очаговых поражений). При этом наличие" и выраженность СГ зависели от возраста, в котором дебютировало заболевание, его длительности и продолжительности межприступного периода. Формирование эпилептогенного и эпилептического очага на основе СГ подтверждалось наличием у большинства этих больных очаговой пароксизмальной активности по данным ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинга, а также выраженными очаговыми метаболическими нарушениями соответствующей локализации по результатам MPC и ПЭТ.
Видео-ЭЭГ мониторинг выполнен у 21 больного с негативными данными клинического обследования и стандартной ЭЭГ, когда они не позволяли даже предположительно установить локализацию эпилептического очага и форму локально обусловленной эпилепсиии. В абсолютном большинстве подобных случаев (у 18 больных) развитию эпилепсии предшествовала легкая ЧМТ. У 14 (77,8%) больных с легкой и у 3-х (100%) со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе удалось выявить очаговую пароксизмальную активность в варианте одного или нескольких очагов (15 и 2 случая). При этом у 5 (35,7%) больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ отсутствовали как очаговая эпилептическая активность по данным стандартной ЭЭГ, так и очаговые структурные изменения по данным МРТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, _ что выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга позволяет существенно повысить информативность ЭЭГ-исследования и в первую очередь показано при посггравматической эпилепсии больным с легкой ЧМТ в анамнезе и негативными показателями клинико-элекгроэнцефалографического и МРТ-исследований.
К настоящему времени установлено, что наиболее чувствительными методами оценки церебрального метаболизма, определяющими патогенетическое формирование той или иной формы локально обусловленной эпилепсии, являются MPC и ПЭТ. В нашем исследовании они
выполнены 21 больному, которым наряду со стандартным клинико-электроэнцсфалографическим обследованием проводили также Видео-ЭЭГ мониторинг. В группе из 18 обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе метаболические нарушения обнаружены при MPC и ПЭТ соответственно в 12 (66,7%) и 16 (88,9%) случаях. Метаболические нарушения имели очаговый характер и по локализации определялись как медиобазальные, неокортикальные, стволовые.
Очаговые медиобазальные изменения, по данным MPC и ПЭТ, определялись у обследованных больных с наибольшей частотой - при MPC у 9 (50,0%) и при ПЭТ у 7 (38,9%) больных с легкой ЧМТ в анамнезе. При MPC они были представлены достоверным изменением уровней очаговых концентраций трех естественных метаболитов - N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho), креатина (Сг) - в медиобазатьных структурах одной стороны по сравнению с аналогичными показателями в симметричных контралатеральных и/или в суправентрикулярных структурах головного мозга. В медиобазальном одностороннем очаге метаболических изменений во всех случаях достоверно снижалось соотношение NAA (Cho+Cr) по сравнению с аналогичным показателем в симметричной контралатеральной зоне и/или суправентрикулярных структурах мозга. Односторонний очаг гипометаболизма радионуклидной глюкозы медиобазальной локализации визуализировался на сканограммах при ПЭТ как зона снижения уровня накопления Р18ФДГ более чем на 7 % в одном из гиппокампов по сравнению с контралатеральной областью головного мозга. Результаты MPC и ПЭТ имели высокую степень корреляции с данными Видео-ЭЭГ мониторинга. Об ■этом, в частности, свидетельствует тот факт, что мсдиобазальная локализация выявленных метаболических нарушений во всех установленных случаях совпадала с локализацией эпилептического очага. При сопоставлении результатов MPC и ПЭТ с МРТ обнаружено их неполное соответствие, характеризовавшееся у трёх обследованных больных отсутствием структурных МРТ-изменений в медиобазальном отделе височной доли (СГ), где был выявлен эпилептический очаг, а также имелись очаговые метаболические нарушения.
Очаговые неокортикальные изменения выявлены при MPC и ПЭТ соответственно у 3 (16,7%) и 5 (27,8%) обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Во всех этих случаях неокортикальные очаги MPC- и ПЭТ-изменений имели лобную локализацию в средних или задних отделах одной из лобных долей. Локализация MPC- и ПЭТ изменений совпадала с локализацией эпилептического очага при Видео-ЭЭГ мониторинге, хотя в двух наблюдениях изменения спектра естественных метаболитов в этой области являлись недостоверными. По данным МРТ здесь в двух случаях определялся очаг кистозно-глиозной трансформации, а в трёх наблюдениях изменения отсутствовали. Очаговые стволовые изменения выявлены при ПЭТ у 4 (22,2%) обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе, а при MPC подобные изменения отсутствовали. На сканограммах они были
представлены очагами гипометаболизма Р18ФДГ в ретикулярных ядрах ствола и/или интраламинарных ядрах зрительного бугра. В последующем у ricex этих четырех больных диагностированы ' генерализованные идиопатические формы эпилепсии: в трех случаях установлена ювенильная миоклоническая эпилепсия, в одном - форма в виде генерализованных судорожных припадков только при пробуждении.
Всё вышеизложенное позволяет прийти к заключению о целесообразности расширения стандартного диагностического протокола при эпилепсии с лёгкой ЧМТ в анамнезе, что в первую очередь относится к случаям, когда отсутствуют три диагностических критерия локально обусловленной симптоматической эпилепсии: парциальный компонент в структуре припадков, очаговая эпилептическая-активность при стандартной ЭЭГ, очаговые структурные изменения при МРТ.
Анализ показателей острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП. Одной из наиболее актуальных проблем диагностики посттравматической эпилепсии в настоящее время является установление прогноза возникновения болезни в соответствии с данными клинических и инструментальных исследований острого периода ЧМТ. Последнее особенно важно в свете того, что спорным остается вопрос о целесообразности назначения и показаний к проведению превентивной терапии АЭП после ЧМТ с целью снижения риска возникновения заболевания. Для решения данного вопроса с помощью многофакторного анализа нами по данным история болезней проанализирована взаимосвязь трёх групп критериев: 68 • показателей клинического и инструментального обследования 102 больных контрольной группы в острый период ЧМТ, частота развития эпилепсии у этих больных в процессе последующего трёхлетнего катамнестического наблюдения, наличие и регулярность терапии АЭП после ЧМТ. Превентивная терапия одним из АЭП первого ряда назначалась у большей часта больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ еще в нейрохирургическом стационаре, причем в большинстве случаев одним из этих препаратов являлись карбамазепин, валъпроат натрия, фенобарбитал, бензонал. В результате диагноз эпилепсии нами установлен у 31 (30,4%) больного.
Анализ показателей клинико-инструментальных исследований острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП показал, что частота развития заболевания у этих больных в первую очередь достоверно зависела от тяжести ранее перенесенной ЧМТ. Частота развития эпилепсии достоверно нарастала от ранее перенесенной легкой (6,7%) к средне-тяжелой (18,2%) и достигала максимальных значений при закрытой и Открытой тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 43,3% и 45,8% случаев). Подобная зависимость имела экспоненциальный характер, а это, в свою очередь, подтверждало непосредственно травматический генез эпилепсии и повышение вероятности возникновения заболевания при средне-тяжелой и особенно при тяжелой ЧМТ в анамнезе. При этом регулярная и нерегулярная терапия АЭП, а также ее отсутствие после травмы не оказывали достоверного влияния на частоту
развития эпилепсии как при средне-тяжелой, так и при тяжелой ЧМТ в анамнезе. В тоже время у больных, перенесших эпилептические припадки в острый период травмы, превентивная регулярная терапия АЭП в течение 1 года после ЧМТ оказывала достоверное положительное действие на развитие эпилепсии в виде снижения частоты развития заболевания.
Эпилептические припадки в острый период ЧМТ имели место у 26 (25,5%) больных, причем в наших наблюдениях они развивались в абсолютном большинстве случаев (76,9%) на фоне тяжелой закрытой или открытой ЧМТ при массивных деструктивных поражениях мозга в виде внутричерепных гематом и/или очагов некроза, а в ряде случаев являлись одним из проявлений формирующегося сдавления головного мозга. Развитие посттравматичсской эпилепсии по данным трехлетнего катамнестического наблюдения (как правило, в течение 1,5 лет после травмы) установлено у 14 (56,0%) больных, перенесших тяжелую и средне-тяжелую ЧМТ. В случаях регулярной терапии АЭП длительностью не менее года эпилепсия развилась только у 12,0% и отсутствовала у 36,0% больных, то есть в 3 раза чаще (р < 0,01). С другой стороны, частота развития посттравматической эпилепсии оказалась в 3,6 раза выше у больных, которым превентивная терапия АЭП не назначалась или проводилась нерегулярно по сравнению с. пациентами, получавшими регулярную длительную терапию АЭП (соответственно 44,0% и 12,0%, р<0,01). О нерегулярности приема АЭП в этих случаях свидетельствовали данные катамнестического наблюдения, согласно которым здесь имели место грубые нарушения приема препарата -несогласованное с врачом значительное снижение дозы (в 2 раза и более), эпизодический прием АЭП, самостоятельная отмена препарата еще с первых месяцев после травмы. Наконец, только в единичных наблюдениях (8,0%) имело место отсутствие посттравматической эпилепсии на фоне не назначения или нерегулярной превентивной терапии АЭП. В итоге можно констатировать, что риск развития посттравматической эпилепсии существенно повышается у больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в случаях, когда у них в остром периоде травмы наблюдаются эпилептические припадки, а после их купирования не проводится или проводится нерегулярно превентивная терапия АЭП.
При изучении аналогичных корреляционных связей других отдельно взятых характеристик средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ с превентивной терапией АЭП и частотой развития эпилепсии достоверной корреляционной зависимости не выявлено. Среди них ведущими являлись характер и локализация церебральных деструктивных поражений, сдавление головного мозга, длительность и выраженность количественных расстройств сознания, нарушение витальных функций, степень выраженности неврологического дефицита, длительность травматической амнезии, очаговая эпилептическая активность при ЭЭГ. Таким образом, достоверными предикторами развития постгравматической эпилепсии являются тяжесть травмы (средне-тяжелая и, особенно, тяжелая ЧМТ) и генерализованные судорожные эпилептические
припадки в острый период травмы. Назначение АЭП способствует снижению риска развития поетгравматической эпилепсии у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ при условии их регулярного и длительного приема.
Результаты нейропротективной терапии у больных с посттравматической эпилепсией. У 30 (20,0%) больных с различными формами посттравматической эпилепсии имело место фармакорезистентное течение, о чем свидетельствовала высокая (чаще одного раза в месяц) частота припадков без их достоверного урежения на моно- или политерапии независимо от применявшихся АЭП и их доз. Частота фармакорезистентного течения заболевания достоверно отличалась у больных с различной степенью тяжести ранее перенесенной ЧМТ. В группе пациентов с легкой ЧМТ в анамнезе подобное течение болезни наблюдалось в 12,5%, а при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ его частота достоверно нарастала (соответственно 20,0% и 26,3% случаев, р<0,05). Всем этим больным проведен курс нейропротективной терапии по следующей схеме: цитофлавин внутривенно капелыго по 10 мл в сутки и мексидол по 4 мл внутримышечно в течение 10 дней, далее мексидол в таб. по 250 мг 3 раза в день в течение 6 недель, затем эспа-липон в капсулах по 600 мг 3 раза в день в течение 4 недель. Параллельно с нейропротекцией продолжали курс терапии АЭП по схеме, которая ранее выполнялась этим больным.
Как показали результаты клинического и инструментальных исследований, комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами оказывает достоверное положительное влияние при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии. Количество больных с фармакорезистентным течением заболевания после курса нейропротективной терапии уменьшилось более чем на треть. Положительный эффект нейропротекции выражался в том, что частота эпилептических припадков уменьшилась у 11 (36,7%) больных более, чем на 50% при значительном увеличении средней длительности межприступного периода. При этом у большей части этих больных наблюдалось урежение припадков в среднем до 1 раза в 2 месяца, реже отмечалась их большее урежение (от 1 раза в 4 месяца до 1 раза в год). На фоне нейропротективной терапии также отмечалось уменьшение выраженности различных синдромов последствий ЧМТ (вегетативно-дистонического, астенического, церебрально-очагового), что в первую очередь относилось к случаям со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе. Клинический эффект коррелировал с положительной динамикой основных, показателей антиоксидантной системы (продукты перекисного окисления: липидов, глутатион эритроцитов, глутатионпероксидаза, общие антиоксиданты) и уменьшением пароксизмальной активности при повторных ЭЭГ в покое. Кроме того, по данным повторной ПЭТ в преобладающей части случаев положительного клинического эффекта отмечалось достоверное уменьшение выраженности очагового гипометаболизма радионуклидной глюкозы в области,
соответствующей локализации эпилептического очага. Все это позволяет прийти к заключению, согласно которому комплексная терапия АЭП и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии при её фармакорезистентном течении, что объективно подтверждается результатами клинического и инструментальных исследований.
1. Клиническая картина эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий ЧМТ существенно отличается при посправматической эпилепсии в зависимости от тяжести предшествующей травмы. Для заболевания с легкой ЧМТ в анамнезе характерны парциальные припадки (преимущественно вегетативно-висцеральные и височные псевдоабсансы) без вторичной и со вторичной генерализацией, а также генерализованные судорожные припадки без парциального компонента. При средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ достоверно возрастает число больных с изолированными парциальными припадками без вторичной генерализации, а их клиническая феноменология носит иной характер. Тяжесть ЧМТ при посттравматической эпилепсии достоверно коррелирует с частотой встречаемости неврологических синдромов последствий ЧМТ, частотой сочетания нескольких синдромов у одного больного, развитием церебрально-очагового в качестве одного из доминирующих синдромов.
2. Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, которое развивается у абсолютного большинства больных (83,3%) на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни, а сама легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения. Подобное сочетание травмы с другими факторами предрасположенности к эпилепсии встречается значительно реже у больных со средне-тяжелой и практически отсутствует при тяжелой ЧМТ в анамнезе.
3. Предикторами развития посправматической эпилепсии является средне-тяжелая и, особенно, тяжела;! ЧМТ, а среди отдельных показателей острого периода травмы - генерализованные судорожные припадки. Больным со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, перенесшим в остром периоде травмы генерализованные судорожные припадки, в дальнейшем показана регулярная терапия антиэпилептическими препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска развития эпилепсии. Подобная терапия после средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ у лиц без генерализованных судорожных припадков не оказывает достоверного влияния на вероятность возникновения заболевания, в связи с чем является не целесообразной. При этом первый же последующий эпилептический припадок представляет собой достаточный аргумент для установления диагноза эпилепсии и назначения терапии антиэпилептическими препаратами,
соответствующими форме локально обусловленной симптоматической эпилепсии.
4. Диагностический потенциал ЭЭГ в условиях обычной записи при посггравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе относительно не велик, о чем свидетельствуют низкая частота выявления очаговой пароксизмапьной активности (37,5%) и регистрация более, чем у половины больных данной группы только неспецифических и незначительно выраженных ЭЭГ-изменений. Проведение Видео-ЭЭГ мониторинга при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет установить очаг пароксизмапьной активности преимущественно височной медиобазальной или лобной локализации у преобладающей части больных с отсутствием как клинических, так и электроэнцефалографических проявлений локатьно-обусловленной эпилепсии.
5. Очаговые структурные поражения по данным МРТ выявляются у больных при легкой ЧМТ в анамнезе с низкой частотой (25%) преимущественно в виде склероза гиппокампа, тогда как при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ они определяются в значительном большинстве случаев и характеризуются преобладанием очаговых неокортикальных в сочетании с диффузными атрофическими изменениями. . Выполнение метаболической нейровизуализации (MPC и ПЭТ) при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического и МРТ-исследований.
6. Преобладающими формами локально обусловленной эпилепсии травматического генеза при легкой ЧМТ в анамнезе являются височная медиобазальная, при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ - латеральная височная, лобная и многоочаговая. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения этих форм заболевания при его фармакорезистентном течении.
1. Больным с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы необходима последующая превентивная терапия одним из антиэпилептических препаратов первого ряда длительностью не менее года, способствующая достоверному снижению риска развития посггравматической эпилепсии.
2. Расширенный диагностический протокол, включающий дополнительно Видео-ЭЭГ мониторинг и метаболическую нейровизуализацию с помощью MPC и ПЭТ, следует проводить при посггравматической эпилепсии с предшествующей легкой черепно-мозговой травмой у больных без каких-либо клинико-электроэнцефалографических проявлений локально обусловленной симптоматической формы заболевания, благодаря чему в этих случаях достигается значительное повышение диагностической информативности
инструментального электрофизиологического и нейровизуализационного обследования.
3. Фармакорезистентное течение посттравматической эпилепсии представляет собой показание для комплексной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами, что обеспечивает у значительной части этих больных достоверное уменьшение частоты припадков и увеличение длительности межириступного периода.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мансур A.A. Актуальные вопросы диагностики лосттравматической эпилепсии/А.А. Мансур // Вестн. Рос. Восн.-мед.акад.-2008.-№4(24).С.62-65.
2. Одинак М.М. Особенности структурных поражений головного мозга при лосттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной черепно-мозговой травмой различной тяжести / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, С.Н. Базилевич, М.Ю. Прокудин, А.А Мансур // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1, прилож. - С. 125-126.
3. Одинак М.М. Диагностика посттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной ЗТМ - сотрясением головного мозга / М.М. Одинак, АЛО. Емельянов, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, A.A. Мансур // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1, ирилож. - С. 127-128.
4. Дыскин Д.Е. Пятилетний клинико-нейровизуализационный катамнез у лиц с однократным эпилептическим припадком / Д.Е. Дыскин, H.A. Тютин, A.B. Поздняков, И.М. Ефимов, A.A. Мансур. // Материалы IX Всерос. Съезда неврологов. -Ярославль, 2006. - С. 523.
5. Мансур A.A. Антиэпилептическое действие антиоксидантной терапии при фармакорезистентной посттравматической эпилепсии / A.A. Мансур, A.B. Перенесенко // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. акад. - СПб., 2007. - С. 6.
6. Одинак М.М. Эпилепсия после ЗТМ - сотрясения головного мозга: роль травмы и формы эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, A.A. Мансур И Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 185.
7. Дыскин Д.Е. Эффективность антиоксидантной терапии при фармакорезистентной посттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной средне-тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.Е. Дыскин, A.B. Перенесенко, А.Е. Попов, М.Ю Прокудин, A.A. Мансур // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 179.
8. Дыскин Д.Е. Антиоксидантная терапия при реабилитации больных с фармакорезистентной посттравматической эпилепсией / Д.Е. Дыскин, И.В.
Литвиненко, А.Е. Попов, А.В. Перенесенко, А.А. Мансур // Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи: сборник докладов. - СПб., 2007. - С. 25-26.
9. Мансур А.А. Роль ЗТМ - сотрясения головного мозга в развитии эпилепсии / А.А. Мансур, М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин // Актуальные вопросы неврологии: материалы V межрегиональной науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008., - С. 24-25.
10. Одинак М.М. Комплексная нейропротекция при фармакорезистентных формах постгравматической эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, С.Н. Базилевич, А.А. Мансур, А.В. Василенко // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы конгресса неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и северозападного федерального округа РФ с международным участием. - СПб, 2008. -С. 165-166.
11. Дыскин Д.Е. Диагностическая значимость цитоморфологических изменений периферической крови при эпилепсии и однократном неспровоцированном эпилептическом припадке / Д.Е. Дыскин, М.М. Одинак, А.В. Василенко, А.А. Мансур, Т.В. Бодрова, Д.Н. Фрунза, А.Е. Попов, П.С.Кириллов // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы конгресса неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и северо-западного федерального округа РФ с международным участием . -СПб., 2008. -С. 111-113.
12. Одинак М.М. Применение мексидола у больных с труднокурабельными формами посттравматической эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, А.А. Мансур // Эпилепсия. Диагностика и лечение: Сборник докладов. - СПб., 2008. - С. 34-35.
13. Одинак М.М. Клиника и диагностика эпилепсии у больных с. ранее перенесенной легкой черепно-мозговой травмой. М.М. Одинак, А.Ю. Емельянов, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, А.Е. Попов, А.А. Мансур // Поленовские чтения: материалы конференции. - СПб., 2009. - С. 87-88.
14. Мансур А.А. ЗТМ сотрясения головного мозга и эпилепсии: роль травмы и особенности клиники эпилептических припадков // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I факультета акад. -СПб., 2009.-С. 159-160.