Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему: Повышение эффективности операции синус-лифтинг при подготовке к дентальной имплантации
Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности операции синус-лифтинг при подготовке к дентальной имплантации
На правах рукописи
УШАКОВ АЛЕКСЕЙ РАФАЭЛЕВИЧ
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГ ПРИ ПОДГОТОВКЕ к ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
Панин Андрей Михайлович
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Гончаров Илья Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России
Защита состоится 2012 года в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, Д. Юа). -Автореферат разослан _
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,
доцент О.П. Дашкова
Одной из проблем, с которой сталкиваются стоматологи при необходимости проведения дентальной имплантации в области жевательных зубов верхней челюсти, является недостаточное количество и качество кости. С целью получения надежной фиксации несъемных ортопедических конструкций в дисталь-ных отделах верхней челюсти используются различные методы лечения. Наиболее известные из них - субпериостальная имплантация (Суров О.Н., 1993; Кулаков А.А.с соавт., 2002; Макарьевский И.Г., Добрик Т.М., 2004; Амхадова М.А. с соавт., 2004; Король Д.М. с соавт., 2005; Чертов С.А., Мосейко A.A., Кищенко М.А,2006); установка имплантатов в скуловую кость (Nawas et al., 2004); применение укороченных дентальных имплантатов (Maló P.et.al., 2011; Esposito М. et.al, 201 l;Yi Y.S. et.al., 2011) и др.
Вместе с тем существует достаточно большое количество хирургических методов коррекции при низком стоянии дна верхнечелюстной пазухи путем: остеотомии по типу Jle-Фор 1 с установкой костных трансплантатов в образовавшийся дефект (Sailer Н., 1989; Ferri J.et al., 1997; Stoelinga P. et al., 2000, Viña-Almunia J, et.al .2009); костной пластики за счет пересадки костных ауто-трансплантатов в область атрофированного альвеолярного гребня (Bahat О., Fortanessi R.V., 2001; Clavero J., Lundgren S., 2003; Santis G. et al., 2004). Распространенным методом оптимизации высоты альвеолярной кости является использование операции коррекции дна верхнечелюстной пазухи - синус-лифтинг (Никитин A.A. с соавт., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Робустова Т.Г., 2003, Кулаков A.A. с соавт., 2006; Базикян Э.А., Смбатян Б.С. ,2008; Аниута Э. ,2008; Ушаков A.A.,2010; Харламов A.A.,2011; Nystrom Е. et al., 1993: HtirzelerM. В. et al., 1997; Jensen O.T., 1999; Agamy EM, 2010 и др.).
Неудачи при проведении синус-лифтинга можно разделить на несколько категории: нарушение целостности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; неудачный выбор остеопластического материала, необходимого для формирования достаточного объема и качества костной ткани в зоне операции, ин-
фицирование пазух с развитием серозного или гнойного синусита (Никитин А.А.с соавт., 1998; Doud Galli S.K. et al., 2001), попадание имплантатов в пазуху (Raghoebar G.M, Vissink A., 2003), формирование ороантралъного свища (Ма-лорян Е.А., 2000; Параскевич B.JL, 2001). Нередко наблюдается резорбция введенного материала или замещение его соединительной тканью без формирования костной ткани (Харламов А.А.,2011).
В последние годы появились публикации о щадящих методиках синус-лифтинга, позволяющих получить эффект без угрозы развития изложенных выше осложнений (Muronoi М, Xu Н., Shimizu Y. , 2003). Контролируемое отслоение и поднятие слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующим введением необходимого объема аугментата при минимальной операционной травме возможно при использовании метода «баллонного» синус-лифтинга (Muronoi М. et.al,. 2003; Soltan М., Smiler D.G. ,2005; Ни X. et.al., 2009; Stelzle F., Benner K.U., 2009; Kim D.Y. et.al., 2010; Bensaha Т., 2011; Jank S. et.al, 2011). Однако четких показаний для его проведения и противопоказания не определены. Кроме этого не изучена возможность применения этой методики с использованием лунки удаленного зуба, при ограниченном по протяженности дефекте зубного ряда, не разработан способ контроля целостности мембраны Шнайдера.
Повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи.
1. Провести сравнительное изучение традиционного («открытого», «закрытого») и «баллонного» синус-лифтинга у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи при подготовке к операции дентальной имплантации.
2. Провести контроль состояния новообразованной костной ткани и устойчивости имплантатов после проведения «баллонного» синус-лифтинга, при
использовании костнозамещающих материалов, содержащих сульфатирован-ные глюкозаминогликаны.
3. Определить алгоритм отбора пациентов для проведения «баллонной» технологии синус-лифтинга.
4. Разработать методики контроля целостности мембраны Шнайдера при применении «баллонного» синус-лифтинга, а так же его использование в сочетании с дентальной имплантацией непосредственно после удаления премоля-ров и моляров верхней челюсти и ограниченных по протяженности дефектах зубного ряда.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности «закрытого», «открытого» и «баллонного» синус-лифтинга, определены показания и противопоказания к проведению «баллонного» синус-лифтинга у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи, в зависимости от анатомических условий и данных рентгенологических исследований.
Разработаны модификации метода «баллонного» синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией, позволяющие позиционировать имплан-тат при включенном дефекте зубного ряда.
Разработана методика проведения «баллонного»» синус-лифтинга через лунку удаленного зуба и метод контроля целостности мембраны Шнайдера, позволяющие повысить эффективность и безопасность операции.
Впервые показана высокая эффективность сочетания плазмы обогащенной факторами роста (Р1ЮР) с отечественным костнопластическим материалом Ос-теоматрикс.
На основании полученных данных разработан алгоритм отбора пациентов для проведения различных вариантов синус-лифтинга.
Предложены показания и условия для проведения «баллонного» синус-лифтинга у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи в различных клинических ситуациях.
Расширены показания и модифицирована методика «баллонного» синус-лифтинга у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи.
Разработана методика контроля целостности мембраны Шнайдера при проведении «баллонного» синус-лифтинга. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Сравнительный анализ различных методов синус-лифтинга в зависимости от анатомических условий, данных компьютерной томографии и ЗО-моделирования.
2. «Баллонный» синус-лифтинг, по сравнению с традиционным «открытым» синус-лифтингом, при одинаковой эффективности отличается меньшей травматичностью, меньшим числом послеоперационных осложнений.
3. Предложенные модификации «баллонного» синус-лифтинга при ограниченном обзоре, при включенном дефекте зубного ряда, через лунку удаленного зуба и метод контроля целостности мембраны Шнайдера позволяют расширить показания для данного метода и повысить эффективность и безопасность операции.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты исследования используются в лечебном процессе стоматологических клиник ООО «ИнСтом», стоматологической клиники ООО «Дентавита лидер» г. Москвы, внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.
Основные положения работы доложены на IX и X Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием "Новые технологии в стоматологии и имплантологии" в 2008г. и в 2010г., г.Саратов, конференции «Конмет» в рамках «Дентал-Экспо 2011», г. Москва, на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ и Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ 27 октября 2011г.
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автор проводил обследование и лечение пациентов, ассистировал на операциях и проводил их самостоятельно, проводил забор материала для морфологических исследований, производил оценку стабильности дентальных имплан-татов, анализ ортопантомограмм и компьютерных томограмм, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, готовил научные работы по теме диссертации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 201 источник, в том числе, 72 отечественных и 129 - иностранных авторов.
Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 55 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В рамках диссертационной работы проведено обследование 140 пациентов. Возраст пациентов колебался от 24 до 70 лет. Всего было 85 (60,7%) женщин и 55 (39,3%) мужчин. Критерии включения в исследование: в исследование включались пациенты с отсутствием моляров и (или) премоляров верхней челюсти, нуждавшиеся в проведении операции синус-лифтинг. Пациенты, включаемые в исследование, подписывали форму информированного согласия. Критерии исключения из исследования: острые заболевания полости носа и верхнечелюстных пазух, сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению дентальной имплантации (сахарный диабет 1 и П типов, заболевания щитовидной железы и др.).
При планировании операции всем пациентам проводилась ортопанто-мография с детальной оценкой состояния верхнечелюстной пазухи и костных
структур альвеолярного отростка. Кроме этого, всем обследованным пациентам проведена компьютерная томография (КТ). Всего изучено 354 ортопантомо-граммы в до- и послеоперационный период. Проведен анализ 205 результатов компьютерной томографии.
Файлы Dicom , полученные с компьютерного томографа обрабатывались программами SimPlant, Impla-3D, Имплантат-Ассистент. При моделировании в зоне предполагаемой имплантации всем пациентам проведена денситометрия костной ткани для определения плотности (типа) костной ткани (показатель Hounsfield).
Качественные и количественные показатели сформированной костной ткани после операции синус-лифтинга оценивались клинически и рентгенологически. За основу были приняты условные понятия наполняемости объема сформированной костной ткани. (Панин A.M. 2003)
Из 140 обследованных пациентов 122 не имели противопоказаний для проведения синус-лифтинга (субантральной аугментации). Операции проведены у 101 человека (82,8%), при этом 8 пациентам операция проводилась с двух сторон. Остальные 19 пациентов отказались от операции в клинике по разным причинам (боязнь риска осложнений, желание сделать операцию в более поздние сроки, страх перед оперативным вмешательством и пр.).
По способу проведения синус-лифтинга пациенты были разделены на три группы.
Первая группа -25 (20,5%) пациентов, которым было возможно проведение «закрытого» синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов. Толщина альвеолярного отростка и базальной кости до дна верхнечелюстного синуса составляла от 7 до 9 мм.
«Открытый» синус-лифтинг по Tatum произведен 27 пациентам (вторая группа).
«Баллонный» синус-лифтинг проведен у 51 (третья группа) пациента (у 8 человек был проведен двусторонний синус-лифтинг). Всего сделано 59 операций.
Таблица 1 Распределение обследованных пациентов по виду хирургического вмешательства и полу (122 пациента, не имеющие противопоказаний к синус-лифтингу). ___
Вид синуслиф- Мужчины Женщины ВСЕГО
«закрытый» си- 11/9% 14/11,5% 25/20,5%
«отрытый» си- 10/8,2% 17/13,9% 27/22,1%
«баллонный» си- 16/13,1% 35/28,7% 51/41,8%
операция не была 5/4,1% 14/11,5% 19/15,6%
ИТОГО 42/34,4% 80/65,6% 122/100%
Методика «баллонного» синус-лифтинга проводилась с использованием комплекта BALLOON-LIFT CONTROL (производство - фирма Hag-er&Meisinger, Германия).
Дентальная имплантация проводилась непосредственно при проведении синус-лифтинга (194 имплантата) или отсрочено (через 6-9 месяцев - 120 им-плантатов). Всего в область реконструкции дна верхнечелюстного синуса установлено 314 дентальных имплантатов. С момента проведения операции и в течение первого года было потеряно 14 (4,46%) имплантатов у 6 пациентов. После повторной имплантации в 4 (1,3%) случаях операция была неудачной в связи с отсутствием остеоинтеграции.
В работе были использованы следующие системы имплантатов: «Impla» (Schutz DENTAL GROUP, Германия), Semados,Bego Implant Systems (Германия), Replace Groovy (Nobel Biocare), BTI (Испания).
Контроль послеоперационного течения осуществляли по данным клинического осмотра. Были выбраны следующие признаки, отражающие течение раннего послеоперационного периода: боль в области операционной раны; боль в области верхней челюсти; повышение температуры тела; отек мягких тканей лица; увеличение регионарных лимфатических узлов; сохранения носового дыхания, отек слизистой оболочки полости носа, отделяемое из носа; отек слизи-
стой оболочки в зоне операции и прилегающих областях; наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов; наличие отделяемого из операционной раны; несостоятельность швов.
Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов групп обследования на 1-е, 3-й, 7-е и 12-14 сутки после операции.
В качестве аугментата использовали смесь отечественного остеотропного материала Остеоматрикс и плазмы обогащенной факторами роста (PRGF). Такое сочетание позволило получить гомогенный материал, позволяющий заполнить субантральную полость и (в случае небольшой перфорации мембраны Шнайдера) играть роль мембраны.
Выбор материала обусловлен тем, что биокомпозиционный материал «Остеоматрикс» это высокоочищенный костный матрикс с сохраненными коллаге-новьтм и минеральным компонентами и природной архитектоникой губчатой кости. Содержит в 1 см3 не менее 1,5 мг аффинно-связанных костных сульфа-тированных гликозаминогликанов (сГАГ). Нами использовано сочетание чипсов и крошки препарата в соотношении 2:1. Добавление крошки позволяет максимально заполнить пространства между отдельными чипсами.
Методика получения плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), и ее высокая эффективность отражены в работах создателя этого метода доктора Anitua Е.А.
Определение устойчивости дентальных имплантатов проводили магнитно-резонансным методом с использованием прибора «Osstell mentor (ISQ)». Использовались штифты «SmartPeg» для системы имплантатов фирмы «Nobel Biocare», для имплантатов диаметром 3,5 мм тип 12, для диаметра 4,3 мм и 5 мм - тип 13, Для системы Semados - тип 26, для BTI - тип 27. Всего проведена оценка фиксации 35 имплантатов, установленных в дистальных отделах верхней челюсти после операции «баллонный» синус-лифтинг (19 пациентов) и 22 имплантатов после операции «открытого» синус-лифтинга (9 пациентов). Во всех обследованных случаях дентальная имплантация носила отсроченный характер и проводилась через 6-7 месяцев после синуслифтинга. Исследования
проведены дважды: при установке имплантатов и через 6 месяцев после имплантации, до начала протезирования. Всего проведено 114 измерений.
Материал для проведения морфологических исследований был получен в ходе операции дентальной имплантации при формировании ложа под имплан-тат, где 6-7 месяцев назад проводилась операция синус-лифтинг с применением комбинации остеопластического материала «Остеоматрикс» и плазмы, обогащенной факторами роста. Всего изучено 20 образцов.
Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины и её ошибки, критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя, программы «Ехе1» (MS Office) с учётом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Как показали результаты клинико-рентгенологического обследования, в том числе анализ компьютерных томограмм, противопоказания местного характера к проведению синус-лифтинга на момент обследования имели 18 (12,9%) человек.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения выявлено у 8 (5,71%) человек, риногенный синусит у 4 (2,86%) . Киста слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больших размеров (до трети объема синуса) выявлена в 6(4,29%) случаях. Таким образом, на момент обследования, не имели местных противопоказаний к синус-лифтингу 122(87,14%) пациента.
Следует отметить, что 64 (52,46%) человека имели неровный контур дна верхнечелюстной пазухи, толщина кости колебалась от 2 до 10 мм и более на протяжении 14-36 мм. У 14 человек (11,5%) определялись многочисленные бухты и перегородки, которые, как известно, затрудняют проведение синус-лифтинга.
При проведении клинического осмотра пациентов после «закрытого» си-нус-лифтинга, на 3 сутки у четырех человек отмечен отек, который расценивал-
ся нами как незначительный. Боли сохранились у двух пациентов, отмечена иррадиация в челюсть. У двух пациентов отмечен отек в послеоперационной зоне.
На 7 сутки умеренные боли были отмечены лишь у одного пациента. Отека, гиперемии, отделяемого из операционной раны не отмечены. Все раны зажили первичным натяжением.
Таким образом, проведение «закрытого» синус-лифтинга одномоментно с дентальной имплантацией является малотравматичным оперативным вмешательством и при соблюдении технологии проведения не приводит к развитию осложнений. Однако, проведение «закрытого» синус-лифтинга, как известно, возможно при незначительной коррекции высоты дна синуса: от 1 до 3 мм.
Из 27 пациентов, которым проводилась операция «открытого» синус-лифтинга, у 2 - наблюдалась перфорация слизистой оболочки, которая препятствовала дальнейшему проведению операции (был проведен отсроченный си-нус-лифтинг спустя 4 месяца). Повреждение произошло на этапе отделения мембраны Шнайдера. По результатам клинического обследования через сутки после операции у остальных 25 пациентов этой группы, хирургическое вмешательство прошло без повреждения мембраны Шнайдера. При контрольном осмотре 22 (88%) человека не отмечали нарушения носового дыхания или изменения его характера. Повышение температуры тела отмечали единичные пациенты, а к 7 суткам у всех прооперированных пациентов температура тела была нормальной.
После проведения «открытого» синус-лифтинга характерным является отек мягких тканей лица и слизистой оболочки в периоперационной зоне, который в течение первых суток наблюдался у 4 и 8 пациентов соответственно, а к 3 суткам наблюдался гораздо чаще - 18(72%) и 19(76%) человек соответственно. На 7 сутки наблюдения незначительный отек сохранялся у 9 человек, а к 14 суткам этой жалобы пациенты не предъявляли.
Кроме этого у 3 пациентов (12%) наблюдались гематомы в области слизистой оболочки переходной складки и кожи в нижнем отделе щеки. Эти же па-
циенты отмечали незначительные кровотечения в течение первых суток из послеоперационной раны.
Таким образом, операция «открытого» синус-лифтинга по ТаШт отличается высокой надежностью (повреждение мембраны Шнайдера было только у 2 пациентов из 27 - 7,4%), предсказуемостью. Однако, подавляющее большинство пациентов отмечали развитие болей, послеоперационного отека, что у 9 человек (36%) привело к потере трудоспособности на 5-10 дней.
Чаще всего «баллонный» синус-лифтинг использовался нами при поднятии дна верхнечелюстного синуса в области первого-второго моляров (53 операции) и реже (6 операций) в области премоляров (при включенном дефекте зубного ряда). Дентальную имплантацию проводили: либо непосредственно во время операции синус-лифтинг (в случаях достижении первичной фиксации имплан-тата), либо через 6-8 месяцев. Во всех случаях успешного синус-лифтинга, осложнений удалось избежать, и была сформирована полноценная кость.
Из 51 пациента, которым проводился «баллонный» синус-лифтинг, послеоперационный отек мягких тканей лица не выявлен ни в одном случае, отек слизистой оболочки в периоперационной зоне определялся у 3(5,9%) пациентов на следующий день после вмешательства и у 5(9,8%) пациентов через 3 дня. В более поздние сроки наблюдения отеков не определялось. Гематом и случаев выхода остеотропного материала за пределы кости, несостоятельности швов нами не отмечено. Перфорация мембраны наблюдалась у 1 (2%) пациента и связана была с наличием острой перегородки в пазухе, которую не удалось выявить при проведении КТ, а так же перенесенного ранее синусита. Полученные данные свидетельствуют о низкой травматичности «баллонного» синус-лифтинга, сопоставимой с «закрытым» синус-лифтингом. Важным, на наш взгляд, является тот факт, что потери трудоспособности у пациентов данной группы не было.
По нашему мнению, залогом успешного проведения «баллонного» синус-лифтинга, и в первую очередь его безопасности, является:
А) точное определение расстояния от края альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса в точке проведения трепанации;
Б) четкая фиксация ограничителя глубины погружения фрезы в кость;
Г) частичное отделение мембраны Шнайдера по краю трепанации после остеотомии;
Д) плавное накачивание гидравлического эспандера системы (баллона) жидкостью, без рывков, небольшими (0,2-0,4 мл) порциями, как бы раскачивая;
Е) введение объема остеопластического материала, соответствующего объему сформированного пространства под мембраной Шнайдера;
Ж) использование костнопластического материала в комбинации с плазмой обогащенной факторами роста (РГШР);
3) контроль целостности мембраны Шнайдера.
На следующем этапе работы мы провели сравнение методов «открытого» и «баллонного» синус-лифтинга, так как они совпадают по своей конечной цели: создание необходимой высоты костной ткани в дистальном отделе верхней челюсти при ее недостатке, т.е. невозможности ограничиться методом «закрытого» (мягкого) синус-лифтинга.
Основными достоинствами «открытого» синус-лифтинга явились: предсказуемость результата в большинстве случаев, хороший обзор операционного участка и возможность зрительного контроля целостности мембраны Шнайдера, возможность (при обеспечении первичной стабильности) одномоментной имплантации. К недостаткам можно отнести трудоемкость, вероятность повреждения мембраны при подготовке «костного окна», риск повреждения мембраны при ее отслойке, возможность формирования рубцов, очевидна его большая травматичность по сравнению с «баллонной» технологией. Объем материала, который понадобится для заполнения пространства между дном пазухи и мембраной при использовании «открытого» синус-лифтинга точно определить невозможно, в связи с этим часто приходится готовить запас костного материала, часть которого может быть не востребована.
К достоинствам «баллонного» синус-лифтинга можно отнести простоту выполнения, предсказуемость результата, минимальную травматичность, минимальное число осложнений, точное определение количества использованного материала. К недостаткам относятся в первую очередь отсутствие зрительного контроля целостности мембраны Шнайдера, трудность в позиционировании имплантата при непосредственной имплантации.
После операции «открытого» синус-лифтинга объем введенного остеопла-стического материала колебался от 1,5 до 2,7 см3 (в среднем 2,1+0,3 см3), а высота подъема мембраны составляла в среднем 14,0+1,2 мм.
Через полгода (по данным КТ) объем сформированной костной ткани составил 1,8+0,3 см3, а высота 12,6+1,2 мм.
В среднем после операции «баллонного» синус-лифтинга (по данным КТ, рис. 1,2) составлял от 1,5 до 2,4 см3 (в среднем 1,95+0,3 см3). Высота, на которую удалось поднять синус, была от 10 до 17 мм (в среднем 13,2+1,5 мм).
При сравнении результатов гистологических исследований регенерата костной ткани после проведения «открытого» и «баллонного» синус-лифтинга, достоверных различий нами не обнаружено. Во всех случаях формирование костной ткани соответствовало срокам регенерации.
Во время установки дентальных имплантатов (ни один показатель, как в группе пациентов с «открытым» синус-лифтингом, так и в группе с «баллонным» синус-лифтингом, не вышли за пределы минимально допустимого значения 15(3 (ниже 55) (рис.3). Следует отметить, что значения 150 при различной первичной толщине альвеолярной кости существенно не отличались (р>0,5).
Рисунок 2. Результаты компьютерной томографии пациента П. через 6 месяцев после «баллонного» синус-лифтинга и удаления 17.
Это свидетельствует в высокой степени первичной фиксации имплантатов после их установки и о полноценном формировании костной ткани после си-нус-лифтинга. Аналогичные данные были получены и при контроле остеоинте-грации дентальных имплантатов (через 6 месяцев). Следовательно, по конечным результатам проводимого лечения оба метода синуслифтинга являются высокоэффективными.
Полученные данные так же свидетельствуют (наряду с гистологическими данными) о формировании полноценной кости при использовании в качестве костнопластического материала сочетания «Остематрикса» с Р1ЮР.
Рисунок 3. Распределение значений ISQ при установке имплантатов после синус-лифтинга (1 -«открытый» синус-лифтинг, высота 1-3 мм; 2 - «открытый» синус-лифтинг, высота 4-6 мм; 3 - «баллонный» синус-лифтинг, высота 1 -3 мм; 4 - «баллонный» синус-лифтинг, высота 4-6 мм).
Однако мы обнаружили, что при проведении «баллонного» синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантата за дистальным зубом, ограничительная втулка комплекта BALLOON-LIFT CONTROL не позволяет установить имплантат на оптимально близком расстоянии от зуба, перфорация производится на расстоянии 8-10 мм. Кроме этого возникают трудности в хорошей фиксации инструмента на челюсти при ее неровном контуре как в ме-дио-дистальном, так и латеральном направлении.
Как известно, при проведении «открытого» синуслифтинга достаточно хорошо визуально контролировать целостность мембраны Шнайдера, при «баллонной» методике визуальный контроль затруднен в связи с ограниченным размером «окна». Весьма существенным, на наш взгляд, недостатком стандартной методики «баллонного» синус-лифтинга является трудности в использовании метода непосредственно после удаления зуба. В наборе инструментов нет приспособления, позволяющего провести операцию точно и с минимальным риском повреждения мембраны Шнайдера.
Учитывая изложенные недостатки, нами предложены модификации мето-
Для объективной оценки целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при «баллонном» синуслифтинге, перед введением остеотропных материалов, в образовавшееся субантральное пространство вводили проводник из набора. В проводник помещали катетер толщиной 3 мм, на конце которого закреплена манжета высотой 7 мм и диаметром 3,7 мм, которая при подтягивании катетера на себя перекрывала выход воздуха вокруг катетера и позволяла создать в пространстве между дном синуса и мембраной Шнайдера замкнутое пространство.
Предварительно в часть катетера, которая располагалась за пределами проводника, вводилось 0,2 мл жидкости. Далее у пациента зажимали половину носа, противоположную обследуемой стороне и просили сделать несколько глубоких вдоха и выдоха через нос. При сохранении целостности мембраны жидкость в катетере смещается синхронно дыханию на 0,5 - 1 см. При нарушении целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса - обратно поступательных движений жидкости не происходит. В случае сомнительного результата, через катетер, с помощью шприца, вводили 0,5-0,7 мл воздуха (при этом пузырек жидкости в катетере смещался вверх на 10-15 см). При сохранении целостности мембраны жидкость после удаления шприца опускалась вниз, при ее повреждении - не смещалась, так как воздух проходил через перфорацию в полость носа.
Для устранения недостатка, связанного с трудностью позиционирования имплантата в области ограниченного дефекта, создания условий для постановки имплантата одновременно с синус-лифтингом и оптимально близко к зубу, нами разработана модификация метода, которая позволяет повысить точность операции.
Перед проведением одномоментной дентальной имплантации пациентам готовили хирургические 3D шаблоны (по технологии IMPLA 3D). Диаметр втулки шаблона соответствовал фрезе из набора (3,8 мм), Высота втулки и, следовательно, глубина погружения фрезы определялась данными измерения высоты альвеолярного отростка в зоне имплантации и синус-лифтинга компью-
терной томографии. Дальнейшим продолжением модификации явилось использование ограничительной регулируемой втулки, одетой на фрезу, при изготовлении трепанационного отверстия близко к зубу, особенно рядом с медиально наклоненным зубом и когда требовалось установить имплантат так же с наклоном. В этом случае возможно проведение трепанации даже под углом, что практически не удается при использовании втулок и шаблонов (рис.4,5).
Рисунок 4. Ортопантомограмма пациента Пациент К. 51 годдо операции
Рисунок 5. Ортопантомограмма пациента Пациент К. 51 год после операции баллонного синус-лифтинга и дентальной имплантации в области 1516 и 25-26.
Для проведения синус-лифтинга через лунку удаленного моляра или пре-моляра нами предложен способ, который начинался с оценки КТ. Определялось расстояние от края лунки, например небного корня, до ее дна и расстояние от дна лунки до дна верхнечелюстного синуса, измерения суммировались, и отни-
мался 1 мм. Это расстояние определяло высоту втулки, которая ограничивала погружение фрезы при «баллонном» синус-лифтинге.
Непосредственно после удаления зуба и ревизии лунки, с помощью фрезы формировался цилиндрический канал диаметром 4,2 мм или 6 мм (в зависимости от размеров лунки) по ходу лунки одного из корней. Глубина препарирования, для предупреждения возможной перфорации на 2 мм не доходила до дна верхнечелюстного синуса. Далее стерильным слепочным материалом делался слепок лунки и альвеолярного отростка. Слепок направлялся в лабораторию, где готовился хирургический шаблон. В шаблон устанавливалась втулка длиной соответствующей предварительному препарированию плюс 1 мм, из набора BALLOON-LIFT CONTROL , внутренним диаметром 3,8 мм или 6 мм.
Через 3-5 дней после удаления зуба проводился «баллонный» синус-лифтинг. На полученную длину препарировалась лунка, шаблон ограничивал глубину препарирования 1 мм до дна верхнечелюстного синуса. Далее операция проводилась по традиционной схеме.
При проведении синус-лифтинга в области кости с переменной высотой, например от 1 до 4 мм, и при проведении отсроченной дентальной имплантации у 4 пациентов нами использована модификация метода. После обнажения костной ткани в области проведения синус-лифтинга производилось трепана-ционное отверстие с помощью трепана из набора «лифт-контроль» диаметром 4мм и ограничителя глубины погружения фрезы. Глубина погружения трепана была на 1 мм меньше, чем высота альвеолярного отростка. После этого в центр полученного цилиндра вкручивался титановый винт, и производилось подламывание кортикальной пластинки дна синуса. Полученный цилиндр медленно и аккуратно поворачивался вокруг своей оси на 2 оборота и извлекался. После введения в полость остеотропных материалов, цилиндр вместе с крошкой «Ос-теоматрикс» с PRGF устанавливался на место.
Применение при проведении «баллонного» синус-лифтинга предложенных модификаций позволяет устранить недостатки данного метода, отмеченные нами ранее и сделать проведение этой операции еще более безопасной. Для выбо-
ра пациентов к использованию «баллонной» техники проведения синус-лифтинга мы рекомендуем учитывать следующие параметры:
-высота альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса от 1 до 6
- ширина альвеолярного отростка не менее 5,5 мм в точке проведения си-нус-лифтинга;
-отсутствие мелких бухт (при наличии крупных бухт возможно проведение 2-х «баллонных» синус-лифтингов на одной пазухе);
-одномоментная (с синус-лифтингом) дентальная имплантация при толщине 3-6 мм;
-ограничения по высоте альвеолярного отростка челюсти необходимой для проведения традиционного «закрытого» синус-лифтинга;
- возможность снижения травматичности синус-лифтинга; -сокращение времени оперативного вмешательства. Местные противопоказания и «баллонному» синус-лифтингу: -воспалительные изменения верхнечелюстного синуса (относительное противопоказание)
-узкий альвеолярный отросток (в этом случае предварительно проводится операция расширения альвеолярного отростка методом расщепления)- (относительное противопоказание)
-наличие мелких «бухт» в области дна верхнечелюстного синуса (абсолютное противопоказание).
1. «Баллонный» синус-лифтинг, по сравнению с традиционным «открытым» синус-лифтингом при одинаковой эффективности отличается меньшей травма-тичностью, меньшим числом послеоперационных осложнений и по большинству клинических послеоперационных показателей сопоставим с «закрытым» синус-лифтингом. В среднем после операции «баллонного» синус-лифтинга объем добавленной кости составляет в среднем 1,95+0,3 см3. Высота, на которую удается поднять дно синуса, составляет 13,2+1,5 мм.
2. При использовании в качестве костнопластического материала, для суб-антральной аугментации, сочетания чипсов и крошки Остематрикса с плазмой обогащенной факторами роста (РЯОР) формируется полноценная кость, что подтверждается данными гистологического исследования и косвенно - стабилизацией дентальных имплантатов установленных после синуслифтинга (18<3 составил 60,29+4,72 при изначальной высоте кости от 1 до 3 мм и 64,75+3,9 при высоте от 4 до 6 мм, при использовании «баллонного» синус-лифтинга и 60,64+4,1 и 64,55+3,25 - соответственно, при «открытом» синус-лифтинге).
3. Алгоритм выбора «баллонной» технологии для проведения синуслифтинга включает следующие параметры: ограниченная высота альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса (1- 6 мм) при сохранении ширины не менее 5,5 мм; отсутствие мелких бухт (при наличии крупных бухт возможно проведение 2-х «баллонных» операций на одном синусе); одномоментная дентальная имплантация; снижение травматичности операции и времени оперативного вмешательства.
4. Предложенные модификации «баллонного» синус-лифтинга при ограниченном обзоре, при включенном дефекте зубного ряда, через лунку удаленного зуба и метод контроля целостности мембраны Шнайдера позволяют расширить показания для данного метода и повысить эффективность и безопасность операции.
1. Для снижения числа интраоперационных и послеоперационных осложнений, как альтернатива традиционному «открытому» синус-лифтингу, рекомендуется применить «баллонный» синус-лифтинг. Отбор пациентов целесообразно проводить с учетом предложенных условий для проведения данного метода.
2. Оценку целостности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при баллонном синус-лифтинге, рекомендуется проводить с помощью катетера толщиной 3 мм, на конце которого закреплена манжета высотой 7 мм и диаметром 3,7 мм, введенного в проводник из набора для синус-лифтинга. Предварительно в часть катетера, которая располагается за пределами проводника, еле-
дует ввести 0,2 мл жидкости. При сохранении целостности мембраны жидкость в катетере смещается синхронно вдоху и выдоху через нос на 0,5 - 1 см. В случае сомнительного результата, через катетер с помощью шприца вводится 0,50,7 мл воздуха (при этом пузырек жидкости смещается вверх на 10-15 см). При сохранении целостности мембраны жидкость после удаления шприца опускается вниз, при ее повреждении - не смещается.
3. Для устранения недостатка, связанного с трудностью позиционирования имплантата в области ограниченного дефекта, создания условий для постановки имплантата одновременно с синус-лифтингом и оптимально близко к зубу, рекомендуется приготовить хирургические 3D шаблоны (например, по технологии IMPLA 3D), которые позволяли не только определить место проведения синус-лифтинга, но и оптимально позиционировать имплантат, определить его наклон в месте введения баллона. Диаметр втулки шаблона должен соответствовать фрезе из стандартного набора (3,8 мм), Высота втулки и, следовательно, глубина погружения фрезы определяется данными измерения высоты альвеолярного отростка в зоне имплантации и синус-лифтинга, на компьютерной томограмме, минус 1 мм.
4. При формировании трепанационного отверстия близко к зубу, особенно рядом с медиально наклоненным зубом и когда требуется установить имплантат так же с наклоном, как и зуб, предлагается использовать ограничительную регулируемую втулку. Длина рабочей части фрезы равняется высоте альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса минус 1 мм.
5. При проведении «баллонного» синус-лифтинга у пациентов с низким расположением дна верхнечелюстного синуса непосредственно после удаления верхнего моляра или премоляра рекомендуется непосредственно после удаления зуба и ревизии лунки, с помощью фрезы формировать цилиндрический канал диаметром 4,2 мм или 6 мм (в зависимости от размеров лунки) по ходу лунки одного из корней. Глубина препарирования - на 2 мм не доходя до дна верхнечелюстного синуса. Далее стерильным слепочным материалом делается слепок лунки и альвеолярного отростка. В готовый шаблон фиксируется втулка
длиной, соответствующей предварительному препарированию, плюс 1 мм, из набора BALLOON-LIFT CONTROL , внутренним диаметром 3,8 или 6 мм. Через 3-5 дней после удаления зуба на полученную длину препарируется лунка, шаблон ограничивает глубину препарирования 1 мм до дна верхнечелюстного синуса. Далее операция проводится по обычной схеме.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Ушаков Р.В., Ляхович А.А., Ушаков А.Р. Применение «баллонного» си-нус-лифтинга при подготовке к дентальной имплантации.-Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- Саратов.-2008.-С.207-209.
2. Ушаков Р.В., Ляхович А.А., Ушаков А.Р. Закрытый синус-лифтинг с использованием системы LIFT-CONTROL при проведении дентальной имплантации// Стоматолог,- 2008.-N 8.-С.25-27
3. Ушаков Р.В., Ушаков А.Р. Трехлетний опыт применения «баллонного» синус-лифтинга//Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- Саратов,- 2010,- С. 149-151.
4. Ушаков Р.В., Панин A.M., Ушаков А.Р. Планирование и проведение дентальной имплантации с использованием технологии IMPLA 3D //Дентальная имплантология и хирургия. - 2011,-№1(2).- С. 94-95.
5. Ушаков А. Р., Ушаков Р. В. Применение баллонного синус-лифтинга для непосредственной и отсроченной дентальной имплантации //Стоматолог,-2011.-№2.-С. 13-16.
6. Двухэтапное протезирование с опорой на дентальные имплантаты при полном отсутствии зубов./Ушаков Р. В., Ляхович А. А., Ушаков А. Р., Самусен-ков В. О Л Стоматолог.- 2011,- №5,- С. 22-25.
7. Ушаков А.Р., Ушаков Р.В. Сравнительная эффективность «открытого» синус-лифтинга по Tatum и «баллонного» по Веппег при подготовке к дентальной имплантации//Стоматология для всех.-2011.-№ 4.-С. 8-11.
8. Ушаков Р. В., Ушаков А. Р. Повышение эффективности «баллонного» синус-лифтинга// Стоматолог.- 2011.- № 9.-С. 13-17.
9. Ушаков А.Р. Снижение травматичности операции поднятия дна верхнечелюстного синуса с применением «баллонного» синус-лифтинга// Dental fo-rum.-2011.- № 5 (41).- С.112-113.
10. Снижение риска дентальной имплантации при планировании и проведении лечения с использованием технологии Impla 3D/ А.Р.Ушаков, А.М.Панин, В.О.Самусенкови др.//Dental forum.-2011.-№ 5 (41).-С. 113-114.
11. Ушаков Р.В., Самусенков В.О., Ушаков А.Р. Определение устойчивости дентальных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти после операции синус-лифтинга.- Стоматолог.- 2011, №10.- С.10-14.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1052. Тираж 100 экз.