Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте: Пожилой пациент после инсульта
Факторы риска дисциркуляторной энцефалопатии (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, заболевания сердца, сахарный диабет, курение) также являются факторами риска развития ишемического инсульта. Возраст пациентов во многом влияет на прогноз и тактику терапии. 1. С увеличением возраста в значительной степени уменьшается выживаемость пациентов после первого инсульта. 2. У пациентов, уже перенесших инсульт, возрастает риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения. 3. У пожилых пациентов существуют ограничения использования специфической терапии в лечении острого периода инсульта (тромболизис, оперативное вмешательство). 4. В восстановительном периоде пожилые пациенты сталкиваются с медицинскими, психологическими, социальными трудностями, приводящими к значительной дезадаптации и зависимости от окружающих.
Среди постинсультных состояний можно выделить:
Постинсультные двигательные расстройства включают в себя парезы мышц лица (40 % пациентов), что ведет к нарушению артикуляции, руки (50 %), приводящих к возникновению отечности, болевых синдромов и зависимости от окружающих. Слабость в ногах возникает у 45 %, что влечет за собой обездвиженность, тяжелые осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, пневмония) [11]. Падения возникают у 25-39 % пациентов, перенесших инсульт, и могут приводить к переломам, обездвиженности, зависимости от окружающих и развитию осложнений. Причинами падений могут быть:
Когнитивные нарушения выявляются у 20-50 % пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Причинами развития когнитивных нарушений у пациентов после инсульта могут быть как поражение «стратегических зон» — префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, таламус, базальные ганглии (хвостатое ядро, бледный шар), стык затылочной, височной и теменной долей, — так и мультиинфарктное состояние.
Знаете ли вы, что.
. великий итальянский режиссер Федерико Феллини перенес в возрасте 73 лет обширный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
При этом, несмотря на развитие левостороннего гемисиндрома, левосторонней нижнеквадрантной гемианопсии и нарушение зрительно-пространственной ориентации (на рисунке врач попросил Феллини разделить прямую линию пополам и нарисовать циферблат), у режиссера не отмечалось характерного для таких пациентов феномена отрицания своего дефекта.
Феллини ощущал паретичную левую руку как «разбухшую свинцовую ветку спаржи» и, более того, полностью осознавал наличие пространства в левой части поля зрения, которое он не видел. На юмористическом рисунке режиссер вопрошает сам себя: «Что же такое "левая сторона"?»
Постинсультные эмоционально-аффективные нарушения встречаются очень часто, но недостаточно диагностируются и недостаточно лечатся. Апатия отмечается у 27 % пациентов, тревожные расстройства — у 28 %, депрессия — у 30-50 %, астения — у 52 %. Пациенты, их родственники и лечащие врачи расценивают эти нарушения как реакцию на тяжелую болезнь, вместе с тем имеются данные об органическом генезе постинсультных эмоционально-аффективных расстройств. Депрессия чаще возникает у пациентов с локализацией очага во фронтальной дорсолатеральной коре или базальных ганглиях слева. Астения возникает при локализации очага в insula справа, передней цингулярной коре справа, лобных долях. Наличие эмоционально-аффективных нарушений существенно затрудняет восстановление пациентов после инсульта, они являются независимыми предикторами смертности и худшего восстановления.
Лечение пациентов с хронической цереброваскулярной патологией
Целями медикаментозной терапии пациентов с хронической цереброваскулярной патологией являются:
Нелекарственная и лекарственная коррекция факторов риска — основной метод профилактики цереброваскулярной патологии. Отказ от курения и алкоголя, правильное питание, умеренная физическая активность должны быть неотъемлемой частью ведения таких пациентов.
Знаете ли вы, что.
. инсульт в левом полушарии с развитием гемианопсии повлиял на творчество известного художника? Так, Рейнольд Браун, знаменитый в США оформитель киноафиш, после перенесенного инсульта не мог более писать портреты, но открыл в себе талант пейзажиста.
Контроль артериального давления — основной метод профилактики цереброваскулярной патологии. Подбор антигипертензивного препарата осуществляется индивидуально, однако для вторичной профилактики инсульта наиболее эффективна комбинация ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Контроль липидов крови — еще одно направление профилактики цереброваскулярных заболеваний. Всем пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией должна быть рекомендована диета с ограничением продуктов, содержащих животный жир, а также сладкого и мучного. Необходимо рекомендовать пациентам употребление в пищу нежирного мяса (белого мяса птицы, телятины), рыбы (особенно жирной морской, богатой полиненасыщенными жирными кислотами), растительного масла, обезжиренных молочных продуктов, свежих и отварных фруктов и овощей, хлеба и других изделий из муки грубого помола. Пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией назначают статины. Особенно они показаны при сочетанной сердечно-сосудистой патологии: дисциркуляторной энцефалопатии и ишемической болезни сердца, сахарном диабете. При наличии выраженного стеноза внутренней сонной артерии необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении эндартерэктомии или стентирования.
Антитромбоцитарную терапию назначают для вторичной профилактики инсульта. При подборе препарата для антитромбоцитарной терапии необходимо учитывать эффективность лекарственного препарата, его безопасность, а также стоимость лечения. Используются следующие препараты: аспирин (75-325 мг/сут), дипиридамол (225 мг/сут), комбинация аспирина (25 мг) с дипиридамолом (200 мг), клопидогрель (75 мг/сут), тиклопидин (500 мг/сут). Существует стратифицированный подход к подбору антитромбоцитарной терапии. Для этого выделяются факторы риска повторного инсульта, ранжируется и проводится количественная оценка его вероятности (табл. 7).
Таблица 7.
Факторы риска повторного ишемического инсульта
Фактор рискаБаллы<65 лет065-75 лет1>75 лет2Артериальная гипертензия1Сахарный диабет1Инфаркт миокарда в анамнезе1Другие сердечно-сосудистые заболевания (кроме инфаркта миокарда)1Облитерирующий эндартериит в анамнезе1Курение1Дополнительные перенесенные инсульты или ТИА По 1 баллу за каждый перенесенный эпизод
Сумма баллов менее 3 означает низкий риск, 3-6 баллов — высокий риск, более 6 баллов — очень высокий риск. Если пациентам с низким риском можно назначать монотерапию аспирином, то лицам с высоким и очень высоким риском повторного ишемического инсульта показана комбинированная терапия или назначение клопидогреля. Такой подход предполагает использование количественных показателей для оценки степени риска ОНМК, что позволяет сделать более жесткими определение показаний и выбор антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики инсульта.
При наличии когнитивных нарушений и отсутствии противопоказаний пациентам могут назначаться ингибиторы ацетилхолинэстеразы или антагонисты NMDA-рецепторов. Тревожно-депрессивные нарушения являются показанием для назначения антидепрессантов, причем у пожилых пациентов предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина [17].