Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Пароксизмальные тахиаритмии: распространенность, обоснование эффективности и безопасности купирующей терапии на догоспитальном этапе
Оглавление диссертации Дьяконов, Анатолий Аркадьевич :: 2003 :: Ижевск
1.1. Распространенность пароксизмальных тахиаритмий. и. Циркадность пароксизмальных тахиаритмий.
13. Методы и алгоритмы купирующей терапии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
1.4. Алгоритм купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии.
1.5. Купирующая терапия фибрилляции предсердий.
1.6. Купирующая терапия трепетания предсердий.
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Основные методические принципы работы. Характеристика обследо -ванных больных. Общий план обследования.
Глава 3. Распространенность пароксизмальных тахиаритмий по материалам скорой медицинской помощи г. Ижевска с 1992 по 2002 годы 3.1. Распространенность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
3.2. Распространенность пароксизмальной желудочковой тахикардии.
33. Распространенность пароксизмальной фибрилляции - трепетания предсердий.
3.4. Распространенность пароксизмального трепетания предсердий 1 типа с регулярным АВ — проведением.
3.5. Регулярные тахикардии. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе.
Глава 4. Эффективность и безопасность купирующей терапии пароксизмальных тахиаритмий 4.1. Результаты купирующей терапии у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией по клиническим данным и ЭКГ.
42. Результаты купирующей терапии пароксизмальной желудочковой тахикардии.
43. Результаты купирующей терапии пароксизмального трепетания предсердий 1 типа с регулярным АВ - проведением.
4.4. Результаты купирующей терапии пароксизмальной формы фибрилляции трепетания предсердий И типа с нерегулярным АВ - проведением.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Дьяконов, Анатолий Аркадьевич, автореферат
Актуальность темы. Ситуация, сложившаяся в нашей стране с конца 80-х годов, характеризуется существенным усилением психоэмоционального напряжения, результатом которого явился значительный рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе нарушений ритма сердца (Элькис И.С., 1999; Юренев А.П., 2001; Листратенков ВЛ., 2001).
В структуре вызовов специализированной кардиологической бригады нароксизмальные тахиаритмии (ПТ) занимают второе, после острого коронарного синдрома, место (Дмитриенко И .А., 2001; Михайлович АГ., 2001). Разновидности, характеристики, механизмы развития ПТ на сегодняшний день достаточно хорошо изучены благодаря широкому применению электрофизиологических исследований (Кушаковский М.С.,1998; Чирейкин Л.В.,1999; В.Дж.Мандела, 19%; Габриэль Хан М.,1999; ВогсЬап1 IX, 2000; Боггерон Г. 2001). Отсутствие значимых для клинической практики проблем с диагностикой ПТ, впечатляющие успехи современных категерных и хирургических методик их лечения, - не снимают, однако, частоту их встречаемости (Ревишвили АЛЛ.; 2001, Гогин Е.Е.Д002; Егоров Д.Ф.Д002; Не1$е1 А. еС а1., 2000; WolpeIt С. & а1., 2001) и необходимость оказания неотложной помощи по их купированию в условиях работы скорой медицинской помощи (СМП) (Голиков А.П., 1997,1998; Кириллов В.В, 1997,1999).
Развитие кардиологической науки, основанной на доказательствах, делает актуальной проблему совершенствования неотложной помощи на этапе СМП (Шеенко ЮА, 2002) с учетом новых взглядов на прогностическую значимость тало или иного вида аритмии, возможности применения традиционных немедикаментозных (вагусные пробы, ЭИТ, ЧПЭС) и медикаментозных методов купирования ПТ (Туев АЛ, 1998; Тгарре Н. е* а1, 2000; ЬеЬтап е! а1., 2002). Обоснование современной купирующей терапии ПТ актуально еще и потому, что должно учитывать не только эффективность, но и, прежде всего, соизмеримую безопасность для больного и, в первую очередь -возможные проаритмические эффекты, особенно при комбинированном применении антиаритмических препаратов (ААП) (Шварц 1997;
Тюлькина Е.Е., 2000; Дощицин ВЛ., 2001; Терещенко С Л, 2002).
Лечение больных с ПТ, в подавляющем большинстве, предполагает эмпирический подбор ААП. Однако, несмотря на большой выбор антиаритмических средств, на сегодняшний день не рекомендованы средства выбора в той или иной ситуации при купировании ПТ на догоспитальном этапе. Мало имеется данных о влиянии ААП при их внутривенном (в/в) введении на фоне предшествующей пероральной антиаритмической терапии (ААТ).
Таким образом, отсутствие научно-обоснованной системы последовательного купирующего лечения ПТ в условиях догоспитального этапа позволяет считать эту задачу актуальной.
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности и безопасности различных программ купирующей терапии ПТ на догоспитальном этапе и обоснование оптимальных алгоритмов их применения. Задачи исследования:
1. Изучение распространенности ПТ и их клинической значимости по данным СМП г. Ижевска;
2. Определение эффективности и безопасности купирующего действия медикаментозных и немедикаментозных (вагусные пробы, ЧПЭС, ЭИТ) методов в зависимости от клинических характеристик пароксизма, исходного состояния гемодинамики;
3. Сопоставление антиаритмической эффективности изучаемых препаратов, в том числе в зависимости от предшествующей пероральной ААТ, а так же вагусных проб (ВП), традиционных и редко применяемых;
4. Изучение и сопоставление побочных действий при монотерапии и комбинации ААП при в/в введении и пероральном приеме.
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что обоснованы критерии выбора конкретных методов лечения с целью купирования ГГГ в условиях СМП зависимости от многих факторов: характеристик ПТ, состояния гемодинамики.
Апробированы различные модификации традиционных ВП с проведением сравнительного анализа их эффективности.
Впервые сделана попытка научного обоснования успеха купирующей терапии и сравнительной характеристики возникающих при этом побочных действий и осложнений в/в терапии в зависимости от предшествующей пероральной ААТ.
Проведена сравнительная характеристика и обоснованы критерии дифференциальной диагностики регулярных тахикардии на догоспитальном этапе.
Таким образом, на основе полученных данных аргументированно предложены обоснованные алгоритмы купирующей терапии ПТ, включающие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения в условиях работы СМП.
Практическая значимость работы. Результаты исследования представляют ценность для работы врачей скорой помощи, кардиологов, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии при оказании экстренной помощи больным с ГГГ.
На основании изучения распространенности ПТ с выявлением суточных и сезонных циркадных колебаний рецидивов ГГГ обоснована возможность совершенствования противорецидивного антиаритмического лечения.
Разработаны и внедрены алгоритмы применения конкретных методов (медикаментозных и немедикаментозных - ВП, ЧПЭС, ЭИТ) для купирования ПТ в зависимости от исходных клинико-гемодинамических характеристик и предшествующего перорального приема ААП на догоспитальном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность и безопасность выбранного метода восстановления синусового ритма (СР) на догоспитальном этапе определяется совокупностью исходных гемодинамических параметров, предшествующей медикаментозной терапии.
2. Купирование ПТ внутривенной ААТ у больных с предшествующим пероральным приемом ААП повышает успех терапии, не вызывая при этом жизнеугрожающих осложнений и проаритмий.
Внедрение в практику.
Изданы 2 информационных письма МЗ Удмуртской Республики: «Алгоритмы купирующей терапии пароксизмалыюй наджелудочковой тахикардии на догоспитальном этапе» и «Дифференциальная диагностика и алгоритмы купирования тахикардии с широкими комплексами QRS на догоспитальном этапе». Основные положения и практические рекомендации, вытекающие из настоящей диссертации, внедрены в практику бригад СМП г. Ижевска, Воткинска.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии ФПК и ПП 16.04.03. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции по проблемам скорой помощи (Ижевск, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами, 32 рисунками. Указатель
Заключение диссертационного исследования на тему "Пароксизмальные тахиаритмии: распространенность, обоснование эффективности и безопасности купирующей терапии на догоспитальном этапе"
1. Течение пароксизмальных тахиаритмий носит циркадный характер, проявляющийся в сезонных и суточных закономерностях: учащение рецидивов тахиаритмий в конце февраля - марте - начале апреля; преобладание пароксизмальных наджелудочковых тахикардий днем и, особенно, вечером (с 21 до 23 часов), желудочковых тахикардий - в дневное время, равномерное распределение в течение суток пароксизмальных фибрилляции - трепетания предсердий с некоторым спадом их в дневные и увеличением в поздние вечерние часы (с 21 до 23 час).
2. Пароксизмальные тахиаритмии у больных с предшествующим пероральным приемом антиаритмических препаратов в подавляющем большинстве легче переносятся субъективно, не сопровождаются острыми нарушениями гемодинамики и легче купируются, не вызывая при этом жизненно опасных проаритмий.
3. При купировании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии наиболее эффективными являются: ЧПЭС (97,3%); у пациентов с предшествующей перорапьной терапией в/в введение вераламила в одном шприце с мезатоном (100%), АТФ (97%), прокаинамида (92,9%) и у больных без предшествующего пероральнош приема антиаритмических препаратов - в/в введение верапамила (84,7%), верапамила с предварительной инъекцией кальция глюконата (83,9%) и АТФ (82,9%); рефлекс «ныряния» с температурой воды + 4°С (19,5%).
Эффективность вагусных проб зависит от возраста (г = -0,83 IX продолжительности приступа (г = -0,858) и давности аритмического анамнеза (г= -0,672).
4. Наиболее эффективным методом купирования трепетания предсердий 1 типа и желудочковой тахикардии на догоспитальном этапе является ЭИТ.
5. Наибольшей антиаритмической эффективностью у пациентов с фибрилляцией предсердий и трепетанием предсердий 2 типа длительностью до 24 часов обладает прокаинамид, как при пероральном (16,5%), так и при в/в применении - 95,6%. При продолжительности фибрилляции - трепетания предсердий до 72 часов у больных, не принимавших ААП перорально, эффективность восстановления синусового ритма при в/в применении прокаинамида зависит от продолжительности приступа (г = - 0,831), у пациентов, принимавших перорально ААП до начала в/в терапии, подобная зависимость не прослеживалась (г = - 0,008). Эффективность в/в применения прокаинамида зависит от характера перорального приема ААП (однократного или превентивного постоянного): при однократном приеме и продолжительности приступа до 4 часов наибольшая эффективность отмечена у больных, принявших прокаинамид (95%), а при постоянной превентивной терапии (продолжительность приступа до 24 часов) - у пациентов, принимающих пропранолол (92,3%). Наименьшая эффективность как у больных с однократным приемом (47,6%), так и с постоянной превентивной терапией (63,2%), отмечена при применении верапамила. Повторное введение прокаинамида приводит к усилению антиаритмического эффекта у 50% больных, не принимавших ААП и 74% - принимавших ААП. Комбинированная в/в терапия прокаинамидом в сочетании с верапамилом или пропранололом у больных с высокой ЧСС оказывает клинически значимое снижение степени тахисистолии, но при этом достоверно не влияет на результаты терапии.
1. Дифференциальную диагностику регулярных тахикардий с широкими комплексами <31*8 целесообразно проводить с учетом совокупности признаков, характерных для ПНЖТ (ДАА > 5 лет, отсутствие органических заболеваний, (^КЗ < 140 мсек.) или ПЖТ (впервые возникший устойчивый приступ, перенесенный инфаркт миокарда, наличие хронической постинфарктной аневризмы желудочка, (^КЗ > 140 мсек).
2. Целесообразно обучение больных с ПНЖТ алшритмированному выполнению ВП для самостоятельного купирования приступа, включая возможность применения снега (в «зимнее» время) или льда (в «летнее» время) для проведения «рефлекса ныряния» с температурой воды + 4°С.
3. Купирование ПНЖТ у больных с нестабильной гемодинамикой (САД< 80 мм.рт.ст.) в случае отсутствия сознания необходимо начинать с ЭИТ, а при сохраненном сознании - с массажа каротидного синуса в положении Тренделенбурга с последующими ЧПЭС и ЭИТ.
При САД 80 -110 мм.рт.ст. купирующую терапию ПНЖТ с узкими ОИБ у больных без предшествующей пероральной ААТ следует проводить в следующем порядке: ВП -» АТФ 10 мг -» АТФ 20 мг -» В 5 мг + мезатон 1мг -» ВП -> В 5 мг + мезатон 1мг -» ВП -» П-д 500 мг + мезатон 1 мг П-д 500 мг + мезатон 1 мг —» ЧПЭС —» ЭИТ. У пациентов с предшествующей пероральной ААТ не рекомендуется применение АТФ. Купирующую терапию с широкими ОКБ у больных без предшествующей пероральной ААТ следует проводить в следующем порядке: ВП —» АТФ 10 мг-» АТФ 20 мг-» П-д 500 мг + мезатон 2 мг -» ВП П-д 500 мг + мезатон 2 мг -» ВП -» ЧПЭС -> ЭИТ. У пациентов с предшествующей пероральной ААТ не рекомендуется применение АТФ.
При САД 120 - 160 мм.рт.ст. купирующую терапию ПНЖТ с узкими (^Ю» у больных без предшествующей пероральной ААТ следует проводить в следующем порядке: ВП -» АТФ 10 мг -» АТФ 20 мг ^ В 5 мг -» ВП -» В 5 мг мезатон 1мг -» ВП П-д 500 мг + мезатон 1 мг -» П-д 500 мг + мезатон 1 мг -» ЧПЭС —> ЭИТ. У пациентов с предшествующей пероральной ААТ не рекомендуются применение АТФ. Купирующую терапию с широкими 0>1& у больных без предшествующей пероральной ААТ следует проводить в следующем порядке: ВП АТФ 10 мг -> АТФ 20 мг -> П-д 500 мг + мезатон 1 мг -» ВП -> П-д 500 мг + мезатон 1 мг ВП ЧПЭС -* ЭИТ. У пациентов с предшествующей пероральной ААТ не рекомендуется применение АТФ.
При САД > 160 MM.pr.cr купирующую терапию ПНЖТ с узкими следует проводить в следующем порядке: МКС -> В 5 мг -> ВП В 5 мг -» ВП П-д 500 мг + мезатон 1 мг -> П-д 500 мг + мезатон 1мг-» ЧПЭС -» ЭИТ. У пациентов с широкими (>]&: МКС -> П-д 500 мг -> ВП -» П-д 500 мг + мезатон 1 мг -> ВП -> ЧПЭС -> ЭИТ.
В/в введение ААП следует проводить черта 1-2 минуты в случае неэффективности ВП. Последующие в/в введения ААП (повторное введение того же или применение другого ААП) - через 2 -3 минуты после окончания инфузии, ЧПЭС и ЭИТ - по мере готовности к их проведению.
4. Медикаментозную терапию фибрилляции предсердий — трепетания предсердий 2 типа при продолжительности приступа до 24 часов, независимо от предшествующей пероральной ААТ, а также при продолжительности пароксизма до 48 часов у больных с предшествующей пероральной ААТ рекомендуется начинать с в/в введения прокаинамида. С целью самостоятельного купирования фибрилляции предсердий — трепетания предсердий 2 типа рекомендуется пероральный прием прокаинамид а в дозе 500 - 750 мг, при неэффективности - через 1,5-2 часа, в/в введение прокаинамида в дозе до 1000 мг.
5. Купирование недифференцированных регулярных тахикардий с комплексами (£118 <140 мсек. рекомендуется проводить в следующем порядке: АТФ 10 мг —> Л —> П-д ЭИТ, а при СЩ >140 мсек.: Л -> П-д -> ЭИТ.