Пудендальная невралгия. Объяснение доктора Асси Валовской.

Привет. Меня зовут доктор Асся Валовска. Я квалифицированный анестезиолог со второй специальностью в области в алгиатрии (лечения боли) и в настоящее время я директор лечения тазовой боли в Brigham and Women's Hospital.

Анатомия

Пудендальная невралгия - это болезнь, поражающая половой нерв. Что такое половой нерв? Давайте посмотрим на анатомию и увидим, что это за нерв, который причиняет столько проблем. Половой нерв ответственен за иннервацию нашего таза. Он берет начало из кресцовых отверстий. Из этих маленьких отверстий выходят по три маленькие ветви с каждой стороны, которые объединяются в одну большую ветвь, идущую через мышцы ягодиц, вокруг eschils spine - это вот эти маленькие выступы таза с каждой стороны, идет в таз снова среди мышц, и опускается на этот маленький выступ - если вы представите, что вы сидите, вот это кости, на которых вы сидите. Нерв лежит на маленьком выступе с внутренней стороны этих костей, с каждой стороны. И затем он идет вперед и иннервирует клитор или пенис у мужчин, маленькую часть между влагалищем и прямой кишкой, и маленькая ветвь идет к прямой кишке и иннервирует внутреннюю стороны прямой кишки. Снаружи он иннервирует кожу на лобковом симфизе - это вот эта кость прямо напротив живота, он иннервирует половые губы - маленькую часть кожи между вульвой и прямой кишкой; он иннервирует вульварную вестибулу; он также иннервирует влагалище и шейку матки; он также иннервирует сфинктер уретры - маленький клапан, который закрывает отверстие из которого у женщин происходит мочеиспускание. Задняя ветвь, идущая к прямой кишке, иннервирует первые 20см внутренней части прямой кишки и внешнюю сторону ануса. Мы не должны забывать, что тут на самом деле есть еще 5 нервов, участвующих в иннервации тех же частей тела, что и половой нерв: это запирательный нерв, который выходит из этих отверстий здесь; подвздошно-паховый нерв, гипогастрический нерв, бедренный нерв, задний кожный нерв бедра. Все эти области нервов, накладывающиеся друг на друга, создают путаницу в том, какой же именно нерв является причиной болезни пациента.

Боль, ухудшающаяся при сидении в области иннервации полового нерва, поддержит диагноз, но боль от сидения может также происходить от напряженных мышц или повреждения связок таза, поэтому только этот фактор не должен быть единственным критерием для подтверждения.

Симптомы

Пациенты с пудендальной невралгией могут испытывать широкий спектр разных симптомов. Все они будут объединены в одном: это будет жгучая боль. Но боль может возникать в любом месте прохождения полового нерва. Они могут сообщать о жгучей боли в области клитора с болезненными оргазмами или частыми выделениями из клитора без стимуляции; они могут чувствовать жгучую боль в области вульвы и вульварной вестибулы, непереносимость полового акта и тяжелую диспареунию или даже боль при прикосновении. У них может быть боль при дефикации: во время дефикации или часами после. Боль часто описывают как острую, жгучую, огонь на коже с колющей и стреляющей болями внутри влагалища и ощущение чужеродного тела или теннисного мячика, застрявшего во влагалище. Обычно симптомы чужеродного тела в тазу говорят о вовлеченности дополнительных систем иннервации, что называется симпатической нервной системой, но они идут вместе с половым нервом. Нужно сказать, что половой нерв состоит из трех разных частей. Одна из них сенсорная часть, которая отвечает за ощущения прикосновения, горячего и холодного на коже и внутренних органах, представляет 70% волокон. Моторная часть полового нерва, 20% нервных волокон полового нерва, ответственна за удержание мочи и стула. И 10% волокон - это так называемые симпатические волокна, которые мы не можем контролировать - это наш мозг, работающий без вмешательств и удерживающий мочу и стул независимо от нашей воли, или так называемая автоматическая нервная система. Все три вида волокон могут участвовать в формировании болевых симптомов пудендальной невралгии.

Причины

За свою девятилетнюю практику в клинике тазовой боли, я смогла определить несколько разных причин для развития пудендальной невралгии. /сокращенно/

сайклинг (велосипедисты и занимающиеся на велотренажерах: компрессия нерва)
садоводство (люди за 70, проводящие много времени нагибаясь и приседая: растяжение нерва)
долгое сидение на твердых поверхностях (работа, медитации, перелеты: растяжение нерва)
повреждение нервов во время операции на бедре или травмы бедра, резких движений, гинекологических процедур, спорта и т.д.
ущемление нерва: гистерэктомия, операции в области таза
опухоли при раке
повреждение от радиации при химиотерапии
постгерпетическая невралгия: вспышка опоясывающего герпеса (данный вид герпеса не передается через секс, а приобретается в основном в детстве (ветрянка); у старшего поколения могут появляться волдыри в области прохождения нерва - часто их не замечают, потому что они глубоко во влагалище, или не лечат, у них разовьется постгерпетическая невралгия.

Все эти причины очень разные, но они приведут к одному - жгучей боли в области прохождения полового нерва.Еще одна группа — это атлеты — люди, выполняющие приседания и выпады, которые задействуют мышцы задней части ног, которые, к несчастью для пациентов с пудендальной невралгией, прикреплены точно к костям, где пролегает половой нерв. Развитие этих мышц приведет к напряжению мышечной обертки и стянет эту обертку вниз, в то время как выпады и приседания опять же вызовут компрессию полового нерва в выступе в так называемом l cox canal. Так что многие атлеты начнут замечать жгучую боль, утихающую после упражнений, но после игнорирования симптомов в течение нескольких месяцев, симптомы не станут утихать даже в периоды без тренировок и это будет означать начало пудендальной невралгии.

Влияние на всю жизнь пациента

Как бы я описала пудендальную невралгию? Для меня это определенно не только физический недуг, но заболевание, которой оказывает влияние на всю жизнь пациента. Пациент испытывает боль 24 часа в течение дня без отпусков. Боль превращается в работу. Им приходится страдать ежедневно, чтобы выполнять эту работу, которую они не могут прекратить. Это определенно влияет на психосоциальное благополучие пациента. Нередко пациенты впадают в депрессию от своих безвыходных симптомов, от того, что они не находят успешного лечения, и нередко от того, что они не могут иметь сексуальные отношения со своими партнерами: повреждение нерва или невралгия вызывает диспареунию. Часто пациенты отказываются от сексуальных отношений чтобы просто не испытывать боли. Часто это ведет к непониманию в паре и нередко ведет к расставанию пары.Также болезнь приводит к невозможности работать из-за невозможности сидеть в течение долгого времени. Потребность в особенных условиях, больничных днях и дополнительных выходных может приводить к потере работы. Потеря работы означает потерю зарплаты и медицинской страховки и часто пациенты не имеют возможности даже искать помощи. Гарантированная депрессия буквально закрывает порочный круг, в котором оказываются пациенты благодаря этой болезни: они больны, им больно, никто не верит им, они не могут работать, они не могут пойти на работу - их увольняют, у них нет денег, они не могут обратиться к доктору, они страдают. Я видела много пациентов в глубокой депрессии, которая в свою очередь ухудшает их боль. Порочный круг должен быть каким-то образом разорван, чтобы пациент начал выздоровление: либо найдя психологическую и психиатрическую помощь, либо какой-то способ управления или уменьшения боли.

Сложности диагностики

Так какой путь обычно проходит пациент с пудендальной невралгией? Первые симптомы жгучей боли в области влагалища или пениса приведут пациента к гинекологу или урологу. Сделают осмотр, возможно отправят на МРТ таза или другие исследования, но неизбежно ничего не найдут и гинеколог или уролог скажет, что не нашли ничего, что могло бы причинять боль. Пациента отправят к лечащему врачу. Лечащий врач решит, что пациенту нужна неврологическая или психиатрическая или психологическая консультация. И это то, как начинается путь от кабинета к кабинету для пациента с пудендальной невралгией. В конечном итоге, после того, как пациент посетил 20 разных специалистов, ему скажут, что у него ничего нет и все в его голове. Он придет домой и будет думать, я что, схожу с ума?

Как такая боль может быть в моей голове. Как это лечить, если я чувствую боль не в голове, а в тазу? В США немного специалистов, способных различить боль, идущую от органов, и боль, идущую от нервов. Эта задача была взята клиниками, лечащими боль, но, к сожалению, в клиниках, лечащих боль, тоже немного специалистов, обученных понимать тазовую боль. Сложно установить, что именно вызывает боль в тазу, просто потому что там находится большое количество органов, мышц, скелетных тканей, наложенных друг на друга. Поэтому тяжело понять в чем причина боли только по описанию пациента. Очень часто исследования таза, отображения таза, колоноскопии, эндоскопии… не могут подтвердить никакой диагноз. И это ведет к первому правилу в лечении тазовой боли: верить своим пациентам. Если к вам приходит пациент, и говорит, что у него болит таз, не говорите ему, что он сумасшедший и все в его голове. Просто начните исследовать и убедитесь, что вы найдете причину боли. Лечение пациентов с пудендальной невралгией требует сострадания и понимания. Не только потому что боль постоянная, но также потому что пациенты сталкиваются со многими проблемами на многих уровнях жизни: сексуальном, профессиональном, личном, и им нужна поддержка.

Лечение пудендальной невралгии

Лечение пудендальной невралгии сложное и может потребовать участия нескольких врачей разных специальностей. После того, как поставлен диагноз, обычно предпринимаются попытки лечить пудендальную невралгию невропатическими препаратами, которые представлены двумя группами: антидепрессанты и антиконвульсионные. Самые известные препараты из этих двух групп - Нейронтин (Лирика) и Симбалта (Нортриптилин). Нередко пациент начнет с одного препарата, и после нескольких месяцев ему добавят второй, потому что кумулятивный эффект от двух препаратов бывает лучше, чем эффект от одного препарата. Могут также назначаться миорелаксанты, если есть подозрение, что спазмированные мышцы ведут к компрессии нерва в половом канале или другом костном выступе. Может быть полезной физиотерапия, потому что напряженные мышцы тазового дна так же могут вызывать ущемление или компрессию нерва. Широко признается помощь нервных блокад - это, кстати, один из диагностических критериев: если пациент реагирует на блокаду облегчением боли, то это не только лечение, но еще и подтверждение диагноза. Все процедуры в области лечения боли носят одновременно терапевтический и диагностический характер. Нервные блокады могут дать облегчение боли на определенный срок в зависимости от особенностей организма и случая конкретного пациента, и того, как долго существовала боль. Одни пациенты испытывают значительное облегчение боли в течение нескольких месяцев, другим нужно блокировать половой нерв чаще. Медикаменты, которые обычно используются, - небольшие количества стероидов и местных анестетиков, вводимых через тонкую иглу в области прохождения нерва. Также существует процедура, которая называется Стимуляция спинного мозга или Стимуляция периферического нерва, которая все время стимулирует нерв и не позволяет сигналу боли дойти до мозга, что дает облегчение боли. Не всем пациентам помогает такая процедура, но у пациентов, которым помогает, появляются большие промежутки времени, когда они не чувствуют боли. Хорошие результаты достигаются хирургическим высвобождением полового нерва у пациентов с доказанным ущемлением нерва, но не у всех пациентов, испытывающих боль, ущемление полового нерва. Некоторые пациенты могут испытывать боль из-за растяжения нерва или постгерпетической невралгии, и им высвобождение полового нерва не поможет. Психологическое лечение будет основным поддерживающим лечением для пациентов с пудендальной невралгией. Врач, который лечит боль, должен обращать внимание на признаки углубляющейся депрессии, задавая вопросы о суицидальных мыслях и вмешиваясь при любых даже слабых признаках таких мыслей: пациенты должны принимать психотические препараты, проходить психиатрическое лечение - лучше всего с психиатром, квалифицированным в области боли, если такой есть там, где проживает пациент. Большой процент пациентов не сможет найти никого, кто понимал бы их заболевание и, соответственно, не получит нужное лечение. Это отобьет всякое желание дальше искать помощь и они будут либо страдать дома, либо впадут в такую депрессию, что нужно будет лечить острую психиатрическую проблему, и только потом внимание будет обращено на тазовую боль. Но в последние 5-6 лет врачи стали обращать большее внимание на боль как на реальный симптом, и есть надежда, что тазовой боли будет так же уделяться больше внимания.

Сложности лечения

Лечение пудендальной невралгии - очень сложная задача. Не только потому что это заболевание мало понятно медицинскому сообществу, но также потому что существующие методы и инструменты могут дать облегчение боли только до определенной степени. Не каждый врач понимает, что такое пудендальная невралгия, и не каждый врач, лечащий боль, хочет ей заниматься. Не существует формального обучения, как распознать и лечить тазовую боль. В медицинских школах нет образовательных программ, посвященных этой сложной задаче. Нам нужно учить неврологов и гинекологов тому как понимать боль. Когда пациент приходит к терапевту или урологу и говорит: “у меня жгучая боль, когда я сижу”, врачи не знают, что это значит, их даже не обучали тому, как понять, что жгучая боль может быть вызвана ущемлением нерва или раздражением нерва, или мышцы тазового дна настолько напряжены, что постоянно спазмированны и вызывают такие ощущения жжения. Нам нужно выпытать у пациента, какие именно у него симптомы, какого характера жжение. Жжение снаружи? Если я к вам прикоснусь, вам будет больно? Если я надавлю, будет больнее снаружи или внутри? Я не думаю, что врачей обучают дифференцировать эти виды боли. Вот почему я считаю, что здесь нужен врач, лечащий боль (pain physician), который был обучен, в чем разница боли, вызываемой разными причинами, и как соответствующе ее лечить. Потому что жгучую боль, вызванную напряженными мышцами, нужно лечить одними препаратами, возможно, физиотерапией и массажем, а жгучую боль, вызванную раздражением нерва, нужно лечить невропатическими препаратами и инъекциями. И в этом разница. Врач, лечащий боль, не только понимает разницу в боли, вызываемой разными органами, но также может установить, какая часть органа или ткани вызывает боль. Моя цель — создать настоящую клинику лечения тазовой боли, в которой врачи преданны делу понимания и лечения всех аспектов тазовой боли — не только пудендальной невралгии, но всего остального, что может вызывать боль. Такие врачи могут приходить из анестезиологии — врачи такие как я, которые понимают работу анестетиков и медикаментов и работу нервов. Но врачи также приходят из гинекологии, понимающие, как как работают органы и мышцы тазового дна, и из урологии, принося знания о том, как работают мочевой пузырь, почки и уретра. Иметь всех этих специалистов под одной крышей, вместе с хорошим физиотерапевтом тазового дна, психиатром, и доступом к ресурсам социальных работников — это идеал клиники по лечению пудендальной невралгии или тазовой боли. […]

Потому что пациенты действительно страдают. Я вижу разные типы боли: я вижу пациентов с головными болями, болями в пояснице, но никакая боль не сравнится с тазовой болью. Одна из причин того, что тазовая боль приносит больше страданий, чем другая, — в том, что все нервы в тазу от природы связаны со всеми структурами мозга, такими как лимбическая система, где пациенты чувствуют эмоции. У таза по жизни есть одна задача — размножение. Размножение требует много страсти — вот почему все органы связаны через спинной мозг со структурами мозга, отвечающими за взрыв чувств. Это делает тазовую боль действительно эмоциональной, глубоко эмоциональной. Такая боль делает пациентов более склонными впадать в депрессию, приносит больше отчаяния.

Существует потребность в мультидисциплинарной клинике лечения тазовой боли, нужно обратить на это внимание.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎