Рахит витамин D дефицитный. Рахит витамин D зависимый, D резистентный. Этиология.Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Профилактика. Лечение.

Рахит – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма. У подростков и взрослых при дефиците Vit D – «остеопения» (остеопороз, остеомаляция, фиброзно-кистозный остит).

Этиология.

Первичный VitD-дефицитный рахит

Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе. 90% D3 (холекальциферола) синтезируется в коже. Загрязненность атмосферы => большинство лучей просто не доходит до земли.
Пищевые факторы.

- Дети на искусственном вскармливании неадаптированными смесями (в которые не добавлен витамин D)

- Длительно находящиеся на молочном вскармливании. В 1л женского молока – 40-70 МЕ, в коровьем – 5-40 МЕ. + с поздним введением прикормов. Для сравнения – в 1 грамме желтка – 140-390 МЕ.

- Получающие вегетарианские прикормы без достаточного кол-ва животного Б

- Питание, не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи. В злаковых много фитиновой кислоты и лигнина, которые связывают кальций и витамин Д в кишечнике => избыток каш тормозит их всасывание. Во многих овощах и коровьем молоке много фосфатов => тормозят всасывание кальция (оптимальное соотношение Ca : P д.б. 1 : 1,5 – 2,0).

3) Перинатальные факторы. Недоношенность, т.к. наиболее интенсивное поступление Ca и P к ребенку происходит в последние месяцы беременности. У него при рождении только 10-15% Ca и P в сравнении с доношенным, у них намного выше суточная в них потребность. Потому рожденным до 30 недель необходимы добавки солей кальция и фосфора. Плацентарная недостаточность. При рождении повышенная кальциурия, меньше фосфора в крови. Нерациональное питание и режим беременной. Меньшие запасы у ребенка при рождении витамина Д, кальция, фосфора => более раннее возникновение рахита и у доношенного ребенка.

Вторичный витамин Д-дефицитный и минералодефицитный рахит

С-мы мальабсорбции и мальдигестии (целиакия, муковисцидоз, другие поражения pancreas). Нарушена утилизация Ж пищи => нарушено всасывание витамина Д. + экссудативная энтеропатия, хронические заболевания кишечника, недостаточная активность лактазы, массивные и длительные дисбактериозы кишечника с диареей.
Хронические заболевания печени и почек. Снижение образования в них активных метаболитов витамина Д. Часто рахит при холестатических процессах
Ятрогенные факторы: длительное назначение противосудорожных (фенобарбитал) приводит к ускоренной метаболизации активных форм витамина Д и вызывает его эндогенный дефицит. БЛД с длительным применением диуретиков и парентеральным питанием. Некротизирующий энтероколит.
Экологические факторы. Избыток в воде и еде стронция, свинца, цинка => замещение ими кальция в костях. В СПБ в воде мало кальция (и соответственно в овощах).
Психосоциальная депривация и недостаточная двигательная активность. Кровоснабжение кости повышается при мышечной деятельности!
Наследственные аномалии обмена витамина Д и кальциево-фосфорного обмена (будет ниже)
Наследственные аномалии обмена веществ (цистинурия, тирозинемия)
Остеопения у детей с очень низкой массой тела при рождении
Полигиповитаминозы
Хронические инфекционные процессы

Патогенез.

МЕТАБОЛИЗМ VIT D, ОБМЕН КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА

В коже образуется 90% витамина D: 7-дигидрохолестерин под влиянием УФ à Д3 (холекальциферол). Из него активные метаболиты.

Остальное: витамины Д2 (эргокальциферол, больше длительность полужизни, 18-31 день) и Д3 с пищей à всасываются в кишечнике в присутствии желчных кислот à также идут на путь активных метаболитов

Активные метаболиты: 1,25-дигидрохолекальциферол и 24,25-дигидрохолекальциферол (синтез в проксимальных канальцах почек). 25-гидрохолекальциферол (промежуточный) – в печени (синтез его активизируется гипокальциемией, гиперпаратиреоидизмом, дефицитом витамина Д). Эти же факторы (плюс гипофосфатемия) стимулируют синтез в почках 1,25(OH)2D3. В условиях нормо- и гиперкальциемии в почках синтезируется преимущественно 24,25(ОH)2D3.

25(OH) – 10-50 нг/мл. Длительность полужизни в среднем 21-25 дней.

1,25(OH) – 30-50 пг/мл (в 1000 раз меньше, но намного более активный). 5-8 часов. Активность 1-гидроксилазы в почках, превращающей 25 в 1,25 зависит от присутствия паратгормона, витаминов C, B2, E. Потому гиповитаминозы способствуют развитию рахита.

Функции витамина D – 1,25(ОH)2D3

стимулирует всасывание кальция в кишечнике (влияние на экспрессию гена, отвечающего за синтез энтероцитом кальцийсвязывающего белка); параллельно стимулируется всасывание фосфора.
стимулирует минерализацию кости (активация синтеза остеокальцина; цитратов на границе кость-кровь – цитраты облегчают транспорт Ca в кость); но в условиях снижения кальция активирует резорбцию, ремоделирование кости (активация остеокластов).
стимуляция синтеза ГАГов в хондроцитах, их способности связывать Ca.
увеличивает реабсорбцию Ca и P в почках
стимулирует вхождение в мышцы кальция à мышечное сокращение
усиливает противоинфекционный иммунитет, антипролиферативная и иммуносупрессивная активность; стимуляция синтеза инсулина; снижение образования ренина в почках.

Функции паратгормона

выход кальция из кости в кровь; стимуляция остеокластов и резорбции кости
стимулирует синтез 1,25 из 25 в почках (активация 1-альфа-гидроксилазы)
увеличивает реабсорбцию Ca и Mg в почках
повышает экскрецию фосфатов и бикарбонатов с мочой. Именно из-за этого гипофосфатемия и метаболический ацидоз при рахите.

Функции тиреокальцитонина.

усиливает отложение кальция в кость, подавляет активность остеокластов
уменьшает уровень кальция в крови

Недостаток 1,25 à снижение всасывания Ca в кишечнике, уменьшение фиксации его в костях, снижение синтеза цитратов в тканях. Гипокальциемия à усиление функции паращитовидных желез! Гиперпаратиреоз, недостаток витамина Д à выделение с мочой аминокислот, особенно гидроксипролина (аминоацидурия), нарушение структуры коллагена.

Нарушение оссификации при рахите происходит в зонах роста – рассасывание эпифизарных хрящей, нарушение эпифизарного роста кости, метафизарное разрастание остеоида, утолщение зон роста.

3 варианта течения рахита: кальцийпенический, фосфопенический, рахит без изменений Ca и P в крови. Кальцийпенический – значительная гипокальциемия, высокий уровень паратгормона и низкий кальцитонина, кальцийурия, цАМФ с мочой. Фосфопенический – выраженные гипофосфатемия, гиперфосфатурия, очень высокие уровни ПГ и кальцитонина, в моче цАМФ и цГМФ. Без изменений кальция и фосфора – только умеренно повыш. ПГ.

Недостаток витамина Д à Снижение всасывания кальция в кишечнике à гипокальциемия à стимуляция паращитовидных желез à стимуляция остеокластов и торможение остеобластов à деминерализация кости и нарушения костеобразования.

Стимуляция паращитовидных желез à снижение реабсорбции фосфатов в почках à гиперфосфатурия и гипофосфатемия à нарушение других видов обмена веществ à аминоацидурия à нарушение синтеза коллагена à нарушения костеобразования

Стимуляция паращитовидных желез à бикарбонаты с мочой à ацидоз à мышечная гипотония.

Нарушение белкового и других обменов веществ à нарушения НС, ЖКТ

Классификация.

По периоду болезни: начальный, разгара, репарации, остаточных явлений
По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая (соответственно I, II, III)
По характеру течения: острое, подострое, рецидивирующее.

Клиника.

Начальный период. Отчетливо с 3-4 месяцев. Симптомы могут начаться с 1-1,5 месяцев. Беспокойство, пугливость, гиперестезия, капризы, снижение аппетита, нарушения сна, частые вздрагивания. Красный дермографизм, потливость (липкий, с кислым запахом). Сильно потеет волосистая часть головы, облысение затылка. R изменения отсутствуют. Такая картина – рахит I степени. М.б. мышечная гипотония, запоры, небольшая податливость краев большого родничка.

Кровь: гипофосфатемия, нормокальциемия, ацидоз, ↑ ЩФ.

Моча: резкий запах. ↑ аммиака, а/к, фосфора, цАМФ.

Период длится 1,5 недель – 1 месяц. Далее переходит в период разгара.

4 группы поражений костной системы:

симптомы остеомаляции (преобладают при остром течении). Податливость краев родничка, костей черепа, краниотабес, брахицефалия, деформации костей черепа, конечностей, ключиц.
симптомы остеоидной гиперплазии (при подостром). Лобные и теменные бугры, четки, браслетки, нити жемчуга
симптомы гипоплазии костной ткани. «Коротконогость» из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание зубов, позднее закрытие родничков
костные деформации, обусловленные мышечной гипотонией – кифоз, сколиоз, лордоз, килевидная грудь с развернутой нижней апертурой.

Размягчение плоских костей черепа – краниотабес. Уплощение затылка, асимметрия головы, брахицефалия. Выступают лобные и теменные бугры. Окружность обычно увеличена (гипертензионно-гидроцефальный синдром). М.б. седловидный нос.

Утолщения на границе костной и хрящевой ткани (остеоид): рахитические четки.

Гаррисонова борозда (по линии прикрепления диафрагмы), килевидная грудь. Рахитический кифоз. Когда начнет ходить – м.б. лордоз, сколиоз.

Рахитические браслеты, нити жемчуга (пальцы). Чаще варусная деформация ног, реже вальгусная. Плоскостопие. Закрытие большого родничка в 1,5-2 года и позднее. Прорезывание зубов с опозданием, часто кариес, дефекты эмали.

Мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: вялость, разболтанность суставов, лягушачий живот, позже держат голову, встают и ходят. Нарушены состояние печени, ЖКТ, Б и Ж обмены, имеется клиника дефицита витаминов А, С, Е, группы В, Cu, Zn

Предрасположены к пневмонии! (деформация грудной клетки, гипотония мышц)

Гипохромная анемия из-за дефицита Fe, а/к. Увеличение л/у, селезенки.

Исчезают признаки активного рахита (НС, мягкость костей, мышечная гипотония, анемия).N-ся фосфор в крови, хотя может еще оставаться гипокальциемия.

Период остаточных явлений.

Дети 2-3 лет. Нет признаков активного рахита, в крови все N. Налицо перенесенный рахит II-III степени.

Диагностика.

Фосфор: норма у детей до года 1,5-1,8 ммоль/л. Может снижаться до 0,65 и ниже.

Кальций: норма 2,2 – 2,7 ммоль/л. М. снижаться до 2,0-2,2. В начальном периоде и разгара может быть нормокальциемия.

Соотношение кальций:фосфор в норме 2:1. В периоде разгара оно 3:1 – 4:1.

↑ЩФ выше 400 ЕД/л. Цитрат: ниже 62 ммоль/л.

Моча: ↑а/к, фосфора и кальция. Аминоацидурия и кальциурия >10мг/кг/сут.

Рентген: в местах наиболее интенсивного роста появляется и усиливается остеопороз. Зона обызвествления становится горизонтальной, сглаживается, делается неровной, бахромчатой. Расширенный метафиз. Эпифиз – блюдцеобразная форма. Точки окостенения костей запястья, ядра головок длинных трубчатых костей – появляются вовремя, но видны менее отчетливо. Нередко поднадкостничные переломы. При тяжелом рахите – ложные переломы (зоны перестройки Лозера – поперечные прозрачные зоны). Периостоз (продольная полоска просветления). В начальном периоде – лишь незначительный остеопороз.

Рахит I – клиника начального периода (см.выше) + незначительный остеопороз

Рахит II – умеренные изменения костной системы и внутренних органов

Рахит III – выраженные деформации, тяжелые поражения НС и внутренних органов, тяжелая анемия, отставание в физическом и ПМ-развитии.

Острое течение – неврологические симптомы, остеомаляция

Подострое – симптомы остеоидной гиперплазии; поражения костей в разные периоды жизни на 1 году (череп в первые 3 месяца, грудная клетка 3-6 месяцев, ноги – 6-12 мес)

Рецидивирующее – клинические, лаб. и R признаки активного рахита у ребенка с R данными за закончившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления)

Дифференциальный диагноз.

Врожденный витамин D-зависимый рахит

Синонимы: псевдовитD-дефицитный, гипокальциемический витD-резистентный рахит.

— аут-рец з-е, в основе которого лежит дефект 1-α-гидроксилазы в почках → нарушение синтеза l,25 D3.

С первых месяцев признаки цветущего рахита

Выраженные смт гипокальциемии — ↑ возбудимость, тремор, раздражительность, судороги, дети обычно апатичны, лежат на спине из-за мышечной слабости и боли в костях, в дальнейшем могут быть такими же, как и при классическом рахите — «рахитический череп», «четки», «браслетки», варусная деформация костей конечностей, «рахитические» деформации грудной клетки, гипоплазия зубной эмали, а так же классические признаки рахита на Rg костей.

Много псевдопереломов Лозера.

Кровь: ↓ l,25 D3 (очень низкий или 0), гипокальциемия, ↑ ПТГ, ↑ активности ЩФ, гиперхлоремический ацидоз, гипоцитриемию, N или несколько ↓ концентрации фосфора в сыворотке.

Моча: ↓ кальция, ↑ аминокислот, цАМФ.

Заместительная терапия кальцитриолом (оксидевит 0,5-3 мкг/сут)

Крайне редко – высокие дозы вит Д (30 000-500 000 МЕ/сут)

Са, Р, цитратная смесь

При своевременно начатом лечении — прогноз хороший, дети нормально растут.

— аут-рец з-е, хар-ся резистентностью рецепторов органов-мишеней к кальцитриолу.

Клиника: с первых месяцев цветущий рахит (см I тип) + у большинства больных имеется тотальная алопеция и резко замедлен рост тела.

Кровь: l,25 D3 N(!), гипокальциемия и гипофосфатемия сохраняются.

Лечение: высокие дозы кальцитриола.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике.

Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет)

Нарушение транспорта фосфатов в проксимальных канальцах почек.

Дефект: нарушение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, ↓ активности превращения 25(OH)D3 в l,25 D3.

Клиника: проявляется на 2-м году жизни, когда ребенок начинает ходить, варусные деформации ног, утиная походка, боли в голенях, быстрая утомляемость, низкий рост.

Кровь: гипофосфатемия, Са N/слегка ↓, ↑ ЩФ.

Моча: фосфатурия > 20 мг/кг/сут.

Ф-я почек сохранна.

Клиника: см Х-сц., деформации менее тяжелые, телосложение астеническое, выраженной низкорослости нет.

реабсорбция фосфатов в почках улучшается под влиянием ПТГ.

Аутосомно-рецессивный с гиперкальциурией

Клиника: см ранее, + мышечная слабость и остеопенические изменения на Rg.

Кровь: гипофосфатемия, ↓ ПТГ, ↑ кальцитриола.

Моча: гиперфосфатурия, гиперкальциурия.

Активные метаболиты вит Д3 (кальцидиол 1-1,5 мг/сут, оксидевит 0,5-2 мг/сут, кальцитриол 0,5-1 мг/сут).

Фосфаты (фосфатный буфер 10-20 мл внутрь 5р/сут, редукто-специале).

Консервативная терапия пожизненная.

Остальное: рекомбинантный гормон роста, миокальцик (кальцитонин лосося, 50-200 МЕ/сут интраназально), хирургическая коррекция ортопедических нарушений.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони

(глюко-амино-фосфат-диабер, почечны нанизм с витДрезистентным рахитом).

Первичный вариант – генерализованная проксимальная тубулопатия, обусловленная наследственным снижением реабсорбции глюкозы, АК, фосфатов, бикарбонатов.

Вторичный вариант – при метаболических нарушениях (окулоцеребральный сдм, гликогеноз, галактоземия, фруктоземия), при приобретенных з-ях (множ. миелома), при отравлениях солями тяжелых Ме.

Клиника: рахитические деформации скелета, задержка роста, полиурия, дегидратация.

Кровь: гипофосфатемия, нормо/гипокальциемия, ↑ЩФ.

Моча: гипераминоацидурия, глюкозурия, фосфатурия, бикарбонатурия, следовая протеинурия.

Резистентность к обычным дозам вит Д.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Клиника слабая, лабораторно, как болезнь.

Глюкозурия
Фосфатурия
Аминоацидурия
Гипофосфатемия
Ацидоз (↓реабсорбции бикарбонатов)

Не хватает к.-л. признака

Ликвидировать ацидоз
Глюкозурия и аминоацидурия специяального лечения не требуют

Прогноз: неблагоприятный. Исход всегда в ХБП.

Почечный канальцевый ацидоз

- ТП, возникающая в результате дефекта реабсорбции бикарбонатов (НС ) в проксимальных извитых канальцах или дефекта секреции водородных ионов (Н+) в дистальных канальцах почек, проявляющаяся метаболическим ацидозом.

Дистальный ПКА I-типа (сдм Баттлера-Олбрайта)

Наследуется аутосомно-доминантно, аутосомно-рецессивно.

Дефект ацидогенеза локализован в дистальном канальце почек.

Характеризуется: полиурией, полидипсией, двусторонним нефрокальцинозом, щелочной реакцией мочи, гипокалиемический гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Клиника: рахитические деформации, с возрастом прогрессируют, относительно большая голова, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, вальгусное искривление нижних конечностей, низкий рост (+↓СТГ), м.б. задержка умственного развития, агрессивность и раздражительность.

Метаболический гиперхлоремический ацидоз, щелочная р-я мочи, гипокалиемия, двусторонний нефрокальциноз.

Лабораторно: гиперхлоремия, ↓К, ↓Na, Са - , Са – N или ↓, ↓Р.

Бикарбонат натрия под контролем КОС крови,
Препараты Ca и K, активные метаболиты витД,
При развитии нефрокальциноза – трилон-Б (электрофорез на область почек).

Проксимальный ПКА II-типа (сдм Лайтвуда)

Наследуется аут-дом, аут-рец, м.б. спорадическим.

Дефект реабсорбции бикарбонатов (НС ) в проксимальных канальцах.

Проявляется рано (с 3 месяцев)

Характеризуется: задержка роста, метаболический ацидоз с гипокалиемией, анорексия, упорные запоры, рахитические девормации, мышечная гипотония, немотивированные подъемы температуры, обезвоживание.

Нефрокальциноз не характерен.

Лабораторно: метаболический ацидоз, нормокалиемия, рН мочи вариабельна, суточная экскреция с мочой калия, кальция, цитратов м.б. увеличена, но, как правило, в норме.

Лечение: по схеме, цитраты, бикарбонаты.

Поражение глаз при рецессивной форме: глаукома, катаракта, у старших детей - кератопатия.

Комбинированный ПКА III типа c остеопорозом

Клиника: задержка роста и умственного развития, рахитические деформации, выраженный остеопороз (до переломов), нефрокальциноз, глухота.

КОС: гиперхлоремический, гипокалиемический метаболический ацидоз.

Экскреция бикарбонатов с мочой ↓. рН мочи < 5,5

ПКА IV типа с гиперкалиемией

Вторичный обусловлен дефицитом минералокортикоидов или резистентностью рецепторов к альдостерону + гиперкалиемия.

Проявляется в младенческом фозрасте.

Клиника: эпизоды гипертермии, гиперкалиемии с метаболическим ацидозом.

Не бывает рахитических деформаций и нефрокальциноза.

Экскреция аммония с мочой снижена, рН < 5,5.

Концентрация бикарбонатов в плазме крови нормальная, реабсорбция бикарбонатов в канальцах снижена.

Экскреция кальция и цитратов в норме.

Лечение ПКА: цитраты, бикарбонаты.

Гипофосфатазия

Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание.

Типичный признак очень низкая активность ЩФ в крови (м.б. единственным).

Иногда при У3И у плода или сразу при рождении отмечают уменьшение длины трубчатых костей, изъеденность их концов на Rg, выраженные нарушения оссификации всех частей скелета. Гиперкальциемия, нефрокальциноз, почечная недостаточность.

Поздней гипофосфатазии характерно: искривления ног, низкорослость и проявления рахита из-за на рушения оссификации в хондроцитах эпифизарных зон, разрежение костей черепа, переломы, боли в костях.

Первичная хондродистрофия (метафизарная дисплазия)

Низкорослость, укорочение конечностей, деформации позвоночника и иногда лица. Описаны несколько евариантов, но при всех — уровни Са и Р в крови и моче, метаболитов вит D и активность ЩФ нормальные, Rg выявляют расширение метафизов трубчатых костей.

Гиперфосфатазия

Проявляется в возрасте 2-3 лет: болезненные деформации конечностей, приводящие к нарушениям походки, переломам, килевидная грудная клетка, кифосколиоз, разрушение ребер, утолщение костей свода черепа.

Пролиферация остеоида под надкостницей вызывает ее отслоение, деформацию и утолщение диафизов, что сочетается с остеопенией.

Rg: структура кости неоднородна — плотные участки сочетаются с участками полностью деминерализованной кости.

Концентрации Са и Р в крови нормальные, а активность ЩФ — высокая, также как и лейцинаминопептидазы в моче.

Врожденная ломкость костей

Нарушение ф-и остеобластов → нарушение эндостального и периостального окостенения; энхондральное костеобразование протекает нормально.

Длинные кости нормальной длины, но тонкие, бедные известью и очень ломкие.

При osteogenesis imperfecta (тип Вролика) дети нередко рождаются с многочисленными переломами длинных костей и ребер, с уже внутриутробно образовавшимися костными мозолями. После рождения переломы возникают без видимой причины или при самых незначительных манипуляциях.

На месте переломов сравнительно быстро образуются костные мозоли. В результате переломов конечности нередко кажутся короткими (ложная микромелия), со значительными деформациями; кожа над ними собирается в складки.

Череп мягкий, напоминает каучуковый мешок, на котором прощупываются отдельные костные пластинки; роднички и швы широкие.

Эти дети, как правило, нежизнеспособны; некоторые авторы называют этот порок osteogenesis imperfecta letalis.

При osteopsathyrosis (osteogenesis imperfecta tarda — тип Лобстейна) переломы появляются позже и наблюдаются в меньшей степени. Характерны голубые склеры, желтые, иногда фиолетовые, опалесцирующие зубы; позже в результате отосклероза возникает глухота; иногда имеются застойные соски зрительных нервов. Мышцы вялые, суставы расслабленные.

Эффективного лечения нет. Назначают общеукрепляющие средства (рыбий жир, кальций, витамины), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), а также тирокальцитонин.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎