Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции в лечении и профилактике инфекционных эндокардитов
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции в лечении и профилактике инфекционных эндокардитов
ШЕЛКОВСКИЙ Владимир Николаевич
ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОЧАГОВ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ
14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 1999 г.
Работа выполнена в Военно-медицинской академии
доктор медицинских наук профессор
член-корреспондент РАМН профессор
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук профессор,
ЛИМБЕРГ А. А. КУТУШЕВ Ф.Х.
Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.
Защита состоится "25" октября 1999 г.
в _12_ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.03. в
Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.
Автореферат разослан " _24_ " сентября 1999 г. Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Взаимосвязь различных видов хронических очагов одоитогенной инфекции (ХООИ) с заболеваниями внутренних органов продолжает оставаться важной проблемой до настоящего времени (Энтин Д.А., 1935; Рабинович А.С., I960; Балин В.Н., 1979; Сененко А.Н., 1980; Рыбаков А.И., Челидзе JI.H, 1984; Овруцкий Г.Д., 1993; Шевченко Ю.Л. и соав., 1987, 1996). В развитии инфекционного эндокардита (ИЭ), как первичного (1 ИЭ), так и вторичного (2 ИЭ) важное место занимают очаги одоитогенной инфекции и транзиторная бактериемия, связанная со стоматологическими операциями особенно у пациентов с факторами риска его развития - это ранения сердца, ревматические и врожденные пороки сердца. Продолжает оставаться высокой распространенность периапикальных очагов инфекции, которая встречается от 75 до 88,3% случаев (Еюровский Е.В., 1998), в связи с чем проблема хирургической санации ХООИ, особенно у больных ИЭ, как при консервативном его лечении, так и при оперативном остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего исследования (Спасокукотский А.Ю.,1983; Шевченко IO.JI., 1986, 1996; Шевченко ЮЛ., Матвеев С.А.,1996; Черепанин И.М., 1999; Ledley G.S., 1992; Vlessis А.А. et. al, 1996).
Продолжает оставаться высокой госпитальная летальность, как при консервативном, так и при оперативном лечении ИЭ: она составляет от 17% до 74% случаев (Де Беки М.Е, Петровский Б.В., 1980; Соловьев Г.М, 1984; Шевченко Ю.Л, 1986; Шевченко Ю.Л, Хубулава Г.Г, 1996; 1977; Van Reyn С.Е. et al, 1994). Важным является то обстоятельство, что среди больных ИЭ преобладают лица молодого и среднего возраста, вследствие
чего проблема лечения и профилактики ИЭ приобретает и социальное значение.
В современных условиях растёт и военно-медицинское значение этой проблемы, что связано, прежде всего, с расширением объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и широким применением инвазивных методов диагностики и лечения - внутривенных инфузий, длительной катетеризации магистральных сосудов, ангиографических исследований, протезирования кровеносных сосудов и пр. В этих случаях появляется реальная опасность возникновения ИЭ, являющегося разновидностью ангиогенного сепсиса, как следствие применения этих методов, или как осложнение ранений сердца. Тревожит и то обстоятельство, что возрастает количество случаев заболеваний ИЭ, связанных с наркоманией (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996).
Между тем, уже ранние наблюдения отечественных кардиохирургов (Шевченко Ю.Л. и соав., 1987), одними из первых приступивших к практическому решению сложнейшей проблемы гнойно-септической кардиохирургии - комплексному лечению инфекционных эндокардитов, установили положительное влияние хирургической санации полости рта на течение клинического процесса при консервативном и хирургическом лечении инфекционных эндокардитов. Именно эти наблюдения побудили нас углубленно изучать данную проблему. Мы учитывали, что до настоящего времени все еще отсутствуют исследования, в которых была бы установлена прямая зависимость развития первичного и вторичного инфекционного эндокардита и послеоперационных осложнений у больных, имеющих сопутствующие хронические очаги одонтогенной инфекции.
Не решен до конца вопрос, когда лучше проводить хирургическую санацию полости рта: до операции на сердце, во время ее или после операции и прохождения курса реабилитационного лечения. Несмотря на имеющиеся многочисленные литературные сведения о широкой распространенности одонтогенной инфекции у кардиологических больных, до настоящего времени еще нет общепризнанных практических рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с высоким риском его возникновения. Именно эти обстоятельства и обуславливали актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать оптимальные методики хирургической санации хронических очагов одонтогенной инфекции и изучить их эффективность при хирургическом и консервативном лечении инфекционных эндокардитов.
1. Изучить частоту и структуру хронических очагов одонтогенной инфекции у больных инфекционным эндокардитом.
2. Определить возможную взаимосвязь хронических очагов одонтогенной инфекции с инфекционным эндокардитом.
3. Разработать методику симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции в зависимости от тяжести соматического состояния больных инфекционным эндокардитом.
4. Усовершенствовать методику профилактики развития инфекционного эндокардита у пациентов группы риска и с искусственными клапанами сердца при стоматологических операциях.
Научная новизна исследования. Установлена непосредственная
взаимосвязь хронических очагов одонтогенной инфекции с инфекционным
эндокардитом. Впервые определена частота и структура хронических 1201
очагов одонтогенной инфекции и определена их роль в этнологии, течении и прогнозе инфекционного эндокардита и эндокардита клапанного протеза.
Микробиологическими исследованиями доказано, что одонтогенные очаги инфекции могут являться непосредственной причиной развития инфекционного эндокардита. Предложена методика симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных тяжелой формой ИЭ, снижающая вероятность рецидива и развития инфекционного эндокардита клапанного протеза (ИЭКП).
Усовершенствована методика профилактики развития ИЭ в группе повышенного риска (врожденные и ревматические пороки сердца), а также ИЭКП при стоматологических операциях.
Практическая значимость работы. Разработанная и апробированная методика симультанной хирургической санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных инфекционным эндокардитом во время операции на сердце, проводимой по жизненным показаниям, позволяет снизить риск развития вторичного эндокардита, связанного с одонтогенной инфекцией.
Метод бактериологического исследования крови, одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции позволяет установить корреляцию между наличием хронических одонтогенных очагов инфекции и развитием инфекционных эндокардитов.
Предложенные схемы антибактериальной профилактики ИЭ у больных в группе риска (больные с врожденными и ревматическими пороками сердца, больные с ранениями сердца и его последствиями) во время стоматологических хирургических операций снижают вероятность развития 2ИЭ и ИЭКП.
Положения, выносимые на защиту.
1. Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении ИЭ оправдана и рациональна, так как обеспечивает безопасность кардиохнрургического вмешательства, проводимого в условиях искусственного кровообращения на фоне повышенной бактерицидности крови и мероприятий по оптимизации гемодинамики, способствуя тем самым более благоприятному послеоперационному течению и профилактике рецидива основного заболевания.
2. Предложенные и внедренные схемы химиопрофилактики ИЭ, связанного со стоматологическими операциями, способствуют снижению риска развития 1ИЭ и 2ИЭ.
3. Сравнительная оценка эффективности санации хронических очагов одонтогенной инфекции при консервативном и хирургическом лечении ИЭ показала, что радикальная санация полости рта с целью устранения ХООИ способствует более эффективному лечению больных и снижает риск развития рецидива основного заболевания в послеоперационном и реабилитационном периоде.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиниках сердечнососудистой хирургии, торакальной хирургии, в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии и в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ.
По теме диссертации зарегистрировано 7 рационализаторских предложений. э *
Публикации и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на: секции хирургической стоматологии Ленинградского научного общества стоматологов (1985), научно-практической конференции врачей ГКВГ им. Н.Н.Бурденко (1985), Ленинградском научном кардиологическом обществе им. Г.Ф.Ланга (1986), научной конференции «Актуальные вопросы современной диагностики и лечения» (1987), пленарном заседании научного общества стоматологов Ленинграда и области (1986,1996), конференции к 100-летию со дня рождения Д.А.Энтина (1988), научно-практической конференции к 100-летию М.В.Мухина (1997). По теме диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ и внедрено 15 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 253 названий работ, из них 136 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 170 страницах, в том числе на 146 страницах основного текста, и содержит 10 фотографий 2 рисунка, и 36 таблиц.
Материалы н методы исследования. В основу исследования положены результаты анализа 196 больных ИЭ, лечившихся в клиниках торакальной хирургии, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии с 1987 по 1996 год. Из них - 107 больных ИЭ составили контрольную группу и 89 больных ИЭ (42-ое мужчин и 47 женщин) - основную группу наблюдений. Средний возраст больных составил 38 лет и варьировал от 22 до 55 лет. В основной группе 1ИЭ был диагностирован у 10 (11,2%), а 2ИЭ - у 79 (78,8%) больных. При этом, в структуре 2ИЭ на первом месте по частоте развития был ИЭ с ревматическими пороками сердца - у 44 (49,5%) больных; вторичный инфекционный эндокардит, развившийся на фоне врожденных пороков сердца был диагностирован у 19 (21,3%), а инфекционный эндокардит клапанного протеза - у 16( 18%) пациентов. (Таблица 1).
В целях выявления ХООИ всем больным было проведено клиническое обследование органов полости рта и рентгенологическое (ортопантомограмма) исследование апьвеолярных дуг челюстей. При определении частоты и структуры ХООИ мы использовали классификацию В.Н.Балина (1979).
Из 89 больных ИЭ в основной группе первую подгруппу составили
35 больных, подвергшихся хирургическому лечению ИЭ, из них 18
женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 54 лет, причем у 17-ти больных
хирургическое устранение диагностированных ХООИ осуществлялось до
операции на сердце в плановом порядке. Ещё у 18 больных ИЭ этой
подгруппы с острым разрушением клапанов сердца, тяжесть состояния
которых была обусловлена выраженной эндогенной интоксикацией, з I. ног
Распределение больных инфекционным эндокардитом в зависимости от поражения эндрокарда
Возр. Больных Контрольная группа Основная группа
Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит
Первичный Вторичный Первичный Вторичный
Врожден. пороков сердца Ревмат. пороков сердца Клапанного протеза сердца Врожл. пороков сердца Ревмат. пороков сердца Клапамного протеза сердца
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)
21-30 3 2,8 4 3,8 18 16,8 4 3,72 3 3,36 6 6,73 12 13,5 4 4,5 54 (27,6)
31-40 6 5,6 8 7,5 24 4,65 5 4,65 4 4,48 8 8,97 19 21,38 7 7,9 81 (4 У) 40 (20,4)
41-50 4 3,7 3 2,8 15 14,2 2 1,86 2 2,24 3 3,36 8 9,0 3 3,4
51-60 2 1,9 1 0,9 6 5,62 2 1,86 1 1,12 2 2,24 5 5,63 2 2,2 21 (10,7)
16(15) 63 (58,9) 13(12,1) 19(21,3) 44 (49,5) 16(18)
Всего 15(14,0) 92(86) 10(110) 79 (78,8)
Итого 107 (54,6) 89 (45,4) 196(100)
тяжелой декомпенсацией кровообращения и различными осложнениями, не позволяла выполнять плановую санацию полости рта в период, предшествуемый операции на сердце. В этих 18 случаях хирургическая санация ХООИ выполнялась непосредственно во время неотложной операции на сердце по методике, разработанной кафедрами челюстно-лицевой хирургии и сердечно- сосудистой хирургии.
Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции у больных инфекционным эндокардитом (основная группа)
п/п Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции Количество больных
1 До операции на сердце 17(19,1%)
2 Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении инфекционного эндокардита. 18(20,2%)
3 При консервативном лечении инфекционного эндокардита. 54 (60,7%)
Следует отметить, что диагностированные ХООИ до поступления в
клинику не привлекли внимания врачей и не были своевременно удалены,
хотя их роль в развитии и профилактике ИЭ общеизвестна.
Катамнестический анализ показал, что многие стоматологи, опасаясь э>
осложнений ИЭ после операций в полости рта, предпочитали в большинстве случаев лишь консервативное лечение зубов, особенно по поводу хронического периодонтита. Кроме того, такое важное диагностическое исследование, как ортопантомография зубов на догоспитальном этапе была проведена только 6(17%) больным из 35. Остальным же пациентам на предыдущих этапах лечения ИЭ проводились единичные рентгенологические исследования зубов, причем только по мере их планового обращения к стоматологу.
Больным, подвергшимся хирургическому лечению ИЭ, было радикально устранено 77 ХООИ. Из них: 45 ХООИ были удалены -у 17 больных ИЭ в период, предшествующий операции на сердце и 32 ХООИ -у 18 больных-во время неотложной операции на сердце по разработанной нами методике. Хирургическая санация ХООИ выполнялась сразу после введения больного в наркоз. По поводу осложненного кариеса удалено 19 ХООИ; 3 (9,3%) зуба по поводу хронического гангренозного пульпита; 16 (50,0%) зубов по поводу хронического периодонтита с рентгенологически определяемым разрежением в области периапикальных тканей и с не полностью обтурированными пломбировочным материалом каналами. С кистогранулемами удалено 4 (12,5%) ХООИ, а также три ретинированных зуба и 6 зубов с 2-3 степени подвижности с локальной формой пародонтита. Важной особенностью оперативного вмешательства в полости рта являлась особая техника гемостаза и профилактика кровотечения при тотальной гепаринизации крови, необходимая для обеспечения операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. С этой целыо проводилась электрокоагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки десны в местах кровоточивости с последующим подшиванием йодоформного тампона к
тканям вокруг лунки удаленных зубов. И только после этих вмешательств начинали операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии (Ю.Л.Шевченко, 1996), включая санацию камер сердца и коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики. В процессе этих операций у 11 больных протезирован аортальный клапан, у 6 - митральный и аортальный клапаны, а у одного-выполнена изолированная пластика створки аортального клапана ксеноперикардом.
В первые трое суток после операции от тяжелой острой миокардиальной слабости погибли 2 больных. У остальных 33 больных явления септической интоксикации прошли сразу после операции. По мере продолжавшейся антибактериальной терапии, нормализовались показатели периферической крови и разрешились имевшиеся до вмешательства осложнения ИЭ (декомпенсация кровообращения и остаточные явления тромбоэмболии сосудов головного мозга, диффузный гломерулонефрит и прочие). В среднем, через полтора месяца в удовлетворительном состоянии эти больные выписались из клиники. В отдаленные сроки после операции от 1 до 7 лет ни у одного из них признаков рецидива ИЭ не наблюдалось.
Вторую подгруппу составили 54 больных ИЭ, которым проводилось консервативное лечение основного заболевания. (Таблица 2)
С целью объективного контроля эффективности хирургической санации ХООИ на течение и исход ИЭ мы проводили клинико-лабораторные исследования динамики ряда показателей организма в следующие сроки: до хирургической санации полости рта на 3, 7, 14, 21 сутки после санации, а также перед выпиской. Оценивали следующие клинические показатели: общее состояние больного, температуру тела, пульс, артериальное давление. Дополнительно изучали показатели периферической крови и биохимические данные: С-реактивный белок НI. ноу
(СРБ), уровень сиаловых кислот (CK), а также динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу. Микробиологические исследования гемокультур, а также биологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции проводились, как до операции на сердце, так и после неё. Полученные в результате клинических и лабораторных исследований цифровые данные были статистически обработаны по 147 признакам на компьютере при помощи пакета STATGRAF.
Результаты собственных наблюдений и их обсуждение. В результате стоматологического обследования больных ИЭ в основной группе выявлены ХООИ, располагавшиеся в твердых тканях зубов и челюстей у 47(58,2%) больных (Таблица 3). В контрольной группе они встретились лишь в 29% случаев, что свидетельствует о явно недостаточном клиническом и рентгенологическом обследовании полости рта в процессе предоперационной диагностики и лечения больных ИЭ. Кроме того, у 14 (15,7%) больных диагностированы хронические очаги инфекции, располагающиеся в твердых и мягких тканях челюстно-лицевой области, причем с генерализованной формой пародонтита было 5 больных. Пародонтит средней тяжести с глубиной зубодесневых карманов до 3 мм выявлен у 2 больных. Таким образом, при обследовании полости рта у 83 (93%) больных ИЭ основной группы выявлены ХООИ и ХОСИ.
Полученные нами данные не противоречат данным иностранных авторов, по мнению которых подобные очаги одонтогенной и стоматогенной инфекции у больных ИЭ встречаются от 47% до 88% случаев (Durak D.,1983; Ehrman E.H., 1986).
В развитии, как 1ИЭ, так и 2ИЭ важную роль играет пусковой фактор. Установлено, что в период от семи суток до 2 месяцев до развития
Хронические очаги одонтогенной и стомагогенной инфекции в основной группе больных инфекционным эндокардитом, (по классификации В.Н.Балина )
№ Морфологическая форма заболевания Количество
1. Очаги хронической одонтогенной инфекции в твердых тканях зубов и челюстей 47 52,8
2. Хронические очаги в мягких тканях 11 12,4
3. Хронические очаги в твердых и мягких тканях зубов и челюстей (пародонтит) 14 15,7
4. Сочетание 1 и 2 7 7,9
Сочетание 1 и 3 4 4,5
Не выявлено 6 6,7
ИЭ в основной группе имело место удаление зубов у 23 (25,8%) больных, острые респираторные заболевания - у 18 (20,3%), а урогенитальная инфекция - у 6 (6%) больных. Важно отметить, что при катамнестическом исследовании среди 107 больных в контрольной группе у 60(56%) из них консультации стоматолога вообще не проводились. Аналогичные данные выявлены в отношении консультации отоларинголога, которая не проводилась у 52 (48,6%) больных, что свидетельствует также о недостаточном внимании к риногенным и тонзилогенным очагам
инфекции ХООИ со стороны врачей, занимающихся лечением ИЭ.
В целях выявления корреляционной связи между развитием ИЭ и наличием ХООИ и эффективностью хирургической санации полости рта у 54 больных, которым проводилось консервативное лечение ИЭ, мы оценивали в динамике влияние хирургической санации полости рта на клинические, лабораторные показатели, а также на течение и исход ИЭ.
Клинико-лабораторные исследования у данной подгруппы больных проводили до хирургической санации полости рта на 3, 7, 14 21 сутки после санации и перед выпиской. Так, в первые сутки после хирургической санации ООИ, отмечалось учащение пульса и повышение температуры тела до 38°С. Через трое суток показатели частоты сердечных сокращений и температуры тела, приближались к показателям, регистрировавшиеся до хирургической санации (37,7°С). Начиная с 7 суток, отмечалась тенденция к нормализации, а на 21- е сутки наступало полное их восстановление.
Учащение пульса и повышение температуры тела у больных ИЭ через сутки после удаления ХООИ мы расценивали как реакцию организма на транзиторную бактериемию и на оперативное вмешательство. Особенно следует отметить положительное влияние хирургической санации ХООИ на ритм сердечных сокращений. В наших наблюдениях у 18 (34%) больных из 54 уже на 3-7 сутки нормализовался ритм сердечных сокращений. В контрольной группе, не подвергшейся хирургической санации полости рта, экстрасистолия прошла только у 7 (13%) больных.
Установлено, что у 45(83,3%) больных этой погруппы содержание лейкоцитов в периферической крови до хирургической санации полости рта было в пределах 10-ь 17х 109/л, а у 9 (16,7%) больных - в пределах нормы. В первые трое суток после завершения хирургической санации полости рта отмечено увеличение лейкоцитоза в среднем на 1-й,5х10ч/л.
по сравнению с данными этой же реакции, но до стоматологического вмешательства. В последующем содержание лейкоцитов в периферической крови приблизилось к нормальному уровню показателя. Так, если до удаления ХООИ лейкоцитоз (9-И 7х 109/л и более) был отмечен у 45 (83,3%), то через 3 суток он был выявлен у 48 (88,8%) больных. Перед выпиской лейкоцитарная реакция нормализовалась у 46 больных. У 7 больных он сохранялся в пределах 10x10% и у 1 больного 12-И4х 109/л. Такое стойкое сохранение лейкоцитарной реакции связано с тяжелым течением ИЭ на фоне ревматичесмкого поражения эндокарда. Таким образом, помимо основной терапии своевременная хирургическая санация скрытых хронических очагов одонтогенной инфекции способствует нормализации показателя уровня лейкоцитов в крови.
Аналогичные данные были получены при наблюдении за изменением ЛИИ до и после радикальной санации ХООИ. Так, на 3 сутки после хирургической санации полости рта, этот показатель повышался у лиц, имевших изначально повышенный уровень интоксикации во всех группах. Снижение этого показателя мы наблюдали на 7 сутки. К этому сроку он оставался повышенным у 50% больных, а на 21 сутки — только у 9 (17%) больных. Аналогичную динамику ЛИИ мы наблюдали у тех лиц, у которых уровень ЛИИ изначально был в пределах от 3,1 до 5,0 (11 больных). На 14-е сутки его уровень снизился в 3 раза и оставался повышенным только у 4(7%) больных, а к 21 суткам - лишь у 1(2%) больного. Отсутствие полной нормализации ЛИИ у больных ИЭ через три недели после хирургической санации полости рта могло быть связано с наличием локального хронического воспаления в других органах и тканях, в том числе в эндокарде.
Таким образом, к 21-м суткам после удаления ХООИ отмечался
отчетливый процесс снижения уровня эндогенной интоксикации, что подтверждено положительной динамикой содержание лейкоцитов в периферической крови и уровня ЛИИ.
При исследовании количества эритроцитов в крови у больных ИЭ, в этих группах отмечалась относительная эритроцитопения. Только в 13% случаев показатели эритроцитов крови были в пределах нормы. После завершения хирургической санации ХООИ процесс восстановления эритроцитов крови до нормальных показателей проходил медленно и к 21-м суткам он был нормальным у 21(38,8%) больного. Однако эритроцитопения продолжала иметь место у 33 больных, причем у 26(48,1%) из них показатель эритроцитов был в пределах 3,1-г3,9х109/л в 1 мкл крови и у 7(13,0%) больных - 2,5-^3x109/л в 1 мкл крови.
Таким образом, выявленная нами положительная динамика показателей индекса ЛИИ и лейкоцитарной реакции свидетельствовала о существенном вкладе хирургической санации ХООИ в процесс выздоровления больных ИЭ. Наши исследования подтверждают наблюдения многих авторов о том, что, если имеются клинико-лабораторные данные в пользу обострения основного заболевания в процессе хирургической санации очагов хронического воспаления в ротовой полости, то можно считать, что устраненные хронические одонтогенные очаги инфекции находились в прямой или косвенной связи сИЭ.
В результате анализа биохимических исследований динамики изменения содержания сывороточных белков "острой фазы воспаления" -С-реактивного белка (СРБ) и сиаловых кислот (СК) установлено, что появление этих белков связано с повреждением мембранного аппарата клеток, а именно их поверхностной гликокаликсной зоны. Известно, что их
концентрация в сыворотке возрастает при активизации воспалительных, аллергических и дистрофических процессов. (Кидалов В.Н Куликова Л.Н, 1998). Между тем, динамика изменений содержания сывороточных белков "острой фазы воспаления" - СРБ и СК, на третьи и седьмые сутки после хирургической санации ХООИ у больных ИЭ оказалась несущественной.
Так, по нашим данным, если до хирургической санации полости рта СРБ отсутствовал в крови лишь у 7(13%) больных, то спустя 7 суток после устранения ХООИ он не был выявлен уже у 15(27,7%) больных и только через 3 недели после завершения хирургической санации полости рта СРБ отсутствовал у 35(64,8%) больных. Аналогичные данные мы наблюдали и при анализе динамики изменений показателя содержания СК. Так, удаление ХООИ способствовало снижению концентрации в сыворотке крови белков "острой фазы воспаления" и, следовательно, приводило к эффективной элиминации аутотоксинов из организма больных. Эти данные позволяют понять, почему в период манифестации ИЭ так существенно повышен ряд показателей состояния некоторых клеточных подсистем крови, изменён белковый состав плазмы и повышена концентрация в ней белков острой фазы воспаления (СРБ, СК). Подтверждение этому в определенной степени служит проявления умеренно выраженных клинических обострений ИЭ у больных сразу после удаления ХООИ, выражающихся в небольшом повышении температуры и лабильности пульса. Следовательно, реакция биохимических показателей в результате хирургического устранения ХООИ и связанная с ними динамика общих проявлений, подтверждают достаточно прочную связь ХООИ с инфекционным эндокардитом.
При сравнительной оценки микробиологических исследований крови 107 наблюдений в контрольной группе больных ИЭ установлено, что при
применении традиционных методов культивирования рост микрофлоры в пробах, полученных из крови, выявлен у 28(26,1%) больных ИЭ, причем у 10 (9,3%) из них были высеяны стрептококки. При этом зеленящий стрептококк выделен у 7(6,5%), а гемолитический - у 3(2,8%) больных. Рост золотистого стафилококка получен у 6(5,7%), а эпидермального - у 3(2,8%) больных. Рост смешанной . микрофлоры получен у 6(5,7%) больных: у них были выделены в крови ассоциации стрептококков и стафилококков, а также стрептококков с кишечной палочкой. Важно отметить, что у 64 (59,8%) больных роста микрофлоры не выявлено вообще, что согласуется с данными отечественных и иностранных авторов, согласно которым удельный вес больных ИЭ с "негативными" гемокультурами может составлять от 49% до 75%. Этот факт объясняет сущность известного по литературным данным феномена так называемых "стерильных" посевов патологического материала из гнойно-септических очагов (Шевченко Ю.Л. 1986, 1996).
Особенно следует отметить результаты параллельных бактериологических исследований крови и патологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у 18 больных ИЭ, подвергшихся операции на сердце по жизненным показаниям (Таблица 4).
Из данных, приведенных в этой таблице, следует, что зеленящий стрептококк выделен у 10 больных, причем у 2 (11,1%) пациентов он выделен из гемокультуры; у 5(27,8%) больных - из удаленных одонтогенных очагов, а еще у 3 (16,7%) - из удаленных разрушенных клапанов сердца (абсцессы, инфицированные тромбы, вегетации). Рост гемолитического стрептококка получен, соответственно, у 6 больных. Энтерококк выделен у 4 больных, причем его рост не был получен из,
Результаты бактериологических исследований гемокультуры, удаленных одонгогенпых и внутрисердечных очагов инфекции у 18 больных инфекционным эндокардитом, оперированных по жизненным показаниям
Микрофлора Гемокультура Одонтогенные очаги Внутрисердечные очаги
Лбе. (%) Абс. (%) Лбе. _!1»)____ 16,7
Стрептококк зеленящий 2 11,1 5 27,8 3
Стрептококк гемолитический 1 5,6 3 16,7 2 11,1
Энтерококк 1 5,6 0 0 3 16,7
Стафилококк золотистый 1 5,6 2 11,1 3 16,7
Стафилококк эпидермальный 2 11,1 1 5,6 2 11,1
Кишечная палочка 1 5,6 0 0 1 5,6
Смешанная микрофлора 5 27,8 ' 7 38,8 3 16,7
Роста не получено 3 16,6 0 0 1 5,6
ИТОГО 18 100 18 100 18 100
патологического материала взятого из удаленных одонтогенных очагов. Золотистый стафилококк выделен у 5 больных. Смешанная микрофлора получена у 15 больных, причем из одонтогенных очагов её рост получен в 38,8% случаев.
Особенно следует отметить 4(22,2%) случая совпадения микрофлоры, полученной при посевах у одного и того же больного взятых из венозной крови до операции на сердце и из биологического материала, взятого из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции непосредственно во время операции на сердце. Так, у 2 больных получен рост зеленящего стрептококка из крови до операции на сердце, а также из биологического материала, полученного во время операции на сердце (удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов). У одного больного также в исследуемых трех материалах был выделен гемолитический стрептококк, а в одном наблюдении - эпидермальный стафилококк.
Важно отметить, что у 4 (22,2%) из 18-ти больных ИЭ оперированных на сердце по жизненным показаниям, получен рост идентичной микрофлоры во всех 3 биологических материалах (из крови, удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции) и у 7(38,8%) больных получен рост идентичной микрофлоры из биологического материала, взятого при удалении одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции непосредственно во время операции на сердце, что предполагалось ранее в отечественной и зарубежной литературе.
Результаты проведенных нами микробиологических исследований свидетельствует о том, что в 22,2-38,8% случаев одонтогенные очаги инфекции явились непосредственной причиной развития ИЭ.
Тяжесть последствий ИЭ заставляет задуматься о профилактике ИЭ,
как кардиохирургов, терапевтов, так и стоматологов. Основным методом профилактики этого заболевания является предупреждение бактериальной инфекции у больных, у которых имеется порок сердца любой природы. Однако профилактическому лечению подлежат и люди, не имеющие порока сердца, но относящиеся к 1
руппе повышенного риска. В эту группу, по данным Ю.Л.Шевченко, Г.Г.Хубулава (1996), следует отнести лиц-носителей Н1,А В-35 антигена. Стоматологические операции (удаление зубов, кюретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) вызывают максимальный уровень транзиторной бактериемии, в связи, с чем считаются определенно важным предрасполагающим фактором возникновения бактериального эндокардита, что, в свою очередь, обусловливают клиническую значимость антибактериальной профилактики у лиц с группой риска. Именно с этой целью, для ирригации полости рта перед хирургической санацией ХООИ мы назначали раствор Люголя (раствор йода в водном растворе йодистого калия) в пропорции: йода-1 часть, калия йодида-2 части, воды-17 частей, а также йодистый глицерин в пропорции: 1 часть йода, 2 части калия йодида, 94 части глицерина, 3 части воды. Ирригацию полости рта больные проводили в течение 2-3 минут.
Мы считаем, что сочетание антибактериальной профилактики и гигиены полости рта дает более высокий уровень защиты от различных видов бактериемии одонтогенного происхождения, что, в свою очередь, снижает вероятность поступления бактерий в пораженный эндокард сердца.
Всю группу наблюдаемых нами пациентов мы разделили по степени риска развития инфекционного эндокардита на 2 группы.
1 группа (умеренная степень ряска) - пациенты с врожденными или приобретенными пороками сердца, с имплантированными кардиостимуляторами, а также если в анамнезе у них были ранения сердца с повреждением эндокарда.
2 группа (высокая степень риска) - пациенты с искусственными клапанами сердца или имевшие в анамнезе ИЭ.
Пациентам с умеренной степенью риска (1 группа) мы назначали за 2 часа до стоматологической операции (удаление зубов, кюретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) 2 грамма оксациллина или ампициллина перорально.
Пациентам с высокой степенью риска (2 группа) назначали за 3 часа до хирургической санации per os 3 грамма оксациллина или ампиокса. При необходимости за 12 часов до стоматологической операции назначали внутримышечно 2 грамма ампиокса, а за 1 час до операции - еще 2 грамма, затем вводили поддерживающие дозы в течение 2 суток.
Перед выпиской с каждым больным проводилась беседа о профилактике развития 2ИЭ, связанного со стоматологическими заболеваниями. В беседе с пациентами делался акцент на то, что они всегда должны помнить в каких случаях и за сколько часов до операции необходимо применять антибиотики, а если предстоит удаление зубов, то кроме антибиотиков им еще следует проводить ирригацию полости рта йодистым глицерином или раствором Люголя.
Таким образом, своевременная санация ХООИ и усовершенственные нами методы профилактики ИЭ, связанного со стоматологическими вмешательствами, позволяют снизить риск развития 1ИЭ, 2ИЭ, а также предупредить развитие ИЭКП в послеоперационном и реабилитационном периодах.
1. У больных инфекционным эндокардитом хронические очаги стоматогенной инфекции выявлены в 93+1,7% случаев. Среди них хронические очаги одонтогенной инфекции диагностированы в 70,9 % случаев.
2. Симультанная санация одонтогснных и кардиогенных очагов инфекции у больных ИЭ оправдана и рациональна, так как стоматологическое хирургическое вмешательство проводится при максимальной бактерицидности крови, в условиях оптимизации гемодинамики с применением АИК, что обеспечивает эффективное воздействие на общий инфекционный процесс, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и предупреждению рецидива гнойно-септических кардиохирургических заболеваний.
3. В результате микробиологических исследований крови и тканей из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении ИЭ рост идентичной микрофлоры получен в 22,2% случаев (зеленящий стрептококк - в 40,1%, гемолитический стрептококк -в 11,4%, золотистый стафилококк - в 14,3% случаев и смешанная микрофлора в 34,2%), что свидетельствует о непосредственной роли хронических очагов одонтогенной инфекции в развитии 1ИЭ, 2ИЭ, а также инфекционного эндокардита клапанного протеза.
4. Удаление хронических очагов одонтогенной инфекции способствует более быстрому и выраженному снижению концентрации в сыворотке крови белков «острой фазы воспаления» (С-реактивного белка и сиаловых кислот).
5. Разработанные и апробированные в клинической практике рациональные схемы антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита перед стоматологическими вмешательствами у больных с группой риска его развития (пациенты с врожденными и ревматическими пороками сердца, а также с ранениями сердца и его последствиями), позволяют достоверно снизить вероятность развития 1ИЭ,2ИЭ и ИЭКП.
1. Больным инфекционным эндокардитом, а также больным с врожденными и приобретенными пороками сердца при врожденных и приобретенных пороков сердца в обязательном порядке следует проводить ортопантомографию с целью диагностики ХООИ и их последующего хирургического устранения, как важнейший этап предоперационной подготовки.
2. При хирургическом лечении инфекционного эндокардита по жизненным показаниям следует одномоментно устранять одонтогенные очаги хронической инфекции в соответствии с разработанной нами методикой "симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции".
3. В целях проведения обоснованной этиотропной антибактериальной терапии и профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении инфекционного эндокардита следует проводить параллельное микробиологическое исследование крови и биологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов
4. В целях профилактики ipamnTopnoii бактериемии перед хирургической санацией полости рта пациентам с умеренной степенью риска (1 группа) за 2 часа до стоматологической операции (удаление зубов, юоретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) рекомендуется принимать перорально 2 грамма оксациллина или ампициллина. Пациентам с высокой степенью риска (2 группа) мы рекомендуем за 3 часа до хирургической санации принять per os 3 грамма оксациллина, или ампиокса. При необходимости за 12 часов до стоматологической операции внутримышечно следует ввести 2 грамма ампиокса, а за 1 час до операции еще 2 грамма, затем вводить поддерживающие дозы в течение 2 суток
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль хирургической санации очагов одонтогенной инфенкции в профилактике и лечении инфекционного эндокардита. Сборник научных трудов института кардиологии. МЗРФ Том. 2. Л-1986. С. 177-178. (Соавт. Ю.Л. Шевченко, Т.В.Виржиковская).
2. Одонтогенный септический эндокардит. Вестник хирургии им. И.И. Грекова № 7, 1987. С. 61-67. (Соавт. Ю.Л.Шевченко).
3. Коррелятивные связи между очагами одонтогенной инфекцией и болезнью эндокарда. Роль стоматолога в оперативном лечении септического эндокардита. Сборник статей 2 съезда челюстно-лицевых хирургов Беларуссии, 1988 (Соавт. Н.М.Александров).
4. Очаговая одонтогенная инфекция в клинике внутренних болезней (эндокардит, ревматизм). Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии. Л., 1988. С.81-83.
5. Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных инфекционным эндокардитом. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии. С.-Пб. BMA, 1997., С. 55-56.
6. Роль хирургической санации очагов одонтогенной инфекции в лечении инфекционного эндокардита. 2 конференция челюстно-лицевых хирургов. С.-Петербург, 1996. С.57-58.
7. Проблема очагов одонтогенной инфекции в развитии и лечении инфекционного эндокардита. Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. С.-Петербург. 1996. С.31-32.
8. Одонтогенная инфекция и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тезисы докладов научной конференции посвященной 200-летию Военно-меди-цинской академии. С.-Петербург. 1999. С.427-428. (Соавт. В.Н.Балин, Г.Г Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, С.А.Матвеев).