. Гестоз с преимущественным повреждением системы гемостаза – ДВС-синдром
Гестоз с преимущественным повреждением системы гемостаза – ДВС-синдром

Гестоз с преимущественным повреждением системы гемостаза – ДВС-синдром

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ:

  • Приобретенная коагулопатия
  • Активация свёртывающего потенциала крови и гипертромбинемия
  • Истощение компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови
  • Патология на уровне микроциркуляции
  • Развивается блокада РЭС
  • Тромбы в сосудах микроциркуляции
  • Точечные кровоизлияния

Патогенетической основой развития ДВС-синдрома при гестозе являются:

  • эндотелиальная дисфункция;
  • активация тромбоцитов;
  • активация иммунной системы;
  • эффекты эндотелина, тромбоксана, FAT , цитокинов, гистамина, серотонина;
  • снижение синтеза факторов свертывания, антитромбина 111, ингибиторов протеолиза в печени;
  • SIRS.

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

В стадии компенсации диагностика ДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственной клинической картины эта стадия не имеет.

  1. Катетеризация периферической вены, венепункция.
  2. Контроль АД, дыхания и темпа диуреза. Нарастание одышки и снижение темпа диуреза даже при отсутствии геморрагического синдрома является проявлением микротромбообразования с формированием ОПН и РДСВ.
  1. Параметры системы гемостаза: тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест, ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .
  2. Общий анализ крови.
  3. ЦВД.
  4. Газы крови.
  5. Величина диуреза.

Некоторые показатели системы гемостаза при синдроме ДВС крови

Показатель Норма Компенсация Декомпенсация Тромбоциты 150-300 100-150 менее 100 Агрегация 30% 60% менее 30% Фибриноген 4-6 г/л 2 г/л менее 2 г/л ПТИ 80-100% 80-100% менее 80% Этаноловый тест - + +++ Тромбиновое время 10-15 c менее 10 с более 15 с ТЭГ норма гиперкоагуляция гипокоагуляция Протеолиз не активен умеренная активация выраженная активация Антитромбин 111 100% 70-80 % 40% Время свертывания 5-10 мин менее 5 мин более 10 мин ПДФ - + ++

  1. Медикаментозная терапия основного заболевания .
  2. Мембраностабилизаторы.
  3. Дезагреганты: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиновая кислота 30 мг в сутки, компламин 900 мг/сутки.

При невозможности устранить этиологические факторы ДВС-синдрома, неэффективной патогенетической терапии, присоединении кровопотери возможен переход ДВС-синдрома в стадию декомпенсации с формированием полиорганной недостаточности : клиника гестоза тяжелой степени в сочетании с нарастающими симптомами РДСВ, ОПН, ФПН, появлением петехиальной сыпи на коже и склерах, геморрагического синдрома в виде кровоточивости мест вколов, носового и

маточного кровотечения, гематурии, желудочно-кишечного кровотечения. В основе лежит выраженная гипокоагуляция в зоне макроциркуляции и микротромбообразование в зоне микроциркуляции.

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

  1. При тотальном геморрагическом синдроме противопоказано: проведение катетеризации центральных вен, лапароскопии, люмбальной пункции, пункции плевральной полости. Все указанные процедуры выполняются после восстановления гемостатического потенциала крови.
  2. Венозный доступ - катетеризация периферической вены, венесекция с проведением катетера большого диаметра до yровня подключичной вены.
  3. Вызов доноров.
  4. Развертывание операционной.
  5. Перевод на И В Л.
  6. Kатетеризация мочевого пузыря.
  1. Параметры системы гемостаза: тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест, ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .
  2. Общий анализ крови.
  3. ЦВД.
  4. R -грамма легких.
  5. КЩС и газы крови.
  6. Величина диуреза.

1. Медикаментозная терапия основного заболевания .

2. Заместительная терапия:

Не используются в связи с риском передачи инфекционных заболеваний

Эритроцитарная масса (взвесь)

Размороженные и отмытые эритроциты

Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня

Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем Доза не менее 15 мл/кг

Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы

4. Ангиопротекторы: аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 10 мл этамзилат натрия 500 мг, преднизолон до 360 мг.

ПРЕПАРАТ ДОЗА Контрикал (апротинин) 100000-500000 ЕИК Трасилол (апротинин) 500000-1000000 ЕИК Гордокс (апротинин) до 1000000 ЕИК Антагозан (апротинин) до 1000000 ЕИК Аминокапроновая кислота 10-15 г/сутки Транексамовая кислота 15 мг/кг

Эффекты апротинина:

  • Ингибитор трипсина
  • Ингибитор калликреина
  • Ингибитор плазмина, тромбина
  • Снижает дисфункцию тромбоцитов
  • Уменьшает воспаление
  • Ускоряет восстановление эпителия при ожоговых ранах
  • Снижает активность провоспалительных цитокинов
  • Подавляет продукцию "медиаторов боли" простагландинов и кининов
  • Предупреждает повреждение в результате действия ишемии и реперфузии, уменьшает отек тканей

6. Дезагреганты применяются только при количестве тромбоцитов не менее 50*10 9 и их гиперагрегации: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиновая кислота 30 мг/сутки, компламин 900 мг/сутки.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ОСТРОЙ КОАГУЛОПАТИИ:

1. Отсуствует геморрагический синдром ( нет носового, маточного кровотечения, гематурии, кровоточивости мест вколов, желудочно-кишечного кровотечения).

2. Нет признаков РДСВ и ОПН.

3. Тромбоциты более 100*10 9 .

4. Фибриноген не менее 2 г/л.

5. На тромбоэластограмме - нормо или гиперкоагуляция.

6. Не выражены РКМФ и ПДФ.

7. Уровень антитромбина 111 более 70%.

8. ПТИ не менее 80%.

9. Гематокрит не менее 30% .

10. Гемоглобин не менее 100 г/л.

Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием РДСВ и почках с формированием ОПН. Кроме этого, существует реальная угроза развития стрессовых язв и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.

1. Необходимо устранить любую форму гипоксии -продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.

2. Стабилизация гемодинамики - устранение артериолоспазма.

3. Гепарин (низкомолекулярный гепарин). Ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎