Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства
На правах рукописи
РОЗАНОВ Вячеслав Борисович
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
14 00 06 - Кардиология 14 00 09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Москва)
доктор медицинских наук, профессор
Александров Александр Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Леонтьева Ирина Викторовна
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Аронов Давид Меерович Сидоренко Борис Алексеевич Щербакова Марина Юрьевна
НИИ клинической кардиологии имени А Л Мясникова
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологии»
Защита диссертации состоится « 24 » октября 2007 г в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 016 01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», по адресу 101990, г Москва, Петроверигский пер, 10
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ИМ Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук Н В Киселева
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
• диастолическая артериальная гипертензия
•диастолическое артериальное давление
- здоровый образ жизни
- ишемическая болезнь сердца
- избыточная масса тела
- индекс централизации жироотложения
■ кожная складка под лопаткой
■ кожная складка на животе
• кожная складка над трицепсом
■ липидный спектр крови
■ низкая физическая активность
- систолическая артериальная гипертензия
- систолическое артериальное давление
- холестерин липопротеинов высокой плотности
- холестерин липопротеинов низкой плотности
- холестерин липопротеинов очень низкой плотности
- частота сердечных сокращений
- коэффициент каппа Коэна
- коэффициент генетической корреляции
- коэффициент средовой корреляции
- скорость прироста показателя
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. ССЗ, связанные с атеросклерозом, занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве индустриально развитых стран (Оганов Р Г 2004, Чазов Е И 2005, Cntchley JA 2003, Celermajer DS 2006) ССЗ в значительной степени являются педиатрической проблемой (Клиорин А И 1981, Белоконь Н А 1984, Александров А А 1991, Леонтьева ИВ 1991, Автандилов А Г 1997, Петров ВИ, Ледяев МЯ 1999, Школьникова МА 2000, Кисляк OA 2005, Strong WB 1988, Kavey R-EW 2003) Несмотря на то, что клинические проявления ССЗ, связанных с атеросклерозом, более свойственны взрослым, чем детям, атеросклеротические повреждения сосудов обнаруживают уже у маленьких детей (Berenson GS 1992) Анатомические изменения в аорте, коронарных артериях и артериях почек у подростков и молодых взрослых связаны с уровнями ФР в детстве (Mahoney LT 1996, Berenson GS 1998) В зарубежных научных публикациях присутствуют немногочисленные и нередко противоречивые свидетельства того, насколько дети сохраняют МТ, величины АД, уровни ЛСК в исходных процентильных рангах на всем протяжении от детства до взрослой жизни (Bao W 1995, Lenthe FJ van 1996, Freedman DS 2005, Adams С 2005) ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, начинают формироваться в детстве Исследования, проведенные в США (Berenson GS 1980), Англии (Armstrong N 1991), Северной Ирландии (Boreham С 1993) показали, что
70% детей 12 лет и старше имеют, по крайней мере, один модифицируемый ФР Поведенческие ФР у взрослых связаны с паттерном ФА, пищевыми привычками и курением в детском возрасте Известно, что профилактические вмешательства, проводившиеся с целью снижения риска ССЗ у взрослых, были недостаточно эффективными (ОХСНЕСК study, 1995), но имеются свидетельства того, что больший успех может быть достигнут при раннем начале профилактики ФР ССЗ - в детском возрасте (Webber LS 1996)
В решении педиатрических аспектов проблемы ССЗ, связанных с атеросклерозом, на многие важные вопросы пока еще отсутствуют ответы, поскольку до настоящего времени в России не проводилось исследований такой продолжительности, в которых была бы показана прямая связь между уровнями ФР в детстве и во взрослой жизни на протяжении нескольких десятилетий Поэтому не ясно, как ведут себя ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, при переходе от детского к взрослому периоду жизни, как меняется с взрослением их распространенность, Сохраняются ли до зрелого взрослого возраста ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, выявленные в детском и подростковом возрастах, имели ли взрослые с АГ, ИМТ (или ожирением) и ДЛП соответствующие ФР в детском и подростковом возрастах, насколько устойчив эффект от профилактического вмешательства, которое осуществлялось в детском и подростковом возрастах
Все вышеизложенное определило цель данного исследования
Цель исследования - оценить естественную возрастную динамику основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, их прогностическую значимость в детском и подростковом возрастах и отдаленные результаты профилактического вмешательства Задачи исследования:
1 Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость АД в подростковом возрасте
2 Определить факторы, влияющие на трекинг (устойчивость) и детрекинг уровня АД в подростковом возрасте
3 Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость ИМТ в подростковом возрасте
4 Изучить естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость показателей ЛСК в подростковом возрасте
5 Определить роль генетических и средовых факторов в вариабельности и ковариабельности АД, МТ и жировой компоненты МТ
6 Оценить отдаленные результаты профилактики основных ФР ССЗ -повышенное АД, ИМТ и нарушения ЛСК, у мальчиков-подростков
7 Разработать на основе результатов исследования рекомендации по профилактике основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков
Научная новизна. Впервые в России выполнено длительное (22-летнее) проспективное наблюдение за уровнем АД, показателями ЛСК и антропометрическими параметрами с раннего подросткового до зрелого взрослого возраста с применением стандартных эпидемиологических методов исследования, определены факторы, влияющие на возрастную динамику АД, показателей ЛСК и антропометрических параметров, оценено прогностическое значение этих показателей в подростковом возрасте в плане их будущих величин во взрослом состоянии
Впервые на основе длительного (22-летнего) проспективного наблюдения исследованы возрастная динамика и устойчивость основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом (повышенное АД, ИМТ и ожирение, атерогенные ДЛП), оценена в подростковом возрасте вероятность развития указанных ФР ССЗ во взрослом состоянии
Впервые при длительном (10-летнем), проспективном наблюдении, начиная с раннего подросткового возраста, оценены эффективность и отдаленные результаты продолжительного (5-летнего) многоуровневого профилактического вмешательства, проведенного в подростковом возрасте
Впервые на основании результатов длительных проспективных исследований (10-летнего и 22-летнего) ФР ССЗ, с раннего подросткового и до зрелого взрослого возраста, разработаны научно-обоснованные подходы к их профилактике
Практическая значимость. Результаты продолжительного проспективного наблюдения за детьми и подростками показали, что
Использование доступных стандартных методов оценки ФР ССЗ позволяет с высокой степенью достоверности оценить не только распространенность, но и возрастную динамику ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом Достоверная информация об эпидемиологической ситуации с ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, в детской и подростковой популяции является важным аспектом планирования и осуществления лечебно-профилактической работы в учреждениях практического здравоохранения
Выявленные особенности возрастной динамики ФР ССЗ у детей и подростков могут служить основой для формирования групп риска в детском и подростковом возрасте по развитию ССЗ, связанных с атеросклерозом, во взрослой жизни и последующего динамического наблюдения за ними
Установленные в детском и подростковом возрасте детерминанты взрослых ФР (АГ, ожирения, ДЛП) должны учитываться при оценке у детей и подростков риска развития во взрослом возрасте ССЗ, связанных с атеросклерозом
Профилактика основных ФР ССЗ (ожирения, АГ, нарушений ЛСК) в детском и подростковом возрастах, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и обуславливает снижение уровня ФР ССЗ у взрослых, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни
Положения, выносимые на защиту. Относительно низкая распространенность ФР в периоде полового созревания сменяется значительным их увеличением в юношеском и молодом взрослом возрастах особенно у лиц мужского пола Возрастная динамика АД, параметров ЛСК в значительной степени определяется изменениями МТ и ее ЖК
Повышенное АД, ИМТ, ожирение, атерогенные изменения ЛСК отличаются от нормальных значений этих показателей более высокой устойчивостью на протяжении от детского до взрослого возраста С увеличением индекса МТ (индекса Кетле) у мальчиков-подростков повышается риск развития ИМТ или ожирения во взрослом возрасте ИМТ у мальчиков-подростков в периоде полового созревания является независимым предиктором АГ и атерогенных ДЛП во взрослом возрасте
Уровень АД и антропометрические параметры - МТ, ДТ, толщина КС, формируются под влиянием общих генетических или средовых факторов
Профилактика основных ФР ССЗ (ожирения, АГ, нарушений ЛСК и НФА) в детском и подростковом возрастах, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и будет способствовать уменьшению уровня ФР ССЗ у взрослых
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №649» ЮАО г. Москвы, МУЗ «Детская клиническая больница №8» г Волгограда, кафедр детских болезней, педиатрии и неонатологии ФУВ ГОУ «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Полученные в ходе исследования материалы были использованы при подготовке пособия для врачей «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (2003), для
публикации учебного пособия «Методика измерения и оценки артериального давления у детей и подростков» (2004), при создании пособия для врачей и учителей «Профилактика артериальной гипертензии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в условийх общеобразовательных школ» (2006)
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» 4 июня 2007 г Диссертация рекомендована к защите
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 17 статей в центральных рецензируемых журналах, 14 - в зарубежных изданиях
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), Второй Всероссийской Нижегородской научно-практической конференции «Артериальная гипертония (современные проблемы)» (Нижний Новгород, 1995), Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Москва, 2000, Саратов, 2002), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995, 1997), Meeting of the Working Group on Epidemiology and Prevention of the European Society of Cardiology (Pilsen, Czech Republic, 1996), The Ninth and Eleventh European Meeting on Hypertension (Milan, Italy, 1999, 2001), 1 Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АЛМясникова (Москва, 1999), Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), 3rd Conference on health transformation in Central Europe after 1990 a third look (Warsaw, 2001), X и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2005), Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004 (Москва, 2004), на Всероссийском форуме «Здоровье нации -основа процветания России» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» в рамках Форума «Дети и лекарство» (Москва, 2005), World Congress of Cardiology 2006 (Barcelona, Spam, 2006), Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007)
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 394 работы, в тч 277 зарубежных авторов Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 40 рисунками
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика материала. Работа основана на анализе данных, полученных в трех самостоятельных исследованиях
Двадцатидвухлетнее проспективное исследование.
Репрезентативная популяционная выборка была сформирована для проспективного наблюдения за динамикой уровней АД у детей и подростков в рамках международного кооперативного исследования по ювенильной АГ, которое было начато в 1977 г и продолжалось 22 года Исходно обследованы 3413 школьников обоего пола 1964 г рождения Для проспективного наблюдения были образованы две группы в I (основную) группу вошли дети, чьи показатели САД или ДАД при трех измерениях хотя бы 1 раз попали в верхние 5% кривой его популяционного распределения (п=431), во II (сравнения) группу - 12-процентная выборка из оставшихся школьников с более низкими значениями АД (п=433) Из 864 человек, изначально взятых под проспективное наблюдение, по прошествии 22 лет был обследован 315 человек Отклик составил 36,5% До 1980 г обследование проводилось ежегодно, затем в 1982, 1984, 1987,1990-1991 и 1999-2001 гг
В этом исследовании осуществлялось проспективное наблюдение за уровнем АД и показателями ЛСК
Десятилетнее проспективное профилактическое исследование.
Репрезентативная популяционная выборка изначально была сформирована из мальчиков 11-12 лет двух районов г Москвы В одном из районов проводилась активная профилактика (группа профилактики), представители другого района составили группу сравнения За 10-летний период проспективного наблюдения проведено 5 обследований (в 12, 13, 15, 17 и 22 года) По прошествии 10 лет из 1005 приглашенных удалось обследовать 474 -47,1% исходной популяционной выборки В когортное исследование включены 376 человек
В этом исследовании решались задачи, связанные с трекингом и детрекингом АД, динамикой, устойчивостью и прогностической значимостью ИМТ у мальчиков-подростков, оценкой отдаленного эффекта профилактического вмешательства
первичной профилактики ФР ССЗ. связанных с атеросклерозом
По результатам скринирующего обследования мальчики были разделены на группы с ФР и без ФР Профилактическое вмешательство осуществлялось на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях (рисунок 1) Первый этап первичной профилактики (рисунок 2) охватывал всех мальчиков, прошедших обследование, и включал групповые собеседования по ЗОЖ, содержащие информацию о ФР ССЗ ДЛП, ИМТ, повышенное АД, курение, НФА, и общих принципах рационального питания Второй этап профилактики включал индивидуальный и групповой подходы Подростки без ФР приглашались на микролекции (одна микролекция охватывала не более 8 человек), где получали информацию о результатах обследования, выявленной
степени несбалансированности их питания, рекомендации по рациональному питанию и памятку «Основные правила рационального питания» Дети, у которых был обнаружен тот или иной ФР или сочетание нескольких ФР, приглашались вместе с родителями на индивидуальное консультирование, проходившее на основе дифференцированного диетологического подхода в отношении различных ФР
Рис 1 Схема профилактического вмешательства
Третий этап первичной профилактики строился на основе групповой стратегии и охватывал лиц с ИМТ Он включал цикл лекций и практических занятий, обучающих основным принципам рационального питания, охватывал лиц, желающих прослушать предлагаемый курс Цель данного цикла заключалась в создании и поддержании мотивации по соблюдению диетических рекомендаций, направленных на нормализацию МТ Курс продолжался 12 недель и состоял из 6 занятий, охватывая группы из 5-8 человек
В реализации популяционной стратегии профилактики ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, среди мальчиков-подростков принимали участие немедицинские организации Объединение продовольственных товаров и система магазинов «Диета»
Важная роль в системе профилактических мероприятий по обучению ЗОЖ подростков отводилась учителям общеобразовательных школ, в основном классным руководителям Для них был прочитан курс из б лекций, который содержал информацию об основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, принципах рационального питания Каждый учитель получал
информационные материалы по ЗОЖ. Рекомендовалось проводить классные часы а соответствии с предложенной тематикой курса и информационными материалами по ЗОЖ.
Рис. 2 Этапы проведения первичной профилактики ФР ССЗ среди подростков Одномоментное семейное исследование.
Эта работа являлась фрагментом Международного кооперативного исследования по профилактике ЛГ, предвестников атеросклероза и ИБС у детей и подростков. Для решения поставленных задач осуществлялось двухступенчатое формирование выборки. В 1982 г была обследована исходная популяция школьников обоего пол а 10-11 лет (»-2252) для получения базовой информации - распределение уровней САД и ДАД раздельно у мальчиков и девочек, на основе которой затем были сформированы 3 группы детей-пробандов, имеющих доступных для обследования обоих родителей и спбса (брат, сестра) > 6 лет.
В 1 группу обследованных вошли 104 пробанда, значения САД и/или ДАД которых находились в нижних 5% кривой распределения АД в данной популяции, во 2 - 87 детей-пробандов, уровень АД которых относился к верхним 5% кривой распределения ив 3 группу - 81 пробанд, отобранных методом случайных чисел из детей с нормальным уровнем АД Были обследованы 272 из 414 приглашенных семей (п=1033) Отклик по всей выборке составил 65,9%, а по группам - 68,2%, 63,7% и 65,6% соответственно нумерации Уровень охвата обследованием сибсов был несколько ниже, чем родителей Детальное обследование было начато спустя 1 год после формирования выборки и продолжалось
В одномоментном семейном исследовании решались задачи, связанные с оценкой роли генетических и средовых факторов в вариабельности и ковариабельности АД, МТ и ЖК МТ
Все обследования проводили в ФГУ ГНИЦ ПМ, в лаборатории профилактики ФР неинфекционных заболеваний среди детей и подростков, в утренние часы, натощак, после 12-часового голодания
Программа детального обследования включала сбор семейных сведений и анализ родословной пробандов, информацию о вредных привычках, антропометрию - измерение МТ и ДТ, толщины КСТ, KCJI и КСЖ, оценку степени ПС, исследование сердечно-сосудистой системы (измерение АД, ЧСС) и исследование ЛСК - ОХС, ХС ЛВП, ТГ
Сведения о наличии или отсутствии у родственников I степени родства ССЗ (АГ, ИБС, мозговой инсульт) были получены в личной беседе с одним из родителей во время первого обследования
МТ измеряли на рычажных и электронных весах с точностью до 0,1 кг ДТ- напольным ростомером с точностью до 0,5 см Для оценки как нормальной, так и ИМТ использовали ИК ИК=масса тела (кг)/длина тела (м)2 Толщину КСТ, КСЛ и КСЖ измеряли циркулем (калипером Харпендена) с давлением браншей 10 г/мм, с точностью до 0,2 мм КС измеряли дважды, в анализ включали среднее значение
ПС мальчиков и девочек в 22-летнем проспективном наблюдении определяли визуально по методике разработанной А Б Ставицкой (1959), по наличию вторичных половых признаков, выраженность которых оценивали баллами ПС мальчиков в 10-летнем проспективном наблюдении оценивали визуально по наличию вторичных половых признаков и выражали в баллах по шкале Таннера (Tanner JM 1962)
Измерение АД проводили в положении сидя на правой руке трехкратно обычным ртутным сфигмоманометром Результаты регистрировали с точностью до 2 мм рт ст В том случае, когда ртутный столбик находился между двумя отметками, фиксировалась ближайшая верхняя четная цифра В анализ включали среднее значение из трех измерений ЧСС оценивали по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30 секунд
Забор крови для биохимических исследований осуществляли натощак (через 12 часов и более после последнего приема пищи) из локтевой вены левой руки с помощью вакуум-контейнера фирмы "Бектон-Диккинсон" (США) Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на автоанализаторе АА-
11 фирмы "Техникон" (США) Концентрацию ХС ЛВП оценивали на том же автоанализаторе в надосадочной жидкости после осаждения марганец-гепариновой смесью ЛНП ХС ЛОНП, ХС ЛНП и ИА рассчитывали по формулам ХС ЛОНП= ТГ/2,2, ХС ЛНП = ОХС-(ХС ЛВП+ХС ЛОНП), ИА = (ОХС-ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Kessler G et al 1965; Block WD et al 1966, Burnstem M et al 1970) Исследования были выполнены в лаборатории ДЛП (руководитель - профессор, д м н HB Перова), стандартизация и контроль качества - в отделе стандартизации и контроля качества лабораторных исследований (руководитель - д х н В H Малахов) ФГУ ГНИЦ ПМ
Принятые критерии факторов риска
К регулярно курящим относили тех детей и подростков, которые выкуривали хотя бы 1 сигарету в неделю, и взрослых, выкуривающих как минимум 1 сигарету в день или бросивших курить менее одного года назад
ФА у детей и подростков школьного возраста считали недостаточной, если занятия физической культурой ограничивались рамками школьной программы В группу взрослых с НФА включали лиц, не занимающихся спортом, выполняющих преимущественно сидячую работу или работу, связанную с небольшими передвижениями
За ИМТ и ожирение у детей и подростков <18 лет принимали значения ИК, соответствующие критериям ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых (Cole TJ 2000) Центральное жироотложение оценивали по толщине КСЛ и КСЖ, периферическое жироотложение - по толщине КСТ Для оценки централизации жироотложения рассчитывали ИЦЖ ИЦЖ =КСЛ (мм)/КСТ (мм)
За АГ у детей и подростков <18 лет принимали средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие значения 95-го процентиля для соответствующего возраста и пола (National Heart, Lung, and Blood Institute, 1987), для лиц > 18 лет - уровни АД равные или превышающие 140/90 мм рт ст (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001)
В группу лиц с ГХС, гипоальфахолестеринемией, ГТГ и высоким уровнем ХС ЛНП относили тех детей, подростков и взрослых, у которых уровни ОХС в сыворотке крови >5,18 ммоль/л (200 мг/дл), ХС ЛВП < 1,03 ммоль/л (40 мг/дл), ТГ > 1,69 ммоль/л (150 мг/дл) и ХС ЛНП > 3,36 ммоль/л (130 мг/дл) (American Academy of Pediatrics, 1998). В 10-летнем, проспективном, профилактическом исследовании в группу лиц с ГТГ включали мальчиков в возрасте от 12 до 15 лет включительно с уровнями ТГ в сыворотке крови > 1,02 ммоль/л (90 мг/дл), старше 15 лет и взрослых с уровнями ТГ > 1,47 ммоль/л (130 мг/дл)
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакетов программ SAS (Версия 8 2 для Windows) и SPSS (Версия 13 0 для Windows) Статистический анализ осуществлялся по многоуровневой программе - Анализ распределений признаков и их числовых характеристик Для определения нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки Выборочные параметры,
приводимые далее в таблицах, представлены следующими обозначениями M -среднее, SD - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости
- Для статистического сравнения средних с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента (t-критерий) для независимых выборок (с поправкой на неравенство дисперсий) и зависимых выборок (парный t-критерий) Для сравнения средних с одновременной подгонкой по одной и более переменным использовался ковариантный анализ Для сравнения переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали непараметрический двувыборочный U-тест Манна-Уитни (Mann-Witney) Межгрупповые различия для категориальных переменных проверялись с помощью %2-теста
- Корреляционный анализ использовали для анализа простых связей между переменными Для оценки трекинга уровней АД рассчитывались простые и частные корреляции Пирсона, называемые нами ниже трекинг-коэффициентами (показателями устойчивости)
- Многомерный дисперсионный анализ применяли для оценки влияния независимых переменных (факторов и ковариатов) на межгрупповые различия зависимых переменных
- Многомерный анализ связей уровней АД, антропометрических параметров, показателей JICK и факторов, влияющих на них (множественный регрессионный анализ с отбором информативных признаков) Мерой информативности являлись значения коэффициентов регрессии и множественной детерминации
- Логистический регрессионный анализ и метод Мантеля-Хэнзеля на основе таблиц сопряженности «2 х 2» применяли для оценки относительного риска развития АГ, ИМТ (или ожирения) и ДЛП во взрослом состоянии в группах детей и подростков с ФР Вычислялись ОШ с 95% ДИ В группу сравнения включали детей и подростков без ФР (отношение шансов = 1,0)
Для описания силы трекинга ФР применялся коэффициент каппа Коэна (Cohen's kappa)
Степень сходства между родителями и детьми по АД и МТ оценивалась по межклассовому коэффициенту корреляции Проводилась поправка на различие в численности детей в разных семьях с целью уменьшения влияния больших семей на общую корреляцию Для оценки сходства между разнополыми сибсами вычисляли межклассовые коэффициенты корреляции, а между сибсами одного пола - внутриклассовые При необходимости корреляции (межклассовые и внутриклассовые) усреднялись с помощью Z-преобразования Фишера после предварительной проверки на значимость различий с использованием критерия tf в модификации Пирсона-Уилкса Все внутрисемейные корреляции для АД и МТ вычисляли после стандартизации этих показателей по возрасту Компонентное разложение общей фенотипической дисперсии осуществлялось путем решения системы линейных уравнений методом наименьших квадратов (Трубников В И 1981)
Вычисляли коэффициенты генетической и средовой корреляции (Лильин Е Т 1984)
Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Динамика, тренинг (устойчивость) и прогностическое значение АД в подростковом возрасте: 22-летнее проспективное исследование.
Средний возраст мальчиков и девочек в начале исследования составил 12,8 лет По прошествии 22 лет также не было различий в возрасте между мужчинами и женщинами - 34,9 года
Распространенность АГ в популяционной выборке у мальчиков в возрасте от 12-13 до 15 лет составляла 2,5-3% (рисунок 3) После 15-летнего возраста распространенность АГ у юношей увеличивалась в геометрической прогрессии
40 л 353025 20 15 10 50
12,6 13,5 13,9 14,9 15,8 19,4 • р<0,05, р<0,01, ***- р<0,001 Возраст, годы
Рис 3 Динамика распространенности АГ у лиц мужского и женского пола (22-летнее проспективное наблюдение)
так, что к 19-20 годам достигла 18,4%, а к зрелому взрослому возрасту - 35,3% У девушек до 19-20 лет АГ встречалась относительно редко (1,5-4%), а после этого возраста ее распространенность увеличивалась постепенно и к 34-35 годам составила 9%
Изначально в популяционной (взвешенной) выборке мальчики и девочки не различались между собой по основным показателям физического развития (МТ, ДТ и ИК), уровню САД, ДАД и ЧСС (таблица 1) Степень половой зрелости у 88,5% мальчиков соответствовала 2 стадии, а 89% девочек — 4 стадии Кроме того, девочки в возрасте 12-13 лет при одинаковой с мальчиками МТ, были более упитанными, о чем свидетельствовали достоверные различия в толщине КС
Средние значения (М) и стандартные отклонения (ББ) антропометрических показателей и уровней АД у лиц мужского и женского пола в популяционной
Переменные Мужской пол Женский пол Р
п М SD К-С п М SD К-С
МТ (1), кг* 403 48,4 9,1 1,720 386 50,5 10,3 0,989 н/д*
ДТ (1), см 403 157,8 7,9 0,780 386 158,0 6,5 0,894 н/д*
ИК (1), кг/м2 403 19,4 2,8 2,335 386 20,2 3,6 1,368 н/дт
Толщина КСТ (1), мм 343 13,1 6,5 2,668 340 17,4 8,2 1,755 <0,001*
Толщина КСЛ (1), мм 343 9,8 6,4 3,865 340 13,4 8,3 3,160 < 0,001
ПС (1), баллы 403 2 2 2,570 386 10 3 2,167 < 0,001 *
САД (1), мм рт ст 403 110 12 0,761 386 111 13 0,771 н/д*
ДАД (1), ммрт ст 403 58 10 1,216 386 58 10 1,131 н/д*
ЧСС (1), уд/мин 403 78 12 1,522 386 79 12 1,380 н/д*
Д (1 ю) МТ, кг 122 35,5 13,5 0,585 147 18,2 12,7 1,236 <0,001 !
Д (] 6) МТ, кг 174 23,3 6,3 1,102 156 12,1 6,8 0,651 <0,001 *
Д (1-ю) ДТ, см 122 21,1 7,3 1,095 147 7,2 4,8 1,277 <0,001
Д (1-5) КСЛ, мм 181 3,4 8,2 1,287 178 2,2 5,8 1,033 н/д*
УД (1-6) МТ, кг/год 174 4,6 1,3 1,158 156 2,4 1,1 0,647 < 0,001 *
У А (1-6) ДТ, см/год 174 4,4 1,1 1,267 156 1,5 0,9 1,146 <0,001*
УД(16)ИК, (кг/м2)/год 174 0,6 0,4 1,467 156 0,6 0,4 0,666 н/д ^
УД (1-5) КСТ, мм/год 181 0,7 3,0 0,636 178 0,8 2,9 0,215 н/д*
УД (ь5)КСЛ, мм/год 181 1,1 2,8 1,105 178 1,0 2,8 0,149 н/д*
К-С - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова, * - в скобках номер обследования, 1-е обследование в возрасте 12-13 лет, 5-е обследование (15-16 лет), 6-е обследование (18 лет), 10-е обследование (34-35 лет), * - значения U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney's U-test), * - значения t-теста Стьюдента (Student's t-test),
Исходно, в возрасте 12-13 лет, 11% мальчиков-подростков и 13% девочек имели ИМТ, а 0,8% и 0,7% соответственно имели ожирение, а к 34-35 годам количество лиц мужского пола с ИМТ увеличилось до 42,6%, а лиц женского пола - до 19,8%, а количество лиц с ожирением достигло 9,6% и 15% соответственно Основной прирост МТ и ДТ происходил в подростковый и
юношеский периоды (от 12-13 до 18 лет) При этом увеличение ДТ девушек завершилось к 15-16 годам, а увеличение ДТ юношей продолжалось до 18 лет Приращение МТ продолжалось более медленными темпами до окончания 22-летнего периода наблюдения Величина и скорость прироста МТ и ДТ у юношей значительно превышали аналогичные показатели у девушек
С возрастом увеличивалось центральное жироотложение у лиц обоего пола Централизация подкожного жира у мужчин начиналась раньше (после 1516 лет), чем у женщин (после 22 лет) и была более выраженной на всем протяжении проспективного наблюдения (до 34-35 лет) (рисунок 4)
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
- р < 0,05, *** - р < 0,001 Возраст, годы
Рис 4 Возрастная динамика ИЦЖ у лиц мужского и женского пола
Анализ возрастной динамики АД у лиц мужского и женского пола показал отсутствие различий между мальчиками и девочками в уровнях САД в возрасте от 12-13 до 15-16 лет (рисунок 5) После 15-16 лет САД становилось выше у мальчиков, и эти статистически значимые различия сохранялись вплоть до зрелого взрослого возраста (до 34-35 лет) В исходных уровнях ДАД также не было различий между мальчиками и девочками В возрасте от 14 до 15 лет ДАД было выше у девочек После 18 лет, достоверно более высокий уровень ДАД у мужчин по сравнению с женщинами прослеживался до 34-35 лет
В возрастном периоде от 12-13 до 18 лет наблюдались наибольший прирост и самая высокая скорость прироста САД и ДАД по сравнению с взрослым периодом жизни (от 18 до 34-35 лет) У мальчиков-подростков САД повышалось со скоростью 2,9 мм рт ст в год, а ДАД - со скоростью 3,6 мм рт ст в год У девочек прирост САД составлял 0,7 мм рт ст ежегодно, а ДАД -3,4 мм рт ст Относительная стабилизация САД и ДАД у девушек происходила к 18 годам, у юношей несколько позже - к 19-20 годам За 22 года
проспективного наблюдения уровни САД и ДАД у мужчин выросли на 15,2 и 25,8 мм рт ст, у женщин - на 1,4 и 20,5 мм рт ст соответственно
140 л 130 ■ 120 • 110 -
• САД (мужчины) Ш ДАД (мужчины) - Д- САД (женщины) —Д — ДАД (женщины)
12 14 16 18 20 **-р<0,01, "*-р< 0,001
22 24 26 28 30 32 34 36 Возраст, годы
Рис 5 22-летняя динамика средних уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у лиц мужского и женского пола
Все значения трекинг-коэффициентов для САД у лиц обоего пола были статистически достоверными, но с устойчивой тенденцией к снижению их абсолютных значений от первого обследования до последнего - от 0,73 до 0,19 у мужчин и от 0,68 до 0,37 у женщин Величина ДАД в возрасте 12-13 лет также была связана с величиной ДАД в последующих периодах жизни Сила этой связи уменьшалась с увеличением продолжительности наблюдения от умеренно сильной (г=0,50) до статистически незначимой (г=0,14) у мужчин и от умеренно сильной (г=0,48) до слабой (г=0,25) - у женщин После исключения влияния МТ на взаимосвязь уровней АД значения трекинг-коэффициентов для САД и ДАД у лиц обоего пола незначительно уменьшились
Уровень и динамика САД у лиц мужского и женского пола в подростковом и юношеском возрасте были сопряжены с МТ, ДТ, ИК, центральным и периферическим жироотложением Во взрослом возрасте у мужчин отсутствовала корреляция САД с ДТ и периферическим жироотложением, а у женщин - только с ДТ Уровень и динамика ДАД у лиц мужского пола в подростковом и юношеском возрастах были сопряжены с МТ, ДТ и ИК, но не с жироотложением У мужчин связь ДАД с ДТ исчезла в постпубертатном периоде, а начиная с молодого взрослого возраста (с 19-20 лет) наблюдалась устойчивая корреляция ДАД с центральным и периферическим жироотложением У женщин уровень и динамика ДАД в подростковом и юношеском возрастах были сопряжены не только с МТ, ДТ и ИК, но и с центральным жироотложением Связь ДАД с ДТ у женщин оставалась статистически значимой дольше, чем у мужчин, - до 19-20 лет В конце пубертатного периода появилась корреляция ДАД с периферическим
жироотложением, которая оставалась стабильной на протяжении молодого (от 19-20 до 26 лет) и зрелого взрослого возраста (34-35 лет)
Изменения САД в подростковом и юношеском возрасте у лиц мужского и женского пола определялись его исходным уровнем, а также параметрами МТ и ее динамикой (ЛМТ) Изменения ДАД у юношей и девушек в возрасте от 12-13 до 18 лет в основном зависели от его исходного уровня Величина АСАД и ДДАД у лиц обоего пола в подростковом и юношеском возрастах находилась в обратной зависимости от их исходного уровня Доля объясненной вариабельности АСАД в возрасте от 12-13 до 18 лет у юношей составила 61% (R2=0,61), у девушек - 69% (R2=0,69), а доля объясненной вариабельности АДАД составила соответственно 71% (R2=0,71) и 75% (R2=0,75)
Подростки с исходно повышенным АД (I группа) в возрасте 12-13 лет статистически достоверно (р<0,05) отличались от своих сверстников с нормальным уровнем АД (II группа) более высокими значениями МТ, ДТ, ИК и толщины КС Девушки из группы с исходно повышенным АД, помимо отмеченных выше различий, в возрасте 12-13 лет имели более высокие показатели половой зрелости
Установлено, что исходные статистически значимые различия между группами в средних уровнях САД и ДАД у лиц обоего пола сохранялись на всех 10 этапах 22-летнего проспективного наблюдения В возрасте 12-13 лет, различия между I и II группами в уровне САД у юношей и девушек составляли 19 и 18 мм рт ст, а к 34-35 годам разница уменьшилась до 9 и 10 мм рт ст соответственно Различия в ДАД в возрасте 12-13 лет у юношей составляли 12 мм рт ст, у девушек - 13 мм рт ст, а к 34-35 годам разница сократилась до 5 мм рт ст у юношей и девушек Полученные результаты указывают на то, что ПАД в раннем подростковом возрасте, сопряженное с более высокими показателями физического развития и половой зрелости (у девушек), персистирует через подростковый период до зрелого взрослого возраста
Следующий подход в исследовании феномена «трекинга» АД базировался на оценке воспроизводимости исходных квинтильных рангов случайного АД Из числа тех, кто в возрасте 12-13 лет по уровню САД находился в верхних 20% (5 квинтиль) кривой распределения АД, по прошествии 22 лет 35,7% (п=10 из 28) мужчин и 42,3% (п=11 из 26) женщин оставались в том же квинтильном ранге (рисунок 6) Другие 17,9% (п=5 из 28) мужчин и 30,8% (п=8 из 26) женщин, оказавшиеся в верхнем квинтиле по прошествии 22 лет, имели свои исходные уровни между 60-м и 80-м процентилем Для сравнения, доля лиц с нормальным САД (3 квинтиль), сохранивших свои уровни по прошествии 22 лет, составила всего лишь 15% (п=3 из 20) и 22,2% (п=8 из 36), соответственно Воспроизводимость пониженного САД (исходный уровень САД в 1 квинтиле) по прошествии 22 лет составила соответственно 39,3% (n=l 1 из 28 мужчин) и 29,6% (п=8 из 27 женщин)
Воспроизводимость исходно повышенного ДАД была несколько ниже, чем САД Из числа тех, кто в возрасте 12-13 лет по уровню ДАД находился в 5 квинтиле кривой его распределения, по прошествии 22 лет 28,0% (п=7 из 25
мужчин) и 34,5% (п=10 из 29 женщин) остались в том же ранге Доля лиц с нормальным ДАД (3 квинтиль), находившихся в том же квинтильном ранге по прошествии 22 лет, составила лишь 26,7% (п=4 из 15) и 14,8% (п=4 из 27), соответственно Пониженные уровни ДАД по прошествии 22 лет сохранили 32,4% (п=11 из 34) мужчин и 30,3% (п=10 из 33) женщин Следовательно, уровни САД и ДАД у детей и подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения (повышенные и пониженные), в отличие от нормальных значений АД, с возрастом отличаются более высокой воспроизводимостью
Рис 6 Трекинг САД (22-летнее проспективное исследование)
Были проанализированы также исходы повышенного АД В частности, установлено, что из числа мальчиков и девочек, чьи исходные уровни случайного САД и/или ДАД находились в верхних 5% кривой популяционного распределения АД, по прошествии 22 лет 53,2% и 19,4%, соответственно, (различия статистически значимые, р<0,001) оказались в группе лиц с АГ (АД > 140/90 мм рт ст ) У 46,8% мальчиков и у 80,6% девочек, соответственно, по прошествии 22 лет нормализовалось случайное повышенное АД Необходимо отметить тот факт, что если АД в верхних 5% кривой распределения сочеталось с ИМТ или ожирением, то 76,9% мальчиков и только 25% девочек становились «гипертониками» во взрослой жизни (различия статистически значимые, р=0,006) Для сравнения, 32,8% юношей и 7,6% девушек с нормальным АД в возрасте 12-13 лет к 34-35 годам жизни имели АГ (р=0,016 и р=0 025 соответственно) Эти результаты свидетельствуют о большей устойчивости повышенного АД у мальчиков-подростков по сравнению с девочками Устойчивость исходно повышенного АД и трансформирование его в АГ во взрослой жизни сопряжены с ИМТ и ожирением
Результаты регрессионного анализа показали, что случайное САД у лиц мужского и женского пола в раннем подростковом возрасте является слабым самостоятельным предиктором взрослого АД, а уровень ДАД у мальчиков-подростков в возрасте 12-13 лет вообще не связан с ДАД в возрасте 34-35 лет Доля объясненной вариабельности САД во взрослом состоянии у лиц мужского и женского пола составила всего 10% (К2=0,10) и 15% (И2=0,15) соответственно, а ДАД - 1% (К2=0,01) и 6% (112=0,06) соответственно Скорость повышения САД и ДАД в подростковом и юношеском возрасте (от 12-13 до 18 лет) была статистически значимым предиктором уровня АД у женщин в возрасте 34-35 лет и существенно увеличивала долю объясненной вариабельности САД у мужчин С учетом вклада скорости повышения САД и ДАД в подростковом и юношеском возрасте доля объясненной дисперсии САД и ДАД в возрасте 34-35 лет у женщин увеличилась до 36% (112=0,36) и 24% (Я2=0,24) соответственно, а у мужчин - до 19% (Ы2=0,19) и 5% (Я2=0,05) соответственно
После введения в прогностическую модель других независимых переменных, помимо исходного АД, было показано, что САД у мужчин в возрасте 34-35 лет зависело от уровня САД и ИК в возрасте 12-13 лет САД у женщин в возрасте 34-35 лет находилось в зависимости от исходного уровня и скорости повышения САД и МТ в возрасте от 12-13 до 18 лет Указанные выше предикторы объясняли 16% (Я2=0,16) вариабельности будущего уровня САД у мужчин и 40% (Я2=0,40) - у женщин Уровень ДАД у мужчин в возрасте 34-35 лет был связан с МТ в раннем подростковом возрасте и АМТ в последующие годы жизни, а у женщин - с исходным уровнем ДАД, скоростью повышения ДАД и МТ в возрасте от 12-13 до 18 лет Доля объясненной вариабельности будущего уровня ДАД у женщин оказалась в 2 раза больше по сравнению с мужчинами 45% (Я2=0,45) уэ 22% (Л2=0,22)
ОР развития АГ во взрослом состоянии оценивался в группах подростков 12-13 лет с повышенным АД, ИМТ и их сочетанием в сравнении с группой сверстников без указанных ФР Оценки ОР, выраженные ОШ, показывают, что у мальчиков-подростков 12-13 лет с повышенным АД без ИМТ риск появления АГ во взрослой жизни был в 2,3 раза (ОШ=2,3, 95%ДИ 1,2-4,7, р=0,017), а у девочек того же возраста в 2,9 раза (ОШ=2,9, 95%ДИ 1,7-7,7, р=0,03) выше по сравнению с теми, кто имел нормальное АД Вероятность стать «гипертониками» у мальчиков-подростков с ИМТ была в 5,3 раза (0111=5,3, 95%ДИ 1,6-17,3, р=0,006) выше, чем у сверстников с нормальной МТ В связи со статистической недостоверностью ОШ (0111=2,6, 95%ДИ 0,9-7,2, р=0,066) для группы девочек-подростков с ИМТ нет полной уверенности в том, что ИМТ у них, как самостоятельный ФР, увеличивала вероятность возникновения АГ в зрелом возрасте В случае сочетания АГ с ИМТ риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивался у мальчиков в 7,5 раз (0111=7,5, 95%ДИ 1,830,7, р=0,005), у девочек - в 5 раз (0111=5,0, 95%ДИ 1,2-20,9, р=0,028) по сравнению с их сверстниками, имевшими нормальные показатели АД и МТ
Факторы, определяющие тренинг и детрекинг АД у мальчиков-
подростков: 10-летнее проспективное исследование.
Детальный анализ результатов исследования проводили в 5 группах мальчиков-подростков, сформированных в зависимости от динамики САД и ДАД за 10-летний период проспективного наблюдения в 1-ю группу вошли мальчики, чьи уровни САД и ДАД спустя 10 лет оставались в верхнем (5) квинтиле АД, 2-ю группу составили мальчики, чьи уровни САД и ДАД спустя 10 лет оставались в нижнем (1) квинтиле АД, в 3-ю группу вошли мальчики, чьи уровни АД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний квинтиль, в 4-ю группу составили мальчики, чьи уровни АД переместились из верхних (4 и 5) в нижний квинтиль, в 5-ю группу вошли остальные мальчики К трекерам относили тех подростков, чей уровень АД оставался в том же самом квинтильном ранге в возрасте 12 и 22 лет, к детрекерам - тех из них, чей уровень АД отклонился от исходного квинтильного ранга по прошествии 10 лет
Мальчики-подростки 1-й группы, сохранившие САД в верхнем квинтиле, исходно отличались от 5-й группы более высокими значениями МТ, ДТ, ИК, толщины КС и более низкими показателями ФА (рисунок 7) В 1-й группе, в отличие от 2-й и 3-й, исходно было достоверно больше мальчиков с высокой степенью половой зрелости По прошествии 10 лет 1-я группа также отличалась от 5-й более высокими параметрами физического развития (МТ, ИК, толщина КС) и меньшим АДТ Мальчики-подростки 1-й группы, сохранившие ДАД в верхнем квинтиле, отличались от 5-й группы более высокими значениями ДМТ, толщины КСЖ и KCJI По прошествии 10 лет 1-я группа также отличалась от 5-й высокими показателями МТ, ИК, толщины КСЖ и KCJI Более отчетливые различия в анализируемых показателях прослеживались при сравнении 1-й и 2-й групп Следовательно, трекинг повышенного АД у мальчиков-подростков связан с более высокими исходными показателями физического и полового развития, НФА, увеличением жироотложения на туловище и более низкими темпами роста
Мальчики-подростки 3-й группы, чьи уровни САД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний, исходно не отличались от сверстников с устойчиво пониженным АД (2-я группа) По прошествии 10 лет наблюдения 3-я группа отличалась от 2-й более высокой ЧСС Мальчики-подростки 3-й группы, чьи уровни ДАД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний, исходно отличались от 2-й группы более высокими значениями МТ, ИК и толщины КСЖ По прошествии 10 лет наблюдения 3-я группа достоверно не отличалась от 2-й по антропометрическим параметрам Итак, повышение САД (детрекинг) в периоде от раннего подросткового до молодого взрослого возраста у мальчиков с исходно пониженным АД и низкими показателями физического и полового развития в раннем подростковом возрасте вероятно обусловлено нарушениями механизмов регуляции АД Эта группа подростков, угрожаемых по развитию АГ во взрослом возрасте, требует более пристального внимания и дальнейшего детального изучения
Мальчики-подростки 4-й группы, чьи уровни САД переместились из верхних квинтилей (4 и 5) в нижний, уже исходно отличались от 1-й группы меньшими значениями ИК, толщины КСЖ и более высокими показателями ФА. По прошествии Шлет 4-я группа отличалась от 1-й более
Рис. 7 Факторы, определяющие трекинг и детрекинг САД у лиц Мужского пола (10-летнее проспективное исследование)
низкими значениями МТ, ИК И толщины КС, а также меньшими Л этих показателей. Мальчики-подростки 4-й группы, чьи значения ДАД переместились из верхних квинтилей (4 и 5) в нижний, исходно ничем не отличались от 1-й группы. Таким образом, снижение САД и ДАД