Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему: Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарно-эпидемиологического надзора)
Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарно-эпидемиологического надзора)
На правах рукописи
ВЛАДИМИРОВ Николай Иванович
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (КОНЦЕПЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА)
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете МЗ РФ.
доктор медицинских наук, профессор
Савилов Евгений Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор
член-корреспондент РАМН, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Киборт Рудольф Вадимович Григорьев Евгений Георгиевич Шафеев Мунир Шайдуллович
Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « » О^м-ГЛргЛ 2004 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан « » ггЛ-т^^-тс^ 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Проблема внутрибольничных инфекций в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира: не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением (Покровский В.И., Семина H.A., 2000; Mangram A.J. et al., 1999). Актуальность этой группы инфекций обуславливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны внутрибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала (Семина H.A. и др., 1997; Акимкин В.Г. и др., 1998; Wenzel M.D., Richard P.,1990; Huskins W.C. et al., 1998; Dancer S.J., 1999).
ВБИ, и в первую очередь гнойно-септические, развивающиеся, как правило, у пациентов хирургического профиля и в родовспомогательных учреждениях, могут быть отнесены к стационарам повышенного эпидемиологического риска.
Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают по меньшей мере у 5-7 % больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5—1,9 на 1000. В абсолютных цифрах это составляет 50006—61536 заболеваний ВБИ в год. Однако в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и Второй всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) было отмечено, что фактически в России ежегодно от ВБИ страдают более 2 млн человек (в 33 раза больше официальной статистики).
Для успешной борьбы и профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях необходимо создание региональных программ профилактики ВБИ и разработка системы адаптированного эпидемиологического надзора для конкретного ЛПУ. В условиях ограниченного финансирования современной медицины и с учетом особенностей региона (эпидемиологических, климатогеографических, медико-социальных, экономических и др.) следует уделять особое внимание наиболее важным направлениям профилактики ВБИ в указанных стационарах. К ним можно отцесш.улучщение материально-тех-
нического и санитарно-гигиен
С fUreo('.\pr _. '______
шение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов эпидемиологического надзора по единой системе учета и регистрации ВБИ в хирургии в целях профилактики и снижения уровня заболеваемости.
Цель исследования — разработать научно обоснованную концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за механизмами развития эпидемического процесса внутриболъничных инфекций с учетом экологических условий и профиля ЛПУ.
1. Внедрить единую систему учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Иркутской области.
2. Провести эпидемиологический анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ в стационарах хирургического, травматологического профиля и в родовспомогательных учреждениях.
3. Изучить эпидемиологические особенности ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды.
4. Дать эпидемиологическую оценку микробиологическому мониторингу в стационарах различного профиля и при различной степени загрязнения окружающей среды.
5. Разработать и теоретически обосновать адаптированную систему санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля в целях профилактики ВБИ.
6. Разработать методические подходы для профессиональной подготовки медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые на основе эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ в ЛПУ за многолетний период времени получены данные о механизме развития эпидемического процесса в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях. Теоретически обоснованы и предложены новые методические приемы учета и регистрации ВБИ при ургентной и плановой хирургии.
На основании комплексного изучения установлены территории риска возникновения ВБИ и выявлены основные клинические проявления ВБИ в постоперационном периоде.
Проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах и агропромышленных районах.
При проведении проспективного эпидемиологического наблюдения установлено, что факт замены стафилококковой флоры на грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы не свойственен всем стационарам. В ряде случаев отмечена синхронизация эпидемического процесса.
Теоретически обоснованы, предложены и апробированы новые методологические подходы для организации и проведения эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях. При проведении оперативного эпидемиологического анализа установлена целесообразность санитарно-гигиенических исследований стационара для установления факторов риска развития ВБИ.
Для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ в стационарах различного профиля показано введение гигиенического блока для повышения эффективности профилактических мероприятий.
Впервые дана обобщающая характеристика клинических проявлений ВБИ у новорожденных и родильниц и показана этиологическая значимость выделенных микроорганизмов в механизме развития эпидемического процесса. Выявлены и предложены сигнальные признаки эпидемиологического неблагополучия.
Установлена и дана эпидемиологическая оценка факторов риска развития ВБИ и внутриутробных инфекций у новорожденных.
Впервые на основе проведенных эколого-гигиенических исследований выявлены особенности механизма развития эпидемического процесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды. Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на качественные характеристики микробных популяций циркулирующих в ЛПУ.
Установлено влияние указанного фактора риска на взаимодействие популяций макро- и микроорганизмов, что проявляется в утяжелении клинического течения и интенсивности эпидемического процесса при ВБИ в ЛПУ.
Полученные данные позволили разработать и обосновать концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ и адаптировать ее для стационаров хирургического профиля и родовспомогательных учреждений.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Проведенные эпидемиологические исследования, которые включали в себя ретроспективный эпидемиологический анализ, оперативный эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование очагов ВБИ, позволили разработать методические рекомендации «Эпидемиологическое обследование очагов госпитальных гнойно-септических инфекций» МЗ РСФСР. Их внедрение на территории Иркутской области позволило начать учет и регистрацию ВБИ с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше официально введенного на территории Российской Федерации.
Микробиологические исследования, проведенные для обоснования профилактических мероприятий в очагах ВБИ, позволили разработать методические рекомендации «Хлоргексидин биг-люконат для санации и прерывания путей передачи госпитальной хирургической инфекции» МЗ РСФСР.
Проведенные санитарно-гигиенические, эпидемиологические и микробиологические исследования позволили разработать комплекс мероприятий, которые легли в основу методических рекомендаций МР.3.1.6.-00-2001 г. «Профилактика внут-рибольничных инфекций». Разработаны приемы оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. Предложены новые методические подходы к учету и регистрации ВБИ на госпитальном и постгоспитальном периодах для больных хирургического профиля. Результаты исследований легли в основу разработки государственной социальной программы «Профилактика ВБИ» по Иркутской области на 2001—2002 гг., утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области № 6/11—ЗС от 29.03.2001 г. с финансированием из бюджета в размере 12,6 млн рублей. Подготовлено учебно-методическое пособие «Внутрибольничные инфекции», утвержденное решением ЦКМС ИГМУ, для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов. Материалы работы широко используются в постдипломной подготовке врачей-эпидемиологов в Иркутском ГИУВе.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Монголии и ЦГСЭН и ЛПУ в республиках Саха (Якутия) и Бурятия, Красноярском крае, Иркутской и Читинской областях.
По специально разработанной программе профессиональной подготовки госпитальных эпидемиологов ЛПУ подготовлено 199 врачей.
При проведении исследований получены свидетельства на пять рационализаторских предложений. Под руководством автора представленной работы защищено и утверждено ВАК три кандидатские диссертации.
Положения, выносимые на защиту
1. Официальная система учета и регистрации ВБИ не позволяет судить об истинных масштабах эпидемического процесса, что значительно снижает эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.
2. Внедрение адаптированной системы санитарно-эпидемиологического надзора для ЛПУ различного профиля способствует снижению заболеваемости ВБИ.
3. В лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в районах техногенного загрязнения окружающей среды, имеют место высокие уровни заболеваемости и более тяжелые проявления клинических форм ВБИ.
4. В ЛПУ, расположенных в зонах с высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду и человека, отмечается изменение этиологической структуры возбудителей ВБИ, выражающееся в снижении видового разнообразия микрофлоры с преобладанием наиболее агрессивных форм возбудителя.
5. Предложена система профессиональной подготовки медицинского персонала, значительно повышающая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ВБИ.
Материалы диссертации были представлены на:
ж Ленинградском обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Ленинград, 1985);
к Ленинградском обществе хирургов им И.И. Грекова (Ленинград, 1985);
х Всесоюзной конференции «Стафилококковые инфекции» (Саратов, 1987);
к Иркутском обществе «Эпидемиологов, микробиологов и паразитологов» (Иркутск, 1981, 1990, 1993, 1996, 2001, 2003);
х Русско-Японском симпозиуме (Иркутск, 1996);
* I и II Иркутской областной конференции «Внутрибольнич-ные инфекции» (Иркутск, 1994, 1996);
х I Красноярской краевой конференции «Внутрибольничные инфекции» (Красноярск, 1997);
* Амурской областной конференции госпитальных эпидемиологов (Благовещенск, 1997);
* VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997);
х Читинской конференции эпидемиологов (Чита, 1998); х II Всероссийской конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции» (Москва, 1999);
х Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000 г.);
х Научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальных инфекций» (Иркутск, 2001);
х Международной Российско-Монгольской научно-практической конференции (Иркутск, 2001);
х Итоговой сессии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2003); х Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003);
х Заседании проблемной комиссии ИГМУ (Иркутск, 2004).
Работа выполнялась в рамках научной темы ИГМУ (№ ГР 01.200 304312). Полученные результаты исследования нашли отражение в монографии и 56 научных статьях, методических рекомендациях и тезисах Всесоюзных и Всероссийских конференций, в том числе 37 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 4 — в международной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего в себя 335 источников, в том числе 169 отечественных и 166 зарубежных авторов. Работа изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 41 рисунок, 7 схем и приложения.
Материалы и методы
Исследования проводились в период с 1986 по 2000 годы на базах ЛПУ г. Иркутска и Иркутской области и центров Госсанэпиднадзора.
Прежде всего создавалась информационная база, формировались потоки информации, определялись методические подходы к ее сбору, обработке и анализу. С этой целью на изучаемой территории были разработаны и внедрены новые формы первичной учетной документации. Определен перечень функциональных обязанностей врачей эпидемиологов ЦГСЭН, курирующих ЛПУ. Разработаны методические приемы эпидемиологического обследования очагов ВБИ в ЛПУ и критерии оценки эпидемиологической ситуации.
Методика анализа поступающей информации разработана на кафедре эпидемиологии ИГМУ специалистами ЦГСЭН в Иркутской области (гл. врач к.м.н. П.К. Кауров) и главного управления здравоохранения в Иркутской области (начальник к.м.н. М.Е. Кощеев).
Для углубленного эпидемиологического анализа ВБИ при их регистрации указывались виды оперативного вмешательства по плановым или экстренным показаниям, проведенного пациенту в день госпитализации в течение 24 часов.
Перечень нозологических форм ВБИ, подлежащих регистрации в стационарах хирургического профиля и в родовспомогательных учреждениях, проводился по единой системе для всех указанных ЛПУ.
Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ после 1159384 оперативных вмешательств в стационарах хирургического профиля, 62084 родов в родовспомогательных учреждениях и 151820 операций в условиях техногенного загрязнения окружающей среды, оценено 29748 микробиологических исследований.
При выполнении работы были использованы различные приемы эпидемиологической диагностики: ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, проспективное эпидемиологическое наблюдение.
Весь период наблюдения включал в себя 3 этапа:
I. Внедрение учета и регистрации ВБИ в ЛПУ на изучаемой территории (1985-1990 гг.).
II. Эпидемиологический анализ ВБИ с периода официально внедренной системы учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Российской Федерации (1990-1994 гг.).
III. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в период внедрения в штатное расписание ЛПУ госпитальных эпидемиологов (1995-2000 гг.).
В родовспомогательных учреждениях работа проводилась по программе, которая предусматривала систему изучения санитарно-гигиенического режима и архитектурно-планировочных решений и их соответствия нормативным документам. Дана оценка санитарному содержанию помещений, систем отопления, водоснабжения и вентиляции. Изучены и даны анализы параметров микроклимата.
Санитарно-микробиологический мониторинг проводили при обследовании объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль осуществлялся для определения общего микробного обсеменения и санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производился отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяли в соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11.97 г.
Материал от родильниц и новорожденных в ЦРД забирался и исследовался с целью изучения этиологии ВБИ. Исследования проводили согласно методическим рекомендациям «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций» (Л., 1985).
Все выделенные возбудители для подтверждения эпидемиологической гипотезы были идентифицированы до видов, кроме того, проведено био- и серотипирование выделенных культур с музейными штаммами микроорганизмов и диагностическими сыворотками. Определялась чувствительность к 17 антибиотикам методом серийных разведений с целью составления антибиотиког-раммы выделенных культур и растворам дезинфектантов, применяемых в исследуемых стационарах. Вирулентность выделенных возбудителей проводилась по методу Кербера с использованием беспородных белых мышей.
Районирование изучаемой территории по степени загрязнения проведено на основе комплекса эколого-гигиенических исследований с учетом административного деления города.
В условно чистом и загрязненном районах характеристика эпидемического процесса при ВБИ основывалась на ретроспективном анализе и оперативном наблюдении хирургических больных при оказании стационарной и амбулаторной медицинской помощи.
В ретроспективном анализе использовались официальные данные о регистрации пациентов с ВБИ по сведениям статистических отделов городских больниц и ЦГСЭН и собственному расследованию по архивным сведениям из историй болезни, карт диспансерного наблюдения, журналам хирургического, перевязочного и физиотерапевтических кабинетов изучаемых больниц. Ретроспективную оценку микробиологического состояния воздуха и объектов стационаров, кожи рук и носоглотки персонала в изучаемых стационарах, а также микрофлоры пациентов проводили по официальным учетно-отчетным формам и журналам регистрации бактериологических лабораторий ЦГСЭН. Проспективное наблюдение включало динамическое слежение за всеми хирургическими больными с момента обращения за амбулаторной и стационарной помощью, лечением, в том числе и оперативным; наблюдение после выписки из стационара в поликлинических условиях. Параллельно клиническому и микробиологическому наблюдению пациентов велось санитарно-гигиеническое и бактериологическое обследование воздуха и объектов окружающей среды стационаров, внешней среды: загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, обсемененность кожи рук персонала изучаемых больниц.
Микробиологические исследования проводились в соответствии с действующими нормативными документами.
Результаты исследований, полученные с использованием эпидемиологических, гигиенических и экспериментальных методов, подвергались статистической обработке (Савилов Е.Д. и др., 1993), логическому сопоставлению и анализу с использованием персонального компьютера и интегрального статистического пакета «Stadia» в срезе Windows.
Для теоретического обоснования, разработки и внедрения санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля с учетом экологической обстановки проводилась организационно-методическая работа и обучение медицинского персона-
л а, участвующего в надзоре. Проведенные исследования позволили обосновать введение гигиенического блока в систему эпидемиологического надзора и адаптацию последнего к конкретному ЛПУ.
Гигиенический блок включал в себя:
• предупредительный санитарный надзор;
• текущий санитарный надзор;
• санитарно-эпидемиологическую экспертизу при реконструкции ЛПУ;
• оценку санитарно-технического состояния основных подразделений ЛПУ;
• оценку соответствия площади и набора помещений ЛПУ гигиеническим нормам объемно-планировочных решений;
• гигиеническую оценку условий труда медицинского персонала;
• соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Закономерности развития эпидемического процесса
гнойно-септических инфекций (ГСИ)
Для организации единого подхода к учету ВБИ нами было рекомендовано во всех ЛПУ регистрировать гнойные осложнения в хирургии раздельно при плановых и при экстренных операциях. Всего за изучаемый период в ЛПУ Иркутской области было проведено 1159384 операций, из них 644844 (55,62%) — в плановом порядке и 504540 (44,38 %) — по экстренным показаниям. У 15036 пациентов были выявлены гнойные осложнения в послеоперационном периоде, что составило 12,97 на 1000 операций. Предложенный подход позволил выявить достоверные различия (р < 0,001) в уровне заболеваемости ВБИ при экстренных (рис. 1) — 19,37 ± 0,4 %о - и плановых (рис.2) операциях - 8,04 ±0,37 %0. При этом установлено, что в обоих случаях имеется тенденция к снижению уровня заболеваемости ГСИ. Так, количество гнойных осложнений в послеоперационный период снизилось с 23,47 ± 1,86 %о до 3,99 ± 1,23 %«, т.е. более чем в 5,8 раз.
Следует подчеркнуть, что этот же период времени характеризовался значительным ростом оперативной активности в стационарах хирургического профиля. В 1986 году проведено 22202 плановых операции, а в 2000 году — 63219, т. е. рост составил 284,7 %.
Рис.1. Заболеваемость ГСИ в стационарах хирургического профиля при экстренных операциях (1986-2000 гг)
Рис. 2. Заболеваемость ГСИ в стационарах хирургического профиля при плановых операциях (1986-2000 гг).
При экстренных операциях отмечается аналогичная тенденция: заболеваемость снизилась с 42,60 ± 1,70 %о до 8,30 ± 1,18 %>, а оперативная активность возросла с 20773 операций в 1986 году до 66275 в 2000 году, т.е. на 319 %.
Эпидемиологический анализ плановых и экстренных операций (рис. 1 и 2) свидетельствует о значительном подъеме уровня заболеваемости ГСИ в период с 1995 по 1998 год, который составил 22,2 % при экстренных операциях и 70,1 % при плановых операциях. Указанный феномен связан с тем, что в этот период в ЛПУ области были введены ставки госпитальных эпидемиологов, что привело к уточнению учета и регистрации ГСИ. Даль-
нейший спад уровня заболеваемости к 2000 году на 54,0 % при плановых и 46,8 % при экстренных операциях связан, по нашему мнению, с внедрением единой системы санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ. В этот же период времени на кафедре эпидемиологии ИГМУ был организован цикл подготовки госпитальных эпидемиологов по вопросам профилактики и организации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ.
Клинические проявления ГСИ в послеоперационный период, свидетельствуют, что ведущее место в их структуре занимает нагноение послеоперационной раны в 79,29 ± 0,52 %> случаев при экстренных и в 67,77 + 0,78 %о случаев при плановых операциях, что в абсолютных цифрах составляет 7359 и 3566 осложнений соответственно. Доля других клинических форм была не столь значительна, и при ранжировании ряд осложнений при плановых и экстренных операциях составляют: прочие осложнения, абсцессы, перитонит, пневмонии, эмпиемы и кишечные свищи.
Для выявления территорий риска развития ГСИ в стационарах хирургического профиля нами проведено изучение заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах Иркутской области: Ангарске, Усть-Илимске, Усолье-Сибирском, Шелехове, а также в г. Зима. Такая группировка городов проведена в соответствии с количеством проведенных операций, а г. Зима представлен отдельно — как крупный агропромышленный центр.
При изучении частоты развития ГСИ в хирургии мы использовали тот же эпидемиологический прием, т.е. разделили все оперативные вмешательства на плановые и экстренные. Проведенные исследования позволили установить, что на представленные выше города приходится 17,05 % оперативных вмешательств пациентам в стационарах хирургического профиля Иркутской области при плановых операциях и 20,96 % — при экстренных операциях. При этом на ГСИ приходится 23,45 ± 1,21 % и 27,05 ± 0,86 % осложнений соответственно (р < 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в крупных городах учет и регистрация ВБИ поставлена лучше, чем по Иркутской области в целом.
Установлено, что во всех изучаемых районах, как и в целом по области, ВБИ чаще регистрируются при экстренных операциях (р < 0,001). При этом нами установлена общая тенденция к снижению уровня заболеваемости.
Результаты активного выявления ВБИ позволили установить, что истинная заболеваемость значительно превышает таковую при
официальном учете и регистрации и составляет 216,3 %о и 13,0 %о соответственно (/><0,001).
Для оценки этиологической характеристики ГСИ у активно выявленных травматологических больных нами изучен состав микрофлоры ран в послеоперационном периоде у 2033 больных. При развитии любых форм ГСИ (нагноение послеоперационной раны, глубокое нагноение мягких тканей, остеомиелит, нагноение вокруг спиц компрессионно-дистракционного аппарата, абсцесс, сепсис) проводились посевы гнойного отделяемого и крови. Всего выявлено 814 культур микроорганизмов в виде монокультуры и 1522 различных микробных ассоциаций. Соотношение основных возбудителей при моноинфекциях и при ГСИ, вызванных ассоциациями микроорганизмов, представлено на рисунке 3.
монокультуры микробные ассоциации Ястафилококк Исинегнойная палочка Опротей □ прочие
Рис. 3. Соотношение основных возбудителей ГСИ у травматологических больных.
Из представленного рисунка видно, что возбудители чаще высевались в составе микробных ассоциаций (65,2 %), монокультура выделена в 34,8 % случаев. Как в ассоциациях, так и в монокультуре преобладал стафилококк. Синегнойная палочка и протей высевались реже: главным образом, в ассоциациях, еще реже встречались кишечная палочка, клебсиеллы, анаэробные клостридии, которые включены нами в группу прочих. При послеоперационных ГСИ стафилококк в виде монокультуры был выделен в 87,5 ± 1,9 % случаев, а в ассоциации с одним-двумя видами бактерий (чаще с синегнойной палочкой, протеем и кишечной па-
лочкой) — в 56,9 ± 1,5 % случаев, т.о., несмотря на то, что в ассоциациях он встречался чуть чаще, чем в монокультуре, различия нельзя считать значимыми.
Стафилококк в большинстве случаев высевался на свежих гранулирующих ранах и оставался в них до конца эпителизации. Если процесс принимал хроническое течение, то из длительно незаживающих ран высевались главным образом микробные ассоциации. Присоединение других микроорганизмов происходило вследствие вторичного инфицирования ран в условиях стационара. Наличие в ране синегнойной палочки и протея обуславливало в дальнейшем длительно текущий процесс, в ряде случаев приводивший к развитию остеомиелита (34,0 %>) и даже сепсиса
Таким образом, в наблюдаемом нами стационаре первичное инфицирование происходило главным образом стафилококком. Остальная микрофлора чаще всего лишь наслаивалась, т.е. возможность вегетирования синегнойной палочки и других микроорганизмов возникала, как правило, на фоне стафилококковой инфекции. Явных антагонистических взаимоотношений между стафилококком и грамотрицательной микрофлорой нам установить не удалось. Полученные материалы позволяют также отметить, что упоминаемая многими авторами «замена» стафилококка грамотрицательной флорой сомнительна или, по крайней мере, не носит универсального характера (в травматологических стационарах это явление не имеет места).
Синегнойная палочка при ГСИ у травматологических больных высевалась в 16,7 % главным образом в составе микробных ассоциаций, чаще всего со стафилококком. Моноинфекция, вызванная синегнойной палочкой, встречалась значительно реже (22,8 %) и составила 9,3 % случаев гнойных осложнений, вызванных одним видом возбудителя.
Сопоставление динамики заболеваемости с выделением различных микроорганизмов показало, что наиболее тесная связь отмечена для ведущего возбудителя ГСИ (стафилококка). Наряду с этим следует отметить, что в многолетней динамике частоты выделения при ГСИ стафилококка и синегнойной палочки прослеживается достоверная корреляционная связь. Коэффициент корреляции (г =0,66) свидетельствует об определенной синхронизации процесса активизации этих микроорганизмов и не позволяет утверждать о замене одного возбудителя другим. Надо полагать, что утверждения, имеющиеся у отдельных авторов, о
замене грамотрицательной флорой стафилококка, связаны с чисто техническими характеристиками: по мере включения в изучение этиологической структуры данных о грамотрицательной флоре, расширения этих исследований и технического их усовершенствования создается ложное представление об абсолютном возрастании значения синегнойной и других инфекций, вызванных грамотрицательной микрофлорой (хотя, как уже сказано, относительная ее роль может возрасти). В условиях стандартных многолетних наблюдений при одновременном изучении не только стафилококка, но и другой микрофлоры, такой «замены» не установлено.
Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ
новорожденных и родильниц
Заболеваемость ВБИ новорожденных за изучаемый период составляла 20,7 %о и проявлялась в разных клинических формах: конъюнктивиты — 29,4 ± 1,3 %; энтероколиты — 21,6 ± 1,2 %, омфалиты
- 18,2 ± 1,1 % и пневмонии — 9,5 + 0,8 %. Остальные клинические формы встречались значительно реже и в своей сумме составляли 21,3 %.
При эпидемиологическом анализе обращает на себя внимание достоверный рост (р < 0,05) за—болеваемости пиодермиями и пневмониями. Так, если заболеваемость новорожденных в 1995 году пневмониями составила 1,2 на 1000 родившихся живыми, то к 2000 году этот показатель вырос в 4,7 раза и составил 5,6 %о. Практически не изменились показатели заболеваемости такими клиническими формами как сепсис (регистрировались единичные случаи заболеваемости), энтероколиты — 4,4 по средним многолетним показателям, риниты и группа ВБИ, которые мы отнесли к прочим заболеваниям. Также отмечались единичные случаи перитонита, парапроктита, флегмоны и инфильтратов. Кишечные инфекции были представлены энтероколитами, дизентерией и сальмонеллезами. Заболеваемость последними была зарегистрирована в 1995 году — 2 случая или 0,3 %о и в 1998 году — также 2 случая, показатель заболеваемости 0,26 %о.
Все случаи ВБИ были подвергнуты бактериологическим исследованиям. При этом положительные бактериологические результаты получены в 63,5 % случаев. Видовой состав возбудителей ВБИ был довольно разнообразен: 33 % ВБИ были вызваны St. aureus, 25,6 % осложнений приходилось на бактерии рода Klebsiella, 7,6 %
— на St. epider. Остальные ВБИ были вызваны бактериями рода
Enterobacteriaceae, наиболее яркими представителями которого явилась Е. coli и ее сочетания (St. aureus + Е. coli + Enterobacteri + St. hemoliticus и др.).
Развитие ВБИ приводило к необходимости перевода новорожденных в городскую детскую больницу. Однако более чем в 60 % случаев мотивом госпитализации послужили неврологический статус, пороки развития, недоношенность, а диагноз внутри-больничного инфицирования ставился лишь в детской больнице.
При детальном изучении медицинской документации за 1997 год было установлено, что из 160 случаев зарегистрированных ВБИ переведены в детские больницы 101 (63 %) новорожденный из родовспомогательных учреждений и у 37 % детей ВБИ были диагностированы при первом патронаже, поэтому дети были госпитализированы из домашних эпидемических очагов.
Развитие ВБИ у родильниц в значительной степени отличается от заболеваемости новорожденных. За период изучения с 1995 по 2000 годы заболеваемость новорожденных составила 21,5 на 1000 родившихся живыми, а заболеваемость родильниц в этот же период составила 5,4 на 1000 родов. Таким образом, нами установлено, что родильницы в 3,5 раза реже вовлекаются в эпидемический процесс. При проведении корреляционного анализа заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц между ними установлена сильная прямая связь (г— 0,89).
Из клинических проявлений ВБИ у родильниц преобладали эндометриты — 83,6 ± 2,3 % — и нагноение швов после кесарева сечения — 8,4 ± 1,7 %. На долю остальных проявлений ВБИ приходится 8,0 % гнойных осложнений в послеродовой период. Бактериологическое подтверждение эндометрита как наиболее часто встречающейся патологии женщин не превышало 5 %, при этом высевался St. aureus.
За период проспективного эпидемиологического наблюдения родилось 3490 новорожденных, из них недоношенными - 457, что составило 13,1 %. Нами установлено, что в группе недоношенных детей 48,1 % родились от срочных родов, 36,2 % — от преждевременных родов и 15,7 % — путем операции кесарево сечение. ВБИ были зарегистрированы у 129 новорожденных этой группы, что составило 36,9 %>.
При эпидемиологическом обследовании всех случаев внутри-больничного инфицирования новорожденных установлено, что в 58,4 % случаев ВБИ развивались у доношенных детей и в 41,6 % — у недоношенных. Таким образом, заболеваемость доношенных детей
ВБИ составила 24,7 %>, а недоношенные дети вовлекались в эпидемический процесс в 4,8 раза чаще, и их заболеваемость составила 118,2 на 1000 детей.
По отделениям новорожденные с ВБИ распределились следующим образом: 29,2 % получили лечение в палате интенсивной терапии, 12,4 % — в отделении недоношенных детей, 37,1 % — в обсервационном отделении, 15,7 % — в физиологическом отделении и 5,6 % — в отделении патологии. Клинически ВБИ проявлялись в различных формах. При этом ведущее место занимали: пневмонии
— 26,4 ± 3,8 %, энтероколиты — 22,4 + 3,6 % — и конъюнктивиты
— 20,8 + 3,5 %. В 31 случае (24,0 %) ВБИ были зарегистрированы в родильных домах. В 66 случаях (51,2 %) диагноз ВБИ был установлен в детских больницах, в 24,8 % случаев диагноз был установлен амбулаторно-поликлинической службой, и новорожденные получали лечение на дому.
Бактериологическое подтверждение диагнозов ВБИ установлено в 56,1 % случаев. Из патологического отделяемого чаще высевается грамположительная микрофлора — 62,3 % (43 выделенных культуры). При этом 44,2 % приходится на St. hemolit., 37,2 % — на St. aureus и 18,6 % — на St. epiderm. Грамотрицательная условно-патогенная микрофлора высевалась в 37,7 % (26 культур). При этом 76,9% приходилось на Kl. рпеитоп., 11, 5% — на Enterobacter, остальные представители этой группы встречались в единичных случаях, и на их долю приходилось 11, 6% (Е. coli, Citrobacter, Pr. mirab.).
Диагноз внутриутробных инфекций (ВУИ) был установлен у 167 новорожденных, что составляет 47,9 на 1000 родов.
Ведущее место в ВУИ занимают инфекции органов дыхания
— 56,8 %. Из них 93,7 % составляют пневмонии, которые возникали на фоне аспирации инфицированных околоплодных вод (29,2 %). Внутриутробные пневмонии часто развивались на фоне ателектаза легких, асфиксии плода или новорожденного, дыхательной недостаточности или синдрома дыхательных расстройств.
Второе место занимают ВУИ органов зрения — 15,0 %. Третье место — внутриутробные инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной раны — 6,6 %.
Новорожденные, которым был установлен диагноз ВУИ, в 70,9 % случаев были недоношенными, в их числе глубоконедоношенные и маловесные дети составляли 7,1 %. В группе доношенных детей 3 % составляли незрелые дети.
Клинические проявления ВУИ в период 3 первых дней жизни новорожденных отмечены в 84 %, в период более 3-х суток — в 16 %. Микрофлора, наиболее часто высе—ваемая при внутриутробных конъюнктивитах, представлена — St. haemol. — 40.0 %, St epiderm. — 25.0 %, Kl. pneum. — 11.2 %, E. coli — 8.0 %. Всего на грамположи-тельную флору приходилось 71,8 % и 28,2 % — на грамотрицатель-ную флору.
Влияние техногенного загрязнения окружающей среды
на заболеваемость ВБИ
Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна города являются: 3,4 бенз(а)пирен, сероуглерод, диоксид азота, фтористый водород, метилмеркаптан и ряд других соединений.
Интегральный показатель хронического загрязнения атмосферного воздуха изменяется от чрезвычайно опасного до умеренного в зависимости от удаленности от промышленных предприятий. В Центральном районе г. Братска (опытный район), удаленном от промышленных площадок на 2—8 км, средний интегральный показатель «Р», отражающий суммарное комбинированное действие всех химических веществ, определяемых в воздухе города, составлял в 1994—1999 гг. 41,6 ± 8,6, а в Падунском районе (контрольный район), расположенном на расстоянии 20—35 км от ведущих источников загрязнения «Р» — 4,6 ± 0,6 (различия являются статистически достоверными). При этом следует отметить, что ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь хирургическим больным, различаются только территориальными характеристиками (расположены в опытном или контрольном районах). Эпидемиологический надзор в обоих ЛПУ проводился по единой методике, разработанной и предложенной для практического здравоохранения кафедрой эпидемиологии ИГМУ.
Заболеваемость ВБИ за изучаемый период составляет в загрязненном районе — 29,74, а в условно чистом районе — 20,49 на 1000 проведенных операций (р < 0,05).
Анализ заболеваемости ВБИ показал, что по данным официальной статистики в загрязненном районе осложнения после плановых операций составляют 13,74 ± 3,63, при экстренных операциях — 32,44 ± 3,58 на 1000 проведенных операций. Различия между распространенностью ВБИ при плановых операциях по сравнению с экстренными являются достоверными (р < 0,05). Нами установлено, что в опытном районе заболевания ВБИ протекали клинически
более тяжело, а средняя продолжительность лечения значительно увеличивалась и составляла в среднем 25,44 + 0,25 дней по сравнению с контрольным районом — 11,33 ± 0,15 дня