Актуальные варианты самообеспечения (2017)
По разным причинам некоторые выбирают самообеспечение АРВТ. Здесь мы рассмотрим наиболее актуальные режимы, с учетом рекомендаций Европейского клинического общества СПИДа (EACS) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), исходя из тех препаратов, что доступны на рынке Индии.
Самым бюджетным вариантом на сегодня является дженерики комбинированного препарата Атрипла (эфавиренз + тенофовир + эмтрицитабин). Данный вариант следует рассматривать при месячном бюджете менее 50USD (для препарата Viraday). На рынке Индии присутствуют* следующие дженерические комбинации Атриплы:
- Viraday (Cipla)
- Trustiva (Hetero/GenX)
- Teevir (Mylan)
- Vonavir (Emcure)
Можно считать условно идентичной комбинацию эфавиренз + тенофовир + ламивудин:
- Trioday (Cipla)
- Tenola-E (Hetero/GenX)
- Tenolam (Hetero)
- Telura (Mylan)
- Avonza (Mylan)
Выбор данных комбинаций может быть целесообразен если известно, что переносимость эфавиренза хорошая и сложно тратить больше указанных сумм. Следует учесть, что Атрипла и ее дженерики на сегодня уже не рассматриваются ведущими руководствами как «предпочтительный режим», данный режим относится к «альтернативным режимам». В Avonza доза эфавиренза 400 мг, что допустимо по последним рекомендациям ВОЗ.
Более современные режимы можно построить на базе дженерика Тивикая (долутегравир, современный ингибитор интегразы ВИЧ). На рынке Индии есть* следующие дженерики Тивикая:
- Instgra (Emcure)
- Doluvir (Hetero)
- Naivex (Hetero)
Ориентировочная цена: 60USD.
Следует заметить, что данный препарат имеет очень высокие вирусологические параметры, потому он требует особой осторожности в начале терапии при низком уровне CD4-клеток, так как быстрое подавление вирусной нагрузки обуславливает более бурный рост уровня CD4-клеток, а это, в свою очередь, несет несколько большие риски, относительно других режимов, развития воспалительного синдрома иммунного восстановления (IRIS/ВСИВ). Дженерики Тивикая должны применяться в сочетании с другими АРВ-препаратами, по состоянию на лето 2017 года стандартные варианты режимов терапии будут включать еще два препарата из класса НИОТ: тенофовир и эмтрицитабин (дженерики Трувады) или абакавир и ламивудин (дженерики Кивексы). Также является допустимой комбинация тенофовира и ламивудина.
Доступны и дженерики и другого представителя ингибиторов интегразы ралтегравира (Исентресс): Zepdon, ориентировочная цена – 175USD. Цена на оригинальный Isentress в Индии, который там также досупен, может достигать 200USD.
К дженерикам Трувады (тенофовир + эмтрицитабин) относятся* следующие комбинированные препараты:
- Tenvir-EM (Cipla)
- Tenof-EM (Hetero/GenX)
- Tavin-EM (Emcure)
Ориентировочная цена: 35-40USD
Комбинации* тенофовира и ламивудина:
- Tenvir-L (Cipla)
- Tavin-L (Emcure)
- Ricovir-L (Mylan)
Ориентировочная цена: 30-60USD
Дженерики* Кивексы (абакавир + ламивудин):
- Abamune-L (Cipla)
- Abalam (Hetero)
- Abec-L (Emcure)
Цена на дженерики Кивексы по состоянию на лето 2017 года примерно в 2 раза выше, чем на дженерики Трувады – 60-70USD. Внимание: абакавир требует теста на реакцию гиперчувствительности (ген HLA-B*5701) до начала терапии!
Таким образом законченный режим на базе дженериков Тивикая выглядит, например, так: Instgra + Tenvir-EM, или Doluvir + Tenof-EM или наоборот, и тому подобное. Т.е. включает ингибитор интегразы и два препарата из класса НИОТ. Летом 2017 года полный АРВ-режим на базе дженерика Твивкая и Трувады укладывается в бюджет около 100USD в месяц.
Также в можно рассматривать комбинации дженериков с использованием ингибиторов протеазы. Например, дженерика Презисты (дарунавир):
- Daruvir 300 N60 и 600 N60(Cipla)
- Danavir 600 N60 (Hetero)
- Virem 600 N30 (Emcure)
Ориентировочная цена 200USD. Дарунавир должен применяться только усиленный ритонавиром, а также обязательно в сочетании с другими АРВ-препаратами (обычно два препарата из класса НИОТ, см. выше).
Также на рынке Индии доступен ряд препаратов с атазанавиром. Например:
- Atavir 300 (Cipla)
- Atazor-300 (Emcure)
- Virataz (Hetero/GenX)
Усиленный ритонавиром атазанавир:
- Synthivan (Cipla)
- Atazor-R (Emcure)
- Anzavir-R (Mylan)
- Virataz-R (Hetero/GenX)
- Qvir KIT (Cipla, комплект из двух таблеток)
Становится доступным тенофовира алафенамид (TAF):
- Lucitaf (Lucius Pharmaceuticals)
- Tafecta (Beacon)
- HepBest (Mylan)
- Tafnat (NATCO)
- Tafero (Hetero)
Цена в диапазоне 20-40USD за упаковку.
И в феврале-марте 2018 года выходит самая современная база из двух НИОТ – дженерик Descovy, TAF+FTC (тенофовира алафенамид + эмтрицитабин):
Цена пока неизвестна.
* данный перечень не претендует на исчерпывающий и дается лишь как ориентир. На рынке Индии могут быть цены несколько ниже и выше, мы указываем лишь ориентиры, не претендуя на детальный анализ рынка. Если вы видели где-то более низкие цены, то не стоит бежать и срочно сообщать нам о том, что мы указали не самую низкую цену на рынке.
Таким образом, если рассмотреть все предпочтительные режимы (без учета формы выпуска) для начала АРВТ по версии DHHS в редакции от 14 июля 2016:
DTG/ABC/3TC DTG + TDF/FTC >DTG + TAF/FTC EVG/c/TAF/FTC EVG/c/TDF/FTC RAL + TDF/FTC RAL + TAF/FTC DRV/r + TDF/FTC DRV/r + TAF/FTC
Из актуальных альтернативных режимов DHHS:
EFV/TDF/FTC EFV + TAF/FTC RPV/TDF/FTC RPV/TAF/FTC ATV/c + TDF/FTC ATV/r + TDF/FTC ATV/r + TAF/FTC DRV/c + ABC/3TC DRV/r + ABC/3TC DRV/c + TDF/FTC DRV/c + TAF/FTC
Важно: применимость каждого из данных режимов в частном случае требует уточнения у специалиста!
Справка по упомянутым индийским фармкомпаниям
Компания Cipla основана в 1935 году. Сегодня это публичная компания. В 2017 году это более 22000 сотрудников, рыночная капитализация около 6,75 миллиардов долларов. Годовой оборот около 2,3 миллиардов долларов. Производственная площадка API (субстанции) и промежуточных продуктов в Керкамб сертифицирована FDA США с 1985 года, также данная площадка сертифицирована ВОЗ. Всего компания имеет 34 производственных площадки. Примерно половина продукции идет на экспорт, офисы компании находятся примерно в 100 странах мира. cipla.com
Частная компания Hetero Drugs основана в 1993 году, на предприятиях занято более 15000 человек. Оборот компании оценивается примерно в 2 миллиарда долларов. Более 25 производственных площадок расположены в Индии, Китае, России, Египте и Мексике. Часть производственных площадок имеют сертификацию FDA США и ВОЗ. heteroworld.com
Компания Emcure основана в 1983 году. Сегодня это около 10 тысяч сотрудников, операционный доход оценивается в 220 миллионов долларов. Производственная площадка твердых лекарственных форм в Хиньявади, парентеральных препаратов в Хинджавади и API в Керкамб имеют сертификацию FDA США. Компания имеет центр исследований и разработок с производственной площадкой в в Ист-Брансуике, штат Нью-Джерси , США. emcure.co.in
Mylan N.V. публичная глобальная компания основанная в США в 1961 году, штаб-квартира находится Кэнонсбурге, Пенсильвания. Сегодня Mylan входит в пятерку крупнейших генерических компаний мира, а в TOP 50 фармкомпаний мира Mylan занимает 21 строчку. Годовой оборот около 9,5 миллиардов долларов, а капитализация компании превышает 20 миллиардов долларов. В 2007 году Mylan приобрела контрольный пакет крупного индийского игрока на рынке субстанций – Matrix Laboratories Limited. Штаб-квартира подразделение компании Mylan Laboratories Limited в индийском Хайдарабаде осуществляет управление активами компании в Индии и Китае. mylan.com
Для понимания масштабов: годовой объем всего фармацевтического рынка РФ по итогам 2016 года составил около 23 миллиардов долларов.