Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)
Автореферат диссертации по медицине на тему Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)
КИСЕЛЕВА Дарья Сергеевна
ПРОГРАММА КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ)
14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Викторова Инна Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Нечаева Галина Ивановна
(Омская государственная медицинская академия)
доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Лариса Васильевна (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей)
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Томск.
Защита диссертации состоится «20» сентября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « ¿7 /» &2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, ,____ С"
доктор медицинских наук, профессор £ ■'' Е.А. Потрохова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Синдром гипермобильности суставов (шифр М 35.7 в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра) - это генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Эпидемиологические показатели синдрома гипермобильности суставов варьируют от 6,9% до 31,5% и зависят от возраста, пола, этнических характеристик обследуемых (А.Г. Беленький, 2004). Я. вгаНате (2003) и V. Мс К1шс (1992) рассматривают синдром гипермобильности суставов как представителя семейства наследственных заболеваний соединительной ткани наряду с синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данло и другими. Синдром гипермобильности суставов связан с дефектами генов структурных белков соединительной ткани - коллагена и/или тенаскина X, приводящими к избыточной растяжимости связок и суставной капсулы (У.С. 2\уеегз, 2004; \Vhitaker, 2009), а также другим проявлениям дисплазии соединительной ткани (сколиозы, миопия, растяжимость, дряблость кожи, пролапсы клапанов, грыжи, варикозные изменения сосудов). Ведущим проявлением синдрома гипермобильности суставов являются мышечно-суставные симптомы: боль (артралгии, дорсалгии), хруст, щелчки и другие, возникновение которых связывают с избыточной растяжимостью соединительно-тканных структур и их повышенной чувствительностью к механической нагрузке, приводящей к микротравматизации околосуставных тканей и нередко - к осложнениям (вывихи, тендиниты, бурситы) (Я. Кеег, 2003; А.Г. Беленький, 2004). Вопросы лечения пациентов с синдромом гипермобильности суставов представлены в литературе единичными случаями или пилотными исследованиями (Л.У. БтопсЬ, 2007). Описанные методы лечения не могут быть использованы в амбулаторной практике, так как они не систематизированы и требуют привлечения как минимум трёх специалистов:
ревматолога, инструктора по лечебной физкультуре, врача по мануальной терапии или физиотерапевта. С другой стороны, общий или слишком упрощенный подход к лечению не позволяет дать пациенту точных рекомендаций. Таким образом, является актуальной разработка систематизированного подхода к диагностике и лечению пациентов с синдромом гипермобильности суставов врачом первого контакта в амбулаторных условиях без использования сложного оборудования.
Цель исследования: разработать программу курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике для повышения эффективности диагностики и лечения.
1. Оценить диагностическую информативность существующих тестов гипермобильности суставов (критерии Бейтона, Ротеса, Булбена) с последующей разработкой более точного и легко воспроизводимого метода.
2. Изучить качество жизни, связанное со здоровьем, биомеханику движений, уровень тревоги и депрессии, уровень оксипролина в моче и магния в ротовой жидкости у пациентов с синдромом гипермобильности суставов для выделения клинических особенностей синдрома гипермобильности суставов и обоснования индивидуализации выбора методов патогенетического лечения.
3. Разработать и оценить влияние индивидуализированной программы курации на течение болевого синдрома, биомеханику движений, качество жизни, уровень тревоги и депрессии у пациентов с синдромом гипермобильности суставов.
Выявлены восемь высокочувствительных, специфичных и легко воспроизводимых тестов диагностики гипермобильности суставов, новое сочетание которых позволяет увеличить диагностическую информативность в сравнении с широко используемыми в амбулаторной практике критериями Бейтона, и обеспечивает простоту применения в отличие от критериев Ротеса и Булбена.
Исследование клинической картины синдрома гипермобильности суставов позволило выявить ее неоднородность, что стало основой индивидуализации подходов в программе курации данной категории пациентов: сочетания изокинетических и изометрических упражнений, ортезирования, упражнений для тренировки равновесия, рациональной психотерапии, коррекции модели движений.
Разработанный способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике позволяет выявить избыточную подвижность суставов у молодых лиц до развития осложнений, своевременно провести профилактические мероприятия у данной категории пациентов.
Применение индивидуализированной программы курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов позволяет уменьшить болевой мышечно-суставного синдром, улучшить качество жизни и биомеханику движения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Модифицированный способ диагностики гипермобильности суставов превосходит общепринятые в амбулаторной практике критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением высокого уровня специфичности (97%) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.
2. Применение индивидуализированной программы курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в условиях общей врачебной практики позволяет уменьшить интенсивность мышечно-суставной боли, улучшить биомеханику движений, улучшить качество жизни с повышением уровня физического и психологического компонентов здоровья.
Внедрение результатов исследования.
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешено применение предложенного метода «Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике» (ФС №2011/047 от 11
апреля 2011 г.) на территории Российской Федерации. Подана заявка на патент «Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике» (заявка № 2010147152 приоритетом от 18.11.2010 г.). В рамках конкурса У.М.Н.И.К. выигран грант Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.
Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009 г.), на I Съезде врачей общей врачебной практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010), на III научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2011), на II Региональной молодежной научно-технической конференции «Омский регион - месторождение возможностей (Омск, 2011), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав с изложением полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Библиографический указатель включает 139 источников.
Характеристика клинической группы и методы исследования
Проведено исследование 120 пациентов с синдромом гипермобильности
суставов (32 мужчины, 88 женщин; возраст 22 (20; 24) года) на базе
поликлиники МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова
А.Н». Синдром гипермобильности суставов был выставлен на основании
Брайтонских критериев. Ревматические заболевания были исключены на предварительных этапах амбулаторного обследования по результатам клинических, биохимических, иммунологических исследований и на основании рентгенологического, ультразвукового исследований заинтересованных суставов и отделов позвоночника. Все пациенты подписывали информированное согласие на участке в исследовании.
Критерии включения: 1) гипермобилыюсть суставов от 4 до 9 баллов по критериям Бейтона (А.Г. Беленький, 2004); 2) мышечно-суставной болевой синдром; 3) возраст пациентов от 18 до 30 лет включительно; 4) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) ревматические заболевания; 2) отказ пациента от участия в исследовании.
Дизайн исследования (рис. 1). Работа представлена тремя этапами для достижения цели - разработать программу курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике для повышения эффективности диагностики и лечения.
На первом этапе с целью оценки диагностической информативности всех тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса Булбена и создания модифицированного способа диагностики проведено одномоментное обследование 63 пациентов с синдромом гипермобильности суставов (19 мужчин, 44 женщины).
В группу контроля были включены 60 студентов (32 мужчины, 28 женщин) Омской государственной медицинской академии с обычной амплитудой подвижности суставов без болевого мышечно-суставного синдрома. В качестве «золотого стандарта» диагностики гипермобильности суставов были приняты критерии Бейтона. На основании полученных характеристик были отобраны точные и легко воспроизводимые тесты, и на их основе сформулирован способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.
Одномоментное исследование методом «поперечного среза»
Лица без гипермобильности суставов (п=60)
Пациенты с гипермобильностью суставов
Оценка диагностической информативности тестов
Оптимизация метода диагностики гипермобильности суставов
Лица без гипермобильности суставов (п=601
Лица с гипермобильностью суставов (п=63)
Оценка диагностической информативности критериев
Бейтона, Ротеса, Булбена и модифицированного метода диагностики
Рисунок 1. Дизайн исследования.
С целью сравнения уровня чувствительности и специфичности основных критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и модифицированного способа диагностики была сформирована группа (п=60) критерием включения в которую являлся набор 4 и более баллов по одному из критериев (Бейтона, Ротеса и Булбена).
На втором этапе проведена оценка интенсивности мышечно-суставного болевого синдрома, качества жизни, уровня ситуативной и личностной тревожности, биомеханики движений у 120 пациентов с синдромом гипермобильности суставов (32 мужчины, 88 женщин; возраст 22 (20; 24) года). Группу контроля составили 60 лиц без гипермобильности суставов и мышечно-суставного болевого синдрома. На основании выявленных особенностей патогенеза боли у пациентов с синдромом гипермобильности суставов был индивидуализирован выбор методов лечения.
Третий этап был представлен когортным, рандомизированным, проспективным исследованием 120 пациентов с синдромом гипермобильности суставов, в ходе которого оценивалась эффективность различных методов лечения (лечебная физкультура, ортезирование, рациональная психотерапия, НПВС, коррекция модели движения). Пациенты были разделены на две равные группы по 60 человек «методом конвертов».
Пациентам основной группы (п=60; 24 мужчины, 36 женщин; возраст 22 (20; 24) года) лечение проводилось с применением индивидуализированной программа курации, которая включала: комплекс физических упражнений, выполняемых в домашних условиях; рациональная психотерапия в виде беседы о механизмах возникновения мышечно-суставной боли и методах ее купирования; обучение корректной модели движений, ортезирование во время выполнения упражнений и длительных статических нагрузок. В комплексе физических упражнений были выделены базовая и вариативная части. Базовая часть комплекса была обязательна для выполнения и включала дыхательные, общеразвивающие упражнения. Вариативная часть давала возможность выбора врачу и пациенту исходя из особенностей, выявленных при обследовании. Она
включала в себя изометрические упражнения для мышц, окружающих проблемные суставы, упражнения с сопротивлением, балансированием на гимнастическом мяче. Комплексы упражнений выполнялись пациентами в домашних условиях, ежедневно, минимум 3 раза в неделю.
Лечение пациентов группы сравнения (п=60; 8 мужчин; 52 женщины; возраст 22 (22; 24) года) проводилось в амбулаторно-поликлиническом звене терапевтами и ревматологами по их усмотрению. Сбор информации о проводимом лечении проводился в личной беседе с пациентом.
Для оценки эффективности проводимого лечения исследовалась интенсивность мышечно-суставной боли в трех точках: 1) до лечения; 2) через 2 недели лечения; 3) через 4 недели лечения; 4) через три месяца лечения. Качество жизни исследовалось перед началом лечения (1 точка) и через 3 месяца после начала лечения (2 точка).
Методы исследования Синдром гипермобильности суставов устанавливался на основании Брайтонских критериев. Для дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями соединительной ткани использовалась база данных наследственных болезней человека, созданная Виктором Мак Кьюсиком, «On-Line Mendelin Inheritance In Man» (OMIM). Оценка качества жизни проводилось с использованием русской версии опросника SF-36 v.2tm (SF-36), валидированной межнациональным центром исследования качества жизни г. Санкт-Петербурга. Тревожность оценивалась по методике Ч.Д. Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным. Для выявления соотношения уровня тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала (HADS) (В.Д. Менделевич, 1998). Интенсивность мышечно-суставной боли измерялась по визуальной аналоговой шкале, представленной в виде отрезка с 10 делениями по 1 сантиметру. Исследование биомеханики движений включало в себя определение уровня проприоцептивной чувствительности и модели движения. В качестве теста проприоцептивной чувствительности оценивалась функция поддержания равновесия в основной стойке на одной ноге на полусфере.
Модель движения оценивалась с помощью 5 тестов: 1) положение кисти при подъеме груза, 2) осанка в положении сидя, 3) пронация стопы в положении сидя; 4) осанка в положении стоя; 5) положение кисти во время сна. Исследование оксипролина в суточной моче выполнено по методике J. Bergman и R. Loxley (1969) в модификации П.Н. Шараева (1981). Определение уровня магния в ротовой жидкости проведено на биохимическом анализаторе «Magnesium Liquicolor». Два последних исследования выполнялись на базе «Академического центра лабораторной диагностики» Омской государственной медицинской академии.
Статистическая обработка полученных данных проведена на основании стандартных пакетов Microsoft Excel 2003, Statistica 6,0, использованы методы описательной статистики, графического анализа. Большая часть результатов имела распределение отличное от нормального, расчеты проводились с использованием непараметрических методов, полученные данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Р50 (Р25; Р75)). Критерий Манна-Уитни (Z) применялся для сравнения двух независимых групп, критерий Вилкоксона (z) - для сравнения двух связанных групп, критерии Фридмана (х2г) - для сравнения средних в более чем двух зависимых группах. При сравнении качественных характеристик в двух независимых группах использовался критерий х2- Результаты считались значимыми при р<0,05.
В качестве критериев оценки диагностической информативности тестов на выявление гипермобильности суставов применялись следующие показатели: чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическое значение положительных результатов (ПЗП), прогностическое значение отрицательных результатов (ПЗО), диагностическая эффективность (ДЭ) (Т. Гринхальх, 2004).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для диагностики гипермобильности суставов широко используются критерии Бейтона, которые отражают подвижность в пяти группах суставов и включают пять тестов. Для диагностики гипермобильности суставов Ротесом и
Антонио Булбена были предложены критерии, которые малоизвестны и чаще применяются в научных исследованиях, чем в клинической практике. Нами установлено, что описанные критерии гипермобильности суставов имеют ряд недостатков, а это ограничивает их применение в амбулаторной практике. Так, критерии Бейтона охватывают небольшое количество суставов и поэтому высока вероятность получения ложноотрицательных результатов тестов у лиц с избыточной подвижностью суставов. Критерии Ротеса и А. Булбена охватывают большее количество групп суставов по сравнению с критериями Бейтона, но они требуют много времени и навыка применения гониометра, что затрудняет их использование в амбулаторной практике. Кроме того, в критериях Булбена не указана амплитуда подвижности голеностопного сустава и надколенника, которая считается избыточной.
На первом этапе на основании расчетов показателей диагностической информативности всех тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, по уровню чувствительности и специфичности было определено то минимальное количество групп суставов для включения в новый способ диагностики гипермобильности суставов, которое позволяет получить лучшую диагностическую информативность в сочетании с легкой воспроизводимостью (табл. 1).
При выполнении теста на приведение I пальца кисти к предплечью с целью повышения его информативности предложено одновременно оценивать угол сгибания в лучезапястном суставе и промежуток между I пальцем кисти и предплечьем. При этом критерием гипермобильности был принят угол сгибания в лучезапястном суставе более 90° (Ч - 81%, С - 75%) и/или промежуток между первым пальцем кисти и предплечьем равный или менее 2 см (Ч - 64%, С - 90%).
В качестве нового теста гипермобильности поясничного отдела позвоночника бьша предложена оценка выраженности поясничного лордоза (Ч - 71%, С - 88%), так как традиционно используемый тест с касанием ладонями пола при наклоне туловища вперед оказался малочувствительным (54%).
Оценка диагностической информативности критериев гипермобильности _суставов __
Ч» п/п Критерии ЛП ИО ИП ЛО Ч С ДЭ ПЗП ПЗО
1 Сгибание в лучезапястном суставе > 90°* 15 45 51 12 81 75 78 77 79
2 Разгибание в лучезапястном суставе > 90° 7 53 27 36 43 88 65 79 60
3 Приведение I пальца кисти к предплечью 8 52 29 34 46 87 66 78 61
4 Переразгибание локтевого сустава > 10°* 2 58 53 10 84 97 90 96 85
5 Разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90°* 8 52 46 17 73 87 80 85 75
6 Переразгибание коленных суставов > 10°* 6 54 43 20 68 90 79 88 73
7 Касание пола ладонями в наклоне, не сгибая коленей 7 53 34 29 54 88 71 83 65
8 Разгибание II - IV пальцев (в пястно-фаланговых суставах) > 90° 1 59 30 33 47 98 72 97 64
9 Внешняя ротация плеча > 90°* 16 44 61 2 97 73 85 79 96
10 Ротация шеи > 90° 0 60 33 30 52 100 76 100 67
11 Наклоны в сторону в шейном отделе позвоночника > 60° 0 60 16 47 25 100 62 100 56
12 Отведение бедра > 85° 34 26 52 И 83 43 63 61 70
13 Разгибание в плюснефапанговых суставах > 90° 9 51 32 31 51 85 68 78 62
14 Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника* 7 53 45 18 71 88 80 87 75
15 Промежуток между I пальцем кисти и предплечьем < 2 см при пассивном сгибании в лучезапястном суставе* 6 54 40 23 64 90 76 87 70
17 Сгибание + разгибание в голеностопном суставе > 90° 33 27 27 36 27 45 36 34 43
18 Гипермобильность межфапанговых суставов пальцев кисти 4 56 27 36 42 93 67 87 60
19 Гипермобильность надколенника 0 60 0 63 0 100 49 0 49
21 Сгибание в коленном суставе (прикосновение ахилловым сухожилием к ягодице) 56 4 60 3 95 7 52 52 57
22 Сгибание в коленном суставе (прикосновенне стопой к наружной поверхности бедра)* 5 55 54 9 86 92 89 92 86
Примечание: * тесты, включенные в метод диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.
Тест по оценке гипермобильности в коленном суставе, предложенный Булбена, при котором стопа должна коснуться ягодицы оказался малоспецифичным (7%). В нашей модификации за критерий избыточной
подвижности при выполнении этого теста было принято прикосновение стопой к наружной поверхности бедра. В результате было получено повышение уровня специфичности до 92% при сохранении высокого уровня чувствительности 86%.
Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной
Приведение I пальца кисти к предплечью при пассивном сгибании в лучезапястном суставе*: А) Промежуток между I пальцем кисти и предплечьем < 2 см; Б) Сгибание в лучезапястном суставе > 90°. еу Л и 1
Разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90° 1
Переразгибание локтевых суставов > 10° / 1
Внешняя ротация плеча > 90° 1
Переразгибание коленных суставов >10° 1
Касание стопой наружной поверхности бедра при сгибании коленного сустава Г 1
Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника в положении стоя с расслаблением мышц; усиление кифоза в положении сидя 1
Минимальная сумма баллов для установления гипермобильности суставов 4
Примечание: * тест считается положительным при выполнении одного из пунктов А или Б.
Таким образом, были отобраны восемь простых в применении тестов, не требующих использования гониометра, с уровнем чувствительности и специфичности не менее 60% и сформулирован новый метод диагностики гипермобильности суставов (табл. 2). Результаты сравнения показателей диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и
нового способа диагностики гипермобильности суставов показали, что предложенный способ превосходит по этим показателям существующие критерии (табл. 3).
Показатели диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике группа исследуемых с гипермобильностыо суставов (п=60) группа
исследуемых с обычным диапазоном подвижности суставов (п=60)
Критерии ЛП ИО ИП ЛО Ч С дэ ПЗП ПЗО
Бейтона 0 60 51 9 85 100 93 100 87
Ротес 0 60 57 3 95 100 98 100 95
Булбена 6 54 56 4 93 90 92 90 93
Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике 2 58 55 5 92 97 94 96 92
На втором этапе была сформирована группа из 120 пациентов с
синдромом гипермобильности суставов, у которых не подтвердились другие ревматические заболевания. В этой группе пациентов кроме избыточной подвижности, были выявлены и другие признаки дисплазии соединительной ткани, которые входят в Брайтонские критерии: астенический тип конституции (60%), мягкие ушные раковины (62%), голубые склеры (54%), миопия (46%), сколиоз (42%), просвечивающая кожа (42%). Кроме того, у наших пациентов были выявлены небольшие деформации грудной клетки: воронкообразная (4%), килевидная (2%). У пациентов с синдромом гипермобильности суставов преобладал болевой мышечно-суставной синдром. Встречались дорсалгии (85%) с преимущественной локализацией в шейном (37%) и поясничном отделе позвоночника (56%). Артралгии отмечали 42% пациентов в следующих суставах: коленные суставы - 21%; голеностопные суставы - 13%; лучезапястные - 8%; плечевые - 8%; суставы кистей - 7%; локтевые суставы -5%; тазобедренные - 3%; суставы стоп - 1%.
Исследование уровня оксипролина в группе пациентов с синдромом гипермобильности суставов было направлено на оценку метаболизма коллагена. Уровень оксипролина в группе пациентов с синдромом гипермобильности суставов (п=21) в суточной моче не превысил показатели,
рассчитанные в группе практически здоровых лиц без признаков дисплазии соединительной ткани, и составил 5,53 мкмоль/сут. (4,73; 9,35). Это свидетельствовало об отсутствии выраженных деструктивных процессов в соединительной ткани, что не препятствовало проведению лечебной физкультуры. Полученный результат не совпадал с данными других авторов, которые в своих исследованиях показали повышение уровня оксипролина в моче пациентов с различными формами дисплазии соединительной ткани. Такие различия обусловлены тем, что повышение оксипролина было связано с синдромными формами дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло) или большими деформациями позвоночника, грудной клетки, а также патологией крупных сосудов (расслаивающая аневризма аорты). Часть исследований проводились у детей и подростков. По данным И.Г. Кадуриной (2009 г.), в этом возрасте происходит интенсивный рост ребенка, что определяет высокий уровень метаболизма соединительной ткани, и сопровождается распадом коллагена. Микротравматизация околосуставных тканей логически ассоциируется с распадом коллагена, но на практике оказалось, что используемый биохимический метод определения оксипролина, не достаточно чувствителен для выявления микротравматизации, и, возможно, проведенное исследование не совпадало по времени с эпизодами повреждения тканей. Уровень магния в ротовой жидкости у пациентов с синдромом гипермобильности суставов (п=30) составил 0,30±0,11 ммоль/л, что не отличалось от показателей, рассчитанных в группе здоровых лиц без признаков дисплазии соединительной ткани, вегетативной дисфункции и нарушений ритма сердца. По данным многих литературных источников, дефицит магния в крови или ротовой жидкости пациентов с дисплазией соединительной ткани был выявлен при нарушениях сердечного ритма и различных формах вегетативной дисфункции. У обследованных нами пациентов с синдромом гипермобильности суставов сердечных аритмий не было зарегистрировано, не выявлена клинически значимая вегетативная дисфункция.
На втором этапе, с помощью исследования клинических проявлений основных звеньев патогенеза боли, были выявлены приоритетные проблемы пациентов с синдромом гипермобильности суставов, которые позволили обосновать индивидуализированный выбор методов лечения в программе курации. Так, связь мышечно-суставной боли с гиподинамией в 81% случаев диктовала необходимость сочетания изокинетических и изометрических упражнений, сниженный уровень проприоцепции у 52% пациентов обосновывал назначение ортезов и упражнений для тренировки равновесия. Повышенный уровень тревоги у 83% стал обоснованием для назначения рациональной психотерапии. Выявленные признаки неправильного стереотипа движений в 61% случаев аргументировали необходимость коррекции модели движений.
На третьем этапе с учетом выявленных приоритетных проблем пациентов с синдромом гипермобильности суставов была разработана индивидуализированная программа курации для каждого пациента (рис. 5). Оценки эффективности лечения проводилась в двух группах пациентов с синдромом гипермобильности суставов по 60 человек.
В группе сравнения для купирования боли таблетированные формы НПВС назначались 78% пациентов, из них 28 пациентов принимали Ибупрофен по 100 мг 2 раза в день от 3 до 5 дней, 19 - Мелоксикам по 7,5 мг в сутки от 2 до 5 дней. Наружно в виде геля на область суставов НПВС были назначены в 22% случаев (Ибупрофен гель - 12%, Диклофенака диэтиламин эмульгель - 10%). Всем пациентам назначалась лечебная физкультура в зале ЛФК (от 5 до 13 занятий, в среднем 7 занятий). Поскольку инструкторы в городских лечебно-профилактических учреждениях не знакомы с особенностями немедикаментозного лечения пациентов с гипермобильностью суставов, то они использовали упражнения, разработанные для пациентов с остеоартрозом. Занятия лечебной физкультуры не посещали 48% пациентов в связи с занятостью. Также назначалась электромиостимуляция мышц (п=6), окружающих проблемные суставы от 3 до 10 процедур. Интенсивность мышечно-суставной боли на фоне лечения уменьшилась через 2 недели в обеих группах.
Диагностика гипермобильности суставов Способ диагностики на основе критериев Б'ейтона, Ротеса и Булбена (модификация И.А. Викторовой, Д.С. Киселевой)
Верификация синдрома гипермобильности суставов (Брайтонские критерии)
Выявление факторов, провоцирующих боль по анамнезу, оценка качества жизни
Изокинетические упражнения с применением гимнастических мячей, эспандеров.